簡(jiǎn)介：分娩期并發(fā)癥異常產(chǎn)褥正常產(chǎn)褥產(chǎn)褥期PUERPERIUM從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，一般規(guī)定六周生殖系統(tǒng)的變化一子宮復(fù)舊主要表現(xiàn)宮體肌纖維恢復(fù)和宮內(nèi)膜再生1子宮體2子宮內(nèi)膜及胎盤附著部位3宮頸4陰道及外陰5盆底組織生殖系統(tǒng)的變化二惡露及其變化血性惡露LOCHIARUBRA漿液惡露LOCHIASEROSA白色惡露LOCHIAALBA產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染PUERPERALINFECTION分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染產(chǎn)褥病率PUERPERALMBIDITY分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，用口表每日測(cè)量4次，有2次超過(guò)38℃病因一感染誘因全身因素與分娩有關(guān)因素二感染來(lái)源內(nèi)源性感染外源性感染三病原體需氧性鏈球菌支原體厭氧性鏈球菌沙眼衣原體大腸桿菌屬梭狀芽胞桿菌葡萄球菌淋病奈氏菌厭氧類桿菌屬病因病理及臨床表現(xiàn)1急性外陰、陰道、宮頸炎2急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎3急性盆腔結(jié)締組織炎4急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎5血栓性靜脈炎6膿毒血癥及敗血癥診斷及鑒別診斷1鑒別產(chǎn)后發(fā)熱是否感染引起2確定感染部位3確定產(chǎn)褥感染的病原體治療一一般治療（支持療法）二抗菌藥物三血栓性靜脈炎四局部病灶處理晚期產(chǎn)后出血定義分娩24小時(shí)后在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血（隔時(shí)出血、即時(shí)出血）病因1胎盤或胎膜殘留產(chǎn)后10天左右2蛻膜殘留3胎盤附著面感染或復(fù)舊不全4剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開5其它診斷1病史與臨床表現(xiàn)2查體3輔助檢查治療1少量或中量陰道出血病情好轉(zhuǎn)后刮宮＋病檢2剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道流血必要時(shí)子宮全切

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多婦產(chǎn)科學(xué)第七版配套婦女保健精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：異常分娩定義分娩四要素產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素一個(gè)或一個(gè)以上因素發(fā)生異常，或四個(gè)因素間互相不能適應(yīng)，使分娩發(fā)展受到阻礙，稱異常分娩。根據(jù)臨床表現(xiàn)的分類產(chǎn)力異常分為子宮收縮乏力、子宮收縮過(guò)強(qiáng)產(chǎn)道異常分為骨產(chǎn)道異常、軟產(chǎn)道異常胎位異常分為持續(xù)性枕后位及枕橫位、胎頭高直位、面先露、臀先露、肩先露、復(fù)合先露第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力分娩的動(dòng)力由三部分組成子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力以子宮收縮力為主宮縮力的特點(diǎn)節(jié)律性（強(qiáng)度、頻率）對(duì)稱性、極性產(chǎn)力異常的分類一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力節(jié)律性、對(duì)稱性、極性正常收縮力弱宮縮2次10分鐘，宮腔壓力15MMHG宮縮高峰時(shí)，宮體隆起不明顯多屬繼發(fā)性宮縮乏力多導(dǎo)致活躍期和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯多見于體力消耗、中骨盆與骨盆出口平面狹窄一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力節(jié)律性、對(duì)稱性、極性失去正常收縮頻率高，波峰小而不規(guī)律宮腔壓力20MMHG左右宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，無(wú)效宮縮多屬原發(fā)性宮縮乏力多導(dǎo)致潛伏期延長(zhǎng)多見于頭盆不稱、胎位異常為什么會(huì)發(fā)生子宮收縮乏力呢頭盆不稱或胎位異常子宮局部因素精神心理因素內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響如何識(shí)別宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)程異常產(chǎn)程異常的時(shí)限發(fā)生于第一產(chǎn)程潛伏期延長(zhǎng)初產(chǎn)婦潛伏期超過(guò)16H?；钴S期延長(zhǎng)初產(chǎn)婦活躍期超過(guò)8H。宮口擴(kuò)張初產(chǎn)婦12CMH、經(jīng)產(chǎn)婦15CMH。活躍期停滯進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2H以上。產(chǎn)程異常的時(shí)限發(fā)生于第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長(zhǎng)初產(chǎn)婦2H、經(jīng)產(chǎn)婦1小時(shí)第二產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程達(dá)2H胎頭下降無(wú)進(jìn)展胎先露下降異常胎頭下降延緩活躍晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦10CMH、經(jīng)產(chǎn)婦20CMH胎頭下降停滯活躍晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1H以上總產(chǎn)程異常滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過(guò)24H子宮收縮乏力對(duì)產(chǎn)婦的不良影響精神與體力消耗疲乏、腸脹氣、排尿困難、脫水、酸中毒、低鉀血癥壓迫尿潴留、會(huì)陰水腫、膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺肛診及陰檢增加感染機(jī)會(huì)產(chǎn)后出血手術(shù)產(chǎn)率增高產(chǎn)褥期并發(fā)癥增加子宮收縮乏力對(duì)胎兒的不良影響協(xié)調(diào)性宮縮乏力影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易導(dǎo)致胎方位異常，胎兒產(chǎn)傷增加。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力影響胎盤胎兒循環(huán)，易導(dǎo)致胎兒窘迫。發(fā)生宮縮乏力時(shí)，我們?cè)撛趺崔k1、區(qū)分協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性宮縮乏力2、尋找原因陰道檢查了解有無(wú)頭盆不稱及胎位異常3、解除病因存在頭盆不稱，陰道分娩困難者行剖宮產(chǎn)；排除頭盆不稱，加強(qiáng)宮縮。如何恢復(fù)宮縮的協(xié)調(diào)性發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮乏力時(shí)，處理的原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性及極性。方法使用鎮(zhèn)靜劑（哌替啶、安定、嗎啡）注意宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)性之前，禁止使用縮宮素第一產(chǎn)程中的處理1、一般處理鼓勵(lì)、安慰、進(jìn)食、休息、及時(shí)排空膀胱2、補(bǔ)液治療補(bǔ)充能量（K、CA2、葡萄糖）糾正酸中毒（碳酸氫鈉）預(yù)防感染（破膜12小時(shí)以上）第一產(chǎn)程中的處理3、加強(qiáng)宮縮人工破膜宮口≥3CM、無(wú)頭盆不稱、胎頭已銜接安定靜推松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸，同時(shí)可幫助恢復(fù)體力縮宮素靜滴25IU5GS500ML，速度45滴MIN開始，根據(jù)宮縮調(diào)整，通常不超過(guò)3045滴MIN。使宮縮間歇23分鐘，持續(xù)4060秒，宮腔壓力達(dá)5060MMHG。第一產(chǎn)程中的處理4、剖宮產(chǎn)經(jīng)上述處理，產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程中的處理1、自然分娩無(wú)頭盆不稱、胎兒窘迫，靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，等待自然分娩。2、陰道手術(shù)助產(chǎn)胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助娩術(shù)3、剖宮產(chǎn)產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或胎兒窘迫征象，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。第三產(chǎn)程中的處理1、加強(qiáng)宮縮預(yù)防產(chǎn)后出血2、檢查軟產(chǎn)道，冰敷會(huì)陰減輕水腫3、抗生素預(yù)防感染如何預(yù)防子宮收縮乏力重視產(chǎn)前教育消除恐懼心理，增強(qiáng)分娩信心提供產(chǎn)時(shí)舒適的環(huán)境保證能量及休息避免過(guò)多使用鎮(zhèn)靜藥物及時(shí)排空直腸和膀胱及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭盆不稱二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)1、協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮節(jié)律性、對(duì)稱性、極性正常子宮收縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻宮腔壓力50MMHG宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦5CMH、經(jīng)產(chǎn)婦10CMH如無(wú)產(chǎn)道阻力，表現(xiàn)為急產(chǎn)（總產(chǎn)程3H）如遇產(chǎn)道阻力，出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮幾乎均由外界因素異常引起子宮肌層強(qiáng)直性痙攣性收縮胎頸、胎腰處可見痙攣狹窄環(huán)產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、煩躁不安、拒按、胎位觸不清、胎心音聽不清先兆子宮破裂肉眼血尿、病理性縮復(fù)環(huán)宮縮過(guò)強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的不良影響體能消耗軟產(chǎn)道撕裂傷子宮破裂產(chǎn)后出血胎盤滯留產(chǎn)褥感染宮縮過(guò)強(qiáng)對(duì)胎兒的不良影響胎兒窘迫死胎、死產(chǎn)新生兒窒息，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為腦癱新生兒顱內(nèi)出血骨折、外傷、感染協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)的處理有急產(chǎn)史孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前12周提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不宜做可能加強(qiáng)宮縮的處理。提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒的準(zhǔn)備。囑孕婦掌握正確的用力方法。如已發(fā)生急產(chǎn)，檢查并縫合裂傷的軟產(chǎn)道；檢查新生兒，預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血；院外分娩者，需預(yù)防破傷風(fēng)及感染的發(fā)生。不協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)的處理停用縮宮素、停止陰道內(nèi)操作等刺激沙丁胺醇、硫酸鎂、腎上腺素抑制宮縮未能緩解、胎先露高浮、胎兒窘迫、出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)者行剖宮產(chǎn)已死胎，宮口開全者，乙醚麻醉后經(jīng)陰道分娩問(wèn)題及討論1、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有哪幾種2、人工破膜的目的及注意事項(xiàng)3、子宮痙攣狹窄環(huán)與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別第二節(jié)產(chǎn)道異常胎兒娩出的通道結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致胎兒娩出受阻，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展。分為骨產(chǎn)道異常和軟產(chǎn)道異常。分類一、骨產(chǎn)道異常狹窄骨盆骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常（徑線平面）一、骨產(chǎn)道異常1、骨盆入口平面狹窄一、骨產(chǎn)道異常骨盆入口平面狹窄分3級(jí)16CM165CM175CM18CM8CM85CM95CM10CM一、骨產(chǎn)道異常2、中骨盆及骨盆出口平面狹窄一、骨產(chǎn)道異常中骨盆及骨盆出口平面狹窄分3級(jí)8CM85CM95CM10CM55CM6CM7CM75CM一、骨產(chǎn)道異常3、骨盆三個(gè)平面狹窄均小骨盆每個(gè)徑線均小于正常值2CM以上4、畸形骨盆狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)1、骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻、跨恥征陽(yáng)性胎位異常、臍帶脫垂發(fā)生率增加狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)臨界性狹窄潛伏期及活躍期早期延長(zhǎng)活躍期晚期產(chǎn)程進(jìn)展順利胎膜早破發(fā)生率增加繼發(fā)性宮縮乏力絕對(duì)性狹窄梗阻性難產(chǎn)狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)2、中骨盆與骨盆出口平面狹窄胎頭能正常銜接，受阻于中骨盆，表現(xiàn)為潛伏期及活躍早期進(jìn)展順利活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯持續(xù)性枕橫位或枕后位繼發(fā)性宮縮乏力骨盆狹窄對(duì)產(chǎn)婦的不良影響入口平面狹窄胎位異常、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯中骨盆及骨盆出口平面狹窄胎方位異常、壓迫軟組織（水腫、感染）、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程異常、手術(shù)助產(chǎn)增加、盆底損傷、感染、生殖道瘺、梗阻性難產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂骨盆狹窄對(duì)圍生兒的不良影響胎位不正、臍帶脫垂、胎兒窘迫、死胎胎頭受壓、頭皮水腫或血腫缺血缺氧、顱內(nèi)出血手術(shù)助產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)傷、感染骨盆狹窄的診斷病史佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、外傷、難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷史查體身高（145CM）、體型、步態(tài)、腹圍、腹型、胎位、估計(jì)頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量包括骨盆內(nèi)測(cè)量及骨盆外測(cè)量骨盆狹窄分娩時(shí)的處理1、掌握剖宮產(chǎn)指征絕對(duì)性骨盆狹窄、出口橫徑出口后矢狀徑15CM、出現(xiàn)胎兒窘迫或先兆子宮破裂征象、均小骨盆合并頭盆不稱、畸形骨盆2、陰道試產(chǎn)條件相對(duì)性骨盆狹窄、估計(jì)胎兒體重3000G；均小骨盆、胎兒不大、胎位正常、頭盆相稱、宮縮好二、軟產(chǎn)道異常1、外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌（高齡、初產(chǎn)）會(huì)陰水腫（全身水腫、局部壓迫水腫）外陰瘢痕（外傷、腐蝕、炎癥）胎先露下降受阻、會(huì)陰撕裂先露下降受阻、損傷、感染、愈合不良損傷、增加手術(shù)產(chǎn)率二、軟產(chǎn)道異常2、陰道異常陰道橫隔、陰道縱隔、陰道囊腫和腫瘤阻礙胎先露下降切開或切除、穿刺剖宮產(chǎn)二、軟產(chǎn)道異常3、宮頸異常問(wèn)題及討論1、外觀為懸垂腹的孕婦可能存在哪一種骨盆異常2、坐骨結(jié)節(jié)間徑75CM，可否診斷為骨盆出口狹窄3、曾經(jīng)有過(guò)剖宮產(chǎn)史的孕婦，本次妊娠分娩方式如何選擇

簡(jiǎn)介：OBSTETRICSGYNECOLOGYLIQIANQIU邱麗倩WOMEN’SHOSPITALZHEJIANGUNIVERSITYSCHOOLOFMEDICINEWOMEN’SREPRODUCTIVESYSTEMDISEASES女性生殖系統(tǒng)疾病EPIDEMIOLOGYFTHEGYNECOLOGY婦產(chǎn)科疾病流行病學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)科研究什么WHATISTOPIC怎樣學(xué)好這門學(xué)科HOWTOLEARN婦產(chǎn)科是專門研究女性特有的生理、病理及生育調(diào)節(jié)方面的學(xué)科產(chǎn)科（OBSTETRICS婦科GYNECOLOGY計(jì)劃生育FAMILYPLANNING婦女保健WOMEN’SHEALTHMATERNALHEALTH婦產(chǎn)科發(fā)展史發(fā)展起源于產(chǎn)科產(chǎn)科最早是一門技術(shù)（類似于工匠），民間叫接生婆（BIRTHATTENDANT?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科的發(fā)展是伴隨著解剖學(xué)，麻醉學(xué)、藥理學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。剖宮產(chǎn)技術(shù)（CAESAREANSECTION帝王切開，子宮和附件的手術(shù)隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。近代婦產(chǎn)科學(xué)的突破內(nèi)窺鏡技術(shù)ENDOSCOPY輔助生育技術(shù)REPRODUCTIVEASSISTANTTECHNOLOGY產(chǎn)前診斷技術(shù)PRENATALDIAGNOSISTECHNOLOGY宮頸癌篩查技術(shù)CERVICALCANCERSCREENING產(chǎn)科研究妊娠、分娩和產(chǎn)褥的生理和病理。婦科女性生理，內(nèi)分泌，腫瘤，炎癥、生殖器官發(fā)育和損傷，輔助生育等。計(jì)劃生育生育的調(diào)控。婦女保健婦女各年齡段的預(yù)防保健、常見疾病預(yù)防。HOWTOLEARN與任何醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣最基礎(chǔ)的從解剖，生理特點(diǎn)開始。解剖上注重盆腔的解剖，生理上強(qiáng)調(diào)丘腦下部－垂體－卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌反饋調(diào)節(jié)。把厚的書讀薄，抓住主要的關(guān)節(jié)點(diǎn)，融會(huì)貫通。作為一個(gè)好醫(yī)生，首先的素質(zhì)在于仔細(xì)，判斷正確后果斷處理。婦產(chǎn)科疾病相對(duì)單純。規(guī)范化的從醫(yī)（遵循臨床路徑）。在實(shí)際工作中面對(duì)每一位患者診治的思維包括對(duì)病因、病理、病變部位、疾病癥狀，演變過(guò)程及轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)。確定一個(gè)疾病診斷需要認(rèn)真細(xì)致的診察，作出正確的判斷。手段通過(guò)病史，系統(tǒng)檢查，輔助檢查資料進(jìn)行歸納、分析、鑒別和綜合評(píng)價(jià)。近年來(lái)醫(yī)療理念的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)（EVIDENCEBASEDMEDICINE強(qiáng)調(diào)有證據(jù)，有科學(xué)道理人文醫(yī)學(xué)（HUMANISTICMEDICINE強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范，臨床路徑婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的特點(diǎn)產(chǎn)科和婦科疾病互相關(guān)聯(lián)，相互影響，這種相關(guān)性隨著現(xiàn)代婦產(chǎn)科理論的不斷更新，越來(lái)越顯現(xiàn)。分科越來(lái)越細(xì)，關(guān)聯(lián)越來(lái)越密，交叉性學(xué)科的需求凸顯。與預(yù)防醫(yī)學(xué)不可分割圍產(chǎn)保健技術(shù)，腫瘤篩查婦產(chǎn)科特有的特點(diǎn)性別單一性，男醫(yī)生參與的不便性等。婦產(chǎn)科流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY基本概念定義（DEFINITION）流行病學(xué)是研究人群健康事件的學(xué)科（HEALTHEVENTSINHUMANPOPULATIONS）多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生不懂流行病學(xué)。高級(jí)的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生應(yīng)該了解這個(gè)學(xué)科才能了解有關(guān)科學(xué)研究。SHOULDLEARNTHEINTERPRETATIONDISCUSSIONTHERELEVANTEPISTUDYFINDING了解流行病學(xué)才能了解研究結(jié)果是否有重要意義。READINGLITERATUREWITHCRITICALEPIPRINCIPLEKNOWLEDGE寫文章讓別人了解自己研究的目的WHATEXACTLYDIDYOUMEASUREDEFINITIONSWHATHASWKEDHASBIASBEENELIMINATEDCANTHESTUDYBEGENERALISEDTOALARGERPOPULATIONCANTHEPROGRAMBEREPRODUCEDSOMEWHEREELSE“PILOT”BECOMES“PROGRAM”SOWHAT–HOWWILLTHISCHANGEBESTPRACTICEDOESITHAVESIGNIFICANTADVANTAGESOVEREXISTINGPRACTICESCOSTCULTUREEFFICACYETCDOTHESERESULTSHAVEA“USEBY”DATEHOWLONGWILLTHISADVICELASTBEFECONDITIONSCHANGE流行病學(xué)常用術(shù)語(yǔ)1AGESPECIFICINCIDENCEATTRIBUTABLERISK（歸因危險(xiǎn)度）CLINICALTRIALCOHTCONFIDENCEINTERVALCICONFOUNDER常用術(shù)語(yǔ)2INCIDENCEPREVALENCEPREDICTIVEVALUEOFANEGATIVETESTPREVALENCEBIASRELATIVERISKODDSRATIO常用術(shù)語(yǔ)3SENSITIVITYSPECIFICITYSTATISTICALSIGNIFICANCEYIELDRRRATIOSPROPTIONSRATESTHESEARECOMBINATIONSOFTWONUMBERSNUMERAT（分子）DENOMINAT（分母）ERRSINEITHERCAUSEERRSINFINALRESULTRATIOAGENERALTERMARELATIONSHIPBETWEENTWOQUANTITIESRATIOABNORELATIONSHIPNECESSARYBETWEEN“A”“B”EGBEDSPER1000POPULATIONEGSMRODDSRATIOPROPTION–ASPECIFICRATIOWHERE‘NUMERAT’ISINCLUDEDIN‘DENOMINAT’EG杭州人抽煙比例NOSMOKERSTOTALPOPULATIONWHICHINCLUDESSMOKERSAABRATEAPROPTIONARATEISARATIOWITHASPECIFICRELATIONSHIPBETWEEN‘N’‘D’TIMEPERIODINDENOMINATEGINCIDENCELUNGCANCERCASESPOPULATIONYEARCDRAGESPECIFICDEATHRATESRATESINCLUDECASESINDENOMINATAABRATIOSABINCIDENCETHERATEATWHICHNEWCASESOCCURINAPOPULATIONDURINGASPECIFIEDPERIODNOCASESMEASLES100000YEARPREVALENCETHEPREVALENCEOFADISEASEISTHEPROPTIONOFAPOPULATIONTHATARECASESATAPOINTINTIMEPOINTPREVALENCEPERIODPREVALENCEACUTEDISEASEHIGHINCIDENCELOWPREVALENCECHRONICDISEASELOWINCIDENCEHIGHPREVALENCEEXAMPLESURTI（上呼吸道感染）DIABETESEGKWASHIKWITHCHRONICDISEASESEGOBESITYSTUDYDESIGNSDEIVESTUDIESITISTHEBASICFANYSTUDYFDEIONOFGENERALACTERISTICSSURVEYSCASESTUDIESETCCASEREPTSERIESCROSSSECTIONALSTUDIESINCIDENCEAGESPECIFICINCIDENCEPREVALENCEANALYTICSTUDIESTESTAHYPOTHESISTHERELATIONSHIPBETWEENEXPOSURENOEXPOSURE2TYPESOFSTUDIESNONEXPERIMENTALCOHTCASECONTROLEXPERIMENTALCLINICALTRIALSCOHTSTUDYLONGITUDINALSTUDYUSINGSURVIVALANALYSISTODESCRIBEMTALITYYIELDEVALUATIONTHEASSOCIATIONBETWEENEXPOSUREILLNESSFIG42STRENGTHSOBTAINBOTHATTRIBUTABLERELATIVERISKLESSSUSCEPTIBLERECALLBIASWEAKNESSLONGTIMEHIGHCOSTLOSTCASESCASECONTROLSTUDYCOMPARINGDIFFERENCETOEXPOSUREBETWEENCASESCONTROLSYIELDODDSRATIOSIMILARTORELATIVERISKNOATTRIBUTABLERISKCOULDGOTTENSTRENGTHSLOWCOSTEASYTODOWEAKNESSESIONBIASINFMATIONBIASCONFOUNDINGVARIABLEOBSERVATIONALSTUDIESDEIVESURVEYSCASESTUDIESETCCASECONTROLCOHTSTUDIESUSUALLYLONGITUDINALCANBERETROSPECTIVEINTERVENTIONSTUDIESLABATYSTUDIESCELLBIOLOGYGEICSCHEMISTRYBIOCHEMISTRYCLINICALTRIALSCLINICTRIALSPROSPECTIVECOHTSTUDYGOODDESIGNISSUFFICIENTNUMBEROFSUBJECTSFIELDCOMMUNITYINTERVENTIONTRAILSVACCINESDIETARYINTERVENTIONNEEDLARGENUMBERPARTICIPANTSTESTSIGNIFICANCEDEGREEOFCONFLICTCONFIDENCEINTERVALBIASCONFOUNDINGBIOLOGICCREDIBILITYRISKPROBABILITYOFANINDIVIDUALOFEXPERIENCINGASPECIFICEVENTINASPECIFICTIMEUNDERSPECIFICCONDITIONSWEESTIMATEINDIVIDUALRISKSFROMPOPULATIONSRISKCANBENEGATIVEIEPROTECTSPOSITIVEIECAUSAL‘RISK’‘ODDS’THERISKOFANEVENTHAPPENINGISSIMPLYTHENUMBEROFTHOSEWHOEXPERIENCETHEEVENTDIVIDEDBYTHETOTALNUMBEROFPEOPLEATRISKOFHAVINGTHATEVENTITISUSUALLYEXPRESSEDASAPROPTIONASAPERCENTAGEAABTHEODDSOFANEVENTISTHENUMBEROFTHOSEWHOEXPERIENCETHEEVENTDIVIDEDBYTHENUMBEROFTHOSEWHODONOTITISEXPRESSEDASANUMBERFROMZEROEVENTWILLNEVERHAPPENTOINFINITYEVENTISCERTAINTOHAPPENABMEASURESOFEFFECTWECOMPAREOUTCOMESINTWOGROUPS–THOSEWHOAREEXPOSEDTHOSEWHOARENOTEXPOSEDCONTROLSODDSRATIOABCDRISKRATIOAABCCDRRAREDIFFERENT–BUTAPPROXIMATEEACHOTHERINRAREEVENTSRRISABETTERINDICATIONOFRISKBUTREQUIRESPROSPECTIVESTUDIESSEEBMJ1998316989991COHTSTUDYRECRUITATEXPOSUREMEASUREOUTCOMEADVANTAGEMEASURESRISKRATIORRDISADVANTAGESTIMENCOSTCOHTSTUDYT1T2COHTSTUDYRISKRATIORRRATEEXPOSEDRATEUNEXPOSEDADIRECTMEASUREOFRISKMAKESURE95CIISGIVENCASESINCLUDEDINDENOMINATRELATIVERISKCASECONTROLSTUDYRECRUITONOUTCOMEMEASUREEXPOSUREODDSRATIOADVANTAGES–TIMENCOSTDISADVANTAGE–NODIRECTRISKMEASUREMENTCASECONTROLSTUDYT1ODDSRATIOODDSINEXPOSEDODDSINUNEXPOSEDCASECONTROLSTUDYCASESNOTINCLUDEDINDENOMINATSENSITIVITYPROPTIONOFTHETRUECASESDETECTEDAACSPECIFICITYASPECIFICTESTHASFEWFALSEPOSITIVESTHISQUALITYISMEASUREDBYDBDCALCULATION－1PROPTIONSURVIVALANALYSISLIFETABLEANALYSISALWAYSPRESENT95CONFIDENCEINTERVALSCALCULATION－2CRUDERATESADJUSTEDRATESSTARDISEDRATESERRSROMERRSYSTEMATICERRSBIASCALCULATION－3LIFEEXPECTANCYPERSONYEARSOFLIFELOSTDISABILITYADJUSTEDLIFEEXPECTANCYDALESBIASSAMPLEREPRESENTATIVESIZECONTROLSVALIDITYDESCRIBINGDATAMEANSTARDDEVIATIONSDZZSCE–AZSCEOF1ISONESTARDDEVIATIONABOVETHEMEANAZSCEOF2ISTWOSTARDDEVIATIONSBELOWTHEMEANTRUTHPOOLEDDATAANALYSISMETA–ANALYSISOFALLSTUDIESSYSTEMATICREVIEWSROMISEDCONTROLLEDTRIALSCOHTCASE–CONTROLSURVEYSECOLOGICALSTUDIESCASEREPTS1008060402010STUDYOMETERHIERARCHYOFSTUDIESMINIMISINGCONFOUNDINGIMPOSSIBLETOBESUREELIMINATEDMATCHTHECONTROLSTOTHEEXPOSEDSUBJECTSSOTHATTHEYHAVEASIMILARPATTERNOFEXPOSURETOTHECONFOUNDERBYMEASURINGEXPOSURETOTHECONFOUNDERINEACHGROUPADJUSTINGFANYDIFFERENCEINTHESTATISTICALANALYSISEGSTARDISATIONTOADJUSTFAGESEXCANBEAPPLIEDTOOTHERSADJUSTFCONFOUNDINGEGMATHEMATICALMODELLINGTECHNIQUESSUCHASLOGISTICREGRESSIONTHESEASSUMETHATAPERSONSRISKOFDISEASEISASPECIFIEDMATHEMATICALFUNCTIONOFHISEXPOSURETODIFFERENTRISKFACTSCONFOUNDERSTHEYSHOULDBEUSEDWITHCAUTIONHOWEVERASTHEMATHEMATICALASSUMPTIONSINTHEMODELMAYNOTALWAYSREFLECTTHEREALITIESOFBIOLOGY定義的認(rèn)定NUTRITIONSTUDIES–ALWAYSCHECKDEFINITIONSASTHEYCANVARYALOTFROMSTUDYTOSTUDYEGOBESITYUNDERNUTRITIONBREASTFEEDINGGYNECOLOGICEVENTS（可以做流行病調(diào)查的婦產(chǎn)科事件）REPRODUCTIVEHISTYMENARCHEMENSTRUALCYCLENUMOFPREGNANCIESCONTRACEPTIONHMONEUSINGCONTRACEPTIONBARRIERIUDALPILLSTERILIZATIONHRTSTDLIFESTYLEILLNESSTHANKYOUALL

簡(jiǎn)介：定義為妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一1主要死亡原因排位（WHO）孕產(chǎn)婦整個(gè)人類產(chǎn)后出血心血管疾病妊娠期高血壓疾病癌癥妊娠合并內(nèi)科疾病感染（心臟病、肝病等）意外死亡（車禍、自殺）羊水栓塞產(chǎn)褥感染發(fā)病率2020010萬(wàn)廣州市3410萬(wàn)2發(fā)病特點(diǎn)1不斷發(fā)展，變化多端，難以預(yù)料2隨妊娠終止病情迅速好轉(zhuǎn)3有明顯種族差異4發(fā)病有季節(jié)性、氣候敏感性5年齡大與小者易發(fā)病6病理妊娠及有妊娠合并癥的孕婦多見7與原發(fā)性高血壓發(fā)病率相似（約10）部分病人遺留永久性高血壓3發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病與人種、年齡、孕次、地區(qū)、季節(jié)和遺傳有關(guān)多發(fā)生于妊娠20周以后，近足月時(shí)發(fā)病率最高，發(fā)病越早，預(yù)后越差。妊娠終止，病情快速好轉(zhuǎn)或消失。是一種全身性、進(jìn)行性、多樣性、難料預(yù)后、累及多臟器的疾病。4免疫學(xué)說(shuō)胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷遺傳因素凝血、纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)NO學(xué)說(shuō)缺鈣學(xué)說(shuō)病因不完全清楚5一元化假說(shuō)遺傳因素妊娠高血壓疾病征好發(fā)因素某些外因刺激、免疫因素血管痙攣血管內(nèi)皮損傷局部凝血纖溶異常全身各器官組織缺血缺氧高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷6病理生理改變?nèi)硇?dòng)脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。小動(dòng)脈痙攣→內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血管通透性增加→血壓上升、蛋白尿、水腫、血液濃縮小動(dòng)脈痙攣→全身各器官缺血、缺氧小動(dòng)脈痙攣→胎盤絨毛退行性變、出血、梗死→IUGR、胎盤早剝7主要臟器病理組織學(xué)變化腦組織缺血、水腫、血栓和腦出血心心肌缺血、水腫、出血、壞死腎缺血、梗死肝肝細(xì)胞壞死、肝酶升高胎盤FGR和胎盤早剝8臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿水腫自覺征狀頭痛、眼花、胸悶等抽搐與昏迷9妊娠高血壓綜合征既往分類分類臨床表現(xiàn)輕度血壓≥14090MMHG，150100MMHG，或較基礎(chǔ)血壓升高3015MMHG，可伴有輕微蛋白尿05G24H）中度血壓≥150100MMHG，160110MMHG，蛋白尿（≥05G24H）無(wú)自覺癥狀或有輕度頭暈等。重度1先兆子癇。有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀，蛋白尿（＞5G24H），血壓≥160110MMHG2子癇上述癥狀伴抽搐或昏迷（產(chǎn)前及產(chǎn)后24H內(nèi)易發(fā)）注各種程度的妊娠期高血壓疾病均可有水腫10妊娠期高血壓疾病的目前分類1妊娠期高血壓2子癇前期（輕度、重度）3子癇4慢性高血壓合并子癇前期5妊娠合并慢性高血壓11妊娠期高血壓BP≥14090MMHG，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白；可有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥14090MMHG，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300MG24H或?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度BP≥160110MMHG，尿蛋白≥2G24H或；血肌酐＞106ΜMOLL；血小板＜100109L；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300MG24H；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100109L。妊娠合并慢性高血壓BP≥14090MMHG，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后妊娠期高血壓疾病分類12重度子癇前期的臨床特征和體征收縮壓≥160180MMHG，或舒張壓≥110MMHG24小時(shí)尿蛋白＞5G血清肌酐升高少尿肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT升高）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）13癥狀與分類的關(guān)系血壓較基礎(chǔ)血壓升高3015MMHG，但低于14090MMHG時(shí)不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn)，至少出現(xiàn)2次以上水腫對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后關(guān)系較小，不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生于不斷加重的重度子癇前期，也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無(wú)蛋白尿或水腫的病例14診斷病史典型臨床表現(xiàn)輔助檢查（主要用于判斷病情嚴(yán)重程度）15輔助檢查血液檢查HB、HCT、PLT、有無(wú)凝血功能障礙、肝、腎功能測(cè)定24小時(shí)尿蛋白定量﹥5G病情重眼底檢查反映嚴(yán)重程度的指標(biāo)其他檢查ECG、胎盤功能及胎兒監(jiān)測(cè)等16鑒別診斷1妊娠期高血壓疾病需與妊娠合并慢性腎炎鑒別2子癇應(yīng)與癲癇、腦血管畸形破裂出血、腦炎、腦腫瘤、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別17妊娠期高血壓疾病對(duì)母兒的影響1對(duì)母體的影響子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦出血、心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、及HELLP綜合征。2對(duì)胎兒的影響早產(chǎn)、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（FGR）、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡。18預(yù)防孕期健康教育、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作注意孕婦營(yíng)養(yǎng)與休息開展妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)建立健全三級(jí)圍產(chǎn)保健機(jī)構(gòu)19妊娠期高血壓治療1側(cè)臥位休息最好＞12小時(shí)天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2飲食普通飲食3精神和心理治療解除思想顧慮，避免不良刺激20住院治療子癇前期的治療休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠，防治子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥。治療原則22鎮(zhèn)靜安定（地西泮）5～10MG，口服，3日。重癥10～20MG，肌注或靜推。苯巴比妥魯米那鈉口服或肌注。冬眠合劑氯丙嗪50MG，異丙嗪50MG，杜冷丁100MG加于10葡萄糖液中靜滴。優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對(duì)缺氧的耐受性等缺點(diǎn)血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，時(shí)機(jī)對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用23解痙解痙藥物25硫酸鎂注射液子癇前期首選24解痙硫酸鎂作用機(jī)理鎂離子神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點(diǎn)乙酰膽鹼釋放↓肌肉松弛，血管痙攣解除預(yù)防和控制子癇發(fā)作拮抗CA2的釋放中樞抑制25硫酸鎂的其他作用鎂離子抑制血管平滑肌改善氧代謝血管緊張素Ⅱ的敏感性↓母、胎的HB對(duì)氧親和力↑抑制子宮平滑肌血管擴(kuò)張抑制宮縮血壓下降輕子宮胎盤血流↑血管痙攣解除26用藥方法靜脈滴注沖擊量硫酸鎂5G10葡萄糖100ML半小時(shí)滴完；維持量應(yīng)用硫酸鎂115G小時(shí)，1520G天。肌內(nèi)注射首劑硫酸鎂5G，后46小時(shí)一次，維持24小時(shí)（深部肌注）毒性反應(yīng)硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過(guò)量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制解痙MGSO427注意事項(xiàng)腱反射必須存在；呼吸不得少于16BPM；24小時(shí)尿量不少于600ML；每小時(shí)不少于25ML出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10葡萄糖酸鈣10ML解毒；胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。解毒藥物10葡萄糖酸鈣10ML，緩慢靜脈推注解痙MGSO428降壓時(shí)機(jī)舒張壓≥110MMHG或平均動(dòng)脈壓≥140MMHG者，可靜脈應(yīng)用降壓藥物，否則口服目的預(yù)防腦出血及子癇的發(fā)生選用藥物原則藥物對(duì)胎兒應(yīng)無(wú)毒副作用不影響子宮胎盤灌注量、胎兒血供不影響心搏出量、腎血流量避免血壓急劇下降或下降過(guò)低29口服降壓藥的選擇Β受體阻滯劑如倍他樂克首選鈣拮抗劑口服（避免舌下含服）血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑禁用301肼屈嗪首選靜脈用降壓藥作用特點(diǎn)擴(kuò)張周圍小血管，降低外周阻力，從而降低血壓，同時(shí)增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量用法40MG加于5葡萄糖500ML中靜滴，速度為2030滴分，維持舒張壓在90100MMHG。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長(zhǎng)期應(yīng)用。靜脈降壓藥物選擇31降壓藥物選擇2利血平用法12MG，肌注，6小時(shí)一次。副作用使胎心減慢，新生兒鼻塞等注意胎兒分娩前46小時(shí)內(nèi)忌用。3甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。32擴(kuò)容原則解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。作用改善微循環(huán)灌注，防治DIC，降低圍產(chǎn)兒死亡。指征血液濃縮RBC比容≥035，全血粘度比值≥36，血漿比值≥16，尿比重≥1020）禁忌征心臟負(fù)擔(dān)重、肺水腫、全身水腫、腎功不全藥物選擇低分子右旋糖酐、人血白蛋白33利尿過(guò)去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿①妊娠期高血壓疾病并發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過(guò)多者。④腎功能不全的少尿、無(wú)尿。34利尿劑選擇雙氫克脲噻25MG，口服3日。同時(shí)服氯化鉀，預(yù)防低鉀。氨苯喋啶50MG，口服3日，此藥不排鉀，不需補(bǔ)充鉀鹽。速尿利尿作用快而強(qiáng)，用于危重患者。一般20～40MG加入25葡萄糖液2040ML，緩慢靜推，必要時(shí)加大劑量或重復(fù)應(yīng)用。注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。甘露醇適用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。當(dāng)并發(fā)心衰和肺水腫者禁用。20甘露醇250ML，1220分鐘內(nèi)快速靜滴，4～6小時(shí)一次35適時(shí)終止妊娠1子癇前期患者經(jīng)積極治療2448小時(shí)無(wú)明顯改善或惡化者；2子癇前期患者孕周已超過(guò)34周，胎兒已成熟3子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠6妊娠期高血壓＞38周，不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期7FGR正規(guī)治療連續(xù)3周胎兒無(wú)明顯生長(zhǎng)36終止妊娠的方式根據(jù)病人的具體情況選擇引產(chǎn)宮頸成熟者分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)麻醉選擇37子癇的緊急處理迅速控制抽搐25硫酸鎂靜脈輸注。安定10～20MG，靜注。一般即可控制抽搐。冬眠合劑或嗎啡（對(duì)胎兒有抑制作用）護(hù)理給氧糾正酸中毒降壓控制心衰和適當(dāng)利尿產(chǎn)后2472小時(shí)子癇仍可能發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。38小結(jié)妊娠期高血壓疾病的病理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和頭痛、眼花等自覺癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐昏迷。強(qiáng)調(diào)輔助檢查在判斷病情嚴(yán)重程度上的重要性。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠是“法寶”。39SUMMARYHYPERTENSIVEDISDERCOMPLICATINGPREGNANCYISAVERYCOMMONDISEASEINCLINICITISACTERIZEDBYHYPERTENSIONPROTEINURIAEDEMAINPREGNANCYWOMENGESTATIONALAGEISMETHAN20WEEKSSOMETIMESDIZZYCONVULSIONS40ITISTHEMAINDEATHCAUSEOFTHEPREGNANCYWOMENTHEBASICPATHOLOGICALCHANGEISSMALLARTERYCONVULSIONTHEMAINCOMPLICATIONSAREHEARTFAILUREDICRENALFAILUREITISHARMFULTOTHEFETUSSUCHASFETUSDISTRESSFGRPLACENTALABRUPTION41THISSYNDROMEISCLASSIFIEDASGESTATIONALHYPERTENSIONPREECLAMPSIALIGHTSEVEREDEGREEECLAMPSIAPREECLAMPSIASUPERIMPOSEDUPONCHRONICHYPERTENSIONCHRONICHYPERTENSIONTHEMAINTREATMENTMETHODSARESEDATIONVASODILATIONDECREASINGHYPERTENSIONDELIVERYTHEBABYINTHESUITABLEGESTATION42HELLP綜合征HEMOLYSIS，ELEVATEDLIVERENZYMESLOWPLATELETCOUNTSSYNDROME溶血，肝酶升高及血小板減少綜合征43HELLP綜合征確診需要實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血HB6090GL外周血見紅細(xì)胞碎片；血清膽紅素尤其間應(yīng)膽紅素升高肝酶升高LDH升高出現(xiàn)最早血小板減少Ⅰ級(jí)HELLP綜合征PLT≤50109LⅡ級(jí)HELLP綜合征PLT50100109LⅢ級(jí)HELLP綜合征PLT100150109L44HELLP綜合征治療積極治療妊娠期高血壓疾病腎上腺皮質(zhì)激素改善凝血功能積極進(jìn)行產(chǎn)科處理45復(fù)習(xí)思考題簡(jiǎn)述妊娠期高血壓疾病的定義和分類及其依據(jù)子癇前期的治療原則使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)反映妊娠期高血壓疾病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)有哪些妊娠期高血壓疾病終止妊娠的時(shí)機(jī)46THEEND4748

簡(jiǎn)介：女性生殖器官解剖（ANATOMYOFFEMALEREPRODUCTIVEGANS）子宮正常位置的維持（矢狀面）陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）病因及病理1、分娩時(shí)筋膜、韌帶過(guò)度伸展或撕裂。2、產(chǎn)褥期過(guò)早參加體力勞動(dòng)陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）臨床分度Ⅰ度膨出膨出的膀胱隨同陰道前壁仍位于陰道內(nèi)。Ⅱ度膨出膨出部暴露于陰道口。Ⅲ度膨出陰道前壁完全膨出陰道口。陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）臨床表現(xiàn)1、自覺下墜、腰酸，并有塊狀物自陰道脫出，長(zhǎng)久站立、激烈活動(dòng)后或加腹壓后塊狀物增大，下墜感更明顯。2、若陰道前壁合并膀胱膨出（CYSTOCELE）時(shí)，尿道膀胱后角變銳，常導(dǎo)致排尿困難而有尿潴留，甚至繼發(fā)尿路感染。陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）臨床表現(xiàn)3、若膀胱膨出合并尿道膨出（URETHROCELE）、陰道前壁完全膨出時(shí)，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏氣等增加腹壓時(shí)有尿液溢出，稱張力性尿失禁STRESSINCONTINENCE陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）臨床表現(xiàn)4、陰道后壁脫垂伴有直腸膨出（RECTOCELE），陰道后壁脫垂可以單獨(dú)存在，重者自覺下墜、腰痛及排便困難。陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）診斷當(dāng)患者用力屏氣時(shí)，膨出的陰道壁明顯可見若同時(shí)見尿液溢出表明合并膀胱膨出及尿道膨出、導(dǎo)尿可捫及金屬導(dǎo)尿管位于膨出的塊物內(nèi)。檢查時(shí)見陰道后壁呈半球狀塊物膨出，肛診可進(jìn)入凸向陰道的盲袋內(nèi)?；颊叨喟橛嘘惻f性會(huì)陰撕裂。陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）預(yù)防（PREVENTION）1、凡頭盆不稱若應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)術(shù)2、宮口末開全時(shí)產(chǎn)婦不得用力屏氣3、必要時(shí)助產(chǎn)避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)4、發(fā)生會(huì)陰撕裂應(yīng)立即修復(fù)5、產(chǎn)后避免過(guò)早參加重體力勞動(dòng)6、產(chǎn)后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜張力的恢復(fù)。陰道脫垂（VAGINALPROLAPSE）治療1、無(wú)癥狀的輕度患者不需治療。2、有自覺癥狀但不宜手術(shù)者，可置子宮托緩解癥狀。3、自覺癥狀明顯的重度患者應(yīng)行陰道前壁和或后壁修補(bǔ)術(shù)。子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）病因1分娩損傷為子宮脫垂最主要的病因，子宮脫垂常合并陰道前壁脫垂。2、長(zhǎng)時(shí)間腹壓增加長(zhǎng)期慢性咳嗽，排便困難、經(jīng)常超重負(fù)荷，盆腔內(nèi)巨大腫瘤或大量腹水等，尤其發(fā)生在產(chǎn)褥期。3、盆底組織發(fā)育不良或退行性變子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）臨床分度Ⅰ度輕型為宮頸外口距處女膜緣＜4CM，未達(dá)處女膜緣；重型為宮頸外口已達(dá)處女膜緣，末超出該緣，檢查時(shí)在陰道口可見到宮頸。Ⅱ度輕型為宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型為宮頸及部分宮體己脫出于陰道口Ⅲ度宮頸及宮體全部脫出至陰道口外子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）子宮脫垂的分度子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）臨床表現(xiàn)1有塊狀物自陰道口脫出2、腰骶部疼痛或下墜感。3、宮頸出現(xiàn)潰瘍，甚至出血4、伴有重度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留以及張力性尿失禁。5、宮頸管顯著延長(zhǎng)子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）診斷患者不解小便，取仰臥截石位，觀察咳嗽時(shí)有無(wú)尿液自尿道口溢出。若見尿液不自主地溢出時(shí)，檢查者用食、中兩指分別輕壓尿道兩側(cè)下圖，再囑患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示有張力性尿失禁。子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）預(yù)防1提倡晚婚晚育，防止生育過(guò)多2、正確處理各產(chǎn)程，避免滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)3、產(chǎn)婦不應(yīng)在產(chǎn)后參加重體力勞動(dòng)4、積極治療慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘5、提倡作產(chǎn)后保健操子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）治療1支持療法2、非手術(shù)療法A、中藥補(bǔ)中益氣湯丸B、宮旁注射無(wú)水乙醇等硬化劑C、采用子宮托適用于各度子宮脫垂和陰道前后壁脫垂子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）治療3手術(shù)治療A、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)適用于Ⅱ、Ⅲ度陰道前、后壁脫垂患者。B、MANCHESTER手術(shù)適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。子宮脫垂（UTERINEPROLAPSE）治療3手術(shù)治療C、經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)適用于Ⅱ、Ⅲ度陰道前、后壁脫垂，無(wú)須考慮生育、年齡較大患者。D、陰道縱隔成型術(shù)適用于失去性交功能，年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。尿瘺（URINARYFISTULA）病因1產(chǎn)傷因難產(chǎn)處理不當(dāng)，有壞死型和創(chuàng)傷型兩類。2、婦科手術(shù)損傷發(fā)生在我國(guó)大、中城市醫(yī)院居多。3、膀胱結(jié)核、生殖器放射治療后、晚期生殖道或膀胱癌腫、宮旁注射硬化劑治療子宮脫垂不當(dāng)、長(zhǎng)期放置子宮托、膀胱結(jié)石。尿瘺（URINARYFISTULA）臨床表現(xiàn)1漏尿出現(xiàn)的時(shí)間因產(chǎn)生瘺孔的原因不同而有區(qū)別。2、外陰皮炎3、尿路感染伴有膀胱結(jié)石者多有尿路感染，出現(xiàn)尿痛、尿急癥狀4、閉經(jīng)尿瘺（URINARYFISTULA）診斷1亞甲藍(lán)試驗(yàn)2、靛胭脂試驗(yàn)3、膀胱鏡檢查4、腎顯象5、排泄性尿路造影尿瘺（URINARYFISTULA）治療1手術(shù)時(shí)間的選擇器械損傷所致新鮮清潔瘺孔一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即手術(shù)修補(bǔ)。2、手術(shù)途徑的選擇手術(shù)有經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)陰道腹部聯(lián)合途徑之分。3術(shù)前準(zhǔn)備目的為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)傷口愈合。4、術(shù)后護(hù)理手術(shù)能否成功，術(shù)后護(hù)理是重要環(huán)節(jié)糞瘺FECALFISTUAL病因分娩時(shí)胎頭長(zhǎng)時(shí)間陰道后壁及直腸受壓，造成缺血壞死是形成糞瘺的主要原因Ⅲ度會(huì)陰撕裂，修補(bǔ)后直腸末愈合，或會(huì)陰切開縫合不當(dāng)導(dǎo)致直腸陰道瘺長(zhǎng)期放置子宮托不取出癌腫晚期破潰或放療不當(dāng)，均可發(fā)生糞瘺。此外糞瘺FECALFISTUAL臨床表現(xiàn)直腸陰道瘺孔較大者，多量糞便經(jīng)陰道排出，稀便時(shí)更是持續(xù)外流無(wú)法控制。若瘺孔極小，且糞便成形時(shí)，陰道內(nèi)可無(wú)糞便污染，但陰道內(nèi)不時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性排氣現(xiàn)象，若為稀糞時(shí)則由陰道流出糞瘺FECALFISTUAL診斷一般均有明顯病因大的直腸陰道瘺能直接窺見瘺孔瘺孔小者只見到顏色鮮紅的小肉芽樣組織小腸或結(jié)腸陰道瘺需經(jīng)鋇劑灌腸方能確診糞瘺FECALFISTUAL預(yù)防產(chǎn)時(shí)注意縮短第二產(chǎn)程，避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)注意保護(hù)會(huì)陰，避免會(huì)陰Ⅲ度撕裂縫合后常規(guī)肛查，發(fā)現(xiàn)有縫線穿透直腸粘膜，應(yīng)立即拆除重縫。避免長(zhǎng)期放置子宮托不取。生殖道癌腫放射治療時(shí)，應(yīng)掌握放射劑量和操作技術(shù)糞瘺FECALFISTUAL治療壓迫壞死造成的糞瘺，應(yīng)等待36個(gè)月，炎癥完全消退后再行手術(shù)術(shù)前3日進(jìn)少渣飲食，高錳酸鉀液坐浴12次。口服諾氟沙星或甲硝唑控制腸道細(xì)菌，手術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)日晨行清潔灌腸。術(shù)后應(yīng)保持局部清潔

簡(jiǎn)介：定義為妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一1主要死亡原因排位（WHO）孕產(chǎn)婦整個(gè)人類產(chǎn)后出血心血管疾病妊娠期高血壓疾病癌癥妊娠合并內(nèi)科疾病感染（心臟病、肝病等）意外死亡（車禍、自殺）羊水栓塞產(chǎn)褥感染發(fā)病率2020010萬(wàn)廣州市3410萬(wàn)2發(fā)病特點(diǎn)1不斷發(fā)展，變化多端，難以預(yù)料2隨妊娠終止病情迅速好轉(zhuǎn)3有明顯種族差異4發(fā)病有季節(jié)性、氣候敏感性5年齡大與小者易發(fā)病6病理妊娠及有妊娠合并癥的孕婦多見7與原發(fā)性高血壓發(fā)病率相似（約10）部分病人遺留永久性高血壓3發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病與人種、年齡、孕次、地區(qū)、季節(jié)和遺傳有關(guān)多發(fā)生于妊娠20周以后，近足月時(shí)發(fā)病率最高，發(fā)病越早，預(yù)后越差。妊娠終止，病情快速好轉(zhuǎn)或消失。是一種全身性、進(jìn)行性、多樣性、難料預(yù)后、累及多臟器的疾病。4免疫學(xué)說(shuō)胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷遺傳因素凝血、纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)NO學(xué)說(shuō)缺鈣學(xué)說(shuō)病因不完全清楚5一元化假說(shuō)遺傳因素妊娠高血壓疾病征好發(fā)因素某些外因刺激、免疫因素血管痙攣血管內(nèi)皮損傷局部凝血纖溶異常全身各器官組織缺血缺氧高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷6病理生理改變?nèi)硇?dòng)脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。小動(dòng)脈痙攣→內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血管通透性增加→血壓上升、蛋白尿、水腫、血液濃縮小動(dòng)脈痙攣→全身各器官缺血、缺氧小動(dòng)脈痙攣→胎盤絨毛退行性變、出血、梗死→IUGR、胎盤早剝7主要臟器病理組織學(xué)變化腦組織缺血、水腫、血栓和腦出血心心肌缺血、水腫、出血、壞死腎缺血、梗死肝肝細(xì)胞壞死、肝酶升高胎盤FGR和胎盤早剝8臨床表現(xiàn)高血壓蛋白尿水腫自覺征狀頭痛、眼花、胸悶等抽搐與昏迷9妊娠高血壓綜合征既往分類分類臨床表現(xiàn)輕度血壓≥14090MMHG，150100MMHG，或較基礎(chǔ)血壓升高3015MMHG，可伴有輕微蛋白尿05G24H）中度血壓≥150100MMHG，160110MMHG，蛋白尿（≥05G24H）無(wú)自覺癥狀或有輕度頭暈等。重度1先兆子癇。有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀，蛋白尿（＞5G24H），血壓≥160110MMHG2子癇上述癥狀伴抽搐或昏迷（產(chǎn)前及產(chǎn)后24H內(nèi)易發(fā)）注各種程度的妊娠期高血壓疾病均可有水腫10妊娠期高血壓疾病的目前分類1妊娠期高血壓2子癇前期（輕度、重度）3子癇4慢性高血壓合并子癇前期5妊娠合并慢性高血壓11妊娠期高血壓BP≥14090MMHG，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白；可有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥14090MMHG，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300MG24H或?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度BP≥160110MMHG，尿蛋白≥2G24H或；血肌酐＞106ΜMOLL；血小板＜100109L；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300MG24H；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100109L。妊娠合并慢性高血壓BP≥14090MMHG，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后妊娠期高血壓疾病分類12重度子癇前期的臨床特征和體征收縮壓≥160180MMHG，或舒張壓≥110MMHG24小時(shí)尿蛋白＞5G血清肌酐升高少尿肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT升高）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）13癥狀與分類的關(guān)系血壓較基礎(chǔ)血壓升高3015MMHG，但低于14090MMHG時(shí)不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn)，至少出現(xiàn)2次以上水腫對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后關(guān)系較小，不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生于不斷加重的重度子癇前期，也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無(wú)蛋白尿或水腫的病例14診斷病史典型臨床表現(xiàn)輔助檢查（主要用于判斷病情嚴(yán)重程度）15輔助檢查血液檢查HB、HCT、PLT、有無(wú)凝血功能障礙、肝、腎功能測(cè)定24小時(shí)尿蛋白定量﹥5G病情重眼底檢查反映嚴(yán)重程度的指標(biāo)其他檢查ECG、胎盤功能及胎兒監(jiān)測(cè)等16鑒別診斷1妊娠期高血壓疾病需與妊娠合并慢性腎炎鑒別2子癇應(yīng)與癲癇、腦血管畸形破裂出血、腦炎、腦腫瘤、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別17妊娠期高血壓疾病對(duì)母兒的影響1對(duì)母體的影響子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦出血、心力衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、DIC、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、及HELLP綜合征。2對(duì)胎兒的影響早產(chǎn)、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（FGR）、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡。18預(yù)防孕期健康教育、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作注意孕婦營(yíng)養(yǎng)與休息開展妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)建立健全三級(jí)圍產(chǎn)保健機(jī)構(gòu)19妊娠期高血壓治療1側(cè)臥位休息最好＞12小時(shí)天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2飲食普通飲食3精神和心理治療解除思想顧慮，避免不良刺激20住院治療子癇前期的治療休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠，防治子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥。治療原則22鎮(zhèn)靜安定（地西泮）5～10MG，口服，3日。重癥10～20MG，肌注或靜推。苯巴比妥魯米那鈉口服或肌注。冬眠合劑氯丙嗪50MG，異丙嗪50MG，杜冷丁100MG加于10葡萄糖液中靜滴。優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對(duì)缺氧的耐受性等缺點(diǎn)血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，時(shí)機(jī)對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用23解痙解痙藥物25硫酸鎂注射液子癇前期首選24解痙硫酸鎂作用機(jī)理鎂離子神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點(diǎn)乙酰膽鹼釋放↓肌肉松弛，血管痙攣解除預(yù)防和控制子癇發(fā)作拮抗CA2的釋放中樞抑制25硫酸鎂的其他作用鎂離子抑制血管平滑肌改善氧代謝血管緊張素Ⅱ的敏感性↓母、胎的HB對(duì)氧親和力↑抑制子宮平滑肌血管擴(kuò)張抑制宮縮血壓下降輕子宮胎盤血流↑血管痙攣解除26用藥方法靜脈滴注沖擊量硫酸鎂5G10葡萄糖100ML半小時(shí)滴完；維持量應(yīng)用硫酸鎂115G小時(shí)，1520G天。肌內(nèi)注射首劑硫酸鎂5G，后46小時(shí)一次，維持24小時(shí)（深部肌注）毒性反應(yīng)硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過(guò)量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制解痙MGSO427注意事項(xiàng)腱反射必須存在；呼吸不得少于16BPM；24小時(shí)尿量不少于600ML；每小時(shí)不少于25ML出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10葡萄糖酸鈣10ML解毒；胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。解毒藥物10葡萄糖酸鈣10ML，緩慢靜脈推注解痙MGSO428降壓時(shí)機(jī)舒張壓≥110MMHG或平均動(dòng)脈壓≥140MMHG者，可靜脈應(yīng)用降壓藥物，否則口服目的預(yù)防腦出血及子癇的發(fā)生選用藥物原則藥物對(duì)胎兒應(yīng)無(wú)毒副作用不影響子宮胎盤灌注量、胎兒血供不影響心搏出量、腎血流量避免血壓急劇下降或下降過(guò)低29口服降壓藥的選擇Β受體阻滯劑如倍他樂克首選鈣拮抗劑口服（避免舌下含服）血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑禁用301肼屈嗪首選靜脈用降壓藥作用特點(diǎn)擴(kuò)張周圍小血管，降低外周阻力，從而降低血壓，同時(shí)增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量用法40MG加于5葡萄糖500ML中靜滴，速度為2030滴分，維持舒張壓在90100MMHG。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長(zhǎng)期應(yīng)用。靜脈降壓藥物選擇31降壓藥物選擇2利血平用法12MG，肌注，6小時(shí)一次。副作用使胎心減慢，新生兒鼻塞等注意胎兒分娩前46小時(shí)內(nèi)忌用。3甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。32擴(kuò)容原則解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。作用改善微循環(huán)灌注，防治DIC，降低圍產(chǎn)兒死亡。指征血液濃縮RBC比容≥035，全血粘度比值≥36，血漿比值≥16，尿比重≥1020）禁忌征心臟負(fù)擔(dān)重、肺水腫、全身水腫、腎功不全藥物選擇低分子右旋糖酐、人血白蛋白33利尿過(guò)去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿①妊娠期高血壓疾病并發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴(yán)重貧血，血容量過(guò)多者。④腎功能不全的少尿、無(wú)尿。34利尿劑選擇雙氫克脲噻25MG，口服3日。同時(shí)服氯化鉀，預(yù)防低鉀。氨苯喋啶50MG，口服3日，此藥不排鉀，不需補(bǔ)充鉀鹽。速尿利尿作用快而強(qiáng)，用于危重患者。一般20～40MG加入25葡萄糖液2040ML，緩慢靜推，必要時(shí)加大劑量或重復(fù)應(yīng)用。注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。甘露醇適用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。當(dāng)并發(fā)心衰和肺水腫者禁用。20甘露醇250ML，1220分鐘內(nèi)快速靜滴，4～6小時(shí)一次35適時(shí)終止妊娠1子癇前期患者經(jīng)積極治療2448小時(shí)無(wú)明顯改善或惡化者；2子癇前期患者孕周已超過(guò)34周，胎兒已成熟3子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠6妊娠期高血壓＞38周，不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期7FGR正規(guī)治療連續(xù)3周胎兒無(wú)明顯生長(zhǎng)36終止妊娠的方式根據(jù)病人的具體情況選擇引產(chǎn)宮頸成熟者分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)麻醉選擇37子癇的緊急處理迅速控制抽搐25硫酸鎂靜脈輸注。安定10～20MG，靜注。一般即可控制抽搐。冬眠合劑或嗎啡（對(duì)胎兒有抑制作用）護(hù)理給氧糾正酸中毒降壓控制心衰和適當(dāng)利尿產(chǎn)后2472小時(shí)子癇仍可能發(fā)作，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。38小結(jié)妊娠期高血壓疾病的病理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣，呈陣發(fā)性、節(jié)段性、交替性。妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和頭痛、眼花等自覺癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐昏迷。強(qiáng)調(diào)輔助檢查在判斷病情嚴(yán)重程度上的重要性。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠是“法寶”。39SUMMARYHYPERTENSIVEDISDERCOMPLICATINGPREGNANCYISAVERYCOMMONDISEASEINCLINICITISACTERIZEDBYHYPERTENSIONPROTEINURIAEDEMAINPREGNANCYWOMENGESTATIONALAGEISMETHAN20WEEKSSOMETIMESDIZZYCONVULSIONS40ITISTHEMAINDEATHCAUSEOFTHEPREGNANCYWOMENTHEBASICPATHOLOGICALCHANGEISSMALLARTERYCONVULSIONTHEMAINCOMPLICATIONSAREHEARTFAILUREDICRENALFAILUREITISHARMFULTOTHEFETUSSUCHASFETUSDISTRESSFGRPLACENTALABRUPTION41THISSYNDROMEISCLASSIFIEDASGESTATIONALHYPERTENSIONPREECLAMPSIALIGHTSEVEREDEGREEECLAMPSIAPREECLAMPSIASUPERIMPOSEDUPONCHRONICHYPERTENSIONCHRONICHYPERTENSIONTHEMAINTREATMENTMETHODSARESEDATIONVASODILATIONDECREASINGHYPERTENSIONDELIVERYTHEBABYINTHESUITABLEGESTATION42HELLP綜合征HEMOLYSIS，ELEVATEDLIVERENZYMESLOWPLATELETCOUNTSSYNDROME溶血，肝酶升高及血小板減少綜合征43HELLP綜合征確診需要實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血HB6090GL外周血見紅細(xì)胞碎片；血清膽紅素尤其間應(yīng)膽紅素升高肝酶升高LDH升高出現(xiàn)最早血小板減少Ⅰ級(jí)HELLP綜合征PLT≤50109LⅡ級(jí)HELLP綜合征PLT50100109LⅢ級(jí)HELLP綜合征PLT100150109L44HELLP綜合征治療積極治療妊娠期高血壓疾病腎上腺皮質(zhì)激素改善凝血功能積極進(jìn)行產(chǎn)科處理45復(fù)習(xí)思考題簡(jiǎn)述妊娠期高血壓疾病的定義和分類及其依據(jù)子癇前期的治療原則使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)反映妊娠期高血壓疾病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)有哪些妊娠期高血壓疾病終止妊娠的時(shí)機(jī)46THEEND47482468101214161820222412345678910產(chǎn)程時(shí)間宮口擴(kuò)張49

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)防范東風(fēng)總醫(yī)院錢博背景醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)醫(yī)療過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能存在著不安全因素。只有不斷提高醫(yī)療技術(shù)才能有效地防范醫(yī)療事故。妊娠分娩對(duì)于多數(shù)人來(lái)說(shuō)是一個(gè)生理過(guò)程但在許多情況下它又是一個(gè)病理過(guò)程。由于妊娠分娩的特殊性、復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性妊娠分娩仍然充滿了風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系到母嬰的生命安全存在一定的母嬰并發(fā)癥和不良的妊娠結(jié)局的可能性。由于我國(guó)實(shí)行的是一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子的政策家屬對(duì)新生兒的期望值更高。這樣在產(chǎn)婦的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中就很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。據(jù)報(bào)道在我國(guó)產(chǎn)科仍然是醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛最多的科室之一。如何提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛是產(chǎn)科工作者面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。近年來(lái)，醫(yī)療糾紛明顯增多，原因一、人民生活水平的提高，健康意識(shí)增強(qiáng)，就醫(yī)人數(shù)增加。二、患者法制觀念增強(qiáng)，維權(quán)意識(shí)有所提高。三、醫(yī)務(wù)人員沒有轉(zhuǎn)變觀念，沒有人文觀念和人本觀念。四、醫(yī)院的管理不善，制度落實(shí)不好，工作人員服務(wù)態(tài)度差，法律意識(shí)淡薄，片面追求經(jīng)濟(jì)效益。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因1、醫(yī)患溝通不夠2、疾病演進(jìn)的不可知性3、現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)尚不能治療所有的疾病4、醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論及業(yè)務(wù)水平參差不齊5、醫(yī)療文書記錄中存在問(wèn)題6、科室之間溝通協(xié)調(diào)不夠醫(yī)患溝通不夠醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通技巧，不注意談話的方式和語(yǔ)氣（如工作中應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)較多，或?qū)I(yè)性的技術(shù)術(shù)語(yǔ)難以用通俗易懂的幾句話表達(dá)清楚，而又不愿仔細(xì)解釋，在某些檢查、療操作前未作認(rèn)真交待，對(duì)病人及家屬提出的問(wèn)題不能做出科學(xué)合理的解釋，令病人及家屬不滿意，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任及反感情緒）因此，不愿意接受或不配合治療，導(dǎo)致病人身體的損害，從而影響治療效果，繼而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。疾病演進(jìn)的不可知性產(chǎn)程進(jìn)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，能否正常自然分娩難以預(yù)料。縱然分娩是一個(gè)生理現(xiàn)象，但發(fā)生并發(fā)癥時(shí)往緊急而兇險(xiǎn)。由于病人及家屬醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，他們只會(huì)根據(jù)自己的主觀想象，忽視疾病的演變過(guò)程，對(duì)醫(yī)院期望值過(guò)高，自認(rèn)為來(lái)到醫(yī)院就萬(wàn)事大吉，如同進(jìn)了保險(xiǎn)公司，不管發(fā)生什么事都應(yīng)該由醫(yī)院負(fù)責(zé)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療行為越來(lái)越挑剔。例如發(fā)生頭位難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、復(fù)合先露等異常情況時(shí)，病人及家屬缺乏思想準(zhǔn)備，不能理解，就認(rèn)為是產(chǎn)科醫(yī)生技術(shù)水平差，不負(fù)責(zé)任造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)尚不能治療所有的疾病知識(shí)技術(shù)雖然進(jìn)入了高科技時(shí)代，但在人的生命科學(xué)領(lǐng)域未知數(shù)還太多，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)尚不能治療所有的疾病。如羊水栓塞、DIC、心力衰竭等難以預(yù)知的不確定因素，導(dǎo)致分娩過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生而致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡，這也會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論及業(yè)務(wù)水平參差不齊助產(chǎn)人員接生技術(shù)不熟練，保護(hù)會(huì)陰不適當(dāng)，造成產(chǎn)婦會(huì)陰重度撕裂甚至3度撕裂，會(huì)陰縫合時(shí)解剖層次不清，對(duì)合不整齊，導(dǎo)致會(huì)陰切口延期愈合甚至感染。新生兒產(chǎn)傷，例如顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、產(chǎn)后胎物殘留、軟產(chǎn)道裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成出血等。手術(shù)醫(yī)生做手術(shù)時(shí)動(dòng)作粗暴、損傷周圍臟器、止血不徹底導(dǎo)致血腫而造成嚴(yán)重后果，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)理論及業(yè)務(wù)水平參差不齊責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度例如1陰道內(nèi)異物殘留2發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針（因?yàn)楸Ｌプ≡海e(cuò)誤輸注滅滴靈）醫(yī)療文書記錄中存在問(wèn)題醫(yī)療文書記錄不規(guī)范，缺乏真實(shí)性與及時(shí)性。如醫(yī)生與護(hù)士記錄不相符，重要的檢查、操作、治療無(wú)記載，病情出現(xiàn)反復(fù)或變化時(shí)未及時(shí)記錄和（或）記錄不詳細(xì)、不認(rèn)真，出現(xiàn)涂改等，這些行為嚴(yán)重違背了醫(yī)務(wù)人員所具備的職業(yè)道德，也會(huì)成為發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。并且一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些醫(yī)療文書不能成為真實(shí)有效的證據(jù)，以致醫(yī)務(wù)人員在糾紛辯護(hù)過(guò)程中處于被動(dòng)?？剖抑g溝通協(xié)調(diào)不夠產(chǎn)科與院內(nèi)多個(gè)科室間緊密相關(guān)，特別與麻醉科、B超室、檢驗(yàn)科和兒科密不可分。產(chǎn)科醫(yī)生往往根據(jù)B超提示和結(jié)合某些檢驗(yàn)，比如孕婦血常規(guī)、凝血功能篩查、胎盤功能、羊水性狀、胎兒體重等來(lái)作出判斷，剛出生的新生兒有異常情況隨時(shí)要請(qǐng)兒科醫(yī)生會(huì)診。如果科與科之間溝通協(xié)調(diào)不好，其他科醫(yī)生為了保護(hù)自己免除責(zé)任，將病人的病情告知過(guò)重，而使家屬認(rèn)為病人的一切后果均是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)技術(shù)差而造成的，應(yīng)當(dāng)由產(chǎn)科負(fù)責(zé)，從而引發(fā)糾紛。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛到的特點(diǎn)婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛訴訟標(biāo)的大，判決賠償額高婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛處理難度大婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高2005年省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室鑒定的113例醫(yī)療糾紛中，69例被鑒定為醫(yī)療事故，其中產(chǎn)科醫(yī)療事故率最高，骨科醫(yī)療糾紛最多。從發(fā)生糾紛科室來(lái)看，骨科、婦產(chǎn)科、普外科為高發(fā)科室，神經(jīng)外科、急診科、心內(nèi)科為相對(duì)高發(fā)科室。從事故率來(lái)看，作為高風(fēng)險(xiǎn)科室的產(chǎn)科事故率最高，達(dá)70％多；從醫(yī)療糾紛數(shù)量來(lái)看，骨科醫(yī)療糾紛最多；從發(fā)生事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生事故最多，企業(yè)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也占有相當(dāng)大的比例。哈市醫(yī)學(xué)會(huì)于２００３年３月５日受理了第一例醫(yī)療事故鑒定。截至目前，共受理案件２８０例，其中投訴有關(guān)整骨、婦產(chǎn)科方面的案例約占總數(shù)的三成。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛訴訟標(biāo)的大，判決賠償額高2000年湖北省人民醫(yī)院“龍鳳胎”案，訴訟要求賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)、精神損害賠償費(fèi)等共計(jì)500萬(wàn)元，最終法院一審判決賠償383萬(wàn)余元，二審判決290余萬(wàn)元。2001年12月19日，廣西宜州產(chǎn)婦韋某在宜州市婦幼保健院自然分娩出兒子盧某。12月21日，新生兒開始出現(xiàn)面部鞏膜黃染、輕微嗜睡、吸吮力差、發(fā)燒等癥狀，婦保院給予盧某靜脈輸液、口服魯米那片處理后，體溫降至374℃。23日，盧某家屬將其轉(zhuǎn)入原河池地區(qū)第一人民醫(yī)院繼續(xù)治療。2002年6月，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷盧某為腦性癱瘓。2003年3月18日，新生兒盧某的父親盧漢樂作為原告代理人，向河池市中級(jí)人民法院起訴宜州市婦幼保健院不作為，導(dǎo)致盧某腦癱，要求宜州市婦幼保健院賠償514萬(wàn)多元。2003年9月21日，廣西金桂司法鑒定中心對(duì)盧某病殘程度作出鑒定腦性癱瘓，殘疾程度為一級(jí)。同年10月28日，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)受法院委托作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為醫(yī)方的違規(guī)事實(shí)與病嬰的損害結(jié)果有一定的因果關(guān)系；本病例為一級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。2004年12月，河池市中級(jí)人民法院作出一審判決，判決被告宜州市婦幼保健院應(yīng)對(duì)盧某的損害承擔(dān)完全責(zé)任，賠償原告盧某醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等人民幣218萬(wàn)多元。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多有一般醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)誤診誤治卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)誤以為闌尾炎告知義務(wù)缺陷告知義務(wù)是指醫(yī)師在其執(zhí)行醫(yī)療行為的過(guò)程中，將其診療的對(duì)象即患者的有關(guān)疾病診斷、治療措施以及疾病發(fā)展和治療措施所面臨的風(fēng)險(xiǎn)向患者本人或其家屬交代的義務(wù)，是一種法定義務(wù)，是在法律明確規(guī)定的一種醫(yī)務(wù)人員必須履行的義務(wù)。不盡注意義務(wù)婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多有其獨(dú)有的特點(diǎn)既可以是病人，也可以是正常體檢（如婚檢、單位組織體檢）既可以是生產(chǎn)、待產(chǎn)，也可以是妊娠體檢既可以是大手術(shù)（如子宮切除術(shù)），也可以是小的門診操作（如人流）婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多既可以是醫(yī)療問(wèn)題，也可以是護(hù)理問(wèn)題既可以是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也可以是非醫(yī)學(xué)問(wèn)題（即患者隱私問(wèn)題，如一女病人到某醫(yī)院作婦科檢查，該醫(yī)院是教學(xué)醫(yī)院，實(shí)習(xí)生比較多，病人提出不給實(shí)習(xí)生婦檢看，帶教老師叫實(shí)習(xí)生回避，剛一脫褲，10多名實(shí)習(xí)生即時(shí)圍過(guò)來(lái)，從而引起糾紛。）損害后果嚴(yán)重，賠償期望值高，醫(yī)患雙方都難以作出讓步政策、法規(guī)性強(qiáng)，稍有違規(guī)，很容易被患方抓住把柄（孕婦需做引產(chǎn)，都需計(jì)生部門出引產(chǎn)手術(shù)證明才能在醫(yī)院做引產(chǎn)手術(shù)，如某醫(yī)院因礙于人情，熟人帶來(lái)要求做引產(chǎn)，結(jié)果引產(chǎn)出來(lái)的是男孩，患方認(rèn)為醫(yī)院不為其查清懷的是男孩或女孩就引產(chǎn)了，最后把醫(yī)院告上法庭。）婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛處理難度大婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛處理難度大醫(yī)療病程短，文書資料有限，舉證難度大（如新生兒重度窒息轉(zhuǎn)本院兒科搶救，搶救無(wú)效短時(shí)間內(nèi)死亡，為了避免引起糾紛，不管怎樣，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)把醫(yī)療文書寫好，否則會(huì)被患方抓住把柄。）婦產(chǎn)科門診醫(yī)療糾紛法律分析診療資質(zhì)孕期保健婚前檢查門診診療診療資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)有沒有相應(yīng)的診療科目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（如婦幼保健院能否做普通外科手術(shù)，那就需看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證科目是否有外科）婚前檢查、產(chǎn)前診斷、人工輔助生育、大型手術(shù)等均要求有特殊資質(zhì)相關(guān)法律規(guī)定診療資質(zhì)法律風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)易被認(rèn)定為醫(yī)療事故因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償（不全流產(chǎn)）非法行醫(yī)診療資質(zhì)醫(yī)師的資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證（大型醫(yī)用設(shè)備資格證，如彩色超聲、CT、MR）醫(yī)師外出會(huì)診VS醫(yī)師走穴醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定孕期保健目前因孕期保健引起的糾紛較多，較復(fù)雜檢查認(rèn)為胎兒發(fā)育異常，建議終止妊娠，結(jié)果胎兒正常，引發(fā)糾紛檢查認(rèn)為胎兒發(fā)育正常，建議繼續(xù)妊娠，結(jié)果胎兒畸形，引發(fā)糾紛樹立正確的孕期保健意識(shí)簽署孕期保健協(xié)議書孕期保健意見的實(shí)質(zhì)建議而非決定有關(guān)簽署孕期保健協(xié)議書的案例重慶市婦幼保健院有一病人，老公當(dāng)兵，兩人在一起的時(shí)間比較少，一次偶然機(jī)會(huì)懷孕了，很高興，懷孕后到其醫(yī)院做孕期產(chǎn)前檢查，做了優(yōu)生檢查，結(jié)果弓形蟲抗體陽(yáng)性，醫(yī)院說(shuō)這種情況胎兒畸形機(jī)會(huì)大，結(jié)果引產(chǎn)了，之后患方認(rèn)為院方診斷錯(cuò)誤再到另一三甲醫(yī)院查弓形蟲抗體陰性，最后把醫(yī)院告上法庭，重慶市婦幼保健院說(shuō)我院查到弓形蟲抗體陽(yáng)性，有告知病人權(quán)利，且只是建議其終止妊娠，無(wú)一定要她引產(chǎn)。所以孕期保健意見的實(shí)質(zhì)是建議而非決定，即使遇上上述情況，我們都能辯護(hù)過(guò)來(lái)，為了規(guī)避糾紛，都應(yīng)簽署孕期保健協(xié)議書。孕期保健意見的實(shí)質(zhì)建議而非決定婚前檢查誤診糾紛身患疾?。ㄒ辉加芯癫〉牟∪嘶闄z時(shí)，因無(wú)發(fā)作，未能檢出其患有精神病，婚檢后沒多久就失蹤了，最后在精神病院找到，且是被其他部門抓進(jìn)去的，但男方認(rèn)為院方未能檢出精神病且作婚檢是交了錢的，要求院方賠償，院方認(rèn)為即使有精神科醫(yī)生坐診有些病人癥狀無(wú)典型或者服了精神病藥病情穩(wěn)定的，也是檢查不出來(lái)的，且不可能為了婚檢而專門請(qǐng)精神科醫(yī)生坐診）、發(fā)育畸形、性功能障礙等沒有查出來(lái)誤診性病婚前檢查隱私問(wèn)題檢出有性病（一方檢出有性病，另一方知道后肯定結(jié)婚告吹了）患者的隱私權(quán)與配偶知情權(quán)的矛盾，建議保護(hù)知情權(quán)（為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，簽署婚前檢查協(xié)議書）門診診療門診誤診門診病歷手冊(cè)書寫問(wèn)題產(chǎn)科醫(yī)療糾紛法律分析（1）催產(chǎn)素使用問(wèn)題（要掌握好其使用指征）自然產(chǎn)與剖宮產(chǎn)選擇很多產(chǎn)婦怕痛選擇剖宮產(chǎn)，院方認(rèn)為無(wú)手術(shù)指征，不同意其行剖宮，結(jié)果在陰道試產(chǎn)過(guò)程中無(wú)法自然分娩，最終還是剖宮產(chǎn)，但造成新生兒窒息、缺氧，吃虧的又是醫(yī)院了，故醫(yī)務(wù)人員要履行告知義務(wù)，向患方告知自然產(chǎn)及剖宮產(chǎn)好與不好方面，明確告知后，仍然選擇剖宮產(chǎn)，那就行剖宮產(chǎn)，因?yàn)槲覀円呀?jīng)盡了告知義務(wù)。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛法律分析（1）產(chǎn)婦和或胎兒（新生嬰兒）死亡不能強(qiáng)化做解剖，決定在患方，不同意的要在病歷上簽字。肩位難產(chǎn)非常棘手，很難預(yù)測(cè)，往往胎頭娩出后胎肩娩出困難才能判斷。此時(shí)，若技術(shù)掌握不好則會(huì)造成胎兒產(chǎn)傷等一系列問(wèn)題。如北京某三甲醫(yī)院肩位難產(chǎn)因操作不當(dāng)造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷，被告上法庭。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛法律分析（2）新生兒早產(chǎn)兒吸氧曾有報(bào)道早產(chǎn)兒因吸氧導(dǎo)致失明，為了規(guī)避醫(yī)療糾紛，建議1需要吸氧的，先向患方家長(zhǎng)告知吸氧的目的，決定權(quán)在父母，同意吸氧才吸；（2）根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度；（3）出院一個(gè)月后要帶孩子做視網(wǎng)膜檢查，這段時(shí)間是敏感期，若有可補(bǔ)救，但能檢查的醫(yī)院少，告知父母去否是他們責(zé)任，不告知?jiǎng)t是醫(yī)方責(zé)任。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛法律分析（2）腦癱（接生過(guò)程是否有問(wèn)題）嬰兒丟失及身份弄錯(cuò)（加強(qiáng)管理）產(chǎn)科醫(yī)療糾紛法律分析（3）產(chǎn)科并發(fā)癥羊水栓塞關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員是否按診療常規(guī)做，否則吃官司又是院方。深靜脈血栓產(chǎn)后大出血術(shù)后切口不愈、感染產(chǎn)科醫(yī)療糾紛法律分析（3）婦產(chǎn)科術(shù)后標(biāo)本處置胎盤人流胎兒胎盤、人流胎兒是歸患方所有（衛(wèi)生部規(guī)定），不過(guò)在我國(guó)有它的特殊，用變異方式處理，在標(biāo)本處理同意書上寫上一段話如果產(chǎn)婦有傳染性疾病，不管是胎盤、人流物、引產(chǎn)胎兒都屬于傳染性標(biāo)本，歸醫(yī)院處理，若患方?jīng)]有傳染性疾病，可由患方處理或患方委托院方處理。若患方既不自行處理，也不委托院方處理的，則示為院方代理處理婦科醫(yī)療糾紛法律分析（1）婦科病房診療子宮肌瘤與子宮腺肌病婦科附件切除術(shù)婦科腫瘤手術(shù)腹腔鏡手術(shù)婦科腫瘤放療、化療普外科會(huì)診上臺(tái)手術(shù)婦科醫(yī)療糾紛法律分析（2）女性患者的其他權(quán)利被侵犯引發(fā)的糾紛隱私權(quán)實(shí)習(xí)生就診觀摩人類輔助生育防范策略及原則規(guī)范病歷書寫增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的意識(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策1加強(qiáng)醫(yī)患溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)思想品德和專業(yè)素質(zhì)學(xué)習(xí)，提高自身修養(yǎng)，掌握與病人及家屬溝通的技巧，主動(dòng)與病人及家屬進(jìn)行有效溝通，在臨產(chǎn)過(guò)程中對(duì)孕婦多進(jìn)行一些鼓勵(lì)性和安慰性的交流與溝通，避免刻薄和刺激性的語(yǔ)言傷害。每做一次檢查及進(jìn)行一項(xiàng)治療前都應(yīng)事先向孕婦講解其目的過(guò)程和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，讓孕婦對(duì)自己的整個(gè)分娩過(guò)程有一個(gè)明確的了解和思想準(zhǔn)備，以期望得到孕婦與家屬的配合理解，使他們獲得安全感，從而融洽醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策2加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平產(chǎn)科是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的科室，對(duì)所有工作人員要求很嚴(yán)格，必須進(jìn)行規(guī)范性嚴(yán)格培訓(xùn)后，能熟練掌握各項(xiàng)技術(shù)操作方可上崗。在工作中要做到一絲不茍，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)處理產(chǎn)程中發(fā)生的各種意外。還要注意學(xué)習(xí)各種人文和社會(huì)知識(shí)，提高整體素質(zhì)，遇到疑難問(wèn)題大家討論，集思廣益。要定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理水平提高，避免因醫(yī)護(hù)水平缺陷導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生，減少糾紛。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策3規(guī)范醫(yī)療文件書寫記錄病歷是臨床工作中的重要醫(yī)療文件，是檢查和衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要文字資料，也是病人接受檢查治療的法律依據(jù)，所有記錄必須具有真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，做到舉證有據(jù)，這不僅是對(duì)病人的盡職盡責(zé)，同時(shí)又是積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段維護(hù)自身和醫(yī)院的合法權(quán)益的重要手段。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策4加強(qiáng)各科之間的合作與溝通要一切從工作出發(fā)，以大局為重，相互諒解，相互配合，決不做有損其他相關(guān)科室的事。充分利用院內(nèi)現(xiàn)有的通訊設(shè)備，事先打電話與相關(guān)科聯(lián)系好，不讓病人和家屬在科與科之間奔波，盡量提高病人的滿意度，減少不滿緒，避免投訴和糾紛。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策5嚴(yán)格執(zhí)性各項(xiàng)規(guī)章制度與操作流程護(hù)士認(rèn)真做好“三查”“八對(duì)”，加強(qiáng)病房迅視，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，避免意外事件發(fā)生。醫(yī)生做到危重病人重點(diǎn)床頭交班，了解病房所有病人病情動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)病情變化立即處理，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范對(duì)策總之，母嬰健康是關(guān)系到每個(gè)家庭幸福的大事，保證母嬰安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定是每個(gè)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高醫(yī)療護(hù)理水平，加強(qiáng)責(zé)任心，防患于未然，是從根本上解決醫(yī)療糾紛的當(dāng)務(wù)之急。我院最近幾年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛2010年12月22日產(chǎn)科患者彭金琴，分娩后發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合分裂，診療不得力。2009年4月27日產(chǎn)科患者張宸剛出生后注射卡介苗局部紅腫伴淋巴結(jié)腫大過(guò)敏反應(yīng)。2009年5月18日婦科患者劉云因患“慢性盆腔炎”在行腹腔鏡檢查時(shí)呼吸心跳驟停，診療出現(xiàn)意外。2009年6月19日婦科患者鄭開彥因不孕娠等一系列疑難雜癥住婦科，懷疑醫(yī)生不愿為其診療，并且服務(wù)態(tài)度不好。我院最近幾年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛2009年8月1日產(chǎn)科患者黃艷產(chǎn)后出血住院做清宮手術(shù)后大出血導(dǎo)致休克搶救，診療不得力。2009年11月10日產(chǎn)科患者吳遠(yuǎn)珂，該新生兒患病理性黃疸被誤診為生理性黃疸，屬誤診。2007年8月20日產(chǎn)科患者胡焱預(yù)產(chǎn)期前來(lái)醫(yī)院就診要求剖腹產(chǎn)，住院手術(shù)前胎動(dòng)消失，延誤治療。2007年8月29日婦科患者石彩英，行全麻醉下陰道前壁膜手術(shù)后一直未清醒，診療不得力。我院最近幾年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛2007年9月20日婦科患者素平來(lái)院就診，醫(yī)院將懷孕誤診為右輸卵管積水附件炎，屬誤診。2007年4月18日婦科患者秦鳳云因身孕3月就診，誤診為月經(jīng)不調(diào)。2007年7月25日產(chǎn)科患者許國(guó)香孕后8個(gè)月B超未檢出胎兒畸形，胎兒畸形后死亡。漏診。2005年3月20日婦科患者劉云霞，在行靜滴“氟康挫”治療時(shí)出現(xiàn)輸液過(guò)敏反應(yīng)，當(dāng)時(shí)婦科醫(yī)生未立即急會(huì)診。我院最近幾年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛2005年4月21日婦科患者劉琳術(shù)后5個(gè)月B超復(fù)查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢倚胎瘤包塊仍存，并且手術(shù)切除物未給病人家屬看。診療不得力。2005年8月12日婦科患者陶乃玲因“卵巢CA”復(fù)發(fā)，診療不得力。2005年8月12日婦科患者范立珊因陰道出血來(lái)院婦檢后霉菌感染，診療不得力。2005年8月12日婦科患者徐雪梅，行“子宮肌瘤”手術(shù)后出血子宮大出血，行第二次手術(shù)。2004年9月13日產(chǎn)科患者田陽(yáng)剖腹產(chǎn)，因在手術(shù)室時(shí)間延長(zhǎng)，延誤治療而發(fā)生糾紛。我院最近幾年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛2004年10月27日婦科患者計(jì)耀紅，陰道出血就診未行檢查開藥后未止血后轉(zhuǎn)門診檢查診斷為血管破裂，縫針后止血，患者疑診療不力。2004年10月27日婦科患者楊彥霞，因“子宮肌瘤”手術(shù)后感染，輸血未簽同意書。2002年4月8日產(chǎn)科易錦濤之子，新生兒出生后出現(xiàn)窒息情況，處理不及時(shí)。1999年2月6日產(chǎn)科患者徐芳，出生時(shí)新生兒重度窒息，搶救無(wú)效死亡。（搶救不得力）我院最近幾年婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛1999年3月27日產(chǎn)科患者王芹誤將1998年11月5日產(chǎn)科郭周同之子，剖腹產(chǎn)10天后因新生兒硬腫整棟因產(chǎn)科未及時(shí)轉(zhuǎn)兒科延誤治療。1998年11月5日產(chǎn)科患者余嬌艷剖腹產(chǎn)后小兒窒息，因搶救不及時(shí)至小兒缺血性腦病，屬搶救不及時(shí)。理念醫(yī)療安全的核心理念防范勝于生命責(zé)任重于泰山謝謝大家

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科溝通醫(yī)患婦產(chǎn)科醫(yī)患溝通第一節(jié)婦科醫(yī)患溝通第二節(jié)產(chǎn)科醫(yī)患溝通婦科醫(yī)患間重要的臨床溝通問(wèn)題婦科患者有何特別的心理表現(xiàn)面對(duì)與性傳播疾病有關(guān)的患者，怎樣才能得到真實(shí)有效的信息面對(duì)拒絕陰道檢查的患者應(yīng)該怎樣溝通治療需要涉及生育功能的去留問(wèn)題應(yīng)該怎樣溝通面對(duì)拒絕男醫(yī)生治療患者應(yīng)該怎樣溝通面對(duì)需要延續(xù)性治療的患者應(yīng)該怎樣告知婦科醫(yī)患溝通一、患者身心特點(diǎn)與社會(huì)因素二、診斷中的醫(yī)學(xué)信息溝通三、治療中的積極溝通四、常見醫(yī)患溝通障礙及化解一、患者身心特點(diǎn)與社會(huì)因素（一）性別心理和特點(diǎn)（二）社會(huì)角色和家庭角色（三）生育功能器官（四）疾病特點(diǎn)（一）、性別心理和特點(diǎn)1男女兩性，在溝通交流問(wèn)題上存在顯著差異。2婦產(chǎn)科疾病常常涉及患者的個(gè)人隱私（如性病、不孕癥）。3患者懼怕婦科檢查及男醫(yī)生檢查。（診刮、宮頸息肉）。（二）、社會(huì)角色和家庭角色1患病率高，受重視程度低普查發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科疾病患病率可高達(dá)40左右。2隨著社會(huì)的進(jìn)步，女性對(duì)個(gè)人的健康關(guān)注程度增加。（三）、生育功能器官切除與保留的利弊1子宮保留問(wèn)題子宮肌瘤；2附件保留問(wèn)題異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥；3宮頸的保留問(wèn)題（四）、疾病特點(diǎn)婦科良惡性腫瘤各有其特點(diǎn)1宮頸病變（CIN、宮頸癌）2卵巢腫瘤（良性、惡性）3滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤4子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥二、診斷中的醫(yī)學(xué)信息溝通（一）、病史詢問(wèn)（二）、相關(guān)檢查（一）、病史詢問(wèn)婦產(chǎn)科疾病常常涉及個(gè)人的隱私1溝通方法A、理解與接納B、傾聽與觀察C、反饋與澄清D、提問(wèn)與總結(jié)E、代述與重構(gòu)，善用軀體語(yǔ)言2溝通時(shí)機(jī)盡早溝通如子宮腺肌癥；（二）、相關(guān)檢查1檢查的目的和必要性；風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用需與患者溝通。2詳細(xì)告知檢查的注意事項(xiàng)、檢查時(shí)間、標(biāo)本留取等。3檢查結(jié)果要告知，并進(jìn)行分析。4對(duì)于需陰道檢查的患者應(yīng)以關(guān)切的言談舉止。促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽。三、治療中的積極溝通（一）、醫(yī)患共同參與對(duì)治療措施的選擇（二）、引導(dǎo)患者配合治療（三）、療效不滿意的解釋（一）、患者共同參與對(duì)治療措施的選擇婦科是以手術(shù)為主的科室，在手術(shù)前后做好充分的溝通至關(guān)重要。如子宮肌瘤手術(shù)；急危重手術(shù)；宮外孕保守治療；先兆流產(chǎn)；稽留流產(chǎn)；（二）引導(dǎo)患者配合治療醫(yī)患在治愈疾病目標(biāo)上達(dá)成共識(shí)。例如化療副反應(yīng)；（三）、療效不滿意的解釋1患者診斷不明確或治療效果不佳時(shí)的溝通2病情發(fā)生變化時(shí)的溝通3對(duì)特殊情況的告知A、手術(shù)前后的溝通；B、化療前的溝通；C、出院后的溝通；D、健康教育；四、常見醫(yī)患溝通障礙及化解（一）、如何與拒絕醫(yī)療的患者溝通（二）、如何與不遵守醫(yī)院規(guī)定的患者溝通（三）、如何與自動(dòng)出院的患者溝通（一）、如何與拒絕醫(yī)療的患者溝通案例孕齡期女性患者，停經(jīng)50天，腹痛3小時(shí)伴陰道出血來(lái)醫(yī)院急診?；颊咄＝?jīng)50天，自查尿HCG（＋），3小時(shí)前突發(fā)下腹痛，伴少量陰道出血來(lái)醫(yī)院急診。接診醫(yī)生詢問(wèn)病史后，告知患者需要行婦科檢查?；颊咭浴皨D科檢查會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)”為由而拒絕。醫(yī)生告知患者需行超聲檢查來(lái)確定是否為異位妊娠，患者又以“超聲檢查會(huì)影響胎兒”而拒絕。拒絕婦科檢查、B超談話簽字（二）、如何與不遵守醫(yī)院規(guī)定的患者溝通案例老年女性，因盆腔臟器脫垂10年，要求手術(shù)治療入院?；颊?1歲，因盆腔臟器脫垂10年，要求手術(shù)治療入院。患冠心病、高血壓、糖尿病等20余年。在手術(shù)前2日，因?yàn)榧抑型鈱O吵鬧要見外祖母，患者執(zhí)意請(qǐng)假回家。值班醫(yī)生苦口婆心的告訴患者，高齡且并發(fā)癥多，離開醫(yī)院可能過(guò)度勞累或因情緒激動(dòng)造成腦血管意外等?；颊卟活檮褡?，夜間以上廁所為由偷偷回家，路上意外跌倒。之后，家屬以醫(yī)院管理不當(dāng)將醫(yī)院告上法庭。（三）如何與自動(dòng)出院的患者溝通案例孕齡期女性，因異位妊娠住院行保守藥物治療?；颊?3歲，異位妊娠診斷明確。于3日前行甲氨蝶呤（MTX）治療，目前住院觀察HCG下降情況?；颊邎?jiān)決要求出院，主管醫(yī)生向其交代病情，異位妊娠時(shí)有破裂、出血性休克嚴(yán)重危及生命等危險(xiǎn)，不適宜在院外觀察。患者聽完以后，知曉病情的嚴(yán)重性，在醫(yī)院繼續(xù)觀察，在血HCG下降滿意，經(jīng)醫(yī)生準(zhǔn)予出院。作業(yè)題1實(shí)踐性作業(yè)在婦產(chǎn)科病房或門診見習(xí)，與1－2位病人接觸，列出病人的心理特點(diǎn)，用所學(xué)的醫(yī)患溝通原理進(jìn)行分析，然后制定具體的溝通方案及其要點(diǎn)并實(shí)踐，同時(shí)寫出體會(huì)。作業(yè)題2病案分析王某，女性，35歲，職員，本科畢業(yè)，因停經(jīng)50天，腹痛3小時(shí)伴陰道出血來(lái)醫(yī)院急診?；颊咄＝?jīng)50天，自查尿HCG（＋），3小時(shí)前突發(fā)下腹痛，伴少量陰道出血來(lái)醫(yī)院急診。接診醫(yī)生詢問(wèn)病史后，告知患者需要進(jìn)行婦科檢查?；颊呦纫浴敖釉\醫(yī)生為男性”而拒絕婦科檢查，后又以“婦科檢查會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)”為由而拒絕。醫(yī)生告知患者需行超聲檢查來(lái)確定是否為異位妊娠，患者又以“超聲檢查會(huì)影響胎兒”而拒絕。如果換作你作為婦科醫(yī)生，你會(huì)如何和患者溝通接診時(shí)需要注意些什么你認(rèn)為除了和患者溝通外，應(yīng)告知患者家屬怎樣的信息產(chǎn)科醫(yī)患溝通面臨的重要臨床問(wèn)題產(chǎn)科患者有何特別的心理表現(xiàn)面對(duì)分娩時(shí)疼痛到喪失理智的孕婦應(yīng)該怎么進(jìn)行溝通面對(duì)拒絕陰道檢查或超聲檢查的孕婦應(yīng)該怎么進(jìn)行溝通患者無(wú)剖宮產(chǎn)指征，卻堅(jiān)持要求剖宮產(chǎn)，如何進(jìn)行溝通面對(duì)需要進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗終止妊娠的患者，怎樣進(jìn)行溝通發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，如何與患者進(jìn)行溝通產(chǎn)科醫(yī)患溝通一、患者身心特點(diǎn)與社會(huì)因素二、診斷中的醫(yī)學(xué)信息溝通三、治療中的積極溝通四、常見醫(yī)患溝通障礙及化解一、患者身心特點(diǎn)與社會(huì)因素（一）、對(duì)妊娠期待高（二）、對(duì)分娩的期待和憂慮（一）、對(duì)妊娠期待高產(chǎn)婦及家屬優(yōu)生優(yōu)育的愿望特別強(qiáng)烈，對(duì)新生兒的期望值也特別高。產(chǎn)婦及家屬往往不能接受新生兒窒息，或分娩出畸形胎兒，歸罪于院方，醫(yī)療糾紛難免發(fā)生。無(wú)法接受妊娠并發(fā)癥，如胎盤早剝、脂肪肝等。（二）、對(duì)分娩的期待和憂慮1產(chǎn)前保健期間A、忽視孕期保健，拒絕孕期治療B、過(guò)度焦慮，擔(dān)心宮外孕、流產(chǎn)、胎兒畸形等。2臨產(chǎn)前后A、初產(chǎn)婦為分娩主體，缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)。B、社會(huì)輿論及環(huán)境影響。3分娩過(guò)程在分娩方式的選擇上醫(yī)生與產(chǎn)婦或家屬難以溝通，不能取得一致意見。二、診斷中的醫(yī)學(xué)信息溝通（一）、診斷在計(jì)劃與非計(jì)劃妊娠中的溝通（二）、診斷胎兒畸形、妊娠并發(fā)癥的溝通（三）、妊娠期超聲、核磁共振檢查前與患者的溝通（一）、診斷在計(jì)劃與非計(jì)劃妊娠中的溝通非計(jì)劃妊娠人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)等利弊。計(jì)劃妊娠孕期保健。夫妻雙方對(duì)新生命有共同決策權(quán)（二）、診斷胎兒畸形、妊娠并發(fā)癥的溝通1胎兒畸形的溝通A、致命性畸形應(yīng)終止妊娠，如脊柱裂、無(wú)腦兒等B、部分畸形可進(jìn)行補(bǔ)救，如唇腭裂、簡(jiǎn)單的先天性心臟病2妊娠并發(fā)癥的溝通A、對(duì)孕婦的影響B(tài)、對(duì)胎兒的影響C、繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的意外D、終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的意外E、對(duì)于再次妊娠的影響（三）、妊娠期超聲、核磁共振檢查前與患者的溝通告知檢查的安全性，避免擔(dān)心輻射及副反應(yīng)，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等。檢查前告知目的性和必要性告知檢查時(shí)間安排、費(fèi)用以及檢查注意事項(xiàng)三、治療中的積極溝通（一）妊娠期用藥的溝通（二）、妊娠并發(fā)癥需要提前終止妊娠的溝通（三）、分娩過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的溝通（四）、急診剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)時(shí)的溝通（五）、發(fā)現(xiàn)新生兒畸形時(shí)的溝通（六）、產(chǎn)后的溝通（一）、妊娠期用藥的溝通1用藥前或更換藥時(shí)應(yīng)告知藥物的作用2用藥前或更換藥時(shí)應(yīng)告知藥物的副反應(yīng)（FDA分級(jí)A、B類藥）3用藥前或更換藥時(shí)應(yīng)告知藥物的費(fèi)用及用藥時(shí)間4保胎用藥、宮外孕保守治療及貴重藥物簽署知情同意書（二）、妊娠并發(fā)癥需要提前終止妊娠的溝通1對(duì)于孕婦的影響2對(duì)于胎兒的影響3繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的意外4終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的意外5對(duì)于再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)6現(xiàn)在醫(yī)學(xué)能解決的問(wèn)題7終止妊娠后早產(chǎn)兒或流產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的情況（三）、分娩過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的溝通危急情況發(fā)生的溝通，如臍帶脫垂、胎盤早剝、肩難產(chǎn)、羊水栓塞等。（四）、急診剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)時(shí)的溝通產(chǎn)程異常需剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗及胎吸的溝通。產(chǎn)程過(guò)程中危急情況需剖宮產(chǎn)的溝通（臍帶脫垂、胎盤早剝等）（五）、發(fā)現(xiàn)新生兒畸形時(shí)的溝通告知大量的疾病做不到產(chǎn)前篩查明確診斷（如軟組織畸形、血管瘤、肛門閉鎖等）后續(xù)治療及新生兒預(yù)后的告知（膈疝）（六）、產(chǎn)后的溝通1、分娩后A、產(chǎn)婦的情緒B、早吸吮2、產(chǎn)褥期A、指導(dǎo)產(chǎn)婦順利康復(fù)和新生兒健康成長(zhǎng)B、關(guān)注產(chǎn)婦情緒，警惕抑郁癥及自殺的風(fēng)險(xiǎn)四、常見醫(yī)患溝通障礙及化解（一）、孕婦本人要求終止妊娠的溝通（二）、妊娠并發(fā)癥的診斷后溝通（一）、孕婦本人要求終止妊娠的溝通案例育齡期女性，停經(jīng)12周要求終止妊娠。孕婦本人到計(jì)劃生育門診，手術(shù)完成后，患者的愛人卻將醫(yī)院告上法庭，宣稱醫(yī)院與患者侵犯了患者愛人的生育權(quán)。共同決策權(quán)（引產(chǎn)前夫妻簽字）（二）、妊娠并發(fā)癥的診斷后溝通孕齡期女性，停經(jīng)34周，血壓升高、尿蛋白（＋＋＋），3天?；颊咴\斷重度先兆子癇，已完成地塞米松促胎肺成熟治療。醫(yī)生建議患者剖宮產(chǎn)終止妊娠，患者認(rèn)為現(xiàn)在還未“瓜熟蒂落”，拒絕剖宮產(chǎn)。作業(yè)題1實(shí)踐性作業(yè)在產(chǎn)科病房或門診見習(xí)，與1－2位病人接觸，列出病人的心理特點(diǎn)，用所學(xué)的醫(yī)患溝通原理進(jìn)行分析，然后制定具體的溝通方案及其要點(diǎn)并實(shí)踐，同時(shí)寫出體會(huì)。作業(yè)題2病案分析李某，女性，33歲，職員，本科畢業(yè)，因停經(jīng)38周，陰道流水1小時(shí)而入院，診斷宮內(nèi)孕38周，胎膜早破?；颊呷朐汉?，本人和家屬堅(jiān)持認(rèn)為“患者高齡產(chǎn)婦，自己生不下來(lái)，必需剖宮產(chǎn)。”因患者無(wú)剖宮產(chǎn)指征，繼續(xù)觀察產(chǎn)程進(jìn)展、在產(chǎn)程中因胎心監(jiān)護(hù)提示胎心減速，急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠?；颊呒凹覍僬J(rèn)為這是醫(yī)院的過(guò)失，讓患者受了“二茬罪”，孩子還有危險(xiǎn)。該案例診斷及治療均符合醫(yī)療規(guī)范，為什么病人及家屬還不滿意呢責(zé)任醫(yī)師及值班醫(yī)師在哪些方面與病人的溝通還不夠應(yīng)該如何進(jìn)行溝通方可避免類似糾紛的發(fā)生呢郎景和被忽略的醫(yī)德，不要貶低醫(yī)生同行“你的手術(shù)在哪做的一塌糊涂”“這診斷不對(duì)呀，啥水平”“這子宮不該切。該切的不切，不該切的給切了?！薄拔乙悄?，就找那位大夫算賬去巫醫(yī)害人呀?！鳖愃频脑挷浑y聽到。這是一位醫(yī)生針對(duì)另外的醫(yī)生、另外的醫(yī)院說(shuō)的話，是給一位到處求醫(yī)、無(wú)助的病人說(shuō)的話。這樣的話能幫助病人不能。能幫助他以前的醫(yī)生、醫(yī)院改進(jìn)工作也不能?？赡艿闹挥袀α瞬∪?，傷害了同道。試想，當(dāng)病人得知“手術(shù)被做得一塌糊涂”、“不該切的給切了”時(shí)，是何種感受在疾病的診治過(guò)程中，在病人就醫(yī)的輾轉(zhuǎn)中，每所醫(yī)院、每位大夫都是其中一個(gè)環(huán)節(jié)，是調(diào)查、補(bǔ)充、完善。有的醫(yī)院限于條件，有的醫(yī)生限于經(jīng)驗(yàn)，會(huì)出現(xiàn)缺陷和不足，甚至錯(cuò)誤，都可以理解。所以，病人要到你這里來(lái)呀所以，他要請(qǐng)你看呀。我遇到這種有關(guān)別家醫(yī)院、別的大夫的診治問(wèn)題時(shí)，做法是不評(píng)論。我要重新詳細(xì)進(jìn)行過(guò)程回顧，復(fù)查檢查，甚至看病理切片、影像檢查結(jié)果，然后審慎決定處理方法。我要接受別人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，尊重其人格和工作。不是貶低別人、抬高自己，更不是幸災(zāi)樂禍。我會(huì)在門診結(jié)束后，與我的同事和學(xué)生討論這個(gè)病例的“對(duì)”與“錯(cuò)”、“是”與“非”、“長(zhǎng)”與“短”。我想，我們也會(huì)遭到別人的評(píng)論。你會(huì)希望是怎樣的呢TOCURESOMETIMES有時(shí)，去治愈；TORELIEVEOFTEN常常，去幫助；TOCOMFTALWAYS總是，去安慰。THANKYOU美國(guó)紐約東北部的撒拉納克湖畔，ELTRUDEAU醫(yī)師的墓志銘鐫刻著“TOCURESOMETIMESTORELIEVEOFTENTOCOMFTALWAYS”。用中文描述就是“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”。這段銘言越過(guò)時(shí)空，久久地流傳在人間，至今仍熠熠閃耀著人文之光。對(duì)于這句銘言，有人說(shuō)它告訴人們，有時(shí)去治愈說(shuō)明了不管醫(yī)學(xué)技術(shù)多么進(jìn)步，不管人們花費(fèi)了多少金錢，人類仍然會(huì)生病和死亡，因?yàn)獒t(yī)學(xué)不能治愈每一個(gè)疾病，不能治愈每一個(gè)病人。對(duì)此，醫(yī)生要明白，病人也要理解，不能對(duì)醫(yī)學(xué)抱有不切實(shí)際的幻想?？墒俏乙f(shuō)，這句銘言更重要的是說(shuō)明了醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)，我們不僅僅是要治療、治愈疾病，更多的是要去幫助和去安慰病人。醫(yī)學(xué)的工作對(duì)象是人，其目的是為了呵護(hù)人的生命與健康。既然我們解決的是人的問(wèn)題，我們就必須關(guān)注人的需求。任何一個(gè)人，既是生物的，也是社會(huì)的，因此我們的病人不是器官與系統(tǒng)的簡(jiǎn)單相加。他們到醫(yī)院就醫(yī)，不僅僅希望通過(guò)醫(yī)生的治療解除癥狀，同時(shí)也非常希望在醫(yī)務(wù)人員的理解與幫助下緩解與釋放心中的不安與焦慮等心理問(wèn)題。因此，一名優(yōu)秀的醫(yī)者必須在治療疾病的同時(shí)，要更多地去實(shí)踐安慰幫助病人的情感性行為，這包括對(duì)病人表現(xiàn)出設(shè)身處地的同理心，給病人以抒發(fā)焦慮的機(jī)會(huì)，并給予開導(dǎo)，解釋與再保證等等。經(jīng)常去幫助，總是去安慰，是一種人性的傳遞，也說(shuō)明了安慰、鼓勵(lì)性的語(yǔ)言在醫(yī)學(xué)服務(wù)中的重要性。這些積極的語(yǔ)言不僅使患者感到溫暖和安全，同時(shí)也能調(diào)動(dòng)患者的積極因素，及時(shí)解除患者的心理隱患，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并最終戰(zhàn)勝疾病。古希臘醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾有一句名言“醫(yī)生有三件法寶，第一是語(yǔ)言，第二是藥物，第三是手術(shù)刀?！痹卺t(yī)療服務(wù)中重視語(yǔ)言的作用，也正說(shuō)明了醫(yī)學(xué)是一門人學(xué)。抽去醫(yī)學(xué)的人文性，就拋棄了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性。

簡(jiǎn)介：病歷摘要患者，女，34歲，已婚，孕2產(chǎn)1，浙江義烏人停經(jīng)9月余，惡心、嘔吐4天，下腹部墜痛3小時(shí)于2003671030入院患者即往無(wú)慢性肝炎病史，孕期在義烏行不正規(guī)產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)異常，5天前因“上感”后咳嗽、少量咳痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱，經(jīng)口服中藥后無(wú)好轉(zhuǎn)，4天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，較劇，未重視，昨完晚坐長(zhǎng)途車4小時(shí)由義烏到達(dá)瑞安，3小時(shí)前下腹部墜痛伴陰道少量流血，少于月經(jīng)量。體格檢查體溫37℃脈搏80次分血壓12070MMHG身高156CM體重70KG發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)中等神志清，全身皮膚輕度黃染，心肺聽診無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及腹部膨窿如停經(jīng)月份，雙下肢浮腫（）?？茩z查經(jīng)產(chǎn)婦，宮高39CM。腹圍110CM，胎心130次分，宮縮20秒56分，強(qiáng)度弱。先露頭。NST提示晚期減速。B超提示單胎、頭位SD＞3，輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞175109L，血紅蛋白128GL，血小板147109L；凝血系列PT174秒（10514秒），PT活動(dòng)度41（70140），APTT387秒（2539秒），纖維蛋白原086GLD二聚體24MGL（＜05），凝血因子Ⅷ101（75150），凝血因子Ⅸ315（70120）肝功能；ALT200IUL，AST177IUL，白蛋白177GL（3555），直膽107UMOLL（06），間膽346UMOLL（1216），尿素氮808MMOLL（1971），肌酐269UMOLL（40106）。病情變化入院后考慮DIC予肝素針10MG皮下注射，纖維蛋白原1G、凝血酶原復(fù)合物300U靜滴，輸新鮮冰凍血漿400ML，急診肝膽B(tài)超，未發(fā)現(xiàn)異常。于入院后4小時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見胎盤帆狀，表面有5CM9CM大小的壓跡，術(shù)中出血500ML，術(shù)中診斷胎盤早剝、DIC、急性暴發(fā)性肝功能衰竭。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。病情變化（術(shù)后第1天）術(shù)后第一天神志清，精神軟，訴腹部隱痛，陰道流血70ML，宮縮好，皮膚輕度黃染，無(wú)皮膚瘀斑。入量2400ML，出量209ML，尿1850ML，腹腔引流液170ML，血性?？鼓涪蠼档?35（75125），D二聚體波動(dòng)于23（＜05）NGMLPT↑、APTT↑，F(xiàn)IB↓、PLT↓血常規(guī)、凝血因子的動(dòng)態(tài)變化（第1天）診治經(jīng)過(guò)（術(shù)后第1天）一般治療補(bǔ)充足夠能量及維生素，維持水電解質(zhì)平衡，。護(hù)肝治療肝利欣、VITK1，白蛋白50ML丹參改善循環(huán)。抗凝肝素針30MG皮下注射（分次）補(bǔ)充凝血因子（分次）新鮮冰凍血漿600ML，凝血酶原復(fù)合物300IU，纖維蛋白原3G。其他強(qiáng)心、利尿、抗感染，監(jiān)測(cè)CPV。24小時(shí)復(fù)查1次血常規(guī)出凝血時(shí)間，復(fù)查其他凝血指標(biāo)。病情變化（術(shù)后第2、3天）患者術(shù)后26小時(shí)出現(xiàn)煩燥不安，意識(shí)模糊、譫妄，持續(xù)24小時(shí)。尿量少，全身浮腫腹腔引流液共20ML，血性，陰道無(wú)繼續(xù)出血。ATⅢ降低606（75125），D二聚體波動(dòng)23（＜05）NGMLPT↑、APTT↑，F(xiàn)BG↓、PLT↓血常規(guī)、凝血因子的動(dòng)態(tài)變化（第2、3天）診治經(jīng)過(guò)（術(shù)后第2、3天）繼續(xù)補(bǔ)充足夠能量及維生素，維持水電解質(zhì)平衡，甘利欣、VITK1、白蛋白護(hù)肝治療，丹參改善循環(huán)，抗感染?？鼓把a(bǔ)充凝血因子（分次）肝素針，新鮮冰凍血漿，凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原，輸血。鎮(zhèn)靜、（安定、氟哌啶）利尿病情變化（術(shù)后第418天）患者繼續(xù)上述治療，期間出現(xiàn)肺部感染，加強(qiáng)抗感染治療入院后8天患者生命體征漸趨穩(wěn)定，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨正常，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科。在產(chǎn)科期間出現(xiàn)多尿，24小時(shí)尿量達(dá)4800ML，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。肝炎系列陰性，AST、ALT正常，膽紅素仍高，白蛋白仍極低187（3555）GL。BUN、CR仍高病歷特點(diǎn)妊足月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，皮膚黃染。入院前坐長(zhǎng)途汽車后出現(xiàn)腹痛，剖宮產(chǎn)證實(shí)胎盤早剝。PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)BG與PLT下降不成正比，膽酶分離，白蛋白極低，腎功能衰竭，D二聚體生高。手術(shù)后出現(xiàn)肝性昏迷癥狀。經(jīng)多次肝素抗凝及補(bǔ)充凝血因子后，PT、APTT，F(xiàn)BG與PLT恢復(fù)正常緩慢。討論1診斷胎盤早剝、DIC、急性暴發(fā)性肝功能衰竭，肝性昏迷、急性腎衰竭、肺部感染、新生兒重度窒息基本明確。單用DIC或急性暴發(fā)性肝功能衰竭均無(wú)法解釋病情進(jìn)展。暴發(fā)性肝功能衰竭（FHF）暴發(fā)性肝功能衰竭是指病前患者無(wú)肝病而短期內(nèi)出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死或肝功能嚴(yán)重?fù)p害，病死率達(dá)80，臨床表現(xiàn)⑴妊娠晚期無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，絕大多數(shù)有膽酶分離，總膽紅素顯著升高，而ALT、AST輕中度升高；⑵嚴(yán)重的低蛋白血癥，通常低于25GL；⑶凝血因子減少致凝血功能障礙，包括凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原明顯減少，PLT減少；⑷黃疸發(fā)生2周以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，性格改變，嗜睡，撲翼樣震顫，進(jìn)行性神志不清，甚至昏迷；⑸常并發(fā)肝腎綜合征、上消化道出血、腦水腫或感染等。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)處理及時(shí)無(wú)論胎盤早剝致DIC或FHF均需盡早結(jié)束妊娠術(shù)前應(yīng)用肝素并補(bǔ)充凝血因子（早期、及時(shí)）術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，監(jiān)護(hù)嚴(yán)密，全身綜合治療（補(bǔ)充足夠能量及維生素，護(hù)肝、防治出血、治療腎衰、DIC治療。）及時(shí)根據(jù)各期的特點(diǎn)對(duì)因、對(duì)癥治療。不足之處（1）肝素應(yīng)用低分子肝素（速避凝）更安全，引起繼發(fā)性出血少。一般可首劑1025MG。暴發(fā)性肝功能衰竭容易致肝性昏迷，宜用口服抗生素、乳果糖導(dǎo)瀉或谷胺酸、精氨酸降血氨，必要時(shí)可血漿置換。對(duì)暴發(fā)性肝功能衰竭認(rèn)識(shí)不夠深刻謝謝

簡(jiǎn)介：1在講課之前首先讓我們一起來(lái)回顧以前學(xué)習(xí)的正常女性內(nèi)生殖器解剖圖2女性內(nèi)生殖器圖掌握要點(diǎn)子宮及輸卵管的正常位置3女性內(nèi)生殖器圖掌握要點(diǎn)子宮直腸凹陷4輸卵管各部及其橫斷圖5正常受精卵運(yùn)行圖掌握要點(diǎn)卵子受精的部位6正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵在子宮體腔以外的部位著床，稱為異位妊娠（ECTOPICPREGNANCY），習(xí)慣稱為宮外孕（EXTRAUTERINEPREGNANCY）7宮外孕與異位妊娠含義的差別ECTOPICPREGNANCYCERVICALPREGNANCY異位妊娠包括宮外孕宮外孕屬于異位妊娠的一部分8異位妊娠發(fā)生部位圖掌握要點(diǎn)從屬于輸卵管妊娠；腹腔妊娠；闊韌帶妊娠；卵巢妊娠；宮頸妊娠除了第宮頸妊娠不屬于宮外孕，其余皆可簡(jiǎn)稱為宮外孕9輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一占異位妊娠的95。壺腹部多見，約占78。偶然情況見輸卵管同側(cè)或雙側(cè)多胎妊娠，或?qū)m內(nèi)宮外同時(shí)妊娠。10病因輸卵管炎輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他11輸卵管炎癥輸卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致輸卵管炎常累及黏膜。黏膜粘連，管腔變窄。輸卵管周圍炎流產(chǎn)及分娩后感染引起。特殊類型結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響輸卵管蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻。12輸卵管妊娠史或手術(shù)史保守治療或保守性手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)幾率達(dá)10。輸卵管絕育史及手術(shù)者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10％20％曾因不孕接受輸卵管粘連分離，成形術(shù)者，異位妊娠可能性增加。13輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良輸卵管過(guò)長(zhǎng)，肌層發(fā)育差，黏膜纖毛缺損，輸卵管憩室等。功能異常雌孕激素，精神因素。14輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性15病理輸卵管妊娠的變化和結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕子宮的變化16輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠受精卵蛻膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最終突破包膜出血，胚泡與管壁分離若整個(gè)胚泡剝離落入腹腔完全流產(chǎn)；若胚泡剝離不完整，部分排到宮腔不完全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，如傘端粘連，則形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，如血液流出，積聚于子宮直腸陷凹，造成盆腔積血和血腫，多時(shí)流入腹腔。17輸卵管妊娠破裂多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠胚泡生長(zhǎng)侵蝕肌層及漿膜最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，大出血，出血性休克。輸卵管間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴(yán)重，幾乎均為輸卵管妊娠破裂，破裂多發(fā)生于妊娠1216周。癥狀嚴(yán)重。18陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。機(jī)化性包塊可存在多年，甚至鈣化成為石胎。19繼發(fā)性腹腔妊娠胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾存活，如重新種植獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。20輸卵管妊娠和正常妊娠一樣月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮體稍增大、變軟。子宮內(nèi)膜具有妊娠時(shí)的內(nèi)泌變化，呈蛻膜反應(yīng)病理子宮的變化21臨床表現(xiàn)癥狀體征22臨床表現(xiàn)癥狀輸卵管妊娠的三大癥狀停經(jīng)腹痛陰道流血病因是本章節(jié)的重點(diǎn)。23臨床表現(xiàn)癥狀停經(jīng)大多數(shù)病人都有停經(jīng)68周首先談?wù)劦氖前Y狀之一停經(jīng)24臨床表現(xiàn)癥狀腹痛是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀癥狀之二腹痛我們看看不同病理，它表現(xiàn)的腹痛有那些區(qū)別25輸卵管發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前突感一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐若血液局限于病變區(qū)下腹部疼痛血液積聚于直腸子宮陷凹肛門墜脹感26臨床表現(xiàn)癥狀陰道流血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，但淋漓不凈，流血可伴蛻膜管型或蛻膜碎片癥狀之三陰道流血應(yīng)跟末次月經(jīng)加以區(qū)別27臨床表現(xiàn)癥狀暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者出現(xiàn)休克。癥狀之四暈厥與休克出現(xiàn)此癥狀應(yīng)該警惕28臨床表現(xiàn)癥狀腹部包塊因血液凝固與周圍的組織器官發(fā)生粘連形成包塊，有時(shí)腹部可捫得癥狀之五腹部包塊29臨床表現(xiàn)體征一般情況腹部檢查盆腔檢查30臨床表現(xiàn)體征一般情況面色貧血貌生命體征脈快而細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常體征之一一般情況31臨床表現(xiàn)體征腹部檢查下腹部明顯壓痛及反跳痛，尤以病側(cè)為甚。有些患者下腹部可觸及包塊）體征之二腹部檢查32臨床表現(xiàn)體征盆腔檢查陰道內(nèi)常有少量的血液，來(lái)自于宮腔（陰道內(nèi)窺鏡下）體征之三盆腔檢查是本章的重點(diǎn)33臨床表現(xiàn)體征盆腔檢查體征之三盆腔檢查雙合診宮頸搖舉痛后穹隆飽滿患側(cè)輸卵管增粗34診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查由于有些病人的病史、臨床表現(xiàn)不明顯，所以診斷起來(lái)有些困難，需采用輔助檢查方能確診35診斷輔助診斷陰道后穹隆穿刺血ΒHCG測(cè)定超聲波診斷子宮內(nèi)膜病理檢查腹腔鏡檢查孕酮測(cè)定重點(diǎn)掌握陰道后穹隆穿刺36輔助診斷陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺是一種簡(jiǎn)單而有效的方法適用于腹腔內(nèi)出血的病人直腸子宮凹陷37輔助診斷陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽(yáng)性，則為內(nèi)出血若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在（出血少，血腫位置高，粘連）38輔助診斷妊娠實(shí)驗(yàn)妊娠實(shí)驗(yàn)測(cè)定尿HCG或血HCG作為早期診斷異位妊娠的重要方法HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。血HCG倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性極大，小于14日，異位妊娠可能性極小。39輔助診斷B超超聲波診斷B超對(duì)診斷異位妊娠有價(jià)值當(dāng)血HCG2000IUL，陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時(shí)，異位妊娠診斷基本成立。40輔助診斷腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查輔助診斷孕酮測(cè)定孕酮測(cè)定輸卵管妊娠時(shí)，血清孕酮水平較低，多數(shù)在1025NGML如血清孕酮值25NGML，異位妊娠幾率小于15，如果其值5NGML因考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。41輔助診斷診刮診斷性刮宮適用于宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷。4243鑒別診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)急性闌尾炎急性輸卵管炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)腹痛陰道流血休克體溫盆腔檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白陰道后穹窿穿刺ΒHCG檢查B型超聲44治療期待療法藥物療法手術(shù)療法45期待療法疼痛輕微，出血少；隨診可靠；無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)；血ΒHCG1000UL且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑3CM或未探及；無(wú)腹腔出血。46藥物療法化學(xué)藥物治療無(wú)藥物治療的禁忌證；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑≤4CM；血ΒHCG2000UL；無(wú)明顯內(nèi)出血。主要的禁忌癥生命征不穩(wěn)定異位妊娠破裂妊娠直徑≥4CM或35CM伴胎心搏動(dòng)。47化療全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX常用劑量04MGKGD肌內(nèi)注射，5日為一療程或單次劑量肌內(nèi)注射常用50MGM2體表面積計(jì)算，在治療第4日和第7日測(cè)血清ΒHCG，如下降15，應(yīng)重復(fù)劑量治療，直至降至5IUL一般34周。用藥后14日血ΒHCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無(wú)改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即手術(shù)治療。中藥治療48手術(shù)治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；診斷不明確者；異位妊娠有進(jìn)展者（如血ΒHCG處于高水平，附件區(qū)大包塊等）；隨診不可靠者；期待療法或藥物治療禁忌證者。49治療保守手術(shù)治療保守性手術(shù)適于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯的病變術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血ΒHCG水平，若術(shù)后血ΒHCG升高，術(shù)后3日血ΒHCG下降﹤20％，或術(shù)后兩周血ΒHCG下降﹤10％，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)給與甲氨蝶呤治療常獲治愈，很少需要再手術(shù)。50治療根治手術(shù)治療根治手術(shù)適用于無(wú)生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。輸卵管間質(zhì)部妊娠應(yīng)予子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。治療腹腔鏡手術(shù)51其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠52卵巢妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)①雙側(cè)輸卵管正常；②胚泡位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚泡壁上有卵巢組織。53腹腔妊娠原發(fā)性腹腔妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)①兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無(wú)近期妊娠證據(jù)；②無(wú)子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無(wú)輸卵管妊娠等的可能性。腹腔妊娠確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤的處理要特別慎重。54胎盤附著于子宮，輸卵管或闊韌者可，將胎盤連同附著器官一并切除。胎盤附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不久（不足4周），則不能觸動(dòng)胎盤，在緊靠胎盤處結(jié)扎臍帶，將胎盤留在腹腔內(nèi)，需半年逐漸吸收，若未吸收而發(fā)生感染者，應(yīng)再度剖腹酌情切除或引流；若胎兒死亡已久，則可試行剝離胎盤，有困難時(shí)仍宜將胎盤留于腹腔內(nèi)，一般不做胎盤部分切除。55宮頸妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)①婦科檢查發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；②妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)；③分段刮宮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物。確診后可行搔刮宮頸管術(shù)或行吸刮宮頸管術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備或于術(shù)前行子宮子宮動(dòng)脈栓賭術(shù)以減少書中出血；術(shù)后用紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面以止血，若流血不止，可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。若效果不佳，應(yīng)及時(shí)行全子宮切除術(shù)，以挽救生命。

簡(jiǎn)介：回顧2014年產(chǎn)科指南美國(guó)英國(guó)加拿大中國(guó)四、中國(guó)孕前及孕期保健指南（第一版2010）妊娠合并糖尿病診治指南2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)2014孕前及孕期保健指南（第一版2010）一、孕前健康教育及指導(dǎo)補(bǔ)充葉酸04～08MGD，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)生過(guò)神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4MG。孕前必查項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和RH）；（4）肝功能；（5）腎功能；孕前必查項(xiàng)目（6）空腹血糖；（7）HBSAG；（8）梅素螺旋體；（9）HIV篩查；（10）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）。備查項(xiàng)目（1）弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒（TCH）篩查。（2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。（3）甲狀腺功能檢測(cè)。（4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。備查項(xiàng)目（5）75G口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT；針對(duì)高危婦女）。（6）血脂檢查。（7）婦科超聲檢查。（8）心電圖檢查。（9）胸部X線檢查。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周針對(duì)發(fā)展中國(guó)家無(wú)合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠＜16周，2428周、3032周和3638周6。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周根據(jù)目前我國(guó)孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是妊娠613周6，1419周6，2024周，2428周，3032周，3336周，3741周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。產(chǎn)前檢查的內(nèi)容妊娠613周6必查項(xiàng)目⑴血常規(guī)；⑵尿常規(guī)；⑶血型（ABO和RH）；⑷肝功能；⑸腎功能；3、必查項(xiàng)目⑹空腹血糖；⑺HBSAG3235；⑻梅毒螺旋體3335；⑼HIV篩查15、3435。（注孕前6個(gè)月已查的項(xiàng)目，可以不重復(fù)檢查）產(chǎn)前檢查的內(nèi)容妊娠613周6備查項(xiàng)目1丙型肝炎病毒（HCV）篩查。2抗D滴度檢查（RH陰性者）。375GOGTT（高危孕婦或有癥狀者）。4地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。5甲狀腺功能檢測(cè)。6血清鐵蛋白（血紅蛋白105GL者）。7結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)（高危孕婦）。8宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12個(gè)月未檢查者）。產(chǎn)前檢查的內(nèi)容妊娠613周6備查項(xiàng)目9宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）。10細(xì)菌性陰道?。˙V）的檢測(cè)（早產(chǎn)史者）。11胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學(xué)篩查妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPPA）和游離ΒHCG，妊娠1013周。注意事項(xiàng)空腹；超聲檢查確定孕周。高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合孕中期血清學(xué)篩查結(jié)果再?zèng)Q定羊膜腔穿刺檢查。12超聲檢查。在早孕期行超聲檢查確定宮內(nèi)妊娠及孕周，胎兒是否存活，胎兒數(shù)目或雙胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊娠1113周6超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（NUCHALTRANSLUCENCYNT）12，4，4143；核定孕周34。NT測(cè)量按照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行42。⒀絨毛活檢（妊娠1012周，主要針對(duì)高危孕婦）。⒁心電圖檢查。產(chǎn)前檢查的內(nèi)容1419周6必查項(xiàng)目無(wú)。備查項(xiàng)目⑴胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查（妊娠1520周，最佳檢測(cè)孕周為1618周）。注意事項(xiàng)同孕早期血清學(xué)篩查。⑵羊膜腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（妊娠1621周；針對(duì)預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦年齡35歲及以上或高危人群）。產(chǎn)前檢查的內(nèi)容妊娠2024周必查項(xiàng)目⑴胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠1824周），篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。⑵血常規(guī)、尿常規(guī)。4、備查項(xiàng)目宮頸評(píng)估（超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度）。妊娠合并糖尿病診治指南20141妊娠前已確診為糖尿病的患者。2妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查的孕婦，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。1空腹血漿葡萄糖FPG70MMOL／L。275G口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT，服糖后2H血糖≥111MMOLL。3伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖111MMOL／L。4糖化血紅蛋白HBALC65％但不推薦妊娠期常規(guī)用HBALC進(jìn)行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖尤其是重度肥胖、一級(jí)親屬患2型糖尿病T2DM、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等。四、孕前糖尿病PGDM75GOGTT方法禁食至少8H，試驗(yàn)前連續(xù)3D正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150G，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5MIN內(nèi)口服含75G葡萄糖的液體300ML，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2H的靜脈血從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間，放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖水平。尿糖的監(jiān)測(cè)由于妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。咨詢與建議有GDM史者再次妊娠時(shí)發(fā)生GDM的可能性為30％～50％，因此，產(chǎn)后1年以上計(jì)劃妊娠者，最好在計(jì)劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTTB級(jí)證據(jù)。分娩時(shí)機(jī)及方式1無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。2PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。3糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2014是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。難治性產(chǎn)后出血評(píng)估很重要診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。兇險(xiǎn)性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。止血復(fù)蘇止血復(fù)蘇HEMOSTATICRESUSCITATION強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2000ML膠體液不超過(guò)1500ML），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案MASSIVETRANSFUSIONPROTOCOL，MTP，按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞血漿血小板以111的比例（如10U紅細(xì)胞懸液1000ML新鮮冰凍血漿1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用RFⅦA。早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）2妊娠24周前陰道超聲測(cè)量CL25MM強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量CL的方法（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過(guò)度用力；（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將圖像放大到全屏的75以上，測(cè)量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測(cè)量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測(cè)敏感性（Ⅱ級(jí)1）。鑒于我國(guó)國(guó)情以及尚不清楚對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，故目前不推薦對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查CL。早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法1前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)（1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對(duì)有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL25MM，無(wú)早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無(wú)絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。但對(duì)子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無(wú)預(yù)防早產(chǎn)作用；而對(duì)雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報(bào)道，對(duì)妊娠1822周，CL≤25MM者，使用特殊的子宮頸托（CERVICALPESSARY）能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。宮縮抑制劑宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長(zhǎng)孕周對(duì)母兒有益者，故死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因90有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會(huì)在7D內(nèi)分娩，其中75的孕婦會(huì)足月分娩。因此，在有監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長(zhǎng)度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑陰道超聲測(cè)量CL20MM，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CL變化的結(jié)果用藥（Ⅰ級(jí)）。療程宮縮抑制劑給藥療程宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用48H（Ⅰ級(jí)A）。因超過(guò)48H的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48H后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。硫酸鎂的應(yīng)用推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療（Ⅰ級(jí)A）。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用所有妊娠28346周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予１個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素。產(chǎn)時(shí)處理與分娩方式不提倡常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，也不支持沒有指征的產(chǎn)鉗應(yīng)用；對(duì)臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護(hù)理?xiàng)l件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊，因地制宜選擇分娩方式。早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長(zhǎng)30120S后斷臍帶，可減少新生兒輸血的需要，大約可減少50的新生兒腦室內(nèi)出血。妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）足月妊娠胎膜早破2H以上未臨產(chǎn)者。仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期米索前列醇如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4H以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收（ⅢB）才可以加用。米索前列醇（1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200～400）ΜG（6～12）H劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率（Ⅱ2），但尚需進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)價(jià)其療效、安全性、最佳給藥途徑及劑量。（2）有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周≥28周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用（Ⅲ）?？s宮素達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時(shí)可增加縮宮素濃度。增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500ML中加5U縮宮素變成1％縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴（264MU），原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理的專家共識(shí)（2014）（1）以宮口擴(kuò)張6CM作為活躍期的標(biāo)志。（2）活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6CM后，如宮縮正常，則宮口停止擴(kuò)張≥4H可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，則宮口停止擴(kuò)張≥6H可診斷?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。（3）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)采用分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，初產(chǎn)婦4小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦3小時(shí)；未行鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，初產(chǎn)婦3小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦2小時(shí)。4潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20H，經(jīng)產(chǎn)婦＞14H）不作為剖宮產(chǎn)指征。5引產(chǎn)失敗破膜后且至少給予縮宮素滴注1218H，方可診斷。（6）在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。（7）正常情況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低至05CMH。妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）推薦妊娠合并貧血是指妊娠期HB濃度110GL。小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗(yàn)，治療2周后HB升高，則提示為IDA。鐵劑治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷推薦級(jí)別ⅠB。鐵劑治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦級(jí)別ⅠA。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)篩查地中海貧血。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦檢測(cè)血清鐵蛋白?；佳t蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白推薦級(jí)別ⅠB。檢測(cè)C反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高推薦級(jí)別ⅡB。推薦所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收ⅠA。一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅僅通過(guò)食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑推薦級(jí)別ⅠA。診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100200MGD，治療2周后復(fù)查HB評(píng)估療效推薦級(jí)別ⅠB。治療至HB恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑36個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月推薦級(jí)別ⅠA。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白30UGL，應(yīng)攝入元素鐵60MGD，治療8周后評(píng)估療效推薦級(jí)別ⅡB?；佳t蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白30UGL，可予口服鐵劑。建議進(jìn)食前1H口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時(shí)服用推薦級(jí)別ⅠA。推薦有明顯貧血癥狀，或HB70GL，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無(wú)效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦級(jí)別ⅡB。不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無(wú)效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑推薦級(jí)別ⅠA。注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和HB水平，目標(biāo)是使HB達(dá)到110GL推薦級(jí)別ⅠB。注射鐵劑應(yīng)在有處理過(guò)敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作。推薦HB70GL，建議輸注濃縮紅細(xì)胞。HB在70100GL之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞輸血同時(shí)可口服或注射鐵劑?；糏DA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過(guò)程中失血推薦級(jí)別ⅡB。對(duì)產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48H復(fù)查HB。對(duì)HB100GL的無(wú)癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100200MGD，持續(xù)3個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查HB和血清鐵蛋白推薦級(jí)別ⅠB。每次輸血相當(dāng)于一次器官移植關(guān)注鐵缺乏的同時(shí)還要關(guān)注鐵增多癥新理念剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)2014臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。膀胱的處理一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。子宮切口的縫合建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的5點(diǎn)建議1對(duì)既往有流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、子癇前期、胎盤早剝病史的婦女，無(wú)需進(jìn)行遺傳性血栓形成傾向的評(píng)估。2對(duì)宮頸管長(zhǎng)度短的雙胎妊娠婦女，無(wú)需行宮頸環(huán)扎。3對(duì)于低危孕婦，無(wú)需進(jìn)行無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)（NIPT）；產(chǎn)科醫(yī)師亦不宜僅根據(jù)NIPT結(jié)果就貿(mào)然建議引產(chǎn)；4臍動(dòng)脈超聲多普勒血流并非篩查胎兒生長(zhǎng)受限FGR的手段；5無(wú)需使用孕激素制劑（黃體酮類藥物）治療無(wú)合并癥的多胎妊娠；胎兒影像學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)中孕期超聲軟指標(biāo)臨床思路及決策參見下表（來(lái)自臺(tái)灣鄭博仁教授總結(jié)）胎兒MRI指征胎兒MRI指征（1）腦室增寬；（2）中線結(jié)構(gòu)異常，如胼胝體發(fā)育異常，（3）后顱窩異常；（4）大腦皮質(zhì)異常；（5）家族性腦病的篩查如結(jié)節(jié)性硬化、胼胝體發(fā)育不全等。胎兒MRI檢查的時(shí)間不宜在孕18周之前進(jìn)行；推薦時(shí)間為2022周；晚孕期是評(píng)估胎兒腦皮質(zhì)發(fā)育和頸部腫物的最好時(shí)間。

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科急救－產(chǎn)科醫(yī)師的培養(yǎng)－5X的模式－我的一點(diǎn)看法廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心陳敦金一“五個(gè)”基本針對(duì)過(guò)失犯罪，針對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定一第五十六條［醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）］進(jìn)行了規(guī)定醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，應(yīng)予立案追訴。1馬上能見到療效最能體現(xiàn)法制的地方（一）擅離職守的；（二）無(wú)正當(dāng)理由拒絕對(duì)危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的；（三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的；（四）嚴(yán)重違反查對(duì)、復(fù)核制度的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（六）嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；2最容易死人，但又不能死人的地方）可避免死亡比例疾病至死OBSTETGYNECOL2014123973–7孕產(chǎn)婦死亡分析OBSTETGYNECOL2015125938–47產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)死亡認(rèn)識(shí)不足；知識(shí)缺陷，設(shè)備不足孕產(chǎn)婦死亡分析產(chǎn)后出血是導(dǎo)致發(fā)達(dá)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡的重要原因ACTAOBSTETGYNECOLSC201594664–6683天天見“紅”－但又不能因“紅”掛“彩”結(jié)論產(chǎn)后出血發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率降低主要原因1縮宮素2抗生素3血液制品使用近150年，英國(guó)產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡（110萬(wàn)）1081847年；501926年111952年；04目前4別人喜歡“動(dòng)”，但產(chǎn)科不能“多動(dòng)”產(chǎn)程專家共識(shí)，2014年中華婦產(chǎn)科雜志，2014年是否是妊娠并發(fā)癥，妊娠合并內(nèi)科疾病，妊娠合并外科性疾病，是否能延續(xù)妊娠，是否需要支持治療5內(nèi)科ICU醫(yī)師思維患者處置先決條件診斷條件－處置能力6外科醫(yī)師手－－－巧5產(chǎn)科醫(yī)師敏銳產(chǎn)科醫(yī)師“動(dòng)”與“靜”系統(tǒng)培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)師“出”與“進(jìn)”數(shù)據(jù)分析148097孕婦死亡1096例，147001成活PLOSONE20146E95696孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)科培訓(xùn)關(guān)系HOW誰(shuí)在“上”、誰(shuí)在“下”二X的問(wèn)題－1情商問(wèn)題與兄弟科室相處藝術(shù)2要設(shè)置產(chǎn)科ICUHDU換一種思維過(guò)日子產(chǎn)科需要建設(shè)ICU嗎需要建立HDU嗎產(chǎn)科的重癥患者在那處置高?；颊?017年國(guó)家出臺(tái)加強(qiáng)產(chǎn)科重癥病房建設(shè)文件OBSTETGYNECOL201512550215OBSTETGYNECOL201512550215HOWMDT與RST4產(chǎn)科中的快與慢①發(fā)起者；②反應(yīng)人員；③組織者；④質(zhì)控人員胎兒心率變化中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，20152101104WWWPANAFRICANMEDCONTENTARTICLE1331FULLABCDEFUWHAT有時(shí)限的模擬培訓(xùn)效果5FROM“CALL”TO“ONCALL”，F(xiàn)ROMBASICTOCLINICAL培訓(xùn)內(nèi)容指南流程藥物設(shè)備什么時(shí)候子宮切除目的止血降低并發(fā)癥應(yīng)該要避免THISSURGERYHASANAVERAGEDURATIONOF15775MINWITHABLOODLOSSOF33251839ML切除前還需要做什么經(jīng)處理后，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，返回步驟3處理CURROPINANESTHESIOL201427267–274THANKYOU

簡(jiǎn)介：臨產(chǎn)準(zhǔn)備與分娩時(shí)的配合標(biāo)志有規(guī)律的且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時(shí)伴有進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。見紅（流血）發(fā)生在分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)，應(yīng)與妊娠晚期出血相鑒別，如前置胎盤、胎盤早剝等。破水規(guī)則宮縮臨產(chǎn)征兆分娩時(shí)的配合－－如何平安生下寶寶總產(chǎn)程指分娩全過(guò)程，是從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程。正?？偖a(chǎn)程在24小時(shí)以內(nèi)。第一產(chǎn)程從規(guī)律宮縮至子宮頸口開全（10CM），初產(chǎn)婦需1112H第二產(chǎn)程從子宮頸口開全至胎兒娩出，初產(chǎn)婦需12小時(shí)第三產(chǎn)程從胎兒娩出至胎盤娩出，需515分鐘，不超過(guò)30分鐘飲食及液體攝入宮縮間隙時(shí)，攝入清淡，營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)飲食，為分娩儲(chǔ)存足夠的能量。第一產(chǎn)程早期1、盡可能鼓勵(lì)準(zhǔn)媽媽多走動(dòng)，多變換體位洗溫水澡（胎膜未破時(shí)）。2、多喝水，進(jìn)食（補(bǔ)充能量），全力排尿。3、不斷表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，解釋說(shuō)明疼痛的原因及減輕的方法，疼痛時(shí)產(chǎn)程變化的情況等指導(dǎo)做拉瑪澤減痛分娩法；4、陪伴家屬可握住產(chǎn)婦的手，幫助擦汗，提醒準(zhǔn)媽媽睜開眼，多觀察環(huán)境，以分散對(duì)疼痛的注意力。宮縮更強(qiáng)，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)臉部發(fā)紅，腿及胳膊抖動(dòng)或惡心等癥狀，陪伴者更應(yīng)全身心地給予支持和鼓勵(lì)；第一產(chǎn)程與醫(yī)生的配合自規(guī)律宮縮到宮口開全，應(yīng)用深呼吸達(dá)到全身放松，可以減輕痛苦、促進(jìn)宮口開大。第一產(chǎn)程晚期第二產(chǎn)程鼓勵(lì)進(jìn)食；運(yùn)用拉瑪澤減痛法，指導(dǎo)正確呼吸、憋氣用力；不斷地鼓勵(lì)，縮短產(chǎn)程。第二產(chǎn)程與醫(yī)生的配合自宮口開全到胎兒娩出。體位、產(chǎn)力（用力）、換氣，是決定快速分娩的因素。產(chǎn)后1、產(chǎn)婦和新生兒早接觸、早吸吮；產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開奶；2、鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)小便；3、保證充足的睡眠，豐富的營(yíng)養(yǎng)和穩(wěn)定的情緒；4、預(yù)防產(chǎn)褥期感染。產(chǎn)褥期保健產(chǎn)褥期保健產(chǎn)褥期的定義從胎盤娩出至生殖器官完全恢復(fù)的一段時(shí)，一般68周。主要觀察產(chǎn)婦、新生兒的健康，了解產(chǎn)褥期康復(fù)的生理過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理；掌握新生兒生理，積極預(yù)防和處理各種新生兒異常情況。子宮產(chǎn)后1014天子宮回盆腔惡露產(chǎn)后陰道排出物稱惡露，3周左右干凈乳房已具有旺盛分泌功能其它體溫、皮膚、排尿、排便產(chǎn)褥期護(hù)理（1）1、體溫若有體溫升高超過(guò)38℃應(yīng)看醫(yī)生。2、注意清潔衛(wèi)生。3、大小便產(chǎn)后2小時(shí)應(yīng)主動(dòng)解小便，防止尿潴留，影響子宮收縮。若已發(fā)生尿潴留，要配合醫(yī)生積極治療。4、哺乳及乳房護(hù)理提倡母乳喂養(yǎng)，正確指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)注意點(diǎn)1、早開奶（生后20分鐘）－－最初5天為初乳，頭2～3次最好；2、要奶多注意休息、情緒控制，一般2個(gè)月后會(huì)多；3、按需喂哺也要注意時(shí)間間隔；4、一次喂奶20～30分鐘，不吊奶頭；5、保證媽媽喂奶時(shí)舒適的姿勢(shì)；6、吸全程奶前段蛋白質(zhì)高、脂肪低；后10分鐘脂肪是、前段的2～3倍。7、乳母發(fā)燒385℃以上或吃藥，應(yīng)停止喂哺。預(yù)防急性乳腺炎1、按需哺乳，平均分配左右乳哺乳，乳汁吸空或用吸奶器吸空，不能積乳；2、注意哺乳姿勢(shì)要正確、舒適，不讓嬰兒含乳頭睡覺，防止乳房受壓，防止乳頭皸裂，防止細(xì)菌的侵入；3、注意常用溫水清洗乳頭，勤換內(nèi)衣；4、早期乳腺炎可實(shí)施熱毛巾局部熱敷，也可按摩（輕輕向乳頭方向按摩）；5、乳腺炎的及時(shí)治療很重要。若早期乳腺炎24小時(shí)不見好轉(zhuǎn)，有加重傾向全身不適、發(fā)燒等，需及時(shí)藥物治療。產(chǎn)褥期護(hù)理（2）1、消除心理障礙，安定產(chǎn)婦情緒；2、母嬰早接觸；3、觀察第四產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血；4、注意休養(yǎng)環(huán)境；5、飲食產(chǎn)后第1～2天進(jìn)食清淡易消化食物，以后注意均衡營(yíng)養(yǎng)。產(chǎn)褥期護(hù)理（3）1、觀察子宮復(fù)舊及惡露情況；2、爭(zhēng)取早期活動(dòng)；3、陰道自然分娩者，產(chǎn)后6～12小時(shí)可起床稍事活動(dòng)，4、產(chǎn)后第2日可隨意活動(dòng)；5、陰道難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)者，可在產(chǎn)后第3日開始，由陪伴人員協(xié)助下床活動(dòng)；6、通常于產(chǎn)后第10天開始產(chǎn)后體操鍛煉。產(chǎn)褥期心理保健分娩后2周內(nèi)，產(chǎn)婦的精神特別敏感，情緒不穩(wěn)定，多思、多慮，若受內(nèi)外環(huán)境的不良刺激，易導(dǎo)致各種心身障礙，輕者可有神經(jīng)官能癥；重者產(chǎn)后精神病。滿月后心態(tài)逐漸穩(wěn)定。常見的精神緊張和焦慮有1、期望值過(guò)高，過(guò)分擔(dān)心嬰兒的健康及智力；難產(chǎn)者更甚。2、重男輕女，家庭因素。3、對(duì)自己能否勝任母親的責(zé)任過(guò)分擔(dān)心，如奶水是否足夠等。4、過(guò)分擔(dān)心自己的某些疾病是否會(huì)傳給嬰兒等。預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥（1）產(chǎn)后抑郁癥的診斷產(chǎn)婦出現(xiàn)憂郁情緒幾乎對(duì)所有事物失去興趣食欲改變或大增大減致體重增加或減輕睡眠不佳或嚴(yán)重失眠精神焦慮不安或呆滯極度疲勞或虛弱不恰當(dāng)?shù)淖载?zé)或自卑，缺乏自信心思想不集中，綜合能力差有反復(fù)自殺的企圖1、妊娠期克服早孕反應(yīng)造成的不適，通過(guò)正常產(chǎn)檢消除胎兒是否發(fā)育正常的恐懼心理；2、了解分娩過(guò)程，使其對(duì)分娩有信心；3、保證心情愉快，給予足夠的營(yíng)養(yǎng)；4、改善夫妻關(guān)系，改善家庭生活環(huán)境。預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥（2）做快樂媽媽，生健康BB

簡(jiǎn)介：胎盤早剝PLACENTAABRUPTION定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。起病急，發(fā)展快病因血管病變機(jī)械因素外傷、臍帶（相對(duì)）過(guò)短等子宮靜脈壓升高宮腔內(nèi)壓力驟減雙胎、羊水過(guò)多其他高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、不良病史吸煙、酗酒、吸毒危險(xiǎn)因素高血壓慢性和妊娠相關(guān)性外傷不良嗜好吸煙吸食可卡因前次早剝史子宮過(guò)度擴(kuò)張多胎妊娠羊水過(guò)多病理生理底蛻膜出血形成血腫胎盤剝離顯性剝離隱性剝離類型顯性剝離REVEALEDABRUPTION隱性剝離CONCEALEDABRUPTION混合性出血MIXEDHEMRHAGE子宮胎盤卒中UTEROPLACENTALAPOPLEXY胎盤后血腫壓力使血液浸入子宮肌層，至子宮漿膜層肌纖維分離、斷裂、變性，收縮力變?nèi)醪±碜兓δ苷系K剝離處的胎盤絨毛和蛻膜大量凝血活酶母體循環(huán)病理變化臨床表現(xiàn)輕型以外出血為主SHERI胎盤剝離面積13II、III有較大的胎盤后血腫多見于子癇前期SHERI度癥狀多見于分娩期貧血不明顯腹痛輕度或不明顯體征子宮軟，大小與孕周相符宮體無(wú)壓痛或有輕度局部壓痛宮縮有間歇胎位清楚，胎心率多正常胎盤母體面凝血塊及壓跡臨床表現(xiàn)SHERII度癥狀突發(fā)持續(xù)性腹痛和或腰酸、腰痛癥狀與外出血不相符體征子宮比孕周大，宮底逐漸升高胎盤附著處壓痛明顯宮縮有間隙，胎位可及胎盤剝離約13，胎兒存活臨床表現(xiàn)SHERIII度癥狀突發(fā)持續(xù)性腹痛和或腰酸、腰痛可有失血性休克的征象癥狀與外出血不相符體征子宮硬如板狀，有壓痛子宮比孕周大子宮處于高張狀態(tài)，胎位不清胎盤剝離超過(guò)12，胎兒死亡凝血功能IIIAIIIB臨床表現(xiàn)輔助檢查一1、B型超聲檢查敏感性約15％了解胎盤種植部位及胎盤早剝的程度明確胎兒大小及存活情況胎盤后血腫胎盤與宮壁間液性暗區(qū)界限不清胎盤增厚絨毛板向羊膜腔凸出輔助檢查二2、化驗(yàn)檢查了解貧血程度及凝血功能重型胎盤早剝可能并發(fā)DIC篩選試驗(yàn)BPC計(jì)數(shù)、PTT、3P試驗(yàn)、纖維蛋白原測(cè)定纖溶確診試驗(yàn)FDP免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間情況緊急時(shí)血小板計(jì)數(shù)、全血凝塊試驗(yàn)診斷病史臨床癥狀及體征輕型者診斷常借助于B超重型者確診同時(shí)，應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，以便制定合理的處理方案鑒別診斷一前置胎盤與SHERI度鑒別）無(wú)痛性反復(fù)陰道流血陰道流血量與貧血成正比B超可鑒別鑒別診斷二先兆子宮破裂子宮瘢痕史分娩中出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、腹痛、少量出血、胎兒窘迫多有頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn)檢查子宮病理縮復(fù)環(huán)導(dǎo)尿有肉眼血尿COMPARISONOFPRESENTATIONOFABRUPTIONVPREVIAVRUPTUREABRUPTIONPREVIARUPTUREABDPAINPRESENTABSENTVARIABLEVAGBLOODOLDFRESHFRESHDICCOMMONRARERAREACUTEFETALCOMMONRARECOMMONDISTRESS并發(fā)癥DIC與凝血功能障礙產(chǎn)后出血失血性休克急性腎功能衰竭羊水栓塞胎死宮內(nèi)對(duì)母兒的影響母親貧血剖宮產(chǎn)率↑產(chǎn)后出血率↑DIC發(fā)生率↑圍產(chǎn)兒胎兒急性缺氧↑新生兒窒息率↑早產(chǎn)率↑圍產(chǎn)兒死亡率↑119％25倍遠(yuǎn)期后遺癥處理1、糾正休克積極補(bǔ)充血容量及凝血因子盡量輸新鮮血2、了解胎兒情況3、及時(shí)終止妊娠母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)密切相關(guān)確診重型后應(yīng)立即終止妊娠方式據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大情況而定經(jīng)陰道分娩I度患者全身情況良好出血以顯性為主宮口已開大，短時(shí)間能分娩者人工破膜，腹帶包扎，縮宮素剖宮產(chǎn)－指征II度，特別是初產(chǎn)婦I度，但有胎兒窘迫III度，胎兒已死，但產(chǎn)婦病情惡化破膜后產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展剖宮產(chǎn)術(shù)前查凝血功能，備血術(shù)中宮體及時(shí)注射宮縮劑、按摩子宮如子宮仍不收縮，出血多且不凝，應(yīng)在輸新鮮血同時(shí)行全子宮切除術(shù)防止產(chǎn)后出血分娩后及時(shí)使用宮縮劑、按摩子宮產(chǎn)后注意宮縮、宮高、陰道流血、生命體征必要時(shí)行全子宮切除術(shù)凝血功能障礙處理補(bǔ)充凝血因子新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板肝素血液高凝狀態(tài)下盡早使用抗纖溶劑預(yù)防腎功能衰竭尿量30MLH，及時(shí)補(bǔ)充血容量尿量17MLH或無(wú)尿，腎功能衰竭20甘露醇250MLIVGTT速尿40MGIV處理后并情惡化者，應(yīng)行透析預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征。加強(qiáng)高危妊娠的管理合并高血壓、腎炎者。妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷。糾正胎位操作須輕柔。分娩時(shí)避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。