簡介：20197141妊娠診斷重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科蔣興偉20197142◆早期妊娠EARLYPREGNANCY≤12W◆中期妊娠SECONDTRIMESTER第13W～27W末◆晚期妊娠L(fēng)ATEPREGNANCY≥28W臨床將妊娠全過程共40周分為3個(gè)時(shí)期20197143第一節(jié)早期妊娠的診斷DIAGONOSISOFEARLYPREGNANCY20197144病史與癥狀HISTYSYMPTOMS1停經(jīng)CESSATIONOFMENSTRUATION妊娠最早、最重要的癥狀但不一定就是妊娠，應(yīng)予以鑒別2早孕反應(yīng)MNINGSICKNESS3尿頻FREQUENCYOFURINATION4乳房變化20197145檢查與體征EXAMINESIGNS1乳房增大，乳頭乳暈顏色加深蒙氏結(jié)節(jié)MONTGOMERY’STUBERCLES乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)2生殖器官◆陰道、宮頸粘膜充血，紫藍(lán)色◆子宮增大，變軟。56周增大，球形8周非孕時(shí)2倍12周非孕時(shí)3倍◆黑加征HEGARSIGN孕6～7周時(shí)，雙合診發(fā)現(xiàn)子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連20197146輔助檢查INVESTIGATIONS2超聲ULTRASONOGRAPHY（1）B超妊娠囊GESTATIONALSAC，GS在增大的子宮輪廓中，見到來自羊膜囊的圓形或橢圓形光環(huán)，邊界清楚，其內(nèi)為液性暗區(qū)（羊水）。最早在妊娠5周時(shí)見到妊娠囊（2）多普勒胎心率多在150～160次／分。最早可出現(xiàn)在妊娠7周時(shí)1妊娠實(shí)驗(yàn)PREGNANCYTESTING尿HCG試紙定性；血／尿HCG定量4宮頸粘液檢查3黃體酮實(shí)驗(yàn)5基礎(chǔ)體溫測定BASALBODYTEMPERATUER，BBT2019714720197148鑒別診斷（1）卵巢囊腫（2）子宮肌瘤囊性變（3）膀胱尿潴留（4）肥胖或腹水（5）假孕20197149第二節(jié)中晚期妊娠的診斷2019714101早孕經(jīng)過2腹部增大3自覺胎動(dòng)◆胎動(dòng)FETALMOVEMENT，F(xiàn)M胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動(dòng)◆妊娠18～20周開始自覺胎動(dòng)，妊娠32～34周達(dá)高峰?！粽Ｌ?dòng)每小時(shí)約3～5次。病史與癥狀HISTYSYMPTOMS201971411檢查與體征EXAMINESIGNS1子宮增大UTERINEENLARGEMENT◆妊娠2024周宮高增長較快，16CM周◆妊娠36周時(shí)宮高最高◆妊娠3640周宮高增長較慢，025CM周2胎動(dòng)◆腹部檢查時(shí)可看見或觸及胎動(dòng)3胎兒心音FETALHEARTTONESFHT◆正常120160次分◆妊娠12周，DOPPLER可聞及胎心◆妊娠1820周，一般聽診器可聞及胎心◆妊娠24周后，胎兒背側(cè)胎心最清楚201971412不同孕周宮底高度及子宮長度201971413聽胎心應(yīng)注意的問題◆聽到胎兒心音即可確診妊娠且為活胎◆聽到胎兒心音需與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音、胎動(dòng)音及臍帶雜音相鑒別●子宮雜音（UTERINESOUFFLE）為血液流過擴(kuò)大的子宮血管時(shí)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響，與孕婦脈搏數(shù)相一致●腹主動(dòng)脈音為雞鳴樣強(qiáng)音響，與孕婦脈搏數(shù)相一致●胎動(dòng)音為強(qiáng)弱不一的無節(jié)律音響●臍帶雜音（UMBILICALSOUFFLE）為臍帶血流受阻出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響，與胎心率一致2019714144胎體FETALBODY◆妊娠20周以后，經(jīng)腹壁可觸到子宮內(nèi)的胎體。◆妊娠24周以后，已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體?！籼ヮ^圓而硬；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀略不規(guī)則；胎兒肢體小而有不規(guī)則活動(dòng)。浮沉胎動(dòng)感或浮球感BOLLOTTEMENT用手指經(jīng)陰道或經(jīng)腹壁輕輕觸動(dòng)胎體某一部分，得到胎兒漂動(dòng)又回彈的感覺，尤以胎頭明顯，這種現(xiàn)象稱為浮沉胎動(dòng)感或浮球感201971415輔助檢查INVESTIGATIONS1超聲ULTRASONOGRAPHY◆顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露，胎方位、有無胎心搏動(dòng)以及胎盤位置◆測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒體表形。◆超聲多普勒法能探出胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤血流音。2胎兒心電圖◆目前國內(nèi)常用間接法檢測胎兒心電圖?！羧焉?2周以后即能顯示較規(guī)律的圖形，◆妊娠20周后的成功率更高◆對診斷胎心異常有一定價(jià)值201971416第三節(jié)胎姿勢胎產(chǎn)式胎先露胎方位201971417◆妊娠28周以前，羊水相對較多、胎體相對較小，胎兒活動(dòng)范圍大，胎兒的位置和姿勢不固定◆妊娠32周以后，胎兒生長迅速、羊水相對減少，胎兒的位置和姿勢相對恒定201971418胎姿勢FETALATTITUDE◆胎姿勢簡稱胎勢，指胎兒在子宮內(nèi)的姿勢?！粽Ｌ萏ヮ^俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個(gè)胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形，以適應(yīng)妊娠晚期橢圓形宮腔的形狀。201971419胎產(chǎn)式FETALLIE1定義胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。2類型縱產(chǎn)式LONGITUDINALLIE兩縱軸平行，占妊娠足月分娩總數(shù)的9975橫產(chǎn)式TRANVERSELIE兩縱軸垂直僅占妊娠足月分娩總數(shù)的025斜產(chǎn)式兩縱軸交叉呈角度屬暫時(shí)的，多轉(zhuǎn)縱產(chǎn)式，偶轉(zhuǎn)橫產(chǎn)式201971420胎先露FETALPRESENTATION1定義最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。2類型頭先露、臀先露（縱產(chǎn)式）、肩先露（橫產(chǎn)式）頭先露枕先露、前囟先露、額先露、面先露。臀先露混合臀先露、單臂先露、單足先露和雙足先露復(fù)合先露偶見頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆201971421頭先露的種類201971422臀先露的種類201971423肩先露201971424復(fù)合先露201971425胎方位FETALPOSITION1定義胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。簡稱胎位前2類型指示點(diǎn)枕先露枕骨面先露頦骨右左臀先露骶骨肩先露肩岬骨后3每個(gè)指示點(diǎn)與母體骨盆左、右、前、后、橫的關(guān)系而有不同的胎位201971426胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位的種類及關(guān)系

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簡介：ANESTHESIAFNONOBSTETRICSURGERYDURINGPREGNANCY妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉背景介紹孕期非產(chǎn)科手術(shù)的發(fā)生率為03～2，換言之，在美國每年大約有4000000例孕婦生產(chǎn)，而其中有80000例孕婦在孕期需要接受麻醉，且大部分是在未診斷妊娠之前即需要實(shí)施手術(shù)。有研究表明很多接受手術(shù)的女性患者并不知道自己懷孕。未知妊娠的女性患者實(shí)施手術(shù)的比例在成年人中約為03～13，而在15～20歲的青少年中約為24。因此，除非出現(xiàn)緊急臨床情況，育齡女性患者術(shù)前均應(yīng)考慮行尿妊娠檢查。盡管瑞典一項(xiàng)包含720000例病例的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)最常發(fā)生于于孕期的前三個(gè)月（42），其次是孕中期（35）和最后三個(gè)月（24），但事實(shí)上在孕期的任何時(shí)候都可能實(shí)施手術(shù)。闌尾切除術(shù)是孕期最常見的非產(chǎn)科手術(shù)。然而，幾乎所有類型的手術(shù)均已成功實(shí)施于孕婦，包括體外循環(huán)下的開放心臟手術(shù)，需要低體溫和低血壓的神經(jīng)外科手術(shù)，以及肝臟移植手術(shù)。孕婦的麻醉是一種較為罕見的情況，此時(shí)，麻醉科醫(yī)師必須同時(shí)考慮母體和未出生的胎兒這兩個(gè)患者。安全的麻醉需要了解孕婦生理的改變以及麻醉和手術(shù)對胎兒的影響。孕婦方面應(yīng)考慮其妊娠生理改變會(huì)影響幾乎所有器官，而胎兒方面則應(yīng)考慮麻醉藥物可能的致畸作用、避免胎兒宮內(nèi)窘迫以及預(yù)防早產(chǎn)。主要內(nèi)容呼吸系統(tǒng)由于孕期前三個(gè)月孕酮水平的升高，分鐘通氣量增加約50，且在之后的孕期保持于這一水平。由于孕期解剖無效腔沒有顯著改變，故至孕期末肺泡通氣量增加70。孕20周后，由于妊娠子宮使膈肌上移，功能殘氣量（FRC）、補(bǔ)呼氣量和殘氣量開始下降；這些參數(shù)在孕期末下降最高達(dá)20。與孕前相比，潮氣量沒有明顯改變。分鐘通氣量的增加導(dǎo)致動(dòng)脈血CO2分壓降至約30MMHG。由于腎分泌的碳酸氫根離子代償性增加，動(dòng)脈血PH保持不變。肺泡通氣量增加和功能殘氣量下降導(dǎo)致吸入麻醉藥的吸收和排出更加迅速。由于功能殘氣量下降，同時(shí)心排出量、代謝速率及氧耗增加，因此在呼吸暫停及呼吸道梗阻時(shí)，孕婦發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)顯著增加。氣道解剖的改變包括咽喉部水腫，這會(huì)使通氣、喉部暴露和氣管插管更困難。此外，在氣道操作期間，粘膜毛細(xì)血管充血會(huì)導(dǎo)致出血。MALLAMPATI評分在孕期增加PILKONGTON等發(fā)現(xiàn)從孕12周至孕38周，4級氣道的發(fā)生率增加了38。再加上自身體重增加和乳房增大，使氣管插管更加困難，事實(shí)證明插管失敗是公認(rèn)的導(dǎo)致孕婦死亡的原因。循環(huán)系統(tǒng)CO↑↑HR↑XSV↑在孕期前三個(gè)月心排出量增加30～40，至孕期末增加50。這主要是由于每搏量增加（30～40），其次是由于心率的增加（15）。在分娩期和產(chǎn)后即刻心排出量將進(jìn)一步增加。孕期血壓一般會(huì)降低，這是由于雌激素和孕酮的舒血管作用導(dǎo)致體循環(huán)系統(tǒng)血管張力降低。舒張壓（10～20）降低程度比收縮壓（0～15）更為顯著。在孕期末，10～15的患者在仰臥位時(shí)血壓急劇下降，并常伴隨出汗、惡心、嘔吐、臉色蒼白及神智改變。此即為仰臥位低血壓綜合征，它是由于妊娠子宮壓迫下腔靜脈和主動(dòng)脈引起的。這種情況可能更早的開始于孕中期，并可能導(dǎo)致腎和子宮胎盤血流減少。孕婦左側(cè)臥位可減輕此癥狀。妊娠子宮壓迫下腔靜脈可導(dǎo)致奇靜脈系統(tǒng)和硬膜外靜脈擴(kuò)張。硬膜外靜脈擴(kuò)張使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔的容量減少因此神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)減少藥物用量。胃腸道系統(tǒng)一般認(rèn)為，孕末三個(gè)月時(shí)孕婦胃排空延遲，而這與孕酮和增大的子宮使胃上移而導(dǎo)致的蠕動(dòng)改變有關(guān)。然而，近期關(guān)于對乙酰氨基酚吸收的研究發(fā)現(xiàn)孕婦的胃排空并未發(fā)生改變。WONG等發(fā)現(xiàn)，不論肥胖或者非肥胖孕婦，孕期末飲用50ML水和300ML水，胃排空沒有差異。而產(chǎn)婦在分娩期胃排空確有延遲。雖然在臨產(chǎn)前胃排空不會(huì)延遲，但是在孕20周時(shí)妊娠子宮進(jìn)入腹腔，可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加。此外，受激素的影響，孕婦胃酸分泌增多且食管括約肌張力降低。ARZOLACCARVALHOJCACUBILLOSJETALANESTHESIOLOGISTS’LEARNINGCURVESFBEDSIDEQUALITATIVEULTRASOUNDASSESSMENTOFGASTRICCONTENTACOHTSTUDYJCANADIANJOURNALOFANESTHESIAJOURNALCANADIENDANESTHSIE2013608771779CYNTHIA等人的研究為了比較肥胖、足月、未分娩孕婦（孕前身體質(zhì)量指數(shù)35KGM2）在攝取50ML或者300ML水之后，胃排空情況與非肥胖的孕婦是否有所不同，對其進(jìn)行連續(xù)超聲檢查以及對乙酰氨基酚的吸收監(jiān)測的交叉對照實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果顯示，兩組的胃排空時(shí)間差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組在60MIN后，其胃竇橫斷面面積與基礎(chǔ)值相比差別也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WONGCAMCCARTHYRJFITZGERALDPCETALGASTRICEMPTYINGOFWATERINOBESEPREGNANTWOMENATTERMJANESTHESIAANALGESIA20071053751755CARP等人對39名分娩發(fā)作且硬膜外置管后1小時(shí)之內(nèi)尚未接受鎮(zhèn)痛藥物的產(chǎn)婦進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示，在正常進(jìn)餐后4H有75的產(chǎn)婦胃內(nèi)有固體殘余物質(zhì)，而在禁食824H之后，仍然有64的產(chǎn)婦被檢測到胃內(nèi)固體殘余物質(zhì)。說明在分娩發(fā)作開始后，胃內(nèi)固體食物在患者胃內(nèi)停留時(shí)間較長，其胃排空的速度較正常人稍慢。CARPHJAYARAMASTOLLMULTRASOUNDEXAMINATIONOFTHESTOMACHCONTENTSOFPARTURIENTSJANESTHESIAANALGESIA1992745683687血液系統(tǒng)由于血漿量增加，孕婦血管內(nèi)容量增加45。由于血管內(nèi)容量增加的程度（55）高于紅細(xì)胞容積的增加（30），因此孕期存在相對貧血。然而，當(dāng)血紅蛋白低于11GL時(shí)，應(yīng)認(rèn)為存在異常。大多數(shù)的凝血因子在孕期均升高，因此孕婦處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。正常孕期血小板計(jì)數(shù)一般下降20；約7的產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)＜150109L，05～1的產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)＜100109L。肝臟孕期肝功能的指標(biāo)一般升高，但這并不一定意味著肝功能異常。在孕期的前三個(gè)月假性膽堿酯酶活性下降20，且隨后的孕期保持于此水平。然而，給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的琥珀酰膽堿后發(fā)生長時(shí)間的呼吸暫停很罕見，酯類局麻藥的作用時(shí)間不會(huì)延長。神經(jīng)系統(tǒng)由于孕酮和內(nèi)啡肽的影響，吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度（MAC）降低達(dá)40，且孕期的前三個(gè)月就開始下降。此外，在子宮增大前，孕酮可能增強(qiáng)了神經(jīng)對于局部麻醉藥的敏感性，且減少了椎管內(nèi)藥物的需求。藥物致畸作用致畸劑是一種在胎兒發(fā)育期間增加胎兒特定缺陷發(fā)生率的物質(zhì)，這種缺陷的發(fā)生是非偶然的。致畸劑必須在發(fā)育的關(guān)鍵點(diǎn)給予足夠的劑量才會(huì)產(chǎn)生致畸作用。在人類中，這種關(guān)鍵時(shí)期是器官形成時(shí)期，即從孕15天至孕60天左右。每個(gè)器官系統(tǒng)均有其特定的易感期，例如，心臟的發(fā)育在孕18～40天，四肢的發(fā)育在孕24～34天。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)直至出生后尚未發(fā)育完全，因此，其發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期應(yīng)延伸至出生后。由于倫理學(xué)限制以及研究罕見的發(fā)育缺陷需要大量的患者，人類研究的隨機(jī)對照試驗(yàn)本質(zhì)上不可能實(shí)施。有四條途徑已經(jīng)用來研究麻醉對孕婦的影響①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，②有限的回顧性人類研究，③手術(shù)室人群對殘留吸入麻醉藥的慢性暴露研究，④妊娠期間實(shí)施手術(shù)的孕婦的愈后研究。動(dòng)物研究已發(fā)現(xiàn)幾乎所有的麻醉藥在動(dòng)物模型中均有致畸作用。然而，由于物種不同，并且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中所用的麻醉藥劑量比臨床上使用的要高，因此動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果價(jià)值有限。此外，其他的致畸因素如高碳酸血癥、低體溫以及低氧血癥未被監(jiān)測或控制。物種不同尤為重要。反應(yīng)停在大鼠中沒有致畸效應(yīng)，因而被美國FDA批準(zhǔn)使用于人體。但后來事實(shí)證明反應(yīng)停在人類確有致畸作用。美國FDA已經(jīng)建立了風(fēng)險(xiǎn)分級系統(tǒng)以便醫(yī)師在為孕婦選擇藥物治療時(shí)評估利弊。到目前為止，僅有五種藥物已知有致畸作用，反應(yīng)停、泰爾絲、香豆素（華法林）、丙戊酸和葉酸拮抗劑，沒有一種是麻醉藥。很多麻醉藥被歸為B類或C類。只有苯二氮卓類被歸為D類（風(fēng)險(xiǎn)陽性，調(diào)查和上市后的數(shù)據(jù)表明其對胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，然而潛在的利大于弊）?？煽ㄒ驓w為X類，禁用于孕婦。FDA已經(jīng)建立了風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)，以幫助醫(yī)師在選擇孕婦的治療藥物時(shí)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和益處。多數(shù)麻醉藥包括靜脈誘導(dǎo)用藥、局麻藥、阿片類藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑被定為B類和C類。氧化亞氮氧化亞氮在哺乳動(dòng)物中被認(rèn)為是一種致畸劑并可迅速通過胎盤。有人推測氧化亞氮在動(dòng)物中的致畸性與VITB12的氧化有關(guān)，氧化的VITB12不能作為甲硫氨酸合酶的輔因子，而甲硫氨酸合酶對于DNA的亞單位胸腺嘧啶核苷的合成是必要的。盡管理論上認(rèn)為氧化亞氮有致畸性，但尚未發(fā)現(xiàn)氧化亞氮與人類的先天性畸形有關(guān)。苯二氮卓類孕期前三個(gè)月內(nèi)是否能使用鎮(zhèn)靜藥物，尤其是苯二氮卓類，目前仍存爭議。苯二氮卓類藥物是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的Γ氨基丁酸（GABA）受體而起到鎮(zhèn)靜作用的。抑制GABA受體已被證明可抑制腭板的再定位，從而可導(dǎo)致腭裂。一些關(guān)于人類的回顧性研究發(fā)現(xiàn)在孕六周內(nèi)服用安定與腭裂相關(guān)。然而，兩項(xiàng)前瞻性研究的結(jié)果并未證實(shí)這種相關(guān)性。苯二氮卓類應(yīng)注意的是，結(jié)果顯示存在相關(guān)的研究中，評估對象為慢性暴露于苯二氮卓類藥物的女性，而非單次低劑量暴露的女性，而后者更符合手術(shù)過程中的經(jīng)典場景。FDA將苯二氮卓類分級為D類。盡管尚存爭議，本文作者傾向于建議孕婦在接受非產(chǎn)科手術(shù)時(shí)不使用苯二氮卓類藥物，除非存在特殊的強(qiáng)有力的原因支持其使用。人類研究已有兩種方法來評估麻醉藥物對孕婦愈后的影響A大型關(guān)于慢性暴露于麻醉氣體的孕婦的回顧性流行病學(xué)研究，B對比在孕期曾接受手術(shù)和未接受手術(shù)孕婦的回顧性數(shù)據(jù)研究。流行病學(xué)研究二十世紀(jì)七十年代已有很多流行病學(xué)研究來識別慢性暴露于麻醉氣體的健康危害，包括出生缺陷和自發(fā)流產(chǎn)。所有的研究結(jié)果均很相似，且其中最為一致的結(jié)果是暴露于麻醉氣體的孕婦流產(chǎn)率比非暴露的孕婦高約25～30。然而，所有的研究均因缺乏對照組、調(diào)查問卷的應(yīng)答率低、回顧偏倚以及統(tǒng)計(jì)誤差而遭受質(zhì)疑。對孕期接受手術(shù)的孕婦愈后的研究已有很多關(guān)于孕期接受手術(shù)的回顧性研究用于尋求麻醉和手術(shù)與先天畸形、自發(fā)流產(chǎn)及胎兒死亡的關(guān)系。其中規(guī)模最大的研究是由MAZZE和KALLEN實(shí)施的。他們把來自瑞典的三個(gè)健康檔案中心，即醫(yī)學(xué)出生檔案中心、先天畸形檔案中心以及出院登記處，1973～1981九年間的數(shù)據(jù)綜合起來。他們從四個(gè)不良結(jié)果分析數(shù)據(jù)先天缺陷，死胎，新生兒出生后七天內(nèi)死亡，以及新生兒出生體重小于1500G或2500G。一般資料來自720000例孕婦的樣本中，5405例在孕期接受了手術(shù)。其中大多數(shù)手術(shù)發(fā)生在孕期前三個(gè)月（416），而孕中期三個(gè)月（348）和孕后期三個(gè)月（235）發(fā)生率降低。大多數(shù)（54）病例為全麻下手術(shù)，幾乎所有的孕婦（＞98）均接受了氧化亞氮吸入。結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)在孕期的任何時(shí)期接受手術(shù)時(shí)先天畸形和死胎的發(fā)生率增加。然而在孕期接受手術(shù)的孕婦，出生后低體重（小于1500G或2500G）的胎兒數(shù)量以及出生后七天內(nèi)死亡的胎兒數(shù)量增加。這一結(jié)果在孕期任何時(shí)期均一致。尚不能把這些風(fēng)險(xiǎn)與何種麻醉藥或麻醉技術(shù)相聯(lián)系。胎兒風(fēng)險(xiǎn)程度的增加首先來自于孕婦所需實(shí)施手術(shù)的病因，尤以婦科手術(shù)發(fā)生率最高。這些數(shù)據(jù)非常重要，因?yàn)槠淝宄谋砻髀樽硭幬锊皇侵禄?，同時(shí)最大的風(fēng)險(xiǎn)是早產(chǎn)且伴新生兒低體重。行為畸形學(xué)和新生兒腦細(xì)胞1963年WERBOFF和KESNER用行為畸形學(xué)術(shù)語描述了藥物不良反應(yīng)對后代環(huán)境行為的影響。眾所周知，鹵化劑特別是氟烷和恩氟烷能導(dǎo)致嚙齒動(dòng)物的學(xué)習(xí)能力喪失。大多數(shù)麻醉藥是通過阻斷NMDA受體或加強(qiáng)GABA來發(fā)揮作用。研究表明，在嚙齒動(dòng)物突觸形成期間給予通過這些機(jī)制發(fā)揮作用的藥物（如氯胺酮、氧化亞氮、咪達(dá)唑侖、巴比妥類藥物和揮發(fā)性麻醉藥），均可誘導(dǎo)發(fā)育中的大腦廣泛的神經(jīng)元凋亡。暴露于常用麻醉藥的雌鼠后代出現(xiàn)學(xué)習(xí)能力的喪失，并且對其組織學(xué)檢查時(shí)可看到神經(jīng)元變性。動(dòng)物模型所涉及的不僅是直接對受試動(dòng)物的麻醉，也包括對懷孕母體的麻醉。有動(dòng)物研究表明發(fā)育中的胎兒可發(fā)生廣泛的凋亡，且出生后即出現(xiàn)行為問題，并且有研究表明豐富環(huán)境可減輕麻醉藥對后代的影響。目前沒有人類研究評估過非產(chǎn)科手術(shù)中胎兒的發(fā)育。雖然動(dòng)物模型證明了麻醉藥和神經(jīng)元凋亡之間存在關(guān)聯(lián)，但從動(dòng)物研究外推到人類研究仍存疑問。盡管大多數(shù)器官系統(tǒng)在孕期前三個(gè)月末或更早期已發(fā)育完全，但大腦在分娩后仍繼續(xù)發(fā)育。最令人關(guān)注的是孕期后三個(gè)月到三歲之間這一突觸形成期或迅速增長期。通過隨機(jī)試驗(yàn)來證明人類大腦中的細(xì)胞凋亡顯然是極不現(xiàn)實(shí)的，并且麻醉藥對大腦的影響極為復(fù)雜。近期兩位作者分別評估了麻醉和手術(shù)對人類遠(yuǎn)期行為的影響，一位著眼于學(xué)習(xí)能力喪失，另一位研究行為異常。兩人均發(fā)現(xiàn)麻醉和手術(shù)與研究結(jié)果之間存在相關(guān)。由于這些研究并非隨機(jī)研究，并且有一個(gè)是觀察性研究，因此尚不能令人信服。但他們的確強(qiáng)調(diào)了需要良好的對照試驗(yàn)。自2007年以來，F(xiàn)DA舉辦過多次研討會(huì)來討論麻醉鎮(zhèn)靜藥與人腦發(fā)育的可能聯(lián)系。2016年12月，F(xiàn)DA發(fā)布了一份對醫(yī)療健康提供者的警告，重復(fù)或長時(shí)間接受麻醉或鎮(zhèn)靜藥物可能影響兒童大腦的發(fā)育，并且更新了相關(guān)藥物的說明書。美國婦產(chǎn)科學(xué)院對這份警告做出了回應(yīng)，強(qiáng)調(diào)所有這些研究對于胎兒大腦發(fā)育的影響都是基于動(dòng)物模型基礎(chǔ)上的，并給出結(jié)論任何女性不應(yīng)被拒絕接受可能涉及這些藥物的手術(shù)或醫(yī)療行為。這份警告是否或如何影響麻醉實(shí)施尚不清楚。避免新生兒宮內(nèi)窘迫在實(shí)施非產(chǎn)科手術(shù)時(shí)對胎兒最為重要的考慮是維持正常的子宮內(nèi)環(huán)境和避免胎兒宮內(nèi)窒息。胎兒氧合直接取決于母體動(dòng)脈血氧分壓、攜氧能力、氧親和力和子宮胎盤灌注。因此，維持孕婦正常的PAO2、PACO2和子宮血流量至關(guān)重要。胎兒一般能耐受產(chǎn)婦輕至中度低氧血癥，因?yàn)樘貉t蛋白對氧有高親和力。然而，孕婦嚴(yán)重缺氧會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡。由于氣道管理可能存在困難，并且由于功能殘氣量的下降和耗氧量的增加，血紅蛋白去氧飽和的速率增快，因此全身麻醉對孕婦有特別的風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉也必須謹(jǐn)慎，因?yàn)槁樽砥矫孢^高、局麻藥毒性反應(yīng)或過度鎮(zhèn)靜也會(huì)導(dǎo)致缺氧。全身麻醉中母體的氧分壓常升高。也有人擔(dān)心，孕婦吸入氧濃度升高可能會(huì)對胎兒不利，導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉或晶狀體后纖維增生。然而，由于胎盤血液的分流，即使產(chǎn)婦氧分壓為600MMHG，胎兒動(dòng)脈血氧分壓也從未高于60MMHG。因此，母體吸入氧濃度不應(yīng)受到限制。產(chǎn)婦高碳酸血癥和低碳酸血癥均可能對胎兒不利。正壓通氣過度產(chǎn)生的嚴(yán)重低碳酸血癥可能會(huì)增加平均胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，導(dǎo)致子宮血流量減少。此外，產(chǎn)婦因過度換氣導(dǎo)致的堿中毒將通過直接收縮血管減少子宮血流量，并通過母體氧合血紅蛋白解離曲線左移而減少氧氣輸送。嚴(yán)重的高碳酸血癥是有害的，因?yàn)镃O2很容易通過胎盤，并可導(dǎo)致胎兒酸中毒和心臟抑制。藥物和麻醉操作均可影響子宮血流。胎盤血流量與跨絨毛膜間隙的凈灌注壓成正比，與其阻力成反比。低血壓可導(dǎo)致灌注壓降低，而前者可由硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給予局麻藥抑制了交感神經(jīng)、仰臥位時(shí)主動(dòng)脈腔靜脈壓迫或者出血等導(dǎo)致。預(yù)防早產(chǎn)產(chǎn)科手術(shù)期間，自然流產(chǎn)和早產(chǎn)是對胎兒最大的風(fēng)險(xiǎn)。目前還不清楚這一風(fēng)險(xiǎn)是否與外科手術(shù)、麻醉藥或潛在的疾病有關(guān)，但風(fēng)險(xiǎn)最高的是婦科或盆腔手術(shù)時(shí)觸及子宮，風(fēng)險(xiǎn)最低的是在孕中期實(shí)施手術(shù)。強(qiáng)效吸入麻醉藥可降低子宮張力，抑制子宮收縮，所以從這個(gè)角度看是有益的。此外，理論上來講，應(yīng)避免使用增加子宮張力的藥物，如大于2MGKG劑量的氯胺酮。然而，沒有研究曾表明任何特定麻醉藥或操作可增加或降低流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)在孕期曾被認(rèn)為是絕對禁忌證，但現(xiàn)在卻已成為常規(guī)操作。REEDY等比較了在孕4周到孕20周之間實(shí)施過剖腹探查術(shù)（N2181）或腹腔鏡手術(shù)（N1522）的孕婦以及未接受手術(shù)的普通孕婦，其胎兒的五個(gè)結(jié)局變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)手術(shù)組早產(chǎn)及低體重兒（小于2500G）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比未接受手術(shù)的普通孕婦高。但是，任何其他結(jié)局變量在兩個(gè)手術(shù)組之間并無差異。腹腔鏡手術(shù)中麻醉的特殊考慮包括維持呼末CO2，因?yàn)镃O2經(jīng)常被用于維持氣腹。調(diào)整產(chǎn)婦通氣保持呼末CO2在30～35MMHG之間，避免產(chǎn)生高碳酸血癥和胎兒酸中毒。美國胃腸鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)對孕期實(shí)施腹腔鏡手術(shù)推出了指南。手術(shù)需要注意的問題包括謹(jǐn)慎置入套管穿刺器，如若不當(dāng)則可能變成開放性的手術(shù)，并保持氣腹壓力（＜35MMHG）以維持子宮灌注壓。胎心率監(jiān)測在孕16～18周后，即可使用外部監(jiān)測儀進(jìn)行胎心率（FHR）監(jiān)測，但其在術(shù)中使用的適應(yīng)證尚不明確，顯然它還不能用于所有情況下，例如腹部手術(shù)。其中一個(gè)問題就是如何利用其獲得的信息。如果胎兒還不能被分娩，而考慮實(shí)施胎心率監(jiān)測，則所要做的就是維持正常的生理環(huán)境。但是，如果無論如何均應(yīng)做到這一點(diǎn)，即維持正常的生理環(huán)境，那么是否還有充分的理由來實(shí)施胎心監(jiān)測KATZ等報(bào)道了一個(gè)個(gè)案對于一例接受眼科手術(shù)的孕婦，通過提高其吸入氧分壓可糾正異常的胎心率。另一個(gè)問題是應(yīng)由誰來解釋監(jiān)測到得胎心率。麻醉藥會(huì)改變胎心率基線，減少胎心率變異，這些改變需要與胎兒窘迫相區(qū)別。然而，如果胎心率改變明顯并且胎兒已可被分娩，那么產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)緊急干預(yù)分娩胎兒嗎美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)和麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì)的聯(lián)合聲明（1）應(yīng)指定有資質(zhì)的醫(yī)師來解讀胎心率。（2）如果胎兒尚不能被分娩，那么在術(shù)前和術(shù)后有充足的理由監(jiān)測胎心率，但是在可選擇的情況下術(shù)中監(jiān)測胎心率被認(rèn)為有利于體位調(diào)整和干預(yù)氧合。（3）如果胎兒已達(dá)被分娩標(biāo)準(zhǔn)，那么術(shù)中應(yīng)給予實(shí)時(shí)胎心率和子宮收縮監(jiān)測，并且應(yīng)備有產(chǎn)科醫(yī)師對有適應(yīng)證的胎兒進(jìn)行干預(yù)。這份聲明的總結(jié)是，“是否實(shí)施胎兒監(jiān)測應(yīng)個(gè)體化”且“最終，每例患者應(yīng)有一個(gè)團(tuán)隊(duì)以確保為孕婦和胎兒提供最大的安全”。麻醉管理的建議1如果可能的話，孕期的前三個(gè)月應(yīng)該避免麻醉和手術(shù)。盡管沒有麻醉藥物已被證明對人類致畸，但是若可能，在胎兒器官發(fā)育期間減少或者避免胎兒暴露于麻醉藥物是明智的。2使用任何麻醉藥物之前應(yīng)咨詢產(chǎn)科醫(yī)師并應(yīng)記錄胎兒心率情況。早在孕12周的時(shí)候就應(yīng)考慮預(yù)防誤吸，應(yīng)考慮給予非微?？诜顾釀?、H2受體阻滯劑和甲氧氯普胺。3若可能，孕婦的恐懼應(yīng)通過麻醉科醫(yī)師的安慰來緩解而非給予麻醉前用藥?；颊邞?yīng)當(dāng)被告知沒有已知的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致胎兒先天畸形，但是流產(chǎn)和早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素增加。這是個(gè)很好的機(jī)會(huì)來告知孕婦早產(chǎn)的征兆，如有些孕婦臨產(chǎn)前會(huì)背痛，此癥狀可能發(fā)生在術(shù)后一周之久。孕16～18周后的孕婦入手術(shù)室后應(yīng)采取子宮左傾位以避免主動(dòng)脈下腔靜脈壓迫。4若可能，除了ASA標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)監(jiān)測胎兒心律和子宮緊張度。最好確保胎兒周圍生理環(huán)境維持正常。除麻醉科醫(yī)師外，應(yīng)另有一名產(chǎn)科醫(yī)師或?qū)ｉL于解讀FHR的人員來實(shí)施監(jiān)測和分析。無論是否決定實(shí)施術(shù)中FHR監(jiān)測，術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)當(dāng)監(jiān)測FHR和子宮收縮情況。5麻醉方式的選擇應(yīng)基于母體的適應(yīng)證、手術(shù)的部位和性質(zhì)以及麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。盡管沒有研究發(fā)現(xiàn)全麻和區(qū)域麻醉對新生兒先天缺陷和早產(chǎn)的影響有差異，但是由于可避免肺誤吸的危險(xiǎn)以及減少胎兒的藥物暴露，因此區(qū)域麻醉可能更優(yōu)于全身麻醉。6腰麻最大的風(fēng)險(xiǎn)是低血壓，后者可降低子宮胎盤的灌注?；陬A(yù)防性補(bǔ)充容量無法可靠的降低低血壓的發(fā)生率，因此低血壓的預(yù)防很困難。如果發(fā)生低血壓，可以使用麻黃素和去氧腎上腺素，且去氧腎上腺素可能更優(yōu)。最關(guān)鍵的并非選擇何種藥物，而是應(yīng)快速處理低血壓。7全身麻醉實(shí)施前應(yīng)仔細(xì)評估氣道，去氮給氧，快速誘導(dǎo)并壓迫環(huán)狀軟骨。水腫、體重增加及乳房增大可能導(dǎo)致喉部暴露及氣管插管困難。應(yīng)準(zhǔn)備好多種型號的喉鏡片和鏡柄以及其他的緊急氣道控制設(shè)備。妊娠期上呼吸道粘膜毛細(xì)血管充血，氣管插管期間應(yīng)特別小心并應(yīng)使用小一號的氣管導(dǎo)管。應(yīng)避免使用鼻咽通氣管和經(jīng)鼻氣管插管。應(yīng)給予高的吸入氧濃度（至少50），并應(yīng)維持動(dòng)脈CO2分壓于正常孕婦水平（30～35MMHG）。由于妊娠期動(dòng)脈血呼氣末CO2分壓差降低，因此孕婦的呼氣末CO2分壓與動(dòng)脈血CO2分壓非常接近。8胎心率和子宮收縮力監(jiān)測應(yīng)持續(xù)到術(shù)后。硬膜外或者蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛是很好的選擇，因?yàn)橛材ね夂椭刖W(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)靜作用極輕，且與肌內(nèi)注射和靜脈注射相比，較小劑量即有效。非甾體類抗炎藥應(yīng)避免使用，因其可能導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉?？偨Y(jié)懷孕期間進(jìn)行非產(chǎn)科手術(shù)是常見的，只要堅(jiān)持相應(yīng)的原則，都可以安全進(jìn)行。母親最大的風(fēng)險(xiǎn)來自于氣道和缺氧，而胎兒最大的風(fēng)險(xiǎn)則是早產(chǎn)、分娩及先天性缺陷。不論技術(shù)如何，圍手術(shù)期關(guān)注細(xì)節(jié)并維持子宮內(nèi)正常生理環(huán)境，包括避免低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥、低體溫及酸中毒，是愈后良好的關(guān)鍵所在。謝謝

簡介：產(chǎn)科急危重癥第二人民醫(yī)院產(chǎn)五科（李玲）妊娠期合并癥與并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病妊娠期糖尿病妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康?；静±砩碜兓侨硇⊙墀d攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐?；局委熢瓌t包括休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期（輕度）妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG伴蛋白尿≥03G24H，或隨機(jī)尿蛋白（）。子癇前期（重度）血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期①血壓持續(xù)升高收縮壓≥160MMHG和（或）舒張壓≥110MMHG；②蛋白尿≥50G24H或隨機(jī)蛋白尿≥（）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常；肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常少尿（24小時(shí)尿量＜400ML或每小時(shí)尿量＜17ML）或血肌酐＞106ΜMOLL；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常血小板呈持續(xù)性下降并低于100109L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿病例。通常產(chǎn)前子癇較多，發(fā)生于產(chǎn)后48小時(shí)者約25子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬、很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約115分鐘，其間患者無呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥05G24H；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少＜100109L。妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。妊娠期高血壓疾病的治療治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。妊娠期高血壓疾病的治療㈠評估和監(jiān)測㈡一般治療①妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。②應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。③保證充足睡眠。妊娠期高血壓疾病的治療㈢降壓治療收縮壓≥160MMHG和（或）舒張壓≥110MMHG的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG的高血壓孕婦可以使用降壓治療。常用的口服降壓藥物拉貝洛爾、硝苯地平短效或控釋片、肼屈嗪。拉貝洛爾用法50150MG口服，34次日。硝苯地平用法10MG，3次日。㈣硫酸鎂防治子癇用藥指征①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。1控制子癇靜脈用藥負(fù)荷劑量硫酸鎂255G，溶于10葡萄糖20ML靜推（1520分鐘），或者5葡萄糖100ML快速靜滴，繼而12GH靜滴維持。2預(yù)防子癇發(fā)作負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。注意事項(xiàng)使用硫酸鎂必備條件①膝腱反射存在；②呼吸≥16次分鐘；③尿量≥17MLH或≥400ML24H；④備有10葡萄糖酸鈣㈤鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。㈥有指征者利尿治療。㈦促胎肺成熟。㈨㈨㈧分娩時(shí)機(jī)和方式1終止妊娠時(shí)機(jī)①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。②重度子癇前期患者妊娠≥34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。③子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。㈨子癇處理1一般急診處理子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病中80以上為妊娠期糖尿病。隨妊娠進(jìn)展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時(shí)若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病。臨床表現(xiàn)不典型，75G葡萄糖耐量試驗(yàn)是主要的診斷方法。處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生。妊娠期糖尿病的診斷在妊娠2428周及以后，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75GOGTT。75GOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為51MMOLL、100MMOLL、85MMOLL任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。分娩時(shí)機(jī)的選擇1不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。2妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠3839周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時(shí)收入院。3有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫等，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)抽取羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。分娩方式糖尿病不適剖宮產(chǎn)的指征。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征糖尿病伴微血管病變及其它產(chǎn)科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。分娩期處理1一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。2陰道分娩臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素。3剖宮產(chǎn)在手術(shù)前1日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，一般在早晨監(jiān)測血糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。4產(chǎn)后處理大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的13125新生兒出生時(shí)處理無論出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)防止新生兒低血糖。妊娠合并心臟病妊娠3234周后、分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕心力衰竭發(fā)生。凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。應(yīng)于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。常見并發(fā)癥1心力衰竭心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥早期。2亞急性感染性心內(nèi)膜炎3缺氧和發(fā)紺4靜脈栓塞和肺栓塞防治1妊娠期①?zèng)Q定能否繼續(xù)妊娠②定期產(chǎn)前檢查③防治心力衰竭2分娩期①經(jīng)陰道分娩及分娩期處理心功能ⅠⅡ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。1）第一產(chǎn)程安慰和鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒。適當(dāng)應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。一旦發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，應(yīng)取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給去乙酰毛花苷04MG加于25葡萄糖注射液20ML內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時(shí)46小時(shí)重復(fù)給藥一次。產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。2）第二產(chǎn)程要避免用力屏氣加腹壓，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。3）第三產(chǎn)程胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋。產(chǎn)后出血過多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸血、輸液，注意輸液速度不可過快。②剖宮產(chǎn)對有產(chǎn)科指征及心功能ⅢⅣ級者，均應(yīng)則期剖宮產(chǎn)。3產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期，應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。心功能Ⅲ級及以上者，不宜哺乳。分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥1產(chǎn)后出血2羊水栓塞3子宮破裂產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位處理原則主要為正確估計(jì)出血量，明確原因并快速止血，糾正休克子宮收縮乏力是最常見原因，首選治療方法為子宮按摩和應(yīng)用縮宮劑分娩后2小時(shí)是高發(fā)時(shí)段，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ML，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ML。病因1子宮收縮乏力2胎盤因素3軟產(chǎn)道裂傷4凝血功能障礙臨床表現(xiàn)1陰道流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)流血，色暗紅胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多宮縮乏力、胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后持續(xù)陰道流血，血液不凝凝血障礙失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多隱匿性軟產(chǎn)道裂傷，如陰道血腫。2低血壓癥狀。診斷1估計(jì)失血量方法（1）稱重法（2）容積法（3）面積法（4）休克指數(shù)法SI休克指數(shù)脈率收縮壓（MMHG）處理原則針對出血原因，迅速止血（一）子宮收縮乏力1按摩子宮2應(yīng)用宮縮劑3宮腔紗布填塞4子宮壓縮縫合術(shù)5結(jié)扎盆腔血管6髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞7切除子宮（二）胎盤因素1保守治療2切除子宮（三）軟產(chǎn)道損傷宮頸裂傷小于1CM且無活動(dòng)性出血不需縫合；若裂傷大于1CM且于活動(dòng)性出血應(yīng)縫合，縫合第一針應(yīng)超過裂口頂端05CM常用間斷縫合。（四）凝血功能障礙（五）失血性休克1密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖、吸氧。2呼叫相關(guān)人員，建立有效靜脈通道，及時(shí)快速補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓；有條件醫(yī)院應(yīng)作中心靜脈壓指導(dǎo)輸血補(bǔ)液3血壓仍低時(shí)應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能。4搶救過程中隨時(shí)做血?dú)鈾z查，及時(shí)糾正酸中毒5防治腎衰，如少尿，尿比重高，應(yīng)積極快速補(bǔ)充液體，視尿量是否增加。尿比重在1010或以下者，輸液要謹(jǐn)慎，利尿時(shí)注意高鉀血癥6保護(hù)心臟，出現(xiàn)心衰時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物同時(shí)加用利尿劑，如呋塞米2040MG靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)使用7搶救過程中，應(yīng)注意無菌操作，并給與大劑量光譜抗生素，預(yù)防感染。羊水栓塞典型的臨床特征是分娩前后血壓驟然下降、組織缺氧和消耗性凝血功能障礙。孕產(chǎn)婦死亡率極高一旦懷疑，立即搶救，包括抗過敏、解除肺動(dòng)脈高壓，抗休克，防止DIC和腎衰竭等。搶救的首選藥物為糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。臨床表現(xiàn)1典型的羊水栓塞驟然的血壓下降（血壓與失血量不符）、組織缺氧和消耗性凝血病為特征的急性綜合征。心肺功能衰竭和休克出血急性腎衰竭2不典型羊水栓塞診斷臨床表現(xiàn)及病史在誘發(fā)子宮收縮、宮頸擴(kuò)張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)下列不能用其他原因解釋的情況血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；凝血機(jī)制障礙，或無法解釋的嚴(yán)重出血。有這些情況首先診斷為羊水栓塞，并立即按羊水栓塞搶救，同時(shí)行下列檢查。輔助檢查血涂片床旁胸部X線攝片或心臟彩超與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能障礙。處理（一）抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥1供氧2抗過敏3解除肺動(dòng)脈高壓（二）抗休克1補(bǔ)充血容量2升壓藥物3糾正酸中毒4糾正心衰（三）防治DIC四預(yù)防腎衰竭（五）預(yù)防感染（六）產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程發(fā)病者剖宮產(chǎn)終止妊娠；第二產(chǎn)程發(fā)病者陰道助產(chǎn)；若發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)行子宮切除子宮破裂最常見原因是子宮瘢痕及梗阻性難產(chǎn)發(fā)生通常是漸進(jìn)的，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象并及時(shí)處理一旦確診應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠病因1瘢痕子宮2梗阻性難產(chǎn)3子宮收縮藥物使用不當(dāng)4產(chǎn)科手術(shù)損傷5其他臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂1子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過強(qiáng)收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹部劇痛難忍，出現(xiàn)少量陰道流血2病理性縮復(fù)環(huán)3膀胱受壓出血，出現(xiàn)排尿困難及血尿。4因?qū)m縮過強(qiáng)、過頻，胎兒觸不清，胎心率加快或減慢或聽不清。子宮破裂不完全性子宮破裂完全性子宮破裂處理1先兆子宮破裂立即抑制子宮收縮肌內(nèi)注射哌替啶100MG，或靜脈全身麻醉。立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)2子宮破裂在輸液、輸血、吸氧和搶救休克同時(shí)，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療。謝謝大家

簡介：肝功能衰竭的定義肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群

簡介：雌激素的臨床應(yīng)用郁琦婦產(chǎn)科提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療功能失調(diào)性子宮出血輔助生育絕經(jīng)后激素治療其他下丘腦垂體促性腺激素釋放激素GNRH垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸相關(guān)腺體皮層下丘腦垂體促性腺激素釋放激素（GNRH）垂體卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）卵巢甾體激素雌激素（E2）孕酮（P0）睪酮（T0）蛋白激素抑制素激動(dòng)素（INHIBINACTIN）上級激素對下級有刺激作用，下級激素對上級有副反饋也有正反饋?zhàn)饔锰峋V婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他定義原發(fā)閉經(jīng)滿16周歲有第二性征未來月經(jīng)滿14周歲無第二性征繼發(fā)閉經(jīng)持續(xù)3個(gè)周期或6個(gè)月以上未來月經(jīng)生理閉經(jīng)妊娠、哺乳等診斷順序取血檢查生殖激素水平孕激素試驗(yàn)來月經(jīng)雌激素水平正常即生殖內(nèi)分泌軸有功能但功能異常，考慮無排卵、PCOS或閉經(jīng)泌乳等不來月經(jīng)大劑量雌激素孕激素試驗(yàn)不來月經(jīng)生殖道原因畸形、宮腔粘連來月經(jīng)生殖激素測定結(jié)果FSH、LH高，E2低卵巢性FSH、LH正常，E2低中樞性用藥方法黃體酮撤退為確保效果，應(yīng)采用注射針劑黃體酮20MG，肌肉注射，每天一次，3天大劑量雌激素人工周期補(bǔ)佳樂3毫克，QD，21天，最后3天肌注黃體酮20毫克，QD如無出血，重復(fù)一次孕激素試驗(yàn)（＋）說明問題體內(nèi)有一定雌激素水平生殖道正常可能疾病多囊卵巢綜合征閉經(jīng)泌乳綜合征絕經(jīng)或卵巢早衰前期其他一過性HPO軸功能紊亂孕激素試驗(yàn)（－），雌孕激素試驗(yàn)（－）說明問題生殖道異?？赡芗膊∠忍煨詿o子宮、陰道或?qū)m頸閉鎖后天性子宮內(nèi)膜破壞多次刮宮致內(nèi)膜損傷炎癥致內(nèi)膜破壞結(jié)核孕激素試驗(yàn)（－），雌孕激素試驗(yàn)（＋）說明問題體內(nèi)沒有雌激素生殖道正?？赡芗膊÷殉残裕‵SH和LH高，E2低）卵巢早衰絕經(jīng)中樞性閉經(jīng)（FSH和LH正?；虻?，E2低）下丘腦－垂體功能低下，低促性腺激素性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)治療目的促進(jìn)并維持生殖器官發(fā)育促進(jìn)并維持第二性征發(fā)育用藥方法卵巢性和下丘腦垂體性閉經(jīng)補(bǔ)佳樂1～2MG日21天，后10天加用MPA4MG日伴先天子宮缺如者單用戊酸雌二醇1～2MGQD單純先天性無子宮，卵巢功能正常者不需補(bǔ)充雌激素繼發(fā)閉經(jīng)中樞性（繼發(fā)性低GN性閉經(jīng)）特發(fā)性下丘腦垂體功能低下手術(shù)后治療同原發(fā)性低GN性閉經(jīng)卵巢性（繼發(fā)性高GN性閉經(jīng)）藥物雷公藤、CTX手術(shù)或放療卵巢早衰生殖道性手術(shù)性子宮切除，內(nèi)膜破壞感染性子宮內(nèi)膜破壞降調(diào)節(jié)垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥GNRHA治療可導(dǎo)致絕經(jīng)期癥候群發(fā)生率90％（自然絕經(jīng)為25％）癥狀血管運(yùn)動(dòng)癥候群泌尿生殖系癥狀神經(jīng)精神癥狀骨質(zhì)疏松癥6個(gè)月BMD可下降5％停藥后不易恢復(fù)雌激素作用的“窗口”假說E2濃度（PGML）020406080100組織對雌激素的反應(yīng)性雌激素依賴性疾病的反應(yīng)性骨血管運(yùn)動(dòng)癥狀陰道上皮血脂肝蛋白合成低濃度雌激素刺激組織需高濃度雌激素刺激乳腺癌子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥用法HRT緩解GNRHA的絕經(jīng)期癥候群戊酸雌二醇1MG或日加MPA2MG日HRT不會(huì)降低GNRHA的療效HRT應(yīng)考慮個(gè)體、種族差異定期監(jiān)測乳腺和子宮內(nèi)膜精神神經(jīng)性厭食癥（ANEXIANERVOSA）常見于少女16歲以上在校學(xué)生中的發(fā)生率約190病因仍不清楚，生物、社會(huì)、與精神等因素所致精神神經(jīng)性厭食癥－臨床表現(xiàn)體型改變、消瘦、體重減輕超過體重的15怕冷、乏力、皮膚干燥、在體重減輕的同時(shí)發(fā)生閉經(jīng)有人怕發(fā)胖而自已誘發(fā)嘔吐精神神經(jīng)性厭食癥－處理與預(yù)后逐步促進(jìn)飲食由少至多，如短時(shí)間予過多食物，會(huì)造成轉(zhuǎn)氨酶的突然升高，電解質(zhì)失去平衡而死亡應(yīng)用抗抑郁藥，如百優(yōu)解等，劑量應(yīng)大于一般抗抑郁治療人工周期如要求生育，再給予誘發(fā)卵泡發(fā)育與排卵約48月經(jīng)、體重及精神狀態(tài)恢復(fù)正常，30療效屬中間型，20反應(yīng)差，2死亡卵巢早衰定義繼發(fā)性高促性腺激素性閉經(jīng)40歲之前卵巢功能衰退各年齡段正常對照和卵巢早衰患者皮質(zhì)骨骨密度的比較P005各年齡段正常對照和卵巢早衰患者松質(zhì)骨骨密度的比較各年齡段松質(zhì)骨骨密度兩組之間P值均小于005青年低雌激素狀態(tài)骨量峰值正在形成各生殖器官需雌激素維持疾病狀態(tài)的持續(xù)性卵巢早衰基本為不可逆疾患缺乏雌激素的時(shí)間越長，處于低生活質(zhì)量狀態(tài)的時(shí)間越長更需要進(jìn)行激素治療用藥方法由于年齡原因，適當(dāng)增加劑量的必要性用藥方法（周期）補(bǔ)佳樂1MG～2MGQD21天，后10天加用安宮黃體酮4MGQD病例1患者，25歲月經(jīng)45天28天2年前由于學(xué)習(xí)緊張，壓力較大，體重從55公斤下降到40公斤，之后出現(xiàn)閉經(jīng)當(dāng)?shù)厝斯ぶ芷谥委?個(gè)月，停藥后又出現(xiàn)閉經(jīng)查體子宮略小，雙附件未觸及異常，激素測定FSH13MIUML；LH11MIUML；E2113PGMLT16NGDL；PRL122NGMLB超子宮423425㎝，內(nèi)膜02CM診斷下丘腦垂體性閉經(jīng)，給予雌孕激素周期替代及百優(yōu)解20MG日治療，并囑加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體重。治療半年后，體重恢復(fù)，停用各藥物，自然月經(jīng)病例2患者，38歲，因閉經(jīng)3年伴頭痛4個(gè)月而就診平素月經(jīng)規(guī)律，G3P1，近3年無明顯原因出現(xiàn)閉經(jīng)，外院給予黃體酮撤退，無出血，然后給予人工周期治療3個(gè)月，月經(jīng)規(guī)律，停藥后又閉經(jīng)近4個(gè)月出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性，無惡心，嘔吐查體雙乳泌乳（），子宮略小，雙附件未觸及異常輔助檢查激素測定FSH22MIUML；LH13MIUML；E2207PGML；PRL987NGML；T163NGDLB超子宮正常大小，內(nèi)膜厚20MMMRI垂體微腺瘤，診斷垂體微腺瘤給予溴隱亭25MG，每日兩次口服。3各月復(fù)查PRL183NGML用藥第4個(gè)月月經(jīng)來潮，無泌乳，現(xiàn)服用溴隱亭125MG日，月經(jīng)正常，無頭痛，視力模糊患者有典型閉經(jīng)，泌乳等高泌乳血癥，用藥之前要明確診斷，該患者閉經(jīng)是由于垂體微腺瘤所致病例3患者，23歲，未婚，135628天，量中，痛經(jīng)（）2年前出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，周期延長4590天，現(xiàn)閉經(jīng)6個(gè)月就診在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予人工周期治療3個(gè)月（乙烯雌酚安宮黃體酮）。用藥期間月經(jīng)規(guī)律，停藥后又出現(xiàn)閉經(jīng)查體面部痤瘡，乳周及臍下見數(shù)根長毛，泌乳（）激素測定LH12MIUML；FSH67MIUML；T80NGML；E2453PGML；PRL164NGML。B超提示子宮正常大小，雙側(cè)卵巢每個(gè)切面均見10個(gè)以上卵泡，最大直徑1㎜診斷多囊卵巢綜和征閉經(jīng)的第一項(xiàng)試驗(yàn)性治療是孕激素試驗(yàn)，應(yīng)該首先采用，該患者閉經(jīng)是由于無排卵所致，不應(yīng)該采用雌孕激素周期治療，而應(yīng)在診斷明確的基礎(chǔ)上，采用達(dá)英35宮腔粘連宮腔粘連雌激素治療5例患者閉經(jīng)、性激素水平正常、基礎(chǔ)體溫雙向、大劑量雌激素人工周期無撤退治療方法宮腔鏡分離粘連，上環(huán)補(bǔ)佳樂3～4MG，3日，連續(xù)治療3個(gè)月，不停藥3個(gè)月后孕激素撤退注意肝功恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)宮腔鏡電切提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他克羅米酚促排卵原理抗雌激素、弱雌激素作用通過負(fù)反饋促進(jìn)垂體卵泡刺激素分泌增加基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜常規(guī)用法月經(jīng)第5天起每日服用克羅米酚50～150MG，共5天一種劑量確實(shí)無效加量基礎(chǔ)體溫測定和或周期21天時(shí)測定孕激素的方法明確患者是否有排卵克羅米酚促排卵合并用藥補(bǔ)充雌激素內(nèi)膜薄宮頸粘液異常FSH或HMG卵泡發(fā)育不好雌激素用法CC月經(jīng)第5天開始，服用5天補(bǔ)佳樂1MG～2MG，月經(jīng)第8天開始每天1次，連用21天不可應(yīng)用乙烯雌酚等合成雌激素12345678910111213141516171819202122232425262728ART的歷史步驟超促排卵，目的是為了得到較多的成熟卵子B超聲下取卵人工取精及精液處理實(shí)驗(yàn)室中將精子卵子放在一起，使卵子受精拆卵－機(jī)械法脫顆粒細(xì)胞受精卵培養(yǎng)將受精卵通過宮頸送入子宮多余胚胎冷凍各國IVF－ET平均妊娠率瑞典丹麥德國美國英國大洋州年齡妊娠率隨年齡變化的體外受精妊娠率凍融和贈(zèng)卵胚胎移植人工內(nèi)膜準(zhǔn)備補(bǔ)佳樂1MG2片日4天，4天日4天，6片日4天，根據(jù)內(nèi)膜厚度適時(shí)加減加用孕激素后移植4細(xì)胞胚胎用孕激素第三天移植8細(xì)胞胚胎用孕激素第四天移植囊胚用孕激素后第六天移植黃體支持探索性應(yīng)用，可能機(jī)制平衡雌、孕激素水平誘導(dǎo)孕激素受體應(yīng)用范圍FET胚胎移植先兆流產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)的保胎劑量需根據(jù)具體雌孕激素水平調(diào)整提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血定義有排卵型功血特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女出血量不多周期紊亂不嚴(yán)重BBT雙相正常典型雙相基礎(chǔ)曲線3636537375123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536卵泡期短的基礎(chǔ)體溫曲線36365373751234567891011121314151617181920212223242526273636537375135791113151719212325272931333537394143454749卵泡期長的基礎(chǔ)體溫曲線黃體不健全的基礎(chǔ)體溫曲線3636537375123456789101112131415161718192021222324252627282930313233黃體不健的基礎(chǔ)體溫曲線3636537375135791113151719212325272931333537黃體萎縮不全的基礎(chǔ)體溫曲線BBT排卵期出血的基礎(chǔ)體溫曲線36365373751357911131517192123252729313335治療調(diào)整排卵藥物克羅米酚等定期補(bǔ)充孕激素補(bǔ)充不足的黃體功能孕激素撤退短效口服避孕藥治療持續(xù)半年左右單相型基礎(chǔ)曲線－無排卵36365373751357911131517192123252729313335373941434547495153診斷－除外器質(zhì)性疾患全身疾病血液系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病妊娠生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥外傷腫瘤檢查血象HB、PLT、WBCBBT性激素水平測定FSH、LH、PRL、E2、T盆腔檢查B超HCG病理生理基礎(chǔ)生殖內(nèi)分泌軸的關(guān)系未完全協(xié)調(diào)或即將無功能沒有排卵，無孕激素分泌長時(shí)間高水平單純雌激素刺激子宮內(nèi)膜增殖子宮內(nèi)膜過度增殖，體內(nèi)的雌激素水平不能支持過厚的內(nèi)膜子宮內(nèi)膜部分脫落，部分未脫落，內(nèi)膜不同步子宮不能很好收縮，螺旋小動(dòng)脈不能很好閉鎖持續(xù)、大量出血治療－子宮內(nèi)膜修復(fù)法（1）止血快，一般4～6小時(shí)止血適于血色素低于7G，或一般狀況較差者給予充足劑量雌激素使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平螺旋小動(dòng)脈關(guān)閉治療－子宮內(nèi)膜修復(fù)法（2）口服補(bǔ)佳樂，4～6MG，Q8H血止后3天開始，每3天減量13同時(shí)補(bǔ)鐵，血色素到10克以上時(shí)予黃體酮20毫克丙酸睪丸酮2550毫克日，3天適于血色素高于7G，且一般狀況較好孕激素加雄激素黃體酮20毫克丙酸睪丸酮2550毫克日，肌肉注射，3天治療子宮內(nèi)膜脫落法（藥物刮宮）治療－子宮內(nèi)膜萎縮法大劑量孕激素長期使用左旋18甲基缺諾酮25MG日毓停0625MG片，3片左右日口服短效避孕藥2～6片日垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GNRHA）長效緩釋制劑，每月一次諾雷德、達(dá)必佳、達(dá)菲琳、易納通棉酚更血停20MG日，2月，以后每周2次，每次1片需要補(bǔ)鉀治療－機(jī)械法診斷性刮宮適用于圍絕經(jīng)期及育齡期可以了解子宮內(nèi)膜病理隨診和后續(xù)治療的重要性青春期無排卵功血監(jiān)測月經(jīng)情況，防止再次發(fā)生BBT調(diào)整排卵定期撤退口服避孕藥圍絕經(jīng)期無排卵功血根據(jù)病理情況具體處理有排卵功血觀察調(diào)整月經(jīng)病例116歲月經(jīng)13歲初潮，一直不規(guī)律，數(shù)月一次本次出血20天，量大血色素3G％，WBC和PLT正常B超示子宮附件正常予苯甲酸雌二醇治療，血止逐漸減量，20天后孕激素撤退病例235歲月經(jīng)13歲初潮，規(guī)律，周期短，622血色素12％，WBC和PLT正常B超示子宮附件正常予短效口服避孕藥提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他絕經(jīng)的各個(gè)階段絕經(jīng)過渡期MENOPAUSALTRANSITION最終月經(jīng)絕經(jīng)FINALMENSTRUATION絕經(jīng)前PREMENOPAUSE絕經(jīng)后POSTMENOPAUSE月經(jīng)失調(diào)12個(gè)月圍絕經(jīng)期PERIMENOPAUSE雌激素的全身作用骨骼大腦眼睛牙齒血管舒縮癥狀心臟乳房尿道結(jié)腸皮膚雌激素受體的表達(dá)存在于全身幾乎所有組織中，對全身所有系統(tǒng)都有作用絕經(jīng)相關(guān)癥狀絕經(jīng)近期圍絕經(jīng)期～絕經(jīng)初期月經(jīng)改變絕經(jīng)前平均約有4年時(shí)間發(fā)生月經(jīng)紊亂絕經(jīng)期綜合征血管舒縮癥狀潮熱、多汗神經(jīng)精神癥狀抑郁、焦慮絕經(jīng)中期絕經(jīng)后的5～10年左右泌尿生殖道萎縮性疾病老年性陰道炎、尿道炎、張力性尿失禁絕經(jīng)晚期絕經(jīng)10年以后骨質(zhì)疏松癥心血管疾病老年癡呆癥絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂治療原則治療以補(bǔ)充孕激素為主，目的是防止子宮內(nèi)膜增生、癌變；防止無排卵型功能失調(diào)性子宮出血孕激素治療可使月經(jīng)規(guī)律，雌激素的波動(dòng)減緩，也能減輕癥狀，安宮黃體酮4MG日10～14天月因?yàn)樘幱谧訉m內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡，因此對于不規(guī)律出血者應(yīng)首先進(jìn)行分段診刮，除外內(nèi)膜病變后再行內(nèi)分泌治療0無；1輕；2中；3重雌激素缺乏癥狀的KUPERMANN評分潮熱4耳鳴麻木2刺疼失眠2煩躁2憂郁1頭暈1疲倦1肌肉關(guān)節(jié)疼1頭痛1心悸1皮膚搔癢1雌激素對癥狀的治療雌激素可有效改善K評分對于雌激素減少引起的許多主觀癥狀均有改善作用胃腸道癥狀心悸潮熱、出汗高血壓療效不肯定，主要取決于引起高血壓的原因抑郁癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)－核心癥狀情緒低落無望、無助感喪失自信，感到生活無意義缺乏動(dòng)力缺乏積極性，各種行為的動(dòng)機(jī)喪失日常興趣減退甚至喪失易感疲乏終日感到疲乏疲乏不是缺乏動(dòng)力的原因，是抑郁癥的表現(xiàn)持續(xù)兩周抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率三分之二的抑郁癥病人有自殺念頭10的抑郁癥病人自殺KAPLANSADOCK1991絕經(jīng)期抑郁絕經(jīng)期抑郁的好發(fā)時(shí)期是圍絕經(jīng)期（更年期）圍絕經(jīng)期女性有46存在不同程度的抑郁癥狀，其中約30處于中重度絕經(jīng)后婦女陰道上皮萎縮正常雌激素水平雌激素缺乏骨質(zhì)疏松癥的定義骨強(qiáng)度下降單位體積骨量減少骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常骨脆性增加，易于骨折骨密度測定結(jié)果判斷正常骨量－正常成人平均值1SD以內(nèi)低骨量－在低于正常成人平均值1～25SD骨質(zhì)疏松癥－低于正常成人平均值25SD以上雌激素缺乏后松質(zhì)骨中骨小梁的變化雌激素正常雌激素缺乏股骨頸骨折血脂代謝與心血管疾病好的HDLCHDL2HDL3APOA1壞的CHOLESTEROLLDLCTRIGLYCERIDESAPOB0400500600700800901001101205059歲6069歲7079歲基線年齡風(fēng)險(xiǎn)比冠心病心肌梗死或冠狀動(dòng)脈性死亡）冠脈搭橋手術(shù)或介入治療確診的心絞痛急性冠脈綜合征P005HSIAJETALARCHINTERNMED2006166357365WHI單用雌激素治療組CVD發(fā)生與開始用藥年齡的關(guān)系CHLEBOWSKIETALJAMA2003289324353將WHI研究E＋P組的數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析從未進(jìn)行過HT者乳腺癌發(fā)生率未增加曾經(jīng)接受和從未接受過HRT治療的女性的主要冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)入組時(shí)6的婦女患有冠心病與WHI研究相似較早接受雌激素單獨(dú)治療RR066較早接受雌激素＋孕激素治療RR072較晚接受雌激素治療與WHI研究相似RR087較晚接受雌激素孕激素治療與WHI研究相似RR090護(hù)士健康研究（THENURSES’HEALTHSTUDY）2006GRODSTEINFETALJWOMEN’SHEALTH2006153544激素替代治療與心血管疾病預(yù)防和治療心血管疾病并非HRT的目的激素替代治療可以改善血脂的分布激素替代對心血管事件的影響有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證對阿斯海默癥（老年癡呆）多項(xiàng)研究結(jié)果表明雌激素可部分改善老年婦女的認(rèn)知功能對已經(jīng)患有老年癡呆者無效某些研究認(rèn)為可增加阿斯海默癥的發(fā)生預(yù)防作用不明，有待進(jìn)一步研究副作用子宮內(nèi)膜癌血栓形成乳腺癌每十年的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不同年齡發(fā)生乳房癌的風(fēng)險(xiǎn)目前年齡50607080401639713P2457903671P41?UERETALJNATLCANCERINSTITUTE199385892ERTHRT發(fā)生乳腺癌的相對危險(xiǎn)性SCHAIRERETAL2000MACKETAL1975HOOVERETAL1976CASAGREETAL1976WYNDERETAL1978JICKETAL1980ROSSETAL1980HOOVERETAL1981KELSEYETAL1981THOMASETAL1982HULKAETAL1982GAMBRELLETAL1983SHERMANETAL1983KAUFMANETAL1984HWITZSTEWARTETAL1984HIATTETAL1984NMURAETAL1986MCDONALDETAL1986BRINTOETAL1986BURINGETAL1987WINGOETAL1987HUNTETAL1987ROHANMCMICHAELETAL1988DUPONTETAL1989MILLSETAL1989BERGKVISTETAL1989KAUFMANETAL1991PALMERETAL1991RISCHHOWEETAL1994SCHAIRERETAL1994COLDITZETAL1995LAVECCHIAETAL1995SCHUURMANETAL1995STANFDETAL1995NEWCOMBETAL1995SCHAIRERETAL2000只用雌激素雌孕激素平均相對危險(xiǎn)性107范圍060140吸煙者發(fā)生心肌梗塞的相對危險(xiǎn)度為60乳腺癌與激素替代的策略正常婦女明顯利大于弊，應(yīng)鼓勵(lì)應(yīng)用HRT高危者，向患者詳細(xì)交代利弊關(guān)系，最后由患者自行決定是否應(yīng)用HRT本人患有乳腺癌雌、孕激素受體陰性者，仍應(yīng)向患者交代后由患者決定雌、孕激素受體陽性者，不鼓勵(lì)使用，但仍可由患者決定是否用陰道局部雌激素激素替代的檢查病史與家族史除外其他造成閉經(jīng)的疾病激素依賴性腫瘤史血栓栓塞性疾病史乳腺疾病史家族中乳腺疾病史檢查盆腔超聲、乳腺超聲、骨密度肝腎功能、血脂婦科檢查、TCT每年重復(fù)一次上述檢查各種HT方案的示意圖使用雌激素使用孕激素C連續(xù)聯(lián)合法12345678910111213141516171819202122232425262728293031絕經(jīng)后激素替代用法連續(xù)聯(lián)合補(bǔ)佳樂1MG日安宮黃體酮2MG日周期續(xù)貫補(bǔ)佳樂1MG日21天，后10天加用安宮黃體酮4MG日連續(xù)序貫補(bǔ)佳樂1MG日，不間斷，隔2周服用2周安宮黃體酮4MG日單用雌激素（ERT）補(bǔ)佳樂1MG日，連續(xù)應(yīng)用適用于子宮切除者如何選擇HRT方案不同階段過渡期絕經(jīng)期限是否有子宮癥狀月經(jīng)紊亂抑郁絕經(jīng)癥候群檢查骨密度肝功能鈣＋D單用抗抑郁藥物（百優(yōu)解）單用孕激素雌、孕聯(lián)合雌、孕續(xù)貫或周期單用雌激素針對骨質(zhì)疏松（福善美、易維特）絕經(jīng)過渡期方案月經(jīng)正常無癥狀鈣＋VITD有絕經(jīng)癥狀雌、孕激素周期或序貫有泌尿生殖道癥狀陰道雌激素制劑抑郁焦慮癥狀為主抗抑郁藥月經(jīng)失調(diào)，無癥狀孕激素調(diào)經(jīng)雌孕激素周期或序貫月經(jīng)失調(diào)，有癥狀孕激素調(diào)經(jīng)、雌孕激素周期或序貫如果仍不能緩解抑郁、焦慮癥狀，加用抗抑郁藥絕經(jīng)后方案希望來月經(jīng)雌、孕激素續(xù)貫不愿出血雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合無子宮單用雌激素利維愛骨質(zhì)疏松嚴(yán)重抗骨質(zhì)疏松藥物（福善美、易維特）病例XX，女性，52歲，因“閉經(jīng)15個(gè)月”就診患者既往月經(jīng)規(guī)律，430天，量中等，無痛經(jīng)自2004年開始月經(jīng)不規(guī)律，7－10余天2－6個(gè)月，有時(shí)月經(jīng)淋漓不凈，需要服用止血藥物末次月經(jīng)05年1月10日閉經(jīng)前后患者經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)潮熱，出汗，有時(shí)伴有心慌，情緒不穩(wěn)定，容易激動(dòng)，近3月間斷外陰瘙癢既往體健，否認(rèn)心臟病等病史，無藥敏史。婦科檢查外陰萎縮，陰道；通暢，陰道皺襞消失，陰道壁上有散在出血點(diǎn)，宮頸光滑，萎縮，子宮中位，稍微小于正常，質(zhì)中，活動(dòng)，無壓痛，附件區(qū)無異常行各項(xiàng)檢查之后予HT提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他其他臨床應(yīng)用產(chǎn)后回奶補(bǔ)佳樂7MGTID用3天或3MGTID用7天，逐漸減量過期流產(chǎn)（軟化宮頸）補(bǔ)佳樂2～3MGTID，4天左右絕經(jīng)后取環(huán)2MG，BID7天，根據(jù)絕經(jīng)年限調(diào)整劑量

簡介：婦科超聲診斷重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科彭曉瓊一、子宮附件解剖概要儀器經(jīng)腹用35MHZ探頭，經(jīng)直腸、陰道用575MHZ專用探頭經(jīng)腹壁法要求膀胱充盈超過子宮底經(jīng)直腸或陰道法不需充盈膀胱二、檢查前準(zhǔn)備和方法三、子宮附件正常聲像圖正常卵巢大小4X3X1CM四、常見病超聲診斷（一）子宮肌瘤UTERINELEIOMYOMA婦科最常見的良性腫瘤，多見于中年婦女由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。肌瘤周圍有由被壓縮的肌纖維所組成的假包膜，其與肌瘤間有一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域肌瘤較大時(shí)由于供血障礙營養(yǎng)缺乏可繼發(fā)變性，常見的有玻璃樣變、囊性變、鈣化等漿膜下肌瘤闊韌帶肌瘤宮頸肌瘤肌壁間肌瘤粘膜下肌瘤子宮肌瘤分類月經(jīng)改變經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多壓迫癥狀尿頻、排尿困難、尿潴留；便秘下腹部腫塊可無意中觸到或查體中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤臨床表現(xiàn)子宮大小及形態(tài)肌瘤邊界清形態(tài)規(guī)則以低回聲多見無變性時(shí)較均勻較大者可呈中偏強(qiáng)回聲內(nèi)膜線移位或變形子宮肌瘤聲像圖多普勒肌瘤周圍多呈環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，內(nèi)部可呈星狀、條狀或網(wǎng)狀，RI06001肌瘤變性時(shí)血流稀少；肌瘤肉瘤變時(shí)血流增多，RI030005子宮肌瘤聲像圖（二）卵巢腫瘤卵巢腫瘤是婦科常見腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，以2050歲最為常見卵巢腫瘤病理類型多分型復(fù)雜但其聲像圖大致可分為三大類囊性、實(shí)性和混合性腫塊。其中卵巢囊性腫瘤約占卵巢腫瘤的80以上超聲對囊性病變具有良好的鑒別力是首選的檢查方法腫塊形態(tài)較規(guī)則邊界清楚整齊壁光滑完整多為囊性或以囊性為主的混合性少數(shù)為實(shí)性若為多房性囊腫則分隔薄而光滑實(shí)性回聲少若為實(shí)性則形態(tài)規(guī)則回聲均勻多普勒囊壁或分隔上無或少血流信號且以低速動(dòng)靜脈血流為主（RI＞04）卵巢良性腫瘤腫塊形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清多為實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯幕旌闲陨贁?shù)為囊性若為囊性，壁不規(guī)則，分隔多且厚薄不均，有較多乳頭狀實(shí)性回聲突向腔內(nèi)多普勒其周邊及內(nèi)部可探及豐富血流信號，多為高速低阻的動(dòng)脈血流（RI＜04）多合并腹腔積液卵巢惡性腫瘤產(chǎn)科超聲診斷妊娠是胚胎和胎兒在母體子宮內(nèi)生長、發(fā)育的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止早期妊娠孕12周前中期妊娠孕1327周晚期妊娠孕28周至分娩檢查方法經(jīng)腹壁法探頭頻率35MHZ經(jīng)陰道法探頭頻率多為575MHZ檢查前準(zhǔn)備早期妊娠需要適度充盈膀胱中晚期妊娠一般不需充盈膀胱，但若觀察是否有前置胎盤時(shí)則需要充盈膀胱一、檢查前準(zhǔn)備和方法二、早孕正常聲像圖子宮增大隨妊娠周數(shù)增加而增大孕囊孕5周宮內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形無回聲區(qū)胎芽孕67周孕囊內(nèi)見點(diǎn)狀或不規(guī)則高回聲胎心孕78周胎芽內(nèi)可見原始心管搏動(dòng)孕囊孕5周宮內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形無回聲區(qū)胎芽孕67周孕囊內(nèi)見點(diǎn)狀或不規(guī)則高回聲胎心孕78周胎芽內(nèi)可見原始心管搏動(dòng)三、中晚期妊娠（一）胎兒胎頭顱骨橫切面呈圓形或橢圓形強(qiáng)回聲環(huán)脊柱縱切呈兩行排列整齊的串珠樣強(qiáng)回聲胎體胎兒胸腹部各臟器位于胎兒輪廓線內(nèi)四肢股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨及手足胎頭顱骨橫切面呈圓形或橢圓形環(huán)狀強(qiáng)回聲，光環(huán)整齊，厚薄均勻，左右對稱脊柱妊娠1516周后，縱切呈兩行排列等距離的帶狀強(qiáng)回聲，胎兒較大時(shí)呈兩行排列整齊的串珠樣強(qiáng)回聲胎兒腹圍測量切面與胎兒脊柱垂直，須顯示肝臟（肝內(nèi)應(yīng)見門脈左支的臍部），臍靜脈及胃泡（二）胎兒附屬物胎盤臍帶羊水胎盤觀察胎盤的位置及成熟度，判定有無早期剝離、前置胎盤等臍帶一條臍靜脈和兩條臍動(dòng)脈羊水最大垂直徑為38CM臍帶繞頸1周判斷胎位及胎盤位置估計(jì)胎兒孕齡及發(fā)育情況胎兒生物物理學(xué)評分超聲檢查中晚期妊娠的價(jià)值小結(jié)子宮肌瘤卵巢良惡性腫瘤早孕中晚期妊娠THANKS

簡介：婦產(chǎn)科問診復(fù)習(xí)宮頸癌早期無癥狀，易被忽略漏診陰道出血，常表現(xiàn)為接觸性出血陰道排液增多，白色或血性晚期可有膿性或惡臭白帶晚期表現(xiàn)為壓迫癥狀，尿頻尿急，肛門墜脹，大便秘結(jié)，里急后重，下肢腫痛子宮肌瘤月經(jīng)改變最為常見腹部腫塊白帶增多腹痛、腰酸、下腹墜脹壓迫癥狀尿頻、排尿障礙、尿儲(chǔ)留；壓迫輸尿管致腎盂積水；排便困難不孕繼發(fā)性貧血子宮內(nèi)膜癌陰道流血，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，量一般不多陰道排液，多為漿液或漿液血性排液，晚期合并感染有膿血性排液疼痛，晚期壓迫癥狀，引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢放射全身癥狀，如貧血、消瘦、發(fā)熱及全身衰竭輸卵管腫瘤陰道排液最常見，為漿液性黃水，間歇性，一般無臭味癌灶浸潤血管可出現(xiàn)陰道流血腹痛，患側(cè)鈍痛逐漸加劇呈痙攣性絞痛，排液后疼痛緩解盆腔腫塊卵巢腫瘤葡萄胎（完全性）停經(jīng)后陰道流血最常見子宮異常增大、變軟腹痛妊娠劇吐，癥狀重持續(xù)時(shí)間長妊娠期高血壓征象卵巢黃素化囊腫甲亢表現(xiàn)，心動(dòng)過速、皮膚潮濕震顫，突眼少見葡萄胎（部分性）程度較輕子宮體積與停經(jīng)月份相符或偏小，無腹痛，妊娠嘔吐較輕，無妊娠高血壓，不伴黃素化囊腫容易與流產(chǎn)誤診無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤陰道流血，在葡萄胎流產(chǎn)后足月產(chǎn)之后，持續(xù)陰道不規(guī)則流血子宮復(fù)舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫一般無腹痛，穿透子宮漿膜層引起急性腹痛假孕癥狀，乳房增大，乳暈著色功能失調(diào)性子宮出血子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定，偶有大量出血需排除妊娠相關(guān)出血，生殖器官腫瘤，感染，內(nèi)科血液系統(tǒng)及肝腎重要臟器疾病，甲狀腺疾病，生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形，外源性激素及異物引起的異常子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥下腹痛，持續(xù)性進(jìn)行性痛經(jīng)性交不適不孕月經(jīng)異常其他特殊癥狀卵巢異位囊腫破裂，可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。子宮腺肌病月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)。痛經(jīng)常在月經(jīng)來潮前一周開始，至月經(jīng)結(jié)束子宮均勻增大或呈局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛，經(jīng)期明顯異位妊娠停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊前置胎盤典型癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血陰道炎癥婦產(chǎn)科常見癥狀鑒別診斷陰道流血經(jīng)量增多為子宮肌瘤的典型癥狀周期不規(guī)則的陰道流血多為無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，注意排除子宮內(nèi)膜癌無任何周期的長期持續(xù)陰道流血生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，首先考慮宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌停經(jīng)后陰道流血育齡婦女考慮妊娠相關(guān)；圍絕經(jīng)期考慮無排卵性子宮出血間歇性陰道排出血水輸卵管癌陰道流血陰道流血伴白帶增多晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或子宮粘膜下肌瘤伴感染性交后出血考慮早期宮頸癌、宮頸息肉或子宮粘膜下肌瘤經(jīng)間出血經(jīng)期中間，多為排卵期出血經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血排卵性月經(jīng)失調(diào)或子宮內(nèi)膜異位癥絕經(jīng)多年后陰道流血量少多為老年陰道炎；量多考慮子宮內(nèi)膜癌白帶異常透明黏性增多白帶慢性宮頸炎，卵巢功能失調(diào)，宮頸高分化腺癌灰黃色泡沫狀稀薄白帶滴蟲性陰道炎凝乳狀或豆渣樣VVC灰黃色勻質(zhì)魚腥味白帶BV膿樣白帶細(xì)菌感染血性白帶宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌，子宮粘膜下肌瘤，IUD水樣白帶晚期宮頸癌、陰道癌，肌瘤伴感染下腹痛起病緩急，部位，性質(zhì)，時(shí)間，放射，伴隨癥狀

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簡介：婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)婦產(chǎn)科診療及手術(shù)病人的護(hù)理目錄一、生殖道細(xì)胞學(xué)檢查二、宮頸活組織檢查三、常用穿刺檢查2重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)各診療及手術(shù)的術(shù)前評估要點(diǎn)術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)難點(diǎn)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果評定及臨床意義各診療技術(shù)的并發(fā)癥護(hù)理3第一節(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查第一節(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查適應(yīng)證不明原因閉經(jīng)功能失調(diào)性子宮出血流產(chǎn)生殖道感染性疾病婦科腫瘤的篩查5第一節(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查禁忌證生殖器急性炎癥月經(jīng)期6第一節(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查檢查前評估評估護(hù)理對象心理狀況評估護(hù)理對象的檢查時(shí)間7第一節(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查檢查前準(zhǔn)備留取標(biāo)本的用具必須無菌干燥。物品準(zhǔn)備陰道窺器1個(gè)、宮頸刮匙（木質(zhì)小刮板）2個(gè)或細(xì)胞刷1個(gè)、載玻片若干張、不同型號塑料管、09氯化鈉溶液、無菌干燥棉簽及棉球、裝有固定液（95乙醇）標(biāo)本瓶1個(gè)或新柏氏液（細(xì)胞保存液）1瓶。8第一節(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查檢查中配合體位協(xié)助護(hù)理對象取膀胱截石位。取脫落細(xì)胞標(biāo)本時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免損傷組織引起出血。若陰道分泌物較多，應(yīng)先用無菌干棉球輕輕擦拭后再取標(biāo)本。涂片必須均勻地向一個(gè)方向涂抹，禁忌來回涂抹，以免破壞細(xì)胞。9第一節(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查涂片種類陰道涂片主要目的是了解卵巢或胎盤功能。宮頸刮片是篩查早期子宮頸癌的重要方法。宮頸管涂片用于篩查宮頸管內(nèi)病變。宮腔吸片篩查宮腔內(nèi)惡性病變，較陰道涂片及診刮陽性率高。10第一節(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查護(hù)理要點(diǎn)評估檢查后有無不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。作好載玻片標(biāo)記，標(biāo)本固定并及時(shí)送檢。向護(hù)理對象說明生殖道脫落細(xì)胞檢查結(jié)果的臨床意義，囑其及時(shí)將病理報(bào)告結(jié)果反饋給醫(yī)師，以免延誤診治。11第二節(jié)宮頸活組織檢查局部活組織檢查適應(yīng)證宮頸脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查巴氏Ⅲ級或Ⅲ級以上者。宮頸脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查巴氏Ⅱ級經(jīng)反復(fù)治療無效者。TBS分類鱗狀上皮細(xì)胞異常低度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上者。陰道鏡檢查反復(fù)出現(xiàn)可疑陽性或陽性者?？梢蔀閷m頸惡性病變或?qū)m頸特異性感染，需進(jìn)一步明確診斷者。第二節(jié)宮頸活組織檢查13局部活組織檢查禁忌證生殖道患有急性或亞急性炎癥者妊娠期、月經(jīng)期或有不規(guī)則子宮出血者患血液病有出血傾向者第二節(jié)宮頸活組織檢查14局部活組織檢查檢查前評估心理狀況生命體征、病史檢查時(shí)間，妊娠期、月經(jīng)期第二節(jié)宮頸活組織檢查15局部活組織檢查檢查前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備陰道窺器1個(gè)、宮頸鉗1把、宮頸活檢鉗1把、長鑷子2把、紗布卷1個(gè)、洞巾1塊、棉球及棉簽若干、手套1副、復(fù)方碘溶液、裝有固定液標(biāo)本瓶4～6個(gè)及消毒液。第二節(jié)宮頸活組織檢查16局部活組織檢查檢查中配合病人取膀胱截石位，常規(guī)消毒放置陰道窺器，局部消毒宮頸外口鱗柱交接處或特殊病變處取適當(dāng)大小的組織手術(shù)結(jié)束以棉球或紗布卷局部壓迫止血取出的組織做好標(biāo)記及時(shí)送檢在手術(shù)過程中觀察病人反應(yīng)，給予心理上的支持第二節(jié)宮頸活組織檢查17局部活組織檢查檢查后護(hù)理要點(diǎn)評估病人陰道流血情況，12小時(shí)后自行取出棉球或紗布卷指導(dǎo)病人術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止性生活、盆浴及陰道灌洗提醒病人按要求取病理報(bào)告單并及時(shí)復(fù)診第二節(jié)宮頸活組織檢查18診斷性宮頸錐切術(shù)適應(yīng)證宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽性，而宮頸活檢陰性者宮頸活檢為宮頸高級別上皮內(nèi)病變（HSIL，包括CINIIIII、宮頸原位癌）需確診者可疑為早期浸潤癌，為明確病變累及程度及確定手術(shù)范圍者第二節(jié)宮頸活組織檢查19診斷性宮頸錐切術(shù)禁忌證生殖道患有急性或亞急性炎癥者妊娠期、月經(jīng)期或伴有不規(guī)則子宮出血者患血液病有出血傾向者第二節(jié)宮頸活組織檢查20診斷性宮頸錐切術(shù)檢查前評估心理狀況手術(shù)時(shí)間，用于治療者應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7日內(nèi)進(jìn)行第二節(jié)宮頸活組織檢查21診斷性宮頸錐切術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備無菌導(dǎo)尿包1個(gè)、陰道窺器1個(gè)、宮頸鉗1把、宮頸擴(kuò)張器4～7號各1個(gè)、子宮探針1個(gè)、長鑷子2把、尖手術(shù)刀1把（或高頻電切儀1臺(tái)、環(huán)形電刀1把、等離子凝切刀1把、電切球1個(gè)）刮匙1把、腸線、持針器1把、圓針1枚、棉球及棉簽若干、洞巾1塊、無菌手套1副、復(fù)方碘溶液、標(biāo)本瓶1個(gè)及消毒液。第二節(jié)宮頸活組織檢查22診斷性宮頸錐切術(shù)術(shù)中配合取膀胱截石位，常規(guī)消毒導(dǎo)尿，放置陰道窺器，暴露宮頸，消毒陰道和宮頸手術(shù)過程中及時(shí)遞送醫(yī)生所需用物切除組織裝入標(biāo)本瓶中，做好標(biāo)記，及時(shí)送檢手術(shù)完成后用無菌紗布卷壓迫創(chuàng)面止血第二節(jié)宮頸活組織檢查23診斷性宮頸錐切術(shù)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)評估病人陰道出血情況術(shù)后保持會(huì)陰部清潔，抗生素預(yù)防感染告知病人術(shù)后休息3天，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴提醒病人6周后門診復(fù)查，探查宮頸管有無狹窄第二節(jié)宮頸活組織檢查24第三節(jié)常用穿刺檢查一、經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)二、經(jīng)陰道后穹隆穿刺術(shù)三、經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺第三節(jié)常用穿刺檢查26第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證協(xié)助診斷腹腔積液的性質(zhì)鑒別貼近腹壁的腫物性質(zhì)穿刺放出部分腹腔積液穿刺注入抗癌藥物進(jìn)行腹腔化療穿刺注入二氧化碳進(jìn)行氣腹造影27第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)禁忌證疑有腹腔內(nèi)的器官有嚴(yán)重粘連時(shí)疑是巨大的卵巢囊腫病人大量腹腔積液伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁止大量放腹腔積液妊娠中、晚期孕婦有彌散性血管內(nèi)凝血者28第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)檢查前評估心理狀況對病情的了解程度生命體征、病史，排除禁忌癥29第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)檢查前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備無菌腹腔穿刺包1個(gè)（內(nèi)有洞巾1塊、腰椎穿刺針或長穿刺針1個(gè)、彎盤1個(gè)，小鑷子2把，止血鉗1把），20ML注射器1支、無菌手套1副，無菌紗布塊若干，棉球若干，標(biāo)本瓶，膠布，消毒液，根據(jù)需要準(zhǔn)備無菌導(dǎo)管或橡膠管、引流袋、腹帶。藥品準(zhǔn)備2利多卡因注射液，根據(jù)需要準(zhǔn)備化療藥物。30第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)檢查中配合經(jīng)腹B型超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)，膀胱需充盈；經(jīng)陰道B型超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)，需排空膀胱。根據(jù)腹腔積液量的多少協(xié)助病人擺好體位，準(zhǔn)備好所需用。為病人行穿刺皮膚的消毒，注意無菌操作。如病人精神過度緊張，可用2利多卡因給予局部麻醉。31第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)檢查后護(hù)理評估病人心理狀況，做好心理護(hù)理評估病人的生命體征、腹圍、腹水性質(zhì)及引流量并詳細(xì)記錄評估引流是否通暢及引流速度，一次放腹水不應(yīng)超過4000ML抽出液體標(biāo)記后及時(shí)送檢32第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(shù)檢查后護(hù)理注入化療藥物應(yīng)指導(dǎo)病人變換體位，使藥物充分吸收因氣腹造影而行穿刺者，X線攝片完畢需將氣體排出告知病人術(shù)后需臥床休息8～12小時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染33第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)適應(yīng)證疑有腹腔內(nèi)出血時(shí)疑盆腔內(nèi)有積液、積膿時(shí)穿刺抽吸或行活檢可明確診斷B型超聲引導(dǎo)注藥治療B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵34第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)禁忌證盆腔嚴(yán)重粘連，粘連腫塊占據(jù)直腸子宮陷凹部位者疑有子宮后壁和腸管粘連者高度懷疑惡性腫瘤者異位妊娠采取非手術(shù)治療者35第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)檢查前評估心理狀況，鼓勵(lì)病人，緩解緊張恐懼情緒月經(jīng)史、生育史及手術(shù)史生命體征，對疑有盆腹腔內(nèi)出血者做好急救準(zhǔn)備36第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)檢查前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備陰道窺器1個(gè)，宮頸鉗1把，長鑷子2把，腰椎穿刺針或22號長針頭1個(gè)，20ML注射器1支，無菌試管數(shù)個(gè)、洞巾1塊、紗布塊若干、棉球若干、手套1副，消毒液等。37第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)檢查中配合病人排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒用宮頸鉗夾持宮頸充分暴露陰道后穹窿后，再次消毒用腰椎穿刺針或長針頭接注射器，平行宮頸管進(jìn)針2～3CM抽吸滿足標(biāo)本檢驗(yàn)量，及時(shí)將標(biāo)本送檢38第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)檢查后護(hù)理要點(diǎn)評估病人的意識狀況及生命體征并記錄。評估病人陰道流血情況，保持外陰清潔。抽出液體應(yīng)注明標(biāo)記及時(shí)送檢。抽出液若為血性，應(yīng)將血液注于紗布塊上觀察，6分鐘內(nèi)不凝集可診斷為腹腔內(nèi)出血。39第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺是指中晚期妊娠階段，在無菌條件下用穿刺針經(jīng)腹壁、子宮肌壁進(jìn)入羊膜腔抽取羊水，進(jìn)行生化檢測和細(xì)胞學(xué)檢測的方法，以了解胎兒成熟度及胎盤功能，也是胎兒先天性疾病的產(chǎn)前診斷及中期妊娠引產(chǎn)的主要手段。40第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺適應(yīng)證產(chǎn)前診斷染色體、基因遺傳病及先天性代謝異常的產(chǎn)前診斷。孕早期應(yīng)用可能致畸藥物或接觸大量放射線等。懷疑胎兒有異常的高危孕婦。羊水生化測定，了解宮內(nèi)胎兒成熟度、胎兒血型及胎兒神經(jīng)管缺陷。41第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺適應(yīng)證需行依沙吖啶引產(chǎn)者需抽出羊水者或需羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水者需向羊膜腔內(nèi)注射促進(jìn)胎兒肺成熟藥物者需給胎兒輸血者需向羊膜腔內(nèi)注入氨基酸等藥物者42第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺禁忌證孕婦有流產(chǎn)先兆者各種疾病的急性階段或心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者術(shù)前24小時(shí)內(nèi)2次體溫大于375℃43第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺術(shù)前評估心理狀態(tài)手術(shù)史、生育史、本次妊娠史、不良用藥史等孕周，選擇合適的穿刺時(shí)間生命體征，有發(fā)熱者暫緩操作44第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備無菌腰椎穿刺針1個(gè)、彎盤1個(gè)、長鑷子2把、洞巾1塊，棉球若干、紗布4塊、20ML注射器1支、標(biāo)本瓶1個(gè)，05聚維酮碘溶液、2利多卡因注射液1支，手套1副、膠布。45第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺術(shù)中配合孕婦取仰臥位，B超下標(biāo)記羊水暗區(qū)及胎盤位置常規(guī)消毒皮膚，局麻后用腰椎穿刺針向羊水量相對較多的暗區(qū)垂直刺入，拔出穿刺針芯，有羊水溢出，根據(jù)穿刺目的抽取羊水或注入藥物術(shù)中密切觀察生命體征變化及注意孕婦有無呼吸困難、發(fā)紺等羊水栓塞征象術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程46第三節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)評估穿刺部位有無液體滲出中期引產(chǎn)的孕婦，注意觀察子宮收縮情況及產(chǎn)程進(jìn)展穿刺用于產(chǎn)前診斷時(shí)，穿刺后嚴(yán)密觀察胎心率和胎動(dòng)變化47小結(jié)生殖道細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活組織檢查、常用穿刺檢查、診斷性刮宮術(shù)的學(xué)習(xí)重點(diǎn)是術(shù)后注意事項(xiàng)及檢查結(jié)果的臨床意義。48謝謝

簡介：病理妊娠歷年助理醫(yī)師考試真題1流產(chǎn)的定義A妊娠＜37周，胎兒體重＜2500G而終止者B妊娠＜28周，胎兒體重＜1000G而終止者C妊娠＜38周，胎兒體重＜2500G而終止者D妊娠＜24周，胎兒體重＜1500G而終止者E妊娠＜36周，胎兒體重＜2500G而終止者B歷年助理醫(yī)師考試真題2先兆流產(chǎn)的診斷依據(jù)不包括A尿妊娠試驗(yàn)陰性B停經(jīng)后少量陰道出血C下腹墜痛D子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符E子宮頸口未開（A）烏魯木齊流產(chǎn)醫(yī)院哪家好WAPYYZQLCYY烏魯木齊處女膜修復(fù)醫(yī)院WAPYYZQCNMXFYY烏魯木齊人流醫(yī)院WAPJHSY烏魯木齊婦科醫(yī)院早孕檢查WAPJHSYZYJC烏魯木齊無痛人流醫(yī)院WAPJHSYWTRL烏魯木齊藥物流產(chǎn)哪家醫(yī)院好WAPJHSYYWLC烏魯木齊婦科醫(yī)院治療宮外孕WAPJHSYGWY烏魯木齊做無痛引產(chǎn)醫(yī)院WAPJHSYWTYC烏魯木齊上環(huán)取環(huán)費(fèi)用是多少WAPJHSYSHQH烏魯木齊婦科醫(yī)院哪家好WAP烏魯木齊醫(yī)院婦科在線咨詢WAPFKZQ烏魯木齊治療婦科炎的醫(yī)院WAPFKZQFKYZ烏魯木齊治療女性不孕WAPFKZQNXBY烏魯木齊婦科整形醫(yī)院WAPFKZQFKZX烏魯木齊治療宮頸糜爛價(jià)格多少WAPFKZQGJJB烏魯木齊治療子宮肌瘤的醫(yī)院WAPFKZQFKZL烏魯木齊無痛人流醫(yī)院WAP烏魯木齊治療婦科病哪家醫(yī)院好WAPFKZQ烏魯木齊看婦科炎癥WAPFKZQFKYZ烏魯木齊看女性不孕醫(yī)院WAPFKZQNXBY烏魯木齊做處女膜修復(fù)哪里好WAPFKZQFKZX烏魯木齊哪家醫(yī)院治宮頸糜爛好WAPFKZQGJJB烏魯木齊治療婦科腫瘤WAPFKZQFKZL烏魯木齊治療內(nèi)分泌疾病醫(yī)院WAPFKZQNFMJB烏魯木齊婦科醫(yī)院WAP烏魯木齊專業(yè)看婦科醫(yī)院WAPFKZQ烏魯木齊看婦科炎癥醫(yī)院WAPFKZQFKYZ烏魯木齊女性不孕醫(yī)院哪家好WAPFKZQNXBY烏魯木齊做處女膜醫(yī)院好WAPFKZQFKZX烏魯木齊哪里治療宮頸糜爛好WAPFKZQGJJB烏魯木齊治療子宮肌瘤醫(yī)院WAPFKZQFKZL烏魯木齊陽光婦科醫(yī)院WAP烏魯木齊婦科醫(yī)院排名WAPFKZQ烏魯木齊婦科炎癥的醫(yī)院WAPFKZQFKYZ烏魯木齊治女性不孕的醫(yī)院WAPFKZQNXBY烏魯木齊做處女膜的費(fèi)用WAPFKZQFKZX烏魯木齊治療宮頸糜爛醫(yī)院哪家好WAPFKZQGJJB烏魯木齊哪里治療婦科腫瘤好WAPFKZQFKZL烏魯木齊怎么治療內(nèi)分泌疾病WAPFKZQNFMJB烏魯木齊陽光婦科醫(yī)院好不好WAP烏魯木齊無痛人流醫(yī)院WAPWTRL烏魯木齊處女膜修復(fù)醫(yī)院WAPCNMXF烏魯木齊治療宮頸糜爛多少錢WAPGJML歷年助理醫(yī)師考試真題3晚期習(xí)慣性流產(chǎn)最多見的原因是A胚胎發(fā)育異常B胎盤功能不全C染色體異常D子宮畸形E宮頸內(nèi)口松弛（E）26歲初孕婦現(xiàn)妊娠40周近半月頭痛眼花今晨出現(xiàn)劇烈頭痛并嘔吐兩次來院就診1、具有最重要的參考價(jià)值的病史是A既往無頭痛史B既往血壓正常C有高血壓家族史D有患病毒性肝炎史E有多次泌尿系統(tǒng)感染史2、聽胎心發(fā)現(xiàn)胎心176次分此時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幹脩?yīng)該是A靜脈滴注硫酸鎂B靜脈快速滴注甘露醇C對癥處理D立即行剖宮產(chǎn)術(shù)E立即進(jìn)行縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)BD134女，27歲。妊娠38周，伴頭痛、頭暈、視物不清1天。體格檢查BP180／110MMHG，尿蛋白，浮腫，胎心140次／分。肛診子宮頸管未消失。最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿靜脈滴注硫酸鎂，繼續(xù)妊娠B降壓利尿C治療4天無好轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)D促宮頸成熟E治療同時(shí)立即剖宮產(chǎn)E102初產(chǎn)婦孕38周下肢水腫頭暈眼花血壓160104尿蛋白正確處理A立即剖宮產(chǎn)B積極治療，等待自然分娩C積極治療1周，終止妊娠D積極治療2448小時(shí)終止妊娠E立即靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)D61妊高征基本病理生理變化中最重要的是A全身小動(dòng)脈痙攣B彌漫性血管內(nèi)凝血C水鈉潴留D胎盤絨毛退行性變E腎小球腫脹A67治療重度妊娠高血壓綜合征首選的藥物是A氯丙嗪B硫酸鎂C雙氫克脲噻D20的甘露醇E白蛋白B歷年助理醫(yī)師考試真題4輸卵管妊娠最常見的病因是A輸卵管發(fā)育異常B慢性輸卵管炎C輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通D輸卵管受腫瘤壓迫E內(nèi)分泌功能失調(diào)（B）歷年助理醫(yī)師考試真題5輸卵管妊娠多發(fā)生于A狹部B壺腹部C間質(zhì)部D傘部（B）歷年助理醫(yī)師考試真題6孕8周，腹部疼痛伴少量陰道流血，考慮輸卵管異位妊娠，確定內(nèi)出血的方法A腹部B超B雙合診檢查C腹部CTD后穹窿穿刺（D）歷年助理醫(yī)師考試真題7女性，30歲，停經(jīng)43天陰道少量出血伴下腹隱痛2天吸宮為蛻膜組織最可能的診斷是A閉經(jīng)B先兆流產(chǎn)C月經(jīng)D月經(jīng)不調(diào)E異位妊娠（E）歷年助理醫(yī)師考試真題8確診為輸卵管妊娠破裂。失血性休克。緊急搶救措施應(yīng)該是A給止血及升壓藥，B立即剖腹探察術(shù)C輸血，輸液D糾正休克后手術(shù)E抗休克與剖腹探察術(shù)同時(shí)進(jìn)行（E）流產(chǎn)概念妊娠不夠28周，胎兒體重不到1000G，尚未具有獨(dú)立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為流產(chǎn)。按時(shí)間分類早期流產(chǎn)12周晚期流產(chǎn)1227周按意愿分類人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)一、病因（一）胚胎（或胎兒）因素（二）母體因素（三）外界因素（四）免疫因素1胚胎發(fā)育異常早期流產(chǎn)最常見原因，染色體異常所致的流產(chǎn)約占50～60。2胎盤異常由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低，胎兒胎盤循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。1急性傳染病，病原體或毒素造成胎兒死亡，高熱引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；2嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；3內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功能不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；4子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育；5子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn)；6強(qiáng)烈的精神刺激、外傷或性交。有毒物質(zhì)（鎘、鉛、有機(jī)汞、DDT）及放射性物質(zhì)可能直接作用于胎兒細(xì)胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產(chǎn)。配偶的組織相容性抗原導(dǎo)致母兒雙方免疫不適應(yīng)，母兒血型不合等母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)。臨床類型（按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段）先兆流產(chǎn)THREATENEDABTION難免流產(chǎn)INEVITABLEABTION不全流產(chǎn)INCOMPLETEABTION完全流產(chǎn)COMPLETEABTION稽留流產(chǎn)MISSEDABTION習(xí)慣性流產(chǎn)HABITUALABTION流產(chǎn)感染SEPTICABTION一、先兆流產(chǎn)少量陰道出血，繼之陣發(fā)輕微下腹痛或腰背痛；查體宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)要點(diǎn)可用危害小的鎮(zhèn)靜藥物；黃體酮適用于黃體不全的患者。葉酸5MG口服3日，維生素E每日30～50MG，以促進(jìn)胚胎發(fā)育。甲狀腺機(jī)能低下的患者每日口服甲狀腺素。二、難免流產(chǎn)陰道流血多，伴陣發(fā)性下腹痛加重查體宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時(shí)肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，減少出血。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)要點(diǎn)三、不全流產(chǎn)指部分胚胎已排出體外，尚有殘留胚胎在子宮腔內(nèi)。由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。查體宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時(shí)清宮。出血多有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。要點(diǎn)處置四、完全流產(chǎn)妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失。查體宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置休息要點(diǎn)鑒別診斷病史出血量下腹痛組織排出婦科檢查宮頸口開大與否子宮大小彩超宮內(nèi)胚胎組織先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)五、稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過兩個(gè)月，但仍未自然排出者。無胎動(dòng)，子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個(gè)月以上。未聞及胎心。胎盤組織可機(jī)化與子宮壁粘連刮宮困難；凝血功能障礙DIC刮宮或引產(chǎn)（術(shù)前給乙烯雌酚，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，并備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血。）要點(diǎn)并發(fā)癥處置六、習(xí)慣性流產(chǎn)要點(diǎn)連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。早期流產(chǎn)黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷、甲低等。晚期流產(chǎn)宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機(jī)能不全孕前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)或于妊娠1418周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。處置六、習(xí)慣性流產(chǎn)七、流產(chǎn)感染不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。先用抗生素控制感染后清宮；出血量多，可在抗感染同時(shí)清宮；子宮嚴(yán)重感染者，必要時(shí)切除子宮。要點(diǎn)處置先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)感染習(xí)慣性流產(chǎn)胎兒死亡胎兒存活繼續(xù)妊娠再見異位妊娠習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占90以上。致病因素1輸卵管異常慢性輸卵管炎，發(fā)育或功能異常，輸卵管手術(shù)后（管腔狹窄、通暢不良）2輔助生殖技術(shù)；放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥什么樣的人易患宮外孕宮外孕的結(jié)局是什么對孕婦有何危險(xiǎn)宮外孕的病理變化輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，終至整個(gè)胚囊剝離落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排至腹腔。以壺腹部妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發(fā)病。1孕卵生長向管壁侵蝕肌層及漿膜造成破裂。肌層血管豐富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流產(chǎn)時(shí)劇烈。2峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小破裂時(shí)間最早在妊娠6周左右。3輸卵管間質(zhì)部肌層較厚，破裂時(shí)間最晚，約妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病。間質(zhì)部為子宮和卵巢血管匯集區(qū)，該部位破裂時(shí)在極短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎死亡出血形成血腫。血腫機(jī)化并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊。輸卵管妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG，早孕反應(yīng)陽性。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。胚胎死亡后，蛻膜退行性變排出三角形蛻膜管型。輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕腹腔大出血如何早期發(fā)現(xiàn)宮外孕宮外孕的診斷輸卵管妊娠的癥狀停經(jīng)史（68周），約有2030的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀。1輸卵管妊娠未流產(chǎn)、破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；2流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；4出血多擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。輸卵管妊娠的體征一般情況出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。出血時(shí)間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。腹部檢查一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。盆腔檢查子宮稍大而軟。1未流產(chǎn)或破裂時(shí)，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。2流產(chǎn)或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。輔助檢查妊娠試驗(yàn)只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血HCG升高，尿HCG陽性。但陽性只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。流產(chǎn)或破裂后尿HCG可轉(zhuǎn)為陰性。超聲檢查子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血。四、鑒別診斷1流產(chǎn)增大變軟，出血多；超聲宮內(nèi)有組織2闌尾炎體溫升高，白血球總數(shù)高，ΒHCG（）3黃體破裂ΒHCG（）4卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)有腫塊史，突然劇痛，無停經(jīng)史，ΒHCG（）得了宮外孕怎么辦宮外孕的治療手術(shù)治療根治性切除一側(cè)輸卵管保守性保留病側(cè)輸卵管擠壓術(shù)、開窗術(shù)、吻合術(shù)非手術(shù)治療適應(yīng)癥早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。條件輸卵管妊娠病灶直徑不超過3CM；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；血HCG3000UL。方法化療，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收?？扇碛盟幰部删植坑盟?。常用氨甲喋呤和5氟尿嘧啶。小結(jié)1生育年齡女性，不等停經(jīng)史，陰道不規(guī)則出血，腹痛，壓痛，反跳痛，超聲檢查一側(cè)附件上小腫塊，應(yīng)特別警惕宮外孕。為婦產(chǎn)科急腹癥之一，可致死。2病因主要為輸卵管炎。宮外孕發(fā)生于壺腹部最多見。出血最猛烈為間質(zhì)部，可出血性休克、死亡。3輔以血或尿HCG（），后穹隆穿刺有血，異位妊娠即可確診，應(yīng)及時(shí)給予恰當(dāng)處理。病案討論病史簡介患者鄧，女，21歲，因陰道流血6天，腹痛3天，加重1天于2004年11月2日入院。于6天前來月經(jīng)，3天前出現(xiàn)下腹疼痛，以右側(cè)為甚，陣發(fā)性加劇。當(dāng)?shù)匾栽陆?jīng)不調(diào)給予止血、止痛和消炎藥治療（藥名不詳）因無效疼痛加劇1天而來院就診。3－4月經(jīng)史13200492028－30曾懷孕2次，均行人工流產(chǎn)。采取避孕套避孕。入院檢查T375℃P85次分R20次分BP9860MMHG一般情況尚可，心肺（），腹平，下腹壓痛，反跳痛，肌緊張。婦科檢查1外陰已婚未產(chǎn)式陰道通暢，光滑子宮頸輕度糜爛，血來自子宮腔，2右附件增厚，壓痛明顯，未捫及確切腫塊，左附件未捫及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查尿妊娠試驗(yàn)（）血化驗(yàn)WBC115109L；中性705；單核20；淋巴255；嗜酸10；嗜堿10；HB989L；RBC4141012L血小板162109L陰道B超子宮354547㎝，未見孕囊，子宮內(nèi)膜厚05㎝。右附件見211719㎝，弱回聲，左附件未見異常。討論＊對于該病人你認(rèn)為還需作哪些必要的補(bǔ)充檢查★需要補(bǔ)充的資料1查血ΒHCG靈敏，準(zhǔn)確2作后穹隆穿刺有無內(nèi)出血，新鮮或陳舊3必要時(shí)做腹腔鏡檢查。診斷依據(jù)1年輕女性，兩次人流史，可能有輸卵管炎。2雖采取避孕套避孕，并不完全可靠。3以往月經(jīng)規(guī)則，本次月經(jīng)推遲7天，可能懷孕。4陰道出血胚胎死亡，子宮內(nèi)膜剝脫。5腹痛，以一側(cè)為重；壓痛、反跳痛6超聲右附件低回聲小腫塊7輔助診斷血ΒHCG1200MIUML（正常＜10MIUML，可疑≤1029MIUML，陽性≥30MIUML）8后穹隆穿刺有不凝血抽出三、診斷㈠異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)型㈡慢性子宮頸炎

簡介：一、外陰活組織檢查【適應(yīng)癥】1外陰贅生物需明確診斷者。2疑外陰惡性病變，需明確診斷者。3外陰特異性感染（結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）。4外陰白色病變疑惡變者。5外陰潰瘍久治不愈，需明確診斷或疑惡變者。【禁忌癥】1外陰急性化膿性感染。2月經(jīng)期。3疑惡性黑色素瘤者禁忌門診作活檢。在住院，準(zhǔn)備行根治手術(shù)的情況下，作較廣泛的完整病灶切除。按冰凍病理報(bào)告結(jié)果，決定手術(shù)范圍?！静僮鞣椒俺绦颉炕颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒外陰，局部麻醉。小贅生物可自蒂部剪下或活檢鉗鉗取，局部壓迫止血。病灶面積大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮膚、皮下組織以及病灶周圍的部分正常皮膚，切口以絲線縫合，一般35天拆線。標(biāo)本用10甲醛或95酒精固定后送病理檢查?！咀⒁馐马?xiàng)】1注意傷口衛(wèi)生，以免感染。2必要時(shí)抗生素預(yù)防感染。3術(shù)后710天聽取病理檢查結(jié)果二、宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是采取子宮頸的小部分組織作病理學(xué)檢查，以確定子宮頸病變或可疑病變的重要診斷方法。正常子宮頸上皮是由宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮所共組成，兩者交界部位于宮頸外口，稱為原始鱗一柱交界部。此交界部亦稱移行帶，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平增高時(shí)，交界部外移，體內(nèi)雌激素水平低時(shí)，交界部內(nèi)移，甚至退縮至頸管上端。交界部因其組織學(xué)特點(diǎn)，往往是宮頸癌的好發(fā)部位，也是宮頸涂片、活檢的重點(diǎn)部位?！具m應(yīng)癥】1宮頸細(xì)胞學(xué)涂片巴氏Ⅲ級或Ⅲ級以上者，或CCT提示CINⅠCINⅢ級者。2宮頸細(xì)胞涂片巴氏Ⅱ級或CCT示不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞，經(jīng)抗炎治療后仍為Ⅱ級或不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞者。3宮頸炎癥反復(fù)治療無效者，宮頸潰瘍或生長贅生物者。4臨床可疑為宮頸惡性病變，宮頸特異性感染（如宮頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等）需明確診斷者?！窘砂Y】1急性炎癥如滴蟲、真菌或細(xì)菌感染急性期。2急性附件炎或盆腔炎。3經(jīng)期或?qū)m腔流血量較多者。【操作方法及程序】1窺器暴露宮頸，用干棉球擦凈宮頸粘液及分泌物，局部消毒。2以宮頸鉗固定宮頸，活檢鉗取材，一次鉗取一小塊組織，根據(jù)病情需要可以多點(diǎn)取材。3創(chuàng)面壓迫止血。若出血較多，局部填塞帶尾紗布壓迫，紗布尾繩留于陰道外口，囑患者24小時(shí)后自行取出。4標(biāo)本固定于10甲醛溶液中，多點(diǎn)取材時(shí)，應(yīng)按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。【注意事項(xiàng)】1注意在宮頸外口鱗狀上皮、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應(yīng)包括上皮及間質(zhì)，以確定間質(zhì)浸潤情況。2對病變明顯者，可作單點(diǎn)活檢以最后明確診斷。對于可疑癌變者，應(yīng)多點(diǎn)活檢取材，一般取3、6、9、12點(diǎn)處組織，或在希勒氏液指引下碘不著色區(qū)或可疑部位取活體，按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。3若條件允許，最好在陰道鏡指導(dǎo)下行定位活檢。4活組織取下后可用含云南白藥帶尾紗布填塞，壓迫宮頸，以防出血。囑患者24小時(shí)后自行取出。如取出紗布后出血多，應(yīng)立即來院急診處理。5若活檢時(shí)出血活躍，可用止血?jiǎng)┗蛑寡＞d放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。估計(jì)次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來院由醫(yī)師取出棉塞。6囑患者710日來門診聽取病理檢查結(jié)果。第五節(jié)診斷性刮宮診斷性刮宮（簡稱診刮）是刮取子宮內(nèi)膜，作病理檢查以明確診斷。如須排除頸管病變時(shí)，則需分別刮取宮頸管粘膜和子宮內(nèi)膜，稱分段診刮，可明確病變部位及相互蔓延、累及的情況，指導(dǎo)臨床分期、治療及預(yù)后的估計(jì)，用于子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌的患者。【適應(yīng)證】1子宮異常出血，需證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其它病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。2對功血或不全流產(chǎn)，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。3不孕癥取內(nèi)膜了解有無排卵及內(nèi)膜發(fā)育情況。4閉經(jīng)如疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢功能失調(diào)、宮腔粘連等。5宮外孕的輔助診斷?！窘砂Y】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應(yīng)先予以抗感染再作診刮。【操作方法及程序】1排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、鋪巾。2行雙合診檢查，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況。3用窺器擴(kuò)張陰道暴露宮頸，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。4用宮頸鉗固定宮頸，用探針探測宮腔深度。（若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜，再探宮腔）5用特制的診斷性刮匙，刮取子宮內(nèi)膜。6刮宮時(shí)，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注意宮腔有無變形、高低不平等。7刮出的子宮內(nèi)膜全部固定于10甲醛或95酒精中，送病理檢查?！咀⒁馐马?xiàng)】1正確掌握診斷性刮宮的時(shí)間及范圍。（1）了解卵巢功能應(yīng)在月經(jīng)前12天或月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)。（2）功能失調(diào)性子宮出血如疑為子宮內(nèi)膜增生癥者，應(yīng)于月經(jīng)前12天或月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)診刮，如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時(shí)，則應(yīng)于月經(jīng)第57天診刮。出血多或時(shí)間長，則抗炎治療隨時(shí)診刮。（3）原發(fā)不孕應(yīng)在月經(jīng)來潮前12天診刮，如分泌像良好，提示有排卵；如內(nèi)膜仍呈增生期改變，則提示無排卵。（4）子宮內(nèi)膜結(jié)核應(yīng)于月經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)診刮，刮宮時(shí)要特別注意刮兩側(cè)宮角部，因該處陽性率較高（術(shù)前懷疑為結(jié)核者應(yīng)先用抗癆藥）。2條件允許，可根據(jù)患者要求或如患者精神緊張或患者為未婚者可酌情予以鎮(zhèn)痛劑或靜脈麻醉或?qū)m旁阻滯麻醉。3陰道出血時(shí)間長者，常合并有宮腔內(nèi)感染，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防及控制感染。4如為了解卵巢功能而作診刮時(shí)，術(shù)前至少1個(gè)月停止應(yīng)用性激素。5需行刮宮止血時(shí)，應(yīng)盡量刮凈內(nèi)膜，以起到止血作用。6放置子宮探針、刮匙作宮腔搔刮時(shí)，要注意子宮位置，操作應(yīng)輕柔，尤其是哺乳期或絕經(jīng)期婦女及懷疑子宮內(nèi)膜癌、絨癌的患者。7術(shù)后根據(jù)病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。一、輸卵管通液【適應(yīng)證】1對不孕癥患者明確輸卵管是否通暢。2輸卵管成形或再通術(shù)后觀察。3治療輸卵管輕度閉塞。【禁忌癥】1陰道流血者；2急性盆腔炎；3各種陰道炎；4陰道清潔度3度以上或重度宮頸糜爛者；5月經(jīng)干凈后有性生活史者。6檢查前體溫超過375℃；7有嚴(yán)重臟器疾患、糖尿病、癌癥等者?！静僮鞣椒俺绦颉?月經(jīng)干凈37天。2術(shù)前皮下注射阿托品05MG。3取膀胱截石位，沖洗外陰陰道。消毒宮頸，鉗夾宮頸。放置通液裝置，緩慢注入無菌生理鹽水2030ML。4判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）通暢注入順利，無阻力，無反流。（2）通而不暢可大部注入，稍有阻力，少許反流。（3）不通阻力大，無法注入，或大部反流?！咀⒁馐马?xiàng)】注射時(shí)要緩慢，動(dòng)作要輕柔。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)【適應(yīng)證】若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起的內(nèi)出血盆腔炎性積液或積膿，穿刺用于鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位的液體性質(zhì)及病因。若貼近陰道后穹疑為腫瘤，性質(zhì)不明，只可用此法采取標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定?！静僮鞣椒俺绦颉?排尿或?qū)蚝?，取膀胱截石位（估?jì)積液量少者可同時(shí)取半坐位），一般無須麻醉。2外陰、陰道常規(guī)消毒，覆以無菌洞巾。3用陰道窺器暴露宮頸及陰道穹，再次消毒。4用宮頸鉗夾持宮頸后唇向前牽引，充分暴露陰道后穹。5用18號腰麻針接10ML注射器，于宮頸后唇與陰道后壁之間（后彎窿中央部），取子宮頸平行而稍向后的方向剌入23CM，然后抽吸。若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿剌。6吸取完畢，拔針。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取出陰道窺器?！咀⒁馐马?xiàng)】1吸取標(biāo)本肉眼觀察及送檢項(xiàng)目基本同經(jīng)腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多經(jīng)腹壁穿刺。2經(jīng)陰道后穹穿剌最常用于內(nèi)出血及炎癥，故肉眼觀察更為重要。若抽出鮮血，可放置45MM，血凝者為血管內(nèi)血液，應(yīng)改變穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血放置6MIN以上確定），則為內(nèi)出血，可結(jié)合病史及體征確定診斷。若抽出為淡紅色、稀薄、微渾濁，多為盆腔炎滲出液。若為膿液，則一目了然。抽取液一般有510ML足供診斷用。3應(yīng)注意進(jìn)針方向、深度，避免傷及子宮或直腸。腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1如疑為異位妊娠破裂出血或腹腔炎性滲出液，檢查腹腔積液性質(zhì)，可協(xié)助確定其性質(zhì)與來源。2鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫塊。3行腹腔內(nèi)給藥。【禁忌癥】肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、棘性蚴?。òx病）及卵巢囊腫者禁忌穿刺?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。2囑患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位，如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。3選擇適宜的穿刺點(diǎn)（1）左下腹臍與髂前上棘連線中、外13交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；（2）臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方10CM、偏左或偏右15CM處，此處無重要器官且易愈合；（3）側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺；（4）少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須B超指導(dǎo)下穿刺定位。4常規(guī)消毒，帶無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至腹膜壁層以2利多卡因做局部麻醉。5術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取腹水并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ML或50ML空注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中計(jì)量并送檢。6放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，須束以多頭腹帶，以防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。2放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ML，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。但在維持大量輸入白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。3放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。4術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。5注意無菌操作，以防止腹腔感染6放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。

簡介：胎膜早破護(hù)理查房概念在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。其危害可致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒肺炎，使圍產(chǎn)兒死亡率增加，使孕婦宮內(nèi)感染率和產(chǎn)褥感染率增加病因生殖道病原微生物上行性感染羊膜腔壓力增高胎膜受力不均營養(yǎng)因素缺乏維生素C，鋅及銅。宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子IL6、IL8、TNFΑ升高，可激活溶酶體酶破壞羊膜組織導(dǎo)致胎膜破裂機(jī)械刺激（創(chuàng)傷或性交）臨床表現(xiàn)1癥狀孕婦突感較多的液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。腹壓增加時(shí)，如咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等羊水即流出。2體征肛查將胎先露上推時(shí)見到流液量增多，或用陰道窺器撐開陰道，在后穹隆有清亮液體積聚或有液體自宮頸流出。處理原則預(yù)防發(fā)生感染和臍帶脫垂治療原則1期待療法適用于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3CM者。2終止妊娠適用于妊娠＞35周者，可選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)。一般資料姓名劉XX性別女年齡19歲婚姻狀況未婚主訴停經(jīng)341周陰道流液3小時(shí)現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)201243，預(yù)產(chǎn)期20013120，停經(jīng)40出現(xiàn)輕度早孕反應(yīng)，今341周陰道流液3小時(shí)色清伴不規(guī)律下腹脹，無陰道流血收入我科，患者病程中精神、食欲、睡眠好，大小便正常。既往史既往體健，無傳染病病史，否認(rèn)高血壓，心臟病，胃病，胰腺炎等病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)輸血史。家族無傳染病，遺傳病。未結(jié)婚，有性生活史。輔助檢查查體T366℃P86次分R20次分BP11068MMHG。產(chǎn)檢宮高28CM，腹圍94CM，胎心148次分，胎位LOA（左枕前位），未入盆，胎膜已破，見胎脂，陰道液PH值大于7，羊水清涼。陰道檢查宮口未開，先露棘上3CM，胎膜已破，羊水清其他2012年12月10日本院超聲檢查提示宮內(nèi)單活胎，孕33周左右，羊水值少。入院診斷胎膜早破孕1產(chǎn)0（G1P0）孕8月宮內(nèi)待產(chǎn)護(hù)理目標(biāo)住院期間產(chǎn)婦沒有發(fā)生感染，沒有發(fā)生胎兒窘迫焦慮減少，護(hù)患關(guān)系良好產(chǎn)婦對疾?。ㄌツぴ缙疲┯幸欢ǖ恼J(rèn)識護(hù)理診斷一、有感染的危險(xiǎn)與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)二、焦慮與擔(dān)心胎兒健康有關(guān)三、有胎兒受傷的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒肺部不成熟有關(guān)四、知識缺乏與缺乏胎膜早破相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理措施一、有感染的危險(xiǎn)與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)1、每天測體溫、呼吸、脈搏2次，密切注意觀察體溫變化，如有發(fā)熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、保持外陰清潔，外陰每天用碘伏液擦洗2次；勤更換會(huì)陰墊巾。禁止灌腸，盡量減少肛門檢查。3、囑孕婦多飲水，多排尿，避免泌尿道感染。4、若破膜超過12小時(shí)仍未臨產(chǎn)，使用抗生素預(yù)防感染。（頭孢呋辛鈉）5、按醫(yī)囑及時(shí)送有關(guān)化驗(yàn)檢查。護(hù)理措施二、焦慮與擔(dān)心自己能否順產(chǎn)及胎兒健康有關(guān)1、評估產(chǎn)婦的焦慮程度。多與產(chǎn)婦溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦表達(dá)自己的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音樂、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵(lì)孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。護(hù)理措施三、有胎兒受傷的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒胎肺不成熟有關(guān)1、囑病人絕對臥床休息，防止胎兒缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫。每天兩次，每次一小時(shí)間斷吸氧，改善胎盤的血液供應(yīng)。地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟。2、定時(shí)觀察羊水性狀、顏色等，如發(fā)現(xiàn)羊水渾濁，應(yīng)及時(shí)給予吸氧等處理，并報(bào)告醫(yī)生。3、定期做胎心監(jiān)護(hù)、聽胎心音，囑病人自測胎動(dòng)，以加強(qiáng)胎兒的檢測，有異常者立即給予吸氧，并報(bào)告醫(yī)生。4、臨產(chǎn)開始后，監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。護(hù)理措施四、知識缺乏與缺乏胎膜早破的相關(guān)知識有關(guān)1、對產(chǎn)婦解釋與胎膜早破相關(guān)的疾病知識，囑其切勿下床走動(dòng)，說明如下床走動(dòng)會(huì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)。解釋相關(guān)治療護(hù)理措施及意義，指導(dǎo)產(chǎn)婦做好自我保護(hù)措施。2、教會(huì)產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)的方法取左側(cè)臥位，每天早午晚各測一小時(shí)，三次胎動(dòng)數(shù)相加乘以四，即得12小時(shí)的胎動(dòng)數(shù)，如數(shù)得胎動(dòng)數(shù)每日下降減少或低于30次，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3、給產(chǎn)婦講解生產(chǎn)過程及會(huì)陰側(cè)切術(shù)的相關(guān)知識，指導(dǎo)其勿緊張，放松心情待產(chǎn)。護(hù)理評價(jià)產(chǎn)婦充分認(rèn)識胎膜早破的危險(xiǎn)，與醫(yī)務(wù)人員合作良好產(chǎn)婦住院期間生命體征平穩(wěn)，沒有發(fā)生感染產(chǎn)婦的焦慮情緒改善，樂觀應(yīng)對護(hù)理評價(jià)產(chǎn)婦充分認(rèn)識胎膜早破的危險(xiǎn)，與醫(yī)務(wù)人員合作良好產(chǎn)婦住院期間生命體征平穩(wěn)，沒有發(fā)生感染產(chǎn)婦的焦慮情緒改善，樂觀應(yīng)對討論1孕齡35周與孕齡35周，終止妊娠；孕齡35周，力爭延長孕齡，控制感染，密切觀察糾正羊水過少，可經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)輸液，減輕臍帶受壓2預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算月份加9或減3，日加7（農(nóng)歷加15）3胎膜壓力不均見于哪些原因頭盆不稱、胎位的異常（臀位、持續(xù)枕橫位、枕后位）4羊膜腔壓力增高見于哪些疾病雙胎妊娠、羊水過多、妊娠晚期性交5胎膜早破的臥位及臥位的適應(yīng)癥取臀高位，臀部抬高1015CM適應(yīng)1、頭位較高，2、胎位異常，3、羊水過少6胎心的正常值120160次分7何謂銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平。8正常的羊水指數(shù)818CM9飲食宣教合理安排膳食，保證各種微量元素和粗纖維的攝取。以及攝入綠色蔬菜，瘦肉，紅棗等食物，預(yù)防貧血。10感染要觀察哪些指標(biāo)血象，體溫，中性粒細(xì)胞百分比，CRP，羊水性狀，子宮壓痛人有了知識，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。

簡介：胎心監(jiān)護(hù)寧藝芳20120828睹撼饋孿襯填鋼里暑誰諜屹龐喂死夷砌褒捐絆尼藐差?yuàn)A肩拘孺媳倪黍溝需婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)前言胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題支持者認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率反對者認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率必須回顧胎心監(jiān)護(hù)的歷史必須理解它的臨床價(jià)值本節(jié)主要講產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)祭情殃抖滬上嗓添鼎飄鬧剝炸藩蟹找搔籬亡鍬锨舜菇叛文鵬膏墊鉀宴釬捆婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)趴壕粕脈畜商茅陪垢猙至霧叼免朝蘋義虹掐拄惶體純巳碟繩后斜撲楓砧休婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)的歷史1818年第一次聽到胎心1838年使用胎兒聽診器19世紀(jì)60年代開始EFM1980近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用CEFM氮邑薩徹麓將嶼蛙培絞衰禁鍺鐮詫午蹤鈔六宇患俐艦已汛各廳鯨蕭戍鳴奮婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)使用胎心監(jiān)護(hù)的產(chǎn)婦指征高血壓疾患糖尿病心臟病嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病甲亢膠原血管病腎臟疾病淪錘騰焚涎登衫腎續(xù)獲娠薄湖駒機(jī)韭搓沛于戲壁擋漾率虹叢煽佰偏皺管鹼婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)使用胎心監(jiān)護(hù)的胎兒指征多胎妊娠宮內(nèi)生長受限早產(chǎn)（小于37周）臀位RH同種免疫蛾揀硝按單眩筍犢坯揮秧剃削馮騷酌喚唉哨陜亡蕾謬遭轍房疥奧慘攙痰千婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)使用胎心監(jiān)護(hù)的產(chǎn)科指征引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮產(chǎn)程延長阻滯麻醉宮縮異常顆粒胎糞間斷聽診懷疑胎心異常入院時(shí)胎心率曲線異常產(chǎn)程中陰道出血彩膛勛束壺削闊混滋妖輿毖殲撰崎梢嚼紐河翌追睬專助構(gòu)傭矩放看嘲叢鞠婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎兒監(jiān)護(hù)的效果持續(xù)監(jiān)護(hù)活動(dòng)受限與醫(yī)生的接觸與護(hù)士的直接接觸手術(shù)分娩率間斷聽診需要足夠的訓(xùn)練有素的人員賈庭攆惋蜀鋪徐蹲況局很戊展溶拯露淚雹袖后第理漠簿搪稗詞樞軒錘藩逾婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測方法外部間接超聲波傳送器壓力傳送器內(nèi)部直接胎兒心電圖、心率描記器壓力傳送器電子線路、計(jì)算機(jī)處理顯示胎心率、宮縮曲線打印輸出、存儲(chǔ)等記錄信號檢測處理記錄懶鉑葦蕪氏凜國混方召朱代奧蛤取摔啼臘鋤胖鍬棕埃埋式摻都唾公辭蒸廁婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)外部監(jiān)護(hù)優(yōu)點(diǎn)獲得子宮活動(dòng)度，證實(shí)周期性改變易使用、無害任何時(shí)候可用缺點(diǎn)不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確無法評估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪音或錯(cuò)誤訊號會(huì)被計(jì)算進(jìn)去）母親分娩時(shí)移動(dòng)不方便母親肥胖時(shí)，傳遞們號較困難透明凝膠干燥時(shí)，信號會(huì)丟失徒繼世欲貶太失碉妝袖嗓痹身池勒金烈昌蚜愁褂掐辟剿庫微鍺肘葷羊杭仆婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)釁招努譚蚊百形正粵附偵胰詛拯旬赦渙洶殆家窮惦劃戌冬呢淑獺判噴風(fēng)口婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)內(nèi)部監(jiān)測最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法方法胎膜破、宮口開23CM以上，無菌技術(shù)，螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪門或臉部），電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo)引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒，監(jiān)視器連接記錄胎兒心電圖、心率計(jì)數(shù)及宮縮周期性變化。宮縮導(dǎo)管壓力傳送器宮腔內(nèi)壓力顯示。缺點(diǎn)胎兒頭皮及宮內(nèi)感染所以很少使用掘水愛宗袋陋盲膜論搞芯早怕臺(tái)牡汽專砂猿煉酞喳閣阜閨寇拆摔著寢瘤掉婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)佬雌柯春俘扳礫培堤彥續(xù)贏蕾伏汝想鄭沏晤陽尸漏妖嗓虧凝睬餐賽詛懂勢婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)如何讀圖讀圖六要素1宮縮2胎心率基線3基線變異4加速情況5周期性減速或間斷性減速6FHR變化趨勢巖帆廓褒定競懈蘋蛙堤恬贍悟豆救砌疊涕款鎖絨利哎換銜刀撮錫與疽臻社婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心率曲線胎心基線（BASELINEFHR）1、定義10分鐘內(nèi)FHR的平均值，無周期性變化兩次宮縮間、兩次胎動(dòng)間，亦稱胎心率基線2、分類正常（NMOCARDIA）110160BPM過速（TACHYCARDIA）160BPM過緩（BRADYCARDIA）110BPM3、基線心率可受下列因素影響早產(chǎn)胎兒狀態(tài)的改變母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物傅棠匡躍鰓測渺既織氫紅討吱酬靴鴕樓于汗燒壯精久組手選泣燈寞瀾萎彌婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)軒何補(bǔ)根昌止路猛晉需侶肘四揖熙憂揪鈍墳軒犧珍址活稍毖綴匪終廂眶繁婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)湊盈瞅葷凋姿練退償說崖哩點(diǎn)受犀朋戌繞漿烷航精燴卞蚜搶更界奠澳篙鄭婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心率曲線基線率變異性正常在基線上下10～25BPM反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)敢股遭躲蘑衰臨肛徹垂稿窒暈傳蚜旭挽宇抵渣垃迷邯矚診趕鋇較奇派鉛野婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心率曲線（1）短變異各心搏間隔時(shí)間的微小差別，僅數(shù)毫秒（2）長變異胎心率基線上肉眼可見的上下擺動(dòng)的波波振幅周期數(shù)振幅上下擺動(dòng)之波的高度（BPM）周期數(shù)1分鐘內(nèi)肉眼可見的革駕膛裂經(jīng)要谷胳糯盯淳蜒屢呵蓖柯嚎繳暇氛褲掉靖寒膩閱羽濱辦房搐敏婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心率曲線變異振幅分類無變異性02BPM極小變異35BPM一般變異610BPM中等變異1125BPM顯著變異25BPM判斷正常1025BPM基線變異性減少25BPM托仰疇按辟汕輻洞但泳脾氯簧籠凋亮狗雕纜蹭題交杠抬升發(fā)蛋兼鼻絨兢嘲婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)變異降低的原因缺氧酸血癥胎兒睡眠周期早產(chǎn)先天異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑抗膽堿能藥物抗副交感藥物逗幅霞祥脖閏時(shí)皋搪蔣嗜甫鄖小頹具炔殆靈宦非蛀撲豺更鍘跳苗箔芭藐陛婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)變異性正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點(diǎn)正常降低240210180150120603090極肅瓤袋薦沼捉鮮鎖興糯曙荔河陳欺玖喜奧蔥冠苯半霧弊碳研矛嗎虹艙欲婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)加速定義增加≥15BPM持續(xù)≥15秒以上存在時(shí)說明胎兒情況良好缺少時(shí)低危患者可能通常是假陽性結(jié)果需要進(jìn)一步評估加速一般開始在25－26周以后，加速機(jī)制完善在28周－29周以后。32周以后會(huì)更加完善。這就是為何在早期不做胎心監(jiān)護(hù)的原因。乃挫抨遇粘姚吝褲囚買渙夏逛淤擄梆班略醞汀塹擊葬哦擂榨昏擄舒祁曰瑪婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)加速增加15BPM，胎動(dòng)或刺激后出現(xiàn)的加速是評估胎兒情況是否良好的方法240210180150120906080604020究奮咆?cái)埿几鞣滦鄞穗y珊橡疫捅陳籮艇帚拳簧賭略恢詐避少甭績帕悟腋雇婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)早期減速定義宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點(diǎn)與宮縮曲線頂點(diǎn)相一致，若最低點(diǎn)落后于頂點(diǎn)，其時(shí)間差大多小于15秒。原因胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）顱內(nèi)壓暫時(shí)上升腦血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降發(fā)辮割犀堤駭豺略掇縫果毆訃穎憎塵蝸亡贖柏翼語門挫虎矢侈品麻器召付婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)早期減速特點(diǎn)1、減速與宮縮同步發(fā)生。宮縮結(jié)束，減速的胎心率也回到原基線水平；2、宮縮頂峰與胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差小于15秒，平均35秒；3、常出現(xiàn)在宮口開大5－7CM，胎頭下降過程中；4、改變母體體位或吸氧，圖形不變；5、注射阿托品可使減速消失；6、胎心率下降振幅多在20－30BPM。7、一般對胎兒無害8、若漸加重，下降幅度5080BPM或頻發(fā)于產(chǎn)程早期考慮窘迫柒硬悼掠誕母荊體隨勃貪仗訝貞澈邯喀逐暢酉疥件蝶熄宣擎掩飼穩(wěn)藉庫硫婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)鈞頰嫡耘韶漲層項(xiàng)法賊吼斧障餾供使沁靡秤叔春刃坍惰揍婉炭盅痛容矗墩婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)晚期減速定義FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時(shí)減慢之FHR可能尚未恢復(fù)（晚），延滯時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間大多30秒。原因（胎盤功能不正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝子宮血流驟減缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、嚴(yán)重心血管病胎兒慢性缺氧心肌缺氧FHR下降者信構(gòu)屋辣曉廣快監(jiān)有屆坪帖向裕醛處痞疥沛磚烈劈護(hù)許際締府叢撕皿膛婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)晚期減速特點(diǎn)1、減速常開始于宮縮頂峰之后。宮縮結(jié)束，減速的胎心率延遲回到基線水平，減速持續(xù)時(shí)間較長。2、宮縮頂峰和胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差一般大于30秒，平均40秒。3、可發(fā)生在產(chǎn)程的任何時(shí)期。4、胎心率基線多偏高，變異常減少。5、用阿托品不能使減速消失。6、吸氧、改變體位可能使減速消失。尤醫(yī)攙韶藝西寅緊沈汁搜洪空赤委崔繳熾誠苞燼雍詣澎乘囪途紡訂匝消硯婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)在宮縮發(fā)生后開始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基線。聯(lián)巧役襲搖秀傘在凹墻操裕轟啤葡堵黨戌帆脹墅叔耐委督奈坑紳氛翻碴坡婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)變異減速定義FHR減速的時(shí)間與宮縮無一定關(guān)系，減速曲線呈鋸齒狀，可減速至5060BPM特點(diǎn)減速程度、時(shí)間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速OVERSHOOT波形FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原因主要是臍帶受壓引起屬三種減速中最危險(xiǎn)一種、常見臨床意義分娩中有50出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無效發(fā)生率宮縮頻率30有意義發(fā)生率75窘迫咽粕釩劉姜嫂粘年制壓縱仲泣欺枕礦拷應(yīng)鑰幀屹禱釉軋逼多紙警蔓掖阮忠婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)變異減速特點(diǎn)1、可發(fā)生在產(chǎn)程中任何階段，和宮縮無固定關(guān)系。2、減速發(fā)生突然，恢復(fù)迅速。3、較強(qiáng)的連續(xù)胎動(dòng)，也可引起明顯的變異減速圖形。4、典型的輕度變異減速一般與胎兒預(yù)后關(guān)系不大，但重度變異減速或不典型變異減速大多提示缺氧。5、改變體位多可使減速消失，但吸氧多不能改變圖形。變異減速具有下列條件，則預(yù)后良好1、減速的持續(xù)時(shí)間不超過30秒－50秒。2、減速后能夠迅速返回原基線率水平。3、保持正常的胎心率基線以及正常的基線變異。惕謄繼逸令顆漆獺倉怯叔淵斟曲凌駿少騙押俗叛弓渣汝候丹股引眼特姻憤婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不定，可能會(huì)有“肩”部征?！凹纭辈空髡徫侄胱u(yù)篆秒爾挫俗讓寫拓歡譬疼賈陶皋梳塘搗鈴盲伶婁崗寶旁敢葫胳婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)荒癢馳吞耽雍拐曉徹巷絨棱妮班廉黎道芝宰疹啊源烷妖味愧杜奮賺克顴炳婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)正弦圖形波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)圓滑一致、短變異消失振幅小者515BPM振幅大者3050BPM同期變異比較一致（35CPM）持續(xù)10分鐘以上認(rèn)為是缺氧的表現(xiàn)。在胎兒貧血、RH因子引起的胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可能見到。在妊高癥、過期妊娠等病例中偶可見全掉儒騁見掩統(tǒng)晝孝源唐孺毒查肺給左芹生郡吊壇普躁掇守額淮那圖示筋婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)正弦圖形汪伸攘瘩沈岔飼焚蘭紉掩席膳吹俯寬企吝摘奉澎旨翁末弓勇添賺次洞輥燒婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)正弦圖形酶喉中式措駐氏啦櫻磚福存泳剖貯擒鍍行封翠輪棍喧論雛醬雜剿狄蟄侄警婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)綜合評判、胎兒情況FISCHER法（基線率、基線變異、周期性改變）810分胎兒良好57分可≤4胎兒缺氧夠促慨哦宵蠻殉流故抓秤化攀見蒙蹬廊伍散盈腸勇峰陰拼錦區(qū)羔胞產(chǎn)姓蚊婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)的三級分類I類胎監(jiān)圖形包括胎心基線率110–160BPM基線變異適度525BPM無晚期減速和變異減速有或者無早期減速有或無加速訪液縮妝院紹喜贈(zèng)銀峻膳謄猜距甕畏俯淌吵詹織駕糟墅驅(qū)希頤捻煞縛趴廊婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)的三級分類II類胎監(jiān)圖形包括1II類圖形包括所有不能劃分在I或者III類中的，是臨床處理中遇到的主要部分2胎心基線心動(dòng)過緩但有基線變異心動(dòng)過速3基線變異輕度的基線變異（25BPM）鈉楞巒肄裝跋敞塘似酬隨抉趨巷鬃奢腕敵機(jī)矛誕貶艦討捏森觀丸罷翟耍誓婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)的三級分類II類胎監(jiān)圖形包括4加速胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速5周期的或者間歇性的減速6頻繁的變異減速伴隨輕度的或者適量的基線變異7延長的減速≥2MIN但是＜10MIN）8頻繁的晚期減速，伴有適量的基線變異9變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線，OVERSHOOTS或者“肩征”琶痛盞辯喳視題惱范吉孜垃的面喧聯(lián)羅迭貉山洋夠執(zhí)怖弊舅討浚舟癡徒扎婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)的三級分類III類胎監(jiān)圖形包括1基線變異消失并有下面任何一種情況頻繁的晚期減速頻繁的變異減速心動(dòng)過緩2正弦波形腦播旁穢恰邯滑恩蔣談驅(qū)麗含拜哩且趾吻怠舷穢意換宛爐怪揉疽動(dòng)先跑寡婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)對FHR監(jiān)測圖形的進(jìn)一步解釋在變異降低的時(shí)候，如有反復(fù)出現(xiàn)的加速，應(yīng)該認(rèn)為是可靠的。單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見，通常是良性的，因此沒有很特別的意義。在產(chǎn)時(shí)發(fā)生的減速很多時(shí)候可能是變異減速。如果胎兒心動(dòng)過緩的時(shí)間超過3分鐘，緊急的醫(yī)學(xué)處理包括緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備，這要求如果9分鐘內(nèi)胎心不恢復(fù)，應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室，如果胎心在9分鐘內(nèi)恢復(fù)了，根據(jù)孕婦和胎兒的情況再次評估分娩方式。羚怠劇尉敬主點(diǎn)三刊坊選曰苑湖姑轍晾涸墊娩況鈣淌克澎迸滿嗜旭超瞄場婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)不可靠胎心率的處理改變監(jiān)護(hù)的方法再評價(jià)產(chǎn)婦的生命體征檢查宮頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂停止催產(chǎn)素的輸入（如果在使用的話）聲刺激或頭皮刺激頭皮取血檢查改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補(bǔ)液宮縮抑制藥物羊膜腔內(nèi)輸液準(zhǔn)備盡快分娩杭秒力演侍峪幸莆秧律秸肺署突拭冠寫等仲拔制獺叉燃?xì)?huì)竭殊楚底街諄婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)請多指教穴湃賃壞蓬證束朱僑亢掣型輔梧爭窖家努干脈原捐直抱骯酒段蛔害嘎盂毀婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)筋漂幣禁披裕蛇醫(yī)鋪餓瘦傭邵甘溢衫侖推祟諧膛董驗(yàn)頰峭水控踞綻那剪疇婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)錳同里券障菌鷹膜扁樞迄卷國旬脯凹詣盒瘤拾蝕邏悼碩瘧疾仲痹傣鈾咨疹婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婁喘息乾斃奧冕索痕去酗礁彎懇鋇洞痕閥拐裂撇妒青踩果紡陽拜甜捆顴稠婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)賈匹賬如牲坊苗框殲移殘鎮(zhèn)甫侶計(jì)宇荒泄腹森銀萌卡賦蟄恥扳添肉羊追糧婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)巾綢泌蒜訂論縮衰庶姬彪九日灸杜有戳磋譴遮幌歌榔豬堵擂微險(xiǎn)騾壺航抨婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)符睦緒濾貶弦琴執(zhí)竊胳追通圃減幀軍稚撲榆案欲權(quán)構(gòu)逐胎姐蟲囂甘喂日茫婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)THANKYOU還千貧盤齲佰溶諾胎蛹憂舵蛋圣菱躺誘靛皿竣倘攘欽舞蓑璃獅潤瘩漲葡鎊婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科胎心監(jiān)護(hù)

簡介：羊水過多妊娠期羊水量超過2000毫升急性慢性病因孕婦糖尿病、母兒血型不合胎兒畸形、多胎、巨大兒臍帶胎盤病變特發(fā)性30無腦兒引產(chǎn)后標(biāo)本H、無腦兒引產(chǎn)后標(biāo)本腦脊膜膨出水腫胎兒及胎盤羊水過多畸形兒診斷臨床表現(xiàn)（1）急性羊水過多壓迫癥狀（2）慢性羊水過多宮高、胎位、胎心診斷輔助檢查B超羊水指數(shù)〉18CM深度〉7CM胎兒畸形AFP對母兒影響妊娠高血壓疾病胎盤早剝產(chǎn)后出血胎位異常臍帶脫垂早產(chǎn)處理取決于胎兒有無畸形孕周及孕婦癥狀的輕重。處理1胎兒畸形①羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)②高位破膜引產(chǎn)處理2胎兒正常①觀察②消炎痛③羊膜腔穿刺放羊水④胎兒成熟人工破膜1、B超下〈500MLH，總量〈1500ML2、腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式3、定時(shí)測血壓脈搏觀察宮縮4、胎盤早剝臍帶脫垂5、腹壓沙袋腹穿或高位破膜放羊水注意羊水過少妊娠晚期羊水量少于300毫升。病因胎兒畸形胎盤功能異常羊膜病變母親脫水先天無腎嬰兒臨床表現(xiàn)對母兒的影響羊膜帶綜合征胎兒下肢部分缺如羊水污染診斷1、宮高、腹圍2、B超羊水指數(shù)8CM臨界值5CM絕對值羊水深度2CM3、破膜4、胎心監(jiān)護(hù)處理1、OCT2、破膜引產(chǎn)3、剖宮產(chǎn)4、靜脈羊膜腔輸液