簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多全國(guó)2010年10月自學(xué)考試婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)試題精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：卵巢腫瘤OVARIANTUMOR,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,概述,卵巢是全身原發(fā)腫瘤類(lèi)型最多的器官分良性、交界性和惡性卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一發(fā)病逐年上升趨勢(shì)缺乏早期診斷的有效方法致死率居?jì)D科惡性腫瘤之首晚期病例療效不佳III期－IV期卵巢癌5年生存率90％放射學(xué)檢查X線，CT，MRI，造影）腹腔鏡檢查直接觀察取腹水活檢病理組織學(xué)檢查確診依據(jù),輔助檢查,腫瘤標(biāo)志物定義卵巢腫瘤和其他腫瘤能制造和釋放抗原、激素及酶等產(chǎn)物，這些產(chǎn)物在患者血清中可通過(guò)免疫、生化等方法測(cè)出，提示體內(nèi)存在某種腫瘤，稱(chēng)為腫瘤標(biāo)志物（TUMORMARKERS）,腫瘤標(biāo)志物,CA125上皮性癌AFP內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA粘液性癌，胃腸道腫瘤HCG卵巢絨癌雌激素功能性腫瘤雄激素睪丸母細(xì)胞瘤（即支持－間質(zhì)細(xì)胞瘤）,鑒別診斷,鑒別診斷,良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變直徑5CM，可定期隨訪，持續(xù)2－3個(gè)月，月經(jīng)后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠子宮腹水,鑒別診斷,惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤,【并發(fā)癥】蒂扭轉(zhuǎn),為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素體位改變?nèi)焉锲诋a(chǎn)褥期,【并發(fā)癥】蒂扭轉(zhuǎn),癥狀一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克體征附件包塊，蒂部壓痛，有肌緊張?zhí)幚砑痹\手術(shù)，腫塊切除注意在鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn),【并發(fā)癥】破裂,分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān)腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎休克體征原有腫塊消失壓痛，肌緊張，腹水征處理急診手術(shù),【并發(fā)癥】感染,少見(jiàn)，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處理抗感染，手術(shù)切除腫瘤,【并發(fā)癥】惡變,原有腫瘤在短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，伴腹水，消瘦處理手術(shù),【治療】良性腫瘤的治療,原則手術(shù)治療手術(shù)范圍生育期患側(cè)附件切除術(shù)或腫瘤剔出術(shù)圍絕經(jīng)期建議全子宮＋雙附件切除術(shù)術(shù)中注意要區(qū)分良、惡性腫瘤完整取出腫瘤巨大囊腫可先穿刺放液，放液速度要緩慢,【治療】惡性腫瘤治療,治療原則以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射的綜合治療,【治療】惡性腫瘤治療,手術(shù)治療（SURGICALTHERAPY）目的通過(guò)探查明確腫瘤的性質(zhì)與期別最大限度地切除原發(fā)和繼發(fā)病灶，減少腫瘤負(fù)荷量，使殘余瘤縮小到最小解除并發(fā)癥,【治療】惡性腫瘤治療,手術(shù)探查順序與范圍收集腹水→探查原發(fā)灶→橫膈→肝表面→小腸→結(jié)腸→大網(wǎng)膜→后腹膜淋巴結(jié)早期癌全子宮＋雙附件＋大網(wǎng)膜切除術(shù)，后腹膜淋巴切除晚期癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CYTOREDUCTIVESURGERY）術(shù)后殘余灶2CM，稱(chēng)為理想手術(shù)活檢術(shù)（化療后間隔手術(shù)）,【治療】惡性腫瘤治療,年輕上皮性卵巢癌患者保留對(duì)側(cè)卵巢指征?IA期?細(xì)胞分化良好?交界性或低度惡性?術(shù)時(shí)剖檢對(duì)側(cè)卵巢無(wú)腫瘤?術(shù)后有條件隨訪,【治療】惡性腫瘤治療,年輕卵巢生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制因?yàn)楹冒l(fā)于青少年與兒童腫瘤往往為單側(cè)復(fù)發(fā)也不累及子宮和對(duì)側(cè)卵巢理想的腫瘤標(biāo)志物療效肯定的化療方案,【治療】惡性腫瘤治療,二次探查術(shù)（SECONDLOOKOPERATION）卵巢癌經(jīng)過(guò)初次理想手術(shù)和一定時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化療（6－8療程）后，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)癌灶跡象，為明確腹腔內(nèi)是否仍有殘余灶存在而進(jìn)行探查手術(shù)作用?評(píng)估療效?決定是否繼續(xù)化療及方案,【治療】惡性腫瘤治療,化學(xué)治療（CHEMOTHERAPY）主要輔助治療以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療上皮性腫瘤術(shù)后首選方案（TP方案，PC方案）非上皮性腫瘤首選方案BEP,也可選擇VAC方案PVB方案,【治療】惡性腫瘤治療,化學(xué)治療給藥途徑靜脈（全身）、腹腔總療程早期4－6個(gè)療程,晚期至少6療程副作用?骨髓抑制?腎毒性?消化道反應(yīng)?其它，如肝、心、肺、神經(jīng)、脫發(fā)等,【治療】放射治療,敏感性無(wú)性細(xì)胞瘤最敏感顆粒細(xì)胞瘤中度敏感上皮性癌也有一定敏感性方法外照射60鈷或電子回旋加速器內(nèi)照射為腹腔內(nèi)放置同位素,【治療】免疫治療,正成為第四種治療方法，綜合治療之一應(yīng)用較多的是細(xì)胞因子治療可以減少化療并發(fā)癥保證化療劑量強(qiáng)度,預(yù)后,主要預(yù)后因素年齡分期治療方式組織學(xué)類(lèi)型初次手術(shù)殘余灶,隨訪和監(jiān)測(cè),隨訪時(shí)間第1年每月1次第2年每3月1次第35年每46月1次5年以上每年1次隨訪內(nèi)容臨床癥狀、體征全身和盆腔檢查影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物,

簡(jiǎn)介：分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)科管理,,一、分娩鎮(zhèn)痛原則,分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全的原則,以達(dá)到最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛,最小程度地影響母嬰結(jié)局為目的。分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛。當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí),在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況下,根據(jù)醫(yī)院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法,但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理,以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。,二、分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評(píng)估,分娩鎮(zhèn)痛前對(duì)產(chǎn)婦系統(tǒng)的評(píng)估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。1病史產(chǎn)婦的現(xiàn)病史,既往史,麻醉手術(shù)史,藥物過(guò)敏史,是否服用抗凝藥物,合并癥,并存癥等。2體格檢查基本生命體征,全身情況,是否存在困難氣道,脊椎間隙異常,穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。3相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能存在合并癥或異常情況者,進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。,三、分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證,1產(chǎn)婦自愿。2經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估,可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等。,四、分娩鎮(zhèn)痛禁忌證,1產(chǎn)婦拒絕。2經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不能進(jìn)行陰道分娩者。3椎管內(nèi)阻滯禁忌如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等,以及影響穿刺操作等情況。,五、分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備,1設(shè)備及物品要求1麻醉機(jī)2多功能心電監(jiān)護(hù)儀3氣道管理用品,包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等4吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器5供氧設(shè)備,包括中心供氧、氧氣瓶、面罩6椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵7胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備8加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯9搶救車(chē),包括搶救物品及藥品。,2藥品要求,局麻藥利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等阿片類(lèi)藥物芬太尼、舒芬太尼等配置藥品的生理鹽水急救類(lèi)藥品腎上腺素、脂肪乳劑等消毒液搶救設(shè)備及麻醉藥品由專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。,3場(chǎng)地要求,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無(wú)菌消毒房間實(shí)施,嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作,避免發(fā)生感染。,4產(chǎn)婦準(zhǔn)備,1產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物,可飲用高能量無(wú)渣飲料2簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(shū)產(chǎn)婦本人或委托人3開(kāi)放靜脈通路。,六、分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī),目前,已有大量臨床研究及薈萃分析表明,潛伏期開(kāi)始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率,也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。因此,不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī),產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。,,八、分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法,1連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合,是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一,并且當(dāng)分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí),可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。11操作方法1穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征2選擇L23或L34間隙,嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量含1∶20萬(wàn)腎上腺素的15利多卡因3ML,觀察35MIN,排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔,八、分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法,4若無(wú)異常現(xiàn)象,注入首劑量,持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)5測(cè)量鎮(zhèn)痛平面維持在T10水平,進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分和BROMAGE運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分6助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理7鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵,根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或調(diào)整藥物的濃度8觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中的異常情況,填寫(xiě)分娩鎮(zhèn)痛記錄單9分娩結(jié)束觀察2H,產(chǎn)婦無(wú)異常情況離開(kāi)產(chǎn)房時(shí),拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。,常用分娩鎮(zhèn)痛的藥物濃度及劑量,推薦給藥方案,首劑量后,維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥,濃度劑量在上表所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次810ML,鎖定時(shí)間1530MIN。,2腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛,腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合,此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn),起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。具體操作方法1準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛2選擇L34首選或L23間隙進(jìn)行硬膜外穿刺3經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥,退出腰穿針后,向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管4在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量含1∶20萬(wàn)腎上腺素的15利多卡因3ML,觀察35MIN,排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔5鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。,推薦蛛網(wǎng)膜下腔注藥劑量,靜脈鎮(zhèn)痛,當(dāng)產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時(shí),才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛,但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇,特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體和胎兒的生命體征變化,以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。,危急情況的處理,1分娩鎮(zhèn)痛期間,產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者,由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程。1產(chǎn)婦心跳驟停2子宮破裂大出血3嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫4臍帶脫垂5羊水栓塞6危及母嬰生命安全等情況。,即刻剖宮產(chǎn)流程,1由助產(chǎn)士發(fā)出危急信號(hào),通知救治團(tuán)隊(duì)麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護(hù)師、手術(shù)室護(hù)師,同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位,吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。2麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3氯普魯卡因1015ML,快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。3沒(méi)有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí),采用全麻插管,同時(shí)立即給予抗酸藥,如口服枸櫞酸合劑30ML,同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10MG雷尼替丁50MG。4全麻操作流程參照產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)全麻部分。,分娩鎮(zhèn)痛管理,應(yīng)建立相關(guān)的制度,如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會(huì)診制度、知情同意制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作,方能確保母嬰安全。建議如下1婦產(chǎn)科醫(yī)師1門(mén)診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教2入院期間對(duì)待產(chǎn)婦分娩方式的評(píng)估。,分娩鎮(zhèn)痛管理,2麻醉醫(yī)師1進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評(píng)估工作可在麻醉門(mén)診或產(chǎn)房進(jìn)行2向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí),告知風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書(shū)3專(zhuān)人操作及管理4運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及疼痛評(píng)分,根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度5分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉6參與產(chǎn)婦異常情況的搶救7完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。,分娩鎮(zhèn)痛管理,3麻醉科護(hù)士1協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作2配置鎮(zhèn)痛泵3巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師,協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分等4協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉5登記、收費(fèi)6鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放,物品、藥品的補(bǔ)充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)7分娩鎮(zhèn)痛后對(duì)產(chǎn)婦的隨訪,了解產(chǎn)婦滿(mǎn)意度及并發(fā)癥等。,分娩鎮(zhèn)痛管理,4助產(chǎn)士1開(kāi)放靜脈輸液通道2調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧,監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等3觀察產(chǎn)程,調(diào)整宮縮4異常情況報(bào)告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師5條件容許時(shí)可增加導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩。,討論,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可以大大減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，但人們一直擔(dān)心麻醉藥和麻醉方法對(duì)胎兒和新生兒的影響，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面一是椎管內(nèi)阻滯有可能引起產(chǎn)婦的低血壓和子宮胎盤(pán)灌注降低導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息；二是椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛有可能引起產(chǎn)程的延長(zhǎng)，進(jìn)而可能增加胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息機(jī)會(huì)；三是麻醉藥本身特別是阿片類(lèi)藥有抑制母體和胎兒的呼吸、循環(huán)功能，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息。CARSON［5］認(rèn)為胎盤(pán)并非阻斷轉(zhuǎn)運(yùn)麻醉藥至胎兒的屏障，所有麻醉藥均為脂溶性，可直接透過(guò)胎盤(pán)屏障，當(dāng)胎兒發(fā)生酸中毒時(shí)可加速麻醉藥在胎兒組織中的積聚。,有報(bào)道分娩鎮(zhèn)痛時(shí)潛伏期、活躍期時(shí)間有一定的延長(zhǎng)，且產(chǎn)程中縮宮素的應(yīng)用有明顯的增加，說(shuō)明麻醉藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響還是存在的，影響了子宮收縮。但是適當(dāng)及時(shí)的應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)子宮收縮，可以使產(chǎn)程雖然較對(duì)照組有延長(zhǎng)，但仍在正常的范圍之內(nèi)，也不會(huì)增加產(chǎn)后出血的發(fā)生。所以分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血率、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均沒(méi)有增加，對(duì)母親及胎兒無(wú)不良影響。,,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）－硬膜外聯(lián)合麻醉加產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CSEA＋PCEA）為目前分娩鎮(zhèn)痛的主要方法，因其效果好，而且減少了局部麻醉藥和阿片類(lèi)藥的用量，降低了局部麻醉藥的濃度，使分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母兒的影響大大減小。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥,具有對(duì)心臟毒性小,對(duì)子宮及胎盤(pán)血流無(wú)明顯影響和具有高度的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離等特性。硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛選擇羅哌卡因配伍芬太尼聯(lián)合用藥,能以低濃度、小劑量獲得良好鎮(zhèn)痛效果,而且對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能及胎兒的正常生理均無(wú)明顯干擾,產(chǎn)婦始終處于清醒狀態(tài),并能保持合作,是目前認(rèn)為效果最確切的分娩鎮(zhèn)痛方式。車(chē)榮華等報(bào)道分娩鎮(zhèn)痛可以縮短第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期時(shí)間。,,臍血血?dú)夥治鲈趪?guó)際圍生醫(yī)學(xué)界已經(jīng)被公認(rèn)是評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠指標(biāo)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)（ACOG）和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）以及有關(guān)的國(guó)際權(quán)威專(zhuān)著和論述己經(jīng)將血?dú)夥治隽袨樵\斷圍生期窒息必不可少的指標(biāo)之一，正常的血?dú)庵悼梢苑穸▏谥舷⒌脑\斷。臍血血?dú)獬耸墚a(chǎn)程的影響，還受胎盤(pán)功能情況、臍帶因素、母體血?dú)鉅顟B(tài)等的影響。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)使用分娩鎮(zhèn)痛后新生兒臍動(dòng)脈血?dú)釶H、PAO2、PACO2與未用組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組新生兒結(jié)局亦無(wú)差異，說(shuō)明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯加硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒無(wú)不良影響，不會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫或新生兒窒息的發(fā)生。,,分娩鎮(zhèn)痛首先應(yīng)關(guān)注其對(duì)母嬰的影響。母親的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低，新生兒的影響尤為受關(guān)注。有研究表明當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程超過(guò)50MIN胎兒臍動(dòng)脈血?dú)釶H值、PAO2有降低，PACO2有增加的趨勢(shì)。臍動(dòng)脈血流是從胎兒流向胎盤(pán)，臍動(dòng)脈的PH、PAO2、PACO2則反映胎兒的代謝情況。有研究顯示隨著第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，臍動(dòng)脈血PH值有下降趨勢(shì)，結(jié)果與上述結(jié)論是相似的，但根據(jù)目前數(shù)據(jù)尚不能認(rèn)為臍動(dòng)脈血PH值與第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間成線性相關(guān)，兩組的臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及新生兒APGAR評(píng)分變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示蛛網(wǎng)膜下腔阻滯加硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)新生兒無(wú)不良影響。目前的臨床資料普遍認(rèn)為可行走式分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于胎兒的胎心率、APGAR評(píng)分、新生兒窒息率均無(wú)不良影響。,分娩鎮(zhèn)痛的影響,分娩鎮(zhèn)痛與尿潴留中國(guó)知網(wǎng)33篇文章提示P005，無(wú)相關(guān)性加強(qiáng)產(chǎn)后排尿指導(dǎo)，誘導(dǎo)、射頻、穴位按摩分娩鎮(zhèn)痛與胎兒窘迫分娩鎮(zhèn)痛對(duì)臍血血?dú)夥治鰺o(wú)顯著影響，不增加胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后出血分娩鎮(zhèn)痛不增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率,,理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特點(diǎn)①對(duì)母嬰無(wú)影響；②易于給藥，起效快，作用可靠能滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響產(chǎn)程；④產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程；⑤必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要。,,謝謝,

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多臨床護(hù)理路徑在產(chǎn)科門(mén)診的應(yīng)用精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科急危重癥處理,孝感市中心醫(yī)院熊金鈴,定義,指產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的、嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎嬰兒生命的病癥常是繼發(fā)于一些產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的嚴(yán)重危急狀態(tài)是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,范圍,妊娠期特有疾病羊水栓塞胎盤(pán)早剝子宮破裂重度子癇前期易感性增加急性胰腺炎靜脈血栓栓塞潛在疾病加重各種心臟病加重時(shí)心衰偶然發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒,產(chǎn)科急危重癥特殊性,年輕既往體健疾病早期代償功能較強(qiáng)兩個(gè)方面孕婦和胎兒對(duì)一方有利的措施往往對(duì)另一方不利孕期各系統(tǒng)存在生理性改變這種改變和疾病狀態(tài)易重疊疾病譜擴(kuò)大除了任何內(nèi)外科疾病,還有特有疾病,如產(chǎn)科出血,PIH等多數(shù)治療方案是從非孕期病人推理所得由于病人數(shù)量少及倫理,孕期臨床實(shí)驗(yàn)可行性差,同行任重道遠(yuǎn),基層醫(yī)院離孕產(chǎn)婦急危重癥發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)近對(duì)重癥患者來(lái)講救治的及時(shí)性至關(guān)重要往往又缺乏相應(yīng)診處經(jīng)驗(yàn)和條件建立基層醫(yī)院產(chǎn)科急危重癥搶救常規(guī)及轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)體系似有必要,內(nèi)容,子宮破裂早發(fā)性重度子癇前期羊水栓塞妊娠期心衰嚴(yán)重產(chǎn)科出血,產(chǎn)后出血（PPH）的處理,,,產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，PPH占產(chǎn)科出血的85左右。據(jù)報(bào)導(dǎo)，60的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)后，而45左右在24小時(shí)內(nèi)。WHO2005年的報(bào)導(dǎo)中估計(jì)每年全球孕產(chǎn)婦死亡529,000，即全球的孕產(chǎn)婦死亡率400/10萬(wàn)，也就是說(shuō)每分鐘有1位孕婦死于分娩，其中，1/4死于PPH，而其中99發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家,WHO分析1997年2006年全球PPH死亡率,發(fā)展中國(guó)家1英國(guó)1/10萬(wàn),,PPH除導(dǎo)致死亡外，可導(dǎo)致的嚴(yán)重病率包括ARDS、血凝障礙、休克、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。雖然很多高危因素和PPH有關(guān)，但也常常發(fā)生在無(wú)預(yù)兆的產(chǎn)婦，因此所有的產(chǎn)科單位必須具備搶救所需的設(shè)備、儀器和人力資源以便隨時(shí)處理緊急情況。,PPH的定義,ACDG關(guān)于PPH的公報(bào)中（2006、10）提出陰道分娩后500ML和剖宮產(chǎn)后1000ML作為診斷，但也承認(rèn)沒(méi)有一個(gè)單一的滿(mǎn)意定義。WHOPPH500MLSPPH1000ML英國(guó)（RCDG）大出血定義為出血2500ML或需輸血5UNITS,,PPH導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)不完全取決于出血的量和速率，還取決于孕婦的健康狀態(tài)，因此認(rèn)為有用的定義應(yīng)該考慮失血引起生理變化（如BP降低），甚至威脅到婦女的生命。出血量的估計(jì)是重要問(wèn)題，尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)方法，也有用HCT下降10和HGB下降，但不能反映當(dāng)時(shí)血液的真實(shí)情況。,低血容量休克的臨床分級(jí)輕度失血量達(dá)20，不重要器官灌注減少，皮膚青紫，發(fā)涼。中度失血量2040，重要器官灌注減少，（肝，內(nèi)臟和腎臟）尿少/無(wú)尿、血壓明顯下降、四肢有斑點(diǎn)，大多是下肢重度失血大于40心臟、腦缺血、躁動(dòng)不安、昏迷、心律不齊、腦電圖異常、可能心臟停跳,PPH按發(fā)生時(shí)間分類(lèi),原發(fā)（PRIMARY）發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率為46；WHO2008年報(bào)導(dǎo)500ML609381萬(wàn)人群1000ML18650萬(wàn)人群繼發(fā)（SECONDARY）產(chǎn)后24小時(shí)6至12周，約1。,PPH的病因,常見(jiàn)四大原因（4TS）TONE90巨大兒、多胎、羊水過(guò)多、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、多發(fā)肌瘤、炎癥等。TRAUMA7產(chǎn)道損傷、接產(chǎn)技術(shù)、子宮破裂等。{TISSUETHROMBIN}3,還包括其它，如子宮內(nèi)翻。受孕年齡升高、CS升高、初產(chǎn)婦升高、受孕技術(shù)導(dǎo)致多胎升高等，均導(dǎo)致PPH增高。,PPH的預(yù)防,1據(jù)估計(jì)40的孕婦有明確的PPH高危因素,因在有條件醫(yī)院分娩2注意孕期保健,積極治療貧血和其它疾病3積極處理第三產(chǎn)程,適用于各級(jí)醫(yī)院,PPH的治療子宮乏力的一線治療,,米索前列醇不同報(bào)導(dǎo)評(píng)價(jià)不一，較近的回顧調(diào)查認(rèn)為和縮宮素合用比單獨(dú)使用麥角或縮宮素好，縮宮素血中高峰時(shí)間短，米索20MIN達(dá)高峰，起了互補(bǔ)作用，但有關(guān)它的劑量、使用范圍、持續(xù)時(shí)間以及副作用等尚待研究。禁忌有高血壓、活動(dòng)性心肝腎病、青光眼、哮喘等。,,卡貝縮宮素（巧特欣）長(zhǎng)效縮宮素，100UGIV研究證明其有效性和安全性和縮宮素一樣作用時(shí)間長(zhǎng)，后續(xù)使用縮宮素比例。,,卡孕栓藥物構(gòu)成同欣母沛，黏膜吸收，5MIN即產(chǎn)生作用，23H達(dá)高峰，直腸給藥優(yōu)于舌下含，副反應(yīng)小。,,縮宮素和麥角合劑（SYNTONETRINE）5U500UG人類(lèi)重組因子VIIA是控制嚴(yán)重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于經(jīng)濟(jì)和血栓形成的危險(xiǎn)未廣泛使用。,宮縮乏力的手術(shù)干預(yù)用于子宮收縮劑失敗保守措施宮腔填紗FOLEY管SENGSTAKENBLAKEMORE管（森斯塔肯布萊克莫爾）SOSBAKRI填充氣囊抗休克衣,外科干預(yù),,,FIGO/ICM子宮乏力PPH行動(dòng)規(guī)范,HAEMOSTASISH呼吸A評(píng)估（生命體征，出血量）和復(fù)蘇E尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備（SYNTOMETRINE,ERGOMETRINE,BOLUSSYNTOCINON）及血源M按摩子宮O注射縮宮素，前列腺素（靜脈，直腸，肌肉，子宮肌層）S轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，除外殘留及裂傷，雙合診壓迫TTAMPONADE氣球子宮填塞A予以壓迫縫合S盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）I介入干預(yù)，如合適行子宮動(dòng)脈栓塞S次全成全子宮切除,PROFARULKUMARAN提出A中兩點(diǎn),“THEGOLDENFIRSTHOUR”是救治的最佳時(shí)間，如果第一小時(shí)內(nèi)不能很好的復(fù)蘇，救治的成功率因發(fā)生酸中毒而直線下降?！癆RALEOF30”積極處理PPH時(shí)記住30的界尺或準(zhǔn)則，包括SBP130MMHG,心率130BPM,R增到30次/分，HGB或HCT下降30，尿量25MOM時(shí),植入危險(xiǎn)增高83倍。KUPFERMINE20例植入胎盤(pán)中9例（45）MSAFP較對(duì)照組高。ZELOP等11例胎盤(pán)植入孕中期MSAFP升高占45，對(duì)照組14例前置胎盤(pán)無(wú)一例升高上述報(bào)道樣本量較少，但當(dāng)MSAFP升高無(wú)其它原因時(shí)應(yīng)警惕植入胎盤(pán)，視為高危因素。,,2胎盤(pán)植入和孕婦血清肌酸激酶（CK）CK存在于骨骼肌、心肌、腦組織中，平滑肌中含量較少，胎盤(pán)植入時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層使CK釋放入血增高。3胎盤(pán)植入與血清游離胎兒DNA檢測(cè)，母胎屏障受破壞，胎兒細(xì)胞至母體。,診斷,一臨床特點(diǎn)手術(shù)史孕期出血史徒手剝離胎盤(pán),臨床診斷有現(xiàn)實(shí)意義。B超產(chǎn)前診斷率3377,,二、彩色多普勒特點(diǎn)子宮肌層與胎盤(pán)間無(wú)回聲區(qū)消失，胎盤(pán)侵入子宮肌層深度1CM，診斷敏感性100，特異性72。胎盤(pán)基底部有大量、多個(gè)胎盤(pán)靜脈血池。膀胱壁與子宮漿膜的間距變窄或子宮漿膜下有與胎盤(pán)回聲相同的塊樣組織回聲。胎盤(pán)組織回聲影直接延伸至子宮漿膜層外局限性胎盤(pán)附著部位不在前壁較低位置，而是宮底部或后壁，假陽(yáng)性較高。三維彩色多普勒具有更高的分辨力。,,三、MRI超聲圖像可疑時(shí)，MRI有助于確定后壁胎盤(pán)侵犯基層、宮旁和累及膀胱的程度超聲與MRI診斷比較（）,MRI的安全性,2004年美國(guó)放射學(xué)會(huì)關(guān)于MRI安全性的白皮書(shū)建議MRI的針對(duì)比劑用于孕婦只有在充分分析利弊之后才決定，歐洲放射學(xué)會(huì)持同樣意見(jiàn)。,臨床醫(yī)師觀點(diǎn),超聲影像在排除植入胎盤(pán)有很高的可信度，對(duì)于高度可以不能確定的病例，MRI作為二線手段是有價(jià)值的。理由是植入胎盤(pán)是危及產(chǎn)婦生命的急重癥，必須作為早期診斷和各方面準(zhǔn)備。,確診,臨床B超或MRI組織學(xué)檢查,處理,手術(shù)時(shí)機(jī)3637周，可提前促胎肺成熟，急癥例外。手術(shù)者由有經(jīng)驗(yàn)的大夫，必要時(shí)婦科腫瘤，泌尿科大夫參與。手術(shù)方式根據(jù)胎盤(pán)附著部位、植入的面積、深度而定。,局部植入,剝離或挖除后局部縫合，宮紗壓迫止血CHO縫合術(shù)（OB/GYN2000年96129131）HWV縫合術(shù)子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)BJOG2005年11214201423子宮下段水平環(huán)狀壓迫縫合術(shù)OB/GYN2002年99502506,,2全部植入或穿透性現(xiàn)在的資料支持子宮切除或全部保留在原位，不強(qiáng)行剝離是原則。,一、保守處理保留胎盤(pán)子宮動(dòng)脈栓塞選擇性動(dòng)脈栓塞對(duì)產(chǎn)后出血的治療成功率8595但已有報(bào)道嚴(yán)重合并癥，子宮壞死和永久性卵巢衰竭，也有報(bào)導(dǎo)在子宮切除術(shù)前予預(yù)防栓塞來(lái)減少出血量，需進(jìn)一步明確栓塞在胎盤(pán)植入保守治療中的作用。,一、保守處理處理胎盤(pán)MTX,5FU,米非司酮等MTX的評(píng)價(jià)MTX是細(xì)胞毒素劑，可抑制DNA的合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，降低胎盤(pán)組織血流，破壞絨毛及胎盤(pán)組織壞事、脫落、吸收。用于植入胎盤(pán)治療最早報(bào)導(dǎo)在1986年，此后有不同觀點(diǎn)、反對(duì)者認(rèn)為胎兒娩出后，胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞不再分化，使用無(wú)任何價(jià)值，也有研究顯示HCG下降明顯，目前尚無(wú)大樣本對(duì)照研究肯定或否定。用法局部注射，全身靜脈點(diǎn)滴,保守治療的合并癥,1陰道出血產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至3月，休克增加2倍，DIC增加4倍，出血和胎盤(pán)組織脫落有關(guān)，幾乎1/3需子宮切除。2發(fā)熱，感染及組織壞死3胎盤(pán)息肉胎盤(pán)長(zhǎng)期存留在宮內(nèi)形成息肉并有可能惡性變，發(fā)生率不詳。4穿透性侵犯到膀胱，有可能發(fā)生在膀胱子宮瘺/或輸尿管梗阻。,保守療法的隨診指標(biāo),1血HCG胎盤(pán)組織退化的半衰期，5203天。正常產(chǎn)，一般4天小時(shí)，當(dāng)HCG水平100IU/ML時(shí)，胎盤(pán)剝離時(shí)出血減少，HCG低水平或測(cè)不出不表明殘存胎盤(pán)全部吸收，因此不是保守療法或成功與否的可信指標(biāo)。2超聲或MRI作為推薦的隨診指標(biāo)。,,穿透膀胱的處理膀胱是穿透胎盤(pán)植入最易侵犯的器官。WASRECTEA分析了54例B超或MRI診斷者，血尿31產(chǎn)婦病率死亡率高，膀胱損傷26，尿道瘺13，輸尿管斷裂6，部分膀胱切除44,孕產(chǎn)婦死亡3例，胎兒死亡14例。關(guān)鍵制定仔細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，泌尿科，婦科腫瘤參加手術(shù)。,改善嚴(yán)重病例預(yù)后的關(guān)鍵（UTAH大學(xué)1996200876例隨診結(jié)果）計(jì)劃手術(shù)不試圖剝離胎盤(pán)術(shù)前輸尿管導(dǎo)尿子宮動(dòng)脈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,處理原則,1孕婦交待有子宮切除和輸血可能。2準(zhǔn)備血制品和凝血物質(zhì)3可能條件用血液回收技術(shù)4計(jì)劃手術(shù)充分的人員和設(shè)備條件，制定詳盡的手術(shù)方案5麻醉方面評(píng)估,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科常用護(hù)理技術(shù),邱春艷,一、四步觸診,情景設(shè)置產(chǎn)科來(lái)了一位王女士，28歲，初產(chǎn)婦，現(xiàn)孕36周，未感覺(jué)特殊不適，此次來(lái)是進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，詢(xún)問(wèn)護(hù)士其胎位是否正常。護(hù)士該如何來(lái)判斷胎頭、胎臀及胎兒四肢的位置呢,一、四步觸診檢查是產(chǎn)科最主要的檢查之一，通過(guò)該項(xiàng)檢查，可了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位、胎先露及其銜接情況，結(jié)合骨盆外側(cè)量可評(píng)估頭盆是否相稱(chēng)，分娩能否順利。,（一）評(píng)估孕婦1了解孕婦的停經(jīng)史，既往孕產(chǎn)史，本次妊娠期反應(yīng)情況（如早孕反應(yīng)出現(xiàn)和消失時(shí)間及輕重程度；胎動(dòng)情況；妊娠過(guò)程中有無(wú)陰道流血、頭痛等癥狀）。2評(píng)估孕婦妊娠狀態(tài)，是否存在高危因素。3評(píng)估孕婦的心理狀態(tài)，有無(wú)不良心理反應(yīng),（二）實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備1．環(huán)境準(zhǔn)備整潔干凈，光線充足，空氣流通，各種設(shè)施齊全。2護(hù)士準(zhǔn)備換鞋、穿工作服、戴工作帽、戴口罩、儀表端正；對(duì)病人態(tài)度和藹、關(guān)心體貼病人，同時(shí)工作期間不閑談、不得擅自離崗。3孕婦準(zhǔn)備排尿后仰臥于檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈分開(kāi)，使腹部放松。4物品準(zhǔn)備檢查床，皮尺1個(gè)、聽(tīng)筒等。,（三）實(shí)訓(xùn)步驟先用手測(cè)宮底高度，用軟皮尺測(cè)量恥骨上方至子宮底的弧形長(zhǎng)度與腹圍值，然后進(jìn)行四步觸診。,產(chǎn)科腹部四步觸診法的目的,四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。,操作步驟,在作前3步手法時(shí)，檢查者面向孕婦第一步手法檢查者兩手置于宮底部，測(cè)得宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以?xún)墒种父瓜鄬?duì)交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分,若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。,操作步驟,第二步手法；檢查者兩手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替，觸到平坦飽滿(mǎn)部分為胎背、并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時(shí)感到胎兒肢體在活動(dòng)。,操作步驟,第三步手法檢查者右手拇指與其余4指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)以確定是否銜接。若胎先露部仍可以左右移動(dòng)，表示尚未銜接入盆。若巳銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。,操作步驟,作第4步手法時(shí)，檢查者則應(yīng)面向孕婦足端。第四步手法檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。,操作步驟,作第4步手法時(shí)，檢查者則應(yīng)面向孕婦足端。第四步手法先露為胎頭時(shí)，一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱(chēng)胎頭隆突。枕先露時(shí)，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。,健康教育1．告知孕婦如出現(xiàn)陰道流血、腹部疼痛、頭痛、眼花等異常癥狀時(shí)，應(yīng)立即就診。2．指導(dǎo)孕婦制定合理的飲食計(jì)劃，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加對(duì)蛋白、鐵、鈣等膳食的添加。3．指導(dǎo)孕婦養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意保持清潔。4囑孕婦保持充足的休息和睡眠，最好午休1～2H，睡眠臥位以左側(cè)臥位為佳。5指導(dǎo)孕婦學(xué)會(huì)自我監(jiān)護(hù)，每天自我監(jiān)測(cè)胎心音和胎動(dòng)。,情景設(shè)置產(chǎn)科走來(lái)一位劉女士，27歲，初產(chǎn)婦，現(xiàn)孕32周，身材矮小，身高141CM，體型較勻稱(chēng)，詢(xún)問(wèn)護(hù)士她是否能經(jīng)陰道正常分娩護(hù)士需了解孕婦骨盆大小，該做什么檢查,二、骨盆外測(cè)量是產(chǎn)科最主要的產(chǎn)前檢查之一，通過(guò)該項(xiàng)檢查，可了解孕婦骨盆形和大小，結(jié)合其他產(chǎn)前檢查結(jié)果可綜合評(píng)估頭盆是否相稱(chēng)，分娩能否順利。骨盆測(cè)量可分為骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量。,（一）評(píng)估孕婦1了解孕婦的停經(jīng)史，既往孕產(chǎn)史，妊娠期反應(yīng)情況（如早孕反映輕重及出現(xiàn)和消失時(shí)間；胎動(dòng)情況）。2評(píng)估孕婦胎兒大小，胎位情況，妊娠狀態(tài)，有無(wú)高危因素存在。3評(píng)估孕婦的心理狀態(tài)，有無(wú)不良心理反應(yīng)。,（二）實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備1．環(huán)境準(zhǔn)備整潔干凈，光線充足，空氣流通，各種設(shè)施齊全。2護(hù)士準(zhǔn)備換鞋、穿工作服、戴工作帽、戴口罩、儀表端正；對(duì)病人態(tài)度和藹、關(guān)心體貼病人，同時(shí)工作期間不閑談、不得擅自離崗。3孕婦準(zhǔn)備臥于檢查床上，露出臀部。4物品準(zhǔn)備骨盆測(cè)量?jī)x、檢查床。,（三）實(shí)訓(xùn)步驟（1）髂棘間徑孕婦仰臥位，雙腿伸直，測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x，正常值為23～26CM。（2）髂嵴間徑孕婦仰臥位，雙腿伸直，測(cè)量?jī)慎尼兆顚捦饩壍木嚯x，正常值為25～28CM。1、2兩徑線可間接了解骨盆入口橫徑長(zhǎng)度。,髂棘間徑,髂嵴間徑,（3）骶恥外徑孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20CM。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或髂嵴后聯(lián)線與脊柱中線交點(diǎn)下15CM處，此徑線能間接推測(cè)骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，此值減去1/2尺橈周徑（圍繞右尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)得的前臂下端周徑）值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。,骶恥外徑,（4）坐骨結(jié)節(jié)間徑孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝。測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為85～95CM。也可用檢查者拳頭測(cè)量，若其間能容納成人拳頭，則大于85CM即屬于正常。此徑線直接測(cè)得骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。若此值85CM時(shí)，應(yīng)加測(cè)出口后矢狀徑。,坐骨結(jié)節(jié)間徑,（5）恥骨弓角度A、協(xié)助孕婦呈仰臥位，兩腿彎曲。雙手緊抱雙膝。B、用左右兩拇指尖斜著對(duì)攏，放置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放于恥骨降支上面。C、測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度并記錄，正常值為90°，小于80度為不正常。此角度能反映骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。,恥骨弓角度,健康教育1．檢查前先告知孕婦檢查的目的、步驟，指導(dǎo)病人如何配合操作。2．指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充蛋白、鐵、鈣等膳食。3．囑孕婦加強(qiáng)休息，最好有1～2H的午睡時(shí)間，睡眠臥位以左側(cè)臥位為佳。4．指導(dǎo)孕婦每天自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。5指導(dǎo)孕婦養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意保持清潔。,情景設(shè)置在產(chǎn)科住院部，有位黃女士27歲，初產(chǎn)婦，宮口已開(kāi)全，且宮縮規(guī)律有力。此時(shí)，護(hù)理人員是否需要做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作呢，如果需要，又該如何做呢,三、產(chǎn)時(shí)會(huì)陰沖洗與消毒初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4CM且宮縮規(guī)律有力時(shí)，需做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。,（一）評(píng)估孕婦1了解孕周、產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎兒在宮內(nèi)情況，了解第一產(chǎn)程的經(jīng)過(guò)及其處理。2了解子宮收縮的持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、強(qiáng)度和胎心情況。評(píng)估會(huì)陰部情況，有無(wú)陰道流血，流液情況，以及陰清潔度及外陰皮膚情況等。3評(píng)估產(chǎn)婦心理狀態(tài)，有無(wú)焦慮、恐懼情緒，對(duì)正常分娩有無(wú)信心。,（二）實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備排空膀胱后取仰臥位，兩腿屈曲分開(kāi)，暴露外陰部。物品準(zhǔn)備一次性會(huì)陰墊巾或橡膠單和中單各1塊，消毒卵圓鉗1把，會(huì)陰消毒包一個(gè)（包內(nèi)放置消毒彎盤(pán)2只、卵圓鉗1把、無(wú)菌巾一張，無(wú)菌碘伏棉球16個(gè)、無(wú)菌干紗布）溫開(kāi)水、肥皂水棉球、消毒液（如01苯扎溴銨溶液或稀釋碘伏），無(wú)菌長(zhǎng)棉鑒數(shù)包、沖洗壺1個(gè)、便盆1只。操作者準(zhǔn)備洗手，戴口罩、帽子、穿無(wú)菌衣,（三）實(shí)訓(xùn)步驟（沖洗）注意沖洗前注意用消毒干紗布球堵住陰道口，防止沖洗液流入陰道，導(dǎo)致上行感染。對(duì)病人應(yīng)注意保暖和遮攔，水溫應(yīng)適宜。在沖洗過(guò)程中要注意觀察產(chǎn)程進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。,A、擺體位1、患者仰臥，兩側(cè)腿套上褲套，根據(jù)情況加蓋浴巾。2、以棉被蓋胸腹部，雙腿屈膝外展，暴露外陰。3、臀下置墊巾和便器。將清潔便盤(pán)放兩膝之間留置污物。,B、擦拭1、右手持卵圓鉗夾肥皂水棉球，從尿道口并輕輕擦拭至肛門(mén)。2、用肥皂水棉球按以下順序依次擦拭陰阜、大腿內(nèi)上1/3、兩側(cè)腹股溝、大陰唇、小陰唇、會(huì)陰體、肛周臀部，肛門(mén)。由上至下、由外向內(nèi)，每擦洗一個(gè)部位更換一個(gè)棉球，次數(shù)以清潔為標(biāo)準(zhǔn)。3、左手提沖洗壺，倒少許溫開(kāi)水于陰阜，詢(xún)問(wèn)水溫是否合適，有干棉鑒協(xié)助清洗會(huì)陰部，清洗順序同前，將肥皂跡沖洗干凈，如果外陰血跡及分泌物多時(shí)，酌情增加擦洗次數(shù)。4、更換卵圓鉗夾取干紗布按以上順序擦干各部位,C、整理解釋1、撤便器、墊巾，取下浴巾。2、整理衣褲及床單位，洗手。3、做好解釋工作，準(zhǔn)備會(huì)陰消毒用物。4、如果是傳染患者，應(yīng)先消毒，后清洗。,（消毒）1、患者取舒適體位，并為患者遮擋2、進(jìn)行消毒，第一遍消毒用鑷子夾取浸有消毒液的棉球擦洗小陰唇、大陰唇→陰阜→左右側(cè)腹股溝→左右大腿內(nèi)側(cè)上1/3處→會(huì)陰體→兩側(cè)肛周臀部→肛門(mén)。根據(jù)需要第二遍消毒更換持物鉗，同法擦洗，步驟同上。,健康教育1、操作前先告知病人會(huì)陰沖洗與消毒的目的、方法，以取得病人的配合。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，正確運(yùn)用腹壓。3、指導(dǎo)病人在操作過(guò)程中臀部不要抬高，以免沖洗液流入后背，其雙手不能觸碰消毒過(guò)區(qū)域。4、告訴孕婦如果宮縮來(lái)臨時(shí)，身體不要左右翻動(dòng)，以免影響消毒效果。,注意事項(xiàng)1消毒原則應(yīng)當(dāng)是由內(nèi)向外，自上而下。2操作過(guò)程中注意遮擋患者，給予保暖，避免受涼。3進(jìn)行第二遍外陰消毒時(shí)，消毒范圍不能超過(guò)第一遍范圍。4操作中遵循無(wú)菌操作原則。,鋪產(chǎn)臺(tái),目的使新生兒分娩在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)，減少產(chǎn)婦及新生兒的的感染機(jī)會(huì)。查對(duì)核對(duì)醫(yī)囑，產(chǎn)婦姓名，床號(hào)。,評(píng)估1、產(chǎn)婦評(píng)估（1）評(píng)估產(chǎn)婦的診斷，分娩史，陰道情況，產(chǎn)程進(jìn)展，胎方位，胎心音，胎先露，胎兒體重（2）操作部位評(píng)估評(píng)估會(huì)陰部皮膚完整性，有無(wú)炎癥、外陰營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)史及發(fā)育情況，胎頭撥露情況，有無(wú)陰道分娩的因素（3）評(píng)估產(chǎn)婦心理狀態(tài)、年齡、合作程度及對(duì)會(huì)陰分娩的了解程度。,2、環(huán)境評(píng)估環(huán)境是否整潔、安靜、安全，是否關(guān)閉門(mén)窗3、用物準(zhǔn)備產(chǎn)包1個(gè)，器械包，無(wú)菌手套，器械車(chē)1輛，必要時(shí)備無(wú)菌防水圍裙、眼罩,操作流程1、攜用物至產(chǎn)床旁（外陰沖洗，消毒，確認(rèn)產(chǎn)婦，再次核對(duì)用物）2、告知（告知產(chǎn)婦鋪產(chǎn)臺(tái)的目的，方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)產(chǎn)婦配合并及時(shí)反應(yīng)自已的感覺(jué)和不適3、打開(kāi)產(chǎn)包（助手打開(kāi)產(chǎn)包及器械包的外層包布；用無(wú)菌持物鉗打開(kāi)產(chǎn)包的內(nèi)層包布并準(zhǔn)備好用物，4、擺放并核對(duì)物品（操作者按外科手消毒要求刷手、穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套；擺放物品并與助手核對(duì)產(chǎn)包各物品數(shù)量,,5、鋪產(chǎn)臺(tái)A、操作者雙手拿住中單上側(cè)兩角抖開(kāi)，用兩角折角將手包住；B、囑產(chǎn)婦抬臀，將中單送至產(chǎn)婦臀下，遠(yuǎn)端鋪于產(chǎn)床上，告知產(chǎn)婦勿用手抓摸中單內(nèi)側(cè)面C、將腿套邊緣反折，包住雙手D、雙手捏住腿套，且手協(xié)助產(chǎn)婦抬腿，套于該腿上，同法套另一腿E、捏住洞巾上層外面兩角，提起展開(kāi)，由上而下，由近向遠(yuǎn)覆蓋于產(chǎn)婦腹部、會(huì)陰部、臀部F、取1塊無(wú)菌紗塊遮住肛門(mén),6、準(zhǔn)備接生打開(kāi)器械包內(nèi)包布，準(zhǔn)備接生用品將器械按使用順序擺放整齊，臍圈套于止血鉗前端，覆蓋紗布，與助手核對(duì)器械，紗布，紗墊等數(shù)量,7、預(yù)熱輻射臺(tái)啟動(dòng)新生兒復(fù)蘇臺(tái)，助手將新生兒襁褓及毛巾備好預(yù)熱，調(diào)節(jié)室溫8、再次查對(duì)操作者再次檢查接生用物及胎先露情況，準(zhǔn)備接生,注意事項(xiàng)1、注意環(huán)境溫、濕度適宜，遮擋產(chǎn)婦，注意為產(chǎn)婦保暖2、操作熟練規(guī)范，嚴(yán)格無(wú)菌操作。3、檢查產(chǎn)包有無(wú)潮濕、松散等被污染的情況。4、告知產(chǎn)婦及陪產(chǎn)家屬勿觸摸無(wú)菌物品。,會(huì)陰保護(hù)法及接產(chǎn),【目的】使胎兒安全娩出，保護(hù)會(huì)陰，避免胎兒娩出時(shí)產(chǎn)婦會(huì)陰嚴(yán)重裂傷?！驹u(píng)估】孕婦、胎兒情況，監(jiān)測(cè)孕婦血壓、呼吸、脈搏、宮縮；監(jiān)測(cè)胎兒胎心率、胎動(dòng)；評(píng)估孕婦的膀朧充盈、會(huì)陰體的彈性及皮膚情況。,【用物準(zhǔn)備】1物品準(zhǔn)備產(chǎn)包、新生兒復(fù)蘇輻射臺(tái)、復(fù)蘇器、大小面罩、各種型號(hào)氣管插管、吸引器、吸痰管、新生兒喉鏡、氧氣、注射器。2藥品準(zhǔn)備腎上腺素、生理鹽水、納洛酮、縮宮素、維生素K1。,當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大34CM時(shí)，應(yīng)做好接生的準(zhǔn)備工作,操作步驟】1、備齊用物。2、向孕婦解釋操作目的，以取得合作。指導(dǎo)孕婦正確屏氣，當(dāng)子宮收縮時(shí)，先深吸一口氣，然后閉上嘴隨子宮收縮如排便樣向下屏氣用力，以加速產(chǎn)程進(jìn)展；當(dāng)子宮收縮的間歇期，全身肌肉放松，安靜休息。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)以增強(qiáng)信心。,3、保護(hù)會(huì)陰,保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī)接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。,,操作步驟,1、在會(huì)陰部蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床，右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用手掌大魚(yú)際肌頂住陰部。2、每當(dāng)宮縮時(shí)應(yīng)向上內(nèi)方托壓，同時(shí)左手應(yīng)下壓胎頭枕部此時(shí)枕部尚未娩出，應(yīng)叫頂部為好，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。,操作步驟,3、宮縮間歇時(shí)，保護(hù)會(huì)陰的右手稍放松，以免壓迫過(guò)久引起會(huì)陰水腫。4、當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手應(yīng)按分娩機(jī)制協(xié)助胎頭仰伸。此時(shí)若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦哈氣消除腹壓，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇時(shí)稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。,操作步驟,5、當(dāng)胎頭娩出見(jiàn)有臍帶繞頸一周且較松時(shí)，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下。若臍帶繞頸過(guò)緊或繞頸2周或2周以上，用兩把血管鉗將其一段夾住從中間剪斷臍帶，注意勿傷及胎兒頸部。,操作步驟,6、胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手自鼻根向下頜擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。,操作步驟,7、接產(chǎn)者左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。8、雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松，將接生巾壓向產(chǎn)婦臀下，防止接生巾污染其他用物，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。,9、新生兒護(hù)理將新生兒輕柔放在產(chǎn)臺(tái)上。在距臍根部1520CM處，用兩把止血鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷臍帶。將計(jì)血器墊于產(chǎn)婦臀下計(jì)量出血量。①置新生兒仰臥位于輻射臺(tái)上，迅速擦干新生兒身上的羊水和血跡，撤掉濕巾，呈頭稍后仰位。注意新生兒保暖。用吸痰管清除新生兒口、鼻腔的黏液和羊水，以免吸入肺內(nèi)。當(dāng)呼吸道黏液和羊水已吸凈而仍無(wú)哭聲時(shí)，可用手觸摸新生兒背部或輕彈足底以誘發(fā)呼吸。新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已暢通。,②用25碘伏消毒臍帶根部周?chē)?，直徑約5CM，以臍輪為中心向下消毒約5CM。在距臍根部LCM處用止血鉗夾住并在止血鉗上方剪斷臍帶，將氣門(mén)芯套在距臍帶根部05CM處。用25碘伏消毒臍帶斷端，以護(hù)臍帶包好，。將新生兒托起，讓產(chǎn)婦看清性別交給臺(tái)下護(hù)士。③為新生兒測(cè)量體重、身長(zhǎng)，做全身初步檢查，了解有無(wú)產(chǎn)傷、畸形等，在新生兒記錄單上按左足印，右手帶腕條，寫(xiě)明母親姓名、新生兒性別、出生時(shí)間、體重，處理時(shí)注意保暖。④新生兒娩出后30分鐘內(nèi)，盡早與母親進(jìn)行皮膚接觸30分鐘以上，以增進(jìn)母子間的感情，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功。,第三產(chǎn)程處理,1、判斷胎盤(pán)剝離征象2、娩出胎盤(pán)如胎盤(pán)已剝離，助手可輕壓產(chǎn)婦子宮底，接生者一手輕輕牽拉臍帶使胎盤(pán)娩出。當(dāng)胎盤(pán)娩出至陰道口時(shí)，接生者用雙手握住胎盤(pán)向同一方向旋轉(zhuǎn)，同時(shí)緩緩向外遷拉，協(xié)助胎膜完整剝離排出。如在排出過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔?，可用止血鉗將斷裂上端的胎膜全部夾住，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出，胎盤(pán)胎膜完全娩出后，立即靜脈或肌內(nèi)注射縮宮素10U，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。在按摩子宮的同時(shí)注意觀察陰道出血量。,3、檢查胎盤(pán)將胎盤(pán)鋪平，用紗布將母體面的血塊輕輕擦掉，觀察胎盤(pán)母體面有無(wú)缺損，并測(cè)量缺損面積，母體面檢查完畢后將胎盤(pán)提起，檢查胎膜是否完整，仔細(xì)檢查胎兒面邊緣有無(wú)斷裂血管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)，如有副胎盤(pán)、部分胎盤(pán)或大塊胎膜殘留時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)師酌情處理。測(cè)量胎盤(pán)大小和臍帶長(zhǎng)度，檢查臍帶內(nèi)血管。,4、檢查產(chǎn)道及盆底肌肉胎盤(pán)娩出后，用無(wú)菌紗布擦凈外陰血跡。仔細(xì)檢查會(huì)陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周?chē)?、陰道壁及宮頸有無(wú)裂傷。如有裂傷，應(yīng)立即按解剖結(jié)構(gòu)縫合。5、安置產(chǎn)婦于舒適體位。6、整理用物，清洗消毒器械。7、產(chǎn)婦在分娩室觀察12小時(shí)，母嬰無(wú)異常送回母嬰同室，通知病房護(hù)士。,【注意事項(xiàng)】1嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、監(jiān)測(cè)胎心，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)師。2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止產(chǎn)褥感染；保護(hù)會(huì)陰，避免會(huì)陰裂傷。3處理臍帶，注意藥液不可觸及新生兒皮膚以免灼傷；注意新生兒的保暖。4檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，防止殘留；加強(qiáng)孕、產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)，防止墜床。,會(huì)陰撕裂程度可分為四度,I度會(huì)陰裂傷僅累及會(huì)陰皮膚及陰道口粘膜的裂傷，一般出血不多。Ⅱ度會(huì)陰裂傷裂傷深達(dá)會(huì)陰體肌層，并累積陰道后壁粘膜，甚至沿側(cè)溝向上延伸，出血較多。會(huì)陰皮膚、粘膜、肌肉裂傷，但肛門(mén)括約肌是完整的。Ⅲ度會(huì)陰裂傷裂傷累及肛門(mén)外括約肌。會(huì)陰皮膚、粘膜、會(huì)陰體、肛門(mén)括約肌完全裂傷，多伴有直腸壁裂傷。Ⅳ度會(huì)陰裂傷裂傷累及直腸陰道壁，直腸壁及粘膜。,會(huì)陰側(cè)切與縫合術(shù),內(nèi)容提要,會(huì)陰的解剖會(huì)陰側(cè)切的種類(lèi)會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)的方法會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)的注意事項(xiàng),會(huì)陰解剖結(jié)構(gòu),,產(chǎn)科會(huì)陰陰道前庭后端與肛門(mén)之間的軟組織,外生殖器,大陰唇小陰唇舟狀窩,,,,陰阜陰蒂陰道前庭,,,,骨盆底,前方恥骨聯(lián)合下緣后方尾骨尖兩側(cè)恥骨降支坐骨升支坐骨結(jié)節(jié),,坐骨海綿體肌球海綿體肌會(huì)陰深橫肌會(huì)陰淺橫肌會(huì)陰中心腱肛提肌內(nèi)側(cè)肌肛門(mén)括約肌,,會(huì)陰損傷肌肉,,,,,,,,會(huì)陰側(cè)切時(shí)切開(kāi)的解剖結(jié)構(gòu)有哪些,,,45°,答案,陰道粘膜、皮膚、皮下脂肪外生殖器處女膜、陰唇系帶、舟狀窩骨盆底肌肉淺層球海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌中層會(huì)陰深橫肌深層肛提肌內(nèi)側(cè)肌纖維（過(guò)大過(guò)深時(shí)）,會(huì)陰側(cè)切術(shù),是在分娩第二產(chǎn)程中，為避免會(huì)陰及盆底嚴(yán)重裂傷，減輕盆底組織對(duì)胎頭的壓迫，縮短第二產(chǎn)程，加速分娩常用的手術(shù)。,一．適應(yīng)癥二．切開(kāi)時(shí)機(jī),1．可能引起會(huì)陰嚴(yán)重裂傷者，如會(huì)陰過(guò)緊、會(huì)陰體過(guò)長(zhǎng)、胎兒過(guò)大等。2．初產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)術(shù)，如胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助產(chǎn)術(shù)。3．第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或?yàn)榭s短第二產(chǎn)程，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、胎兒窘迫等。4．預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。,1．正常陰道分娩時(shí)，應(yīng)選擇在胎頭著冠，會(huì)陰體變薄時(shí)。2．手術(shù)助產(chǎn)時(shí)，應(yīng)估計(jì)切開(kāi)后510分鐘內(nèi)胎兒可娩出時(shí)。過(guò)早切開(kāi)，使切口流血過(guò)多，暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加感染機(jī)會(huì)。,麻醉,常用陰部神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者左手（左斜切開(kāi)）示指伸入陰道觸及坐骨棘，右手持帶長(zhǎng)針頭的注射器，在肛門(mén)和坐骨結(jié)節(jié)之間注射一皮丘，然后在左手示指、中指引導(dǎo)下，經(jīng)皮丘刺入坐骨棘內(nèi)下方，注入051普魯卡因10ML，然后將針退至皮下，再向大小陰唇、切口局部及會(huì)陰體皮下作扇型浸潤(rùn)麻醉。正中切開(kāi)時(shí)，可行局部浸潤(rùn)麻醉。,會(huì)陰側(cè)切方法,會(huì)陰側(cè)切術(shù)一般采用會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi)術(shù)。方法左手示指、中指伸入陰道，置胎先露與陰道后側(cè)壁之間，撐起陰道壁，以指示即將切開(kāi)的部位并保護(hù)胎兒。右手持剪刀，剪刀兩葉張開(kāi)置于預(yù)定切口處，當(dāng)宮縮時(shí)，自會(huì)陰后聯(lián)合中線向左旁側(cè)45°方向剪開(kāi)，長(zhǎng)約45CM。切口預(yù)定側(cè)斜的角度應(yīng)根據(jù)會(huì)陰擴(kuò)張的程度而定，會(huì)陰高度膨隆時(shí)，角度應(yīng)大于45°，切忌角度過(guò)小誤傷直腸。,注意,會(huì)陰高度膨隆時(shí)側(cè)切應(yīng)為60度一70度。切口長(zhǎng)約4～5CM，注意陰道粘膜與皮膚切口長(zhǎng)度一致。會(huì)陰切開(kāi)后出血較多，不應(yīng)過(guò)早切開(kāi)。切開(kāi)后用紗布?jí)浩戎寡?，必要時(shí)鉗央結(jié)扎止血?？p合最好在胎盤(pán)娩出后進(jìn)行。,先在陰道內(nèi)放入一帶尾紗布，以防止宮腔血液外流影響手術(shù)視野，檢查軟產(chǎn)道其它部位無(wú)裂傷后，然后逐層縫合①用00號(hào)可吸收的細(xì)線自切口頂端連續(xù)或間斷縫合陰道粘膜，深度應(yīng)包括部分粘膜下組織，直到處女膜環(huán)處；②仍用上述縫線間斷或連續(xù)縫合肌層和皮下組織；③用4號(hào)絲線間斷縫合皮膚，注意縫線不應(yīng)過(guò)緊，一般術(shù)后第5日拆線。若用可吸收的細(xì)線皮內(nèi)縫合，不必拆線。,縫合,常規(guī)檢查術(shù)畢取出帶尾紗布，常規(guī)檢查陰道切口頂端有無(wú)空隙，陰道內(nèi)有無(wú)紗布遺留，并常規(guī)作肛門(mén)檢查，如果發(fā)現(xiàn)有縫線穿過(guò)腸壁，必須拆除，重新縫合。,會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)的注意事項(xiàng),選擇合適的縫線注意縫合技巧減少腸線量及其它異物遺留切口內(nèi)并發(fā)癥的預(yù)防,縫合要領(lǐng),選擇適宜的時(shí)機(jī)行側(cè)切術(shù)恢復(fù)解剖組織，層次清楚縫合應(yīng)嚴(yán)密不留死腔徹底止血，創(chuàng)面清潔無(wú)菌縫線不緊不松。線頭不能多,減少線量及其它異物遺留傷口,盡量避免其他異物留在切口內(nèi)引起組織廣泛反應(yīng)形成硬結(jié)，如紗布絲、棉花絲、手套上的滑石粉、線頭等縫合前用生理鹽水沖洗傷口。,會(huì)陰血腫的預(yù)防,縫好第一針及時(shí)結(jié)扎血管較深的傷口預(yù)防性塞紗壓迫縫合完畢常規(guī)雙合診觀察病人自覺(jué)癥狀,會(huì)陰部護(hù)理要點(diǎn),1）保持會(huì)陰部清潔不論是自然撕裂，還是會(huì)陰側(cè)切的傷口，一般都可在35天愈合，每天要用溫開(kāi)水沖洗2次；為防止傷口污染，每次小便后用稀釋碘伏消毒沖洗外陰，大便后切忌由后向前擦，應(yīng)該由前向后，還須再次沖洗；注意勤換衛(wèi)生護(hù)墊，避免濕透，浸濕傷口。（,2）防止會(huì)陰側(cè)切傷口裂開(kāi)發(fā)生便秘時(shí)，不可進(jìn)氣用力擴(kuò)張會(huì)陰部，可用開(kāi)塞露或液體石蠟潤(rùn)滑，尤其是拆線后頭2～3天，避免做下蹲、用力動(dòng)作；解便時(shí)宜先收斂會(huì)陰部和臀部，然后坐在馬桶上，可有效地避免側(cè)切傷口裂開(kāi)。坐立時(shí)身體重心偏向右側(cè)，既可減輕側(cè)切傷口受壓而引起的疼痛，也可防止表皮裂開(kāi)；避免摔倒或大腿過(guò)度外展而使側(cè)切傷口裂開(kāi)。,（3）避免會(huì)陰側(cè)切傷口發(fā)生血腫產(chǎn)后最初幾天，產(chǎn)婦宜采取右側(cè)臥位，避免惡露流向側(cè)切口，影響愈合。也可防止惡露中的子宮內(nèi)膜碎片流入傷口，日后形成子宮內(nèi)膜異位癥；待45天后傷口長(zhǎng)得較為牢固，并惡露難以流入時(shí)，便可采取左右輪換臥位；注意會(huì)陰切口的情況，術(shù)后12小時(shí)內(nèi)側(cè)切傷口出現(xiàn)疼痛，且越來(lái)越劇，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并進(jìn)行處理。,（4）避免會(huì)陰側(cè)切傷口感染在產(chǎn)后，產(chǎn)婦會(huì)出汗多、有惡露，在此恢復(fù)期，產(chǎn)婦就要注意生理上的衛(wèi)生和保健，切不可拘泥于傳統(tǒng)的觀點(diǎn)。當(dāng)側(cè)切傷口出現(xiàn)腫脹、疼痛、硬結(jié)，并在擠壓時(shí)有膿性分泌物時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗生素，拆除縫線，以利膿液流出；局部采用保持清潔干燥，或用清熱、解毒、散結(jié)中藥煎液清洗傷口,5）小心護(hù)理水腫傷口側(cè)切傷口水腫時(shí)，在拆線前縫合線勒得根緊，疼痛持續(xù)不減?？捎?5的酒精紗布或50硫酸鎂溶液進(jìn)行局部熱濕敷，每天2次；睡覺(jué)時(shí)，盡量將臀部抬高一些，利于體液回流，減輕傷口水腫和疼痛。,產(chǎn)后會(huì)陰擦洗,情景設(shè)置在產(chǎn)科病房，王女士30歲，于前日在會(huì)陰切口縫合術(shù)下，順產(chǎn)一男嬰。今晨發(fā)現(xiàn)會(huì)陰傷口周?chē)M織有紅腫及一些分泌物。作為護(hù)士該如何處理呢,產(chǎn)后床上會(huì)陰擦洗是婦產(chǎn)科臨床護(hù)理工作中最常用的護(hù)理技術(shù)。通過(guò)該項(xiàng)操作，可以保持病人會(huì)陰及肛門(mén)清潔，促進(jìn)病人的舒適和會(huì)陰傷口的愈合，防止生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的逆行感染。,（一）評(píng)估病人評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)，了解病人會(huì)陰部衛(wèi)生、皮膚及會(huì)陰傷口愈合情況、有無(wú)留置尿管等；評(píng)估會(huì)陰部位有無(wú)水腫或感染。,（二）實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備排空膀胱后脫下一條褲腿，取膀胱結(jié)石位，暴露外陰。物品準(zhǔn)備一次性會(huì)陰墊巾或橡膠單和中單1塊，治療巾1塊。換藥包1只（包內(nèi)放置消毒彎盤(pán)2只，無(wú)菌鑷子2把，浸有002的碘伏或15000高錳酸鉀溶液棉球若干個(gè)，無(wú)菌干紗布2塊，干棉球若干個(gè)，消毒無(wú)菌巾一塊）。,第1遍擦洗順序第2、3遍擦洗順序,（三）實(shí)訓(xùn)步驟,健康教育1．指導(dǎo)病人注意保持會(huì)陰清潔、干燥，勤更換內(nèi)衣內(nèi)褲及床墊，排便后注意清潔外陰，以防感染。2．有傷口的病人，指導(dǎo)病人注意觀察會(huì)陰切口的情況，要保持傷口干燥，促進(jìn)傷口愈合。3有留置導(dǎo)尿的病人，指導(dǎo)病人注意保持尿管的通暢。,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科出血病人如何輸血,陜西省第二紡織醫(yī)院輸血科王宏,一、產(chǎn)科輸血概論,產(chǎn)科出血不僅在婦產(chǎn)科臨床上十分常見(jiàn)，而且也是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡由出血引起者占491。出血是婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的主要問(wèn)題，必須高度重視。,一、產(chǎn)科輸血概論,產(chǎn)科出血原因?qū)е庐a(chǎn)科出血的主要原因有胎盤(pán)問(wèn)題，軟產(chǎn)道撕裂和宮縮乏力、異位輸卵管妊娠、流產(chǎn)等。,一、產(chǎn)科輸血概論,孕產(chǎn)婦出血的特點(diǎn)以產(chǎn)后出血者為多，常表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或陰道出血，出血量大，病情進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)失血性休克及DIC，但若搶救及時(shí)在短時(shí)間內(nèi)不足血容量可迅速恢復(fù)，因此及時(shí)正確處理的重要環(huán)節(jié)是快速估價(jià)失血量。,二、產(chǎn)科輸血,輸血原則查明出血原因及時(shí)止血，建立輸液通道，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)確保組織灌注和供氧。,二、產(chǎn)科輸血,當(dāng)失血量不超過(guò)血容量的20時(shí)，可單純輸注晶體液和膠體液，以擴(kuò)充血容量。當(dāng)失血量達(dá)到血容量的2040時(shí)，在輸注晶體液和膠體液的同時(shí)，可輸注23單位濃縮紅細(xì)胞。,二、產(chǎn)科輸血,在失血達(dá)50或以上時(shí)，除了輸注濃縮紅細(xì)胞或晶體鹽紅細(xì)胞外，還要輸注新鮮冰凍血及白蛋白，并視情況輸注濃縮血小板、冷沉淀等凝血因子。,二、產(chǎn)科輸血,失血引起休克時(shí)治療原則患者的復(fù)蘇取決于早期血容量恢復(fù)和血流量、氧運(yùn)輸?shù)幕謴?fù)。,二、產(chǎn)科輸血,（1）擴(kuò)充血容量一般靜脈快速輸注10002000ML晶體液可使血壓回升，減輕失血性休克癥狀。（2）恢復(fù)機(jī)體的攜氧能力輸注濃縮紅細(xì)胞是一種最好的方法，既能滿(mǎn)足循環(huán)血紅蛋白濃度恢復(fù)的需要，又可減少代謝并發(fā)癥。,三、產(chǎn)科DIC的病因,產(chǎn)科DIC當(dāng)失血量超過(guò)機(jī)體所能代償?shù)某潭葧r(shí)，機(jī)體呈現(xiàn)惡性循環(huán)的反應(yīng)。持久地小動(dòng)脈收縮必然有礙氧的釋放和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，造成了缺血性損害，以至器官功能不全，甚至出現(xiàn)播散性血管內(nèi)凝血（DIC）。,三、產(chǎn)科DIC的病因,產(chǎn)科能夠引起DIC病因很多，主要有胎盤(pán)早期剝離、羊水栓賽、死胎、流產(chǎn)、產(chǎn)后出血性休克、重度妊娠高血壓綜合征等。如何輸入血液制品，應(yīng)根據(jù)不同病因誘發(fā)的DIC來(lái)決定。,三、產(chǎn)科DIC的病因,胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早期剝離時(shí)，促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)促發(fā)DIC，外周血循環(huán)中微血栓和胎盤(pán)后血腫均消耗了大量凝血因子，使血液處于低凝狀態(tài)，加重DIC的出血傾向。,三、產(chǎn)科DIC的病因,羊水栓塞分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母血循環(huán)可引起肺栓塞、休克等一系列嚴(yán)重癥狀，以呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，約50可并發(fā)DIC。,三、產(chǎn)科DIC的病因,死胎、過(guò)期流產(chǎn)由于胎兒未能及時(shí)娩出，退行性變的胎盤(pán)釋放凝血活酶物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)、引起血中纖維蛋白原含量下降，血中Ⅷ因子和血小板減少。,三、產(chǎn)科DIC的病因,妊娠脂肪肝或嚴(yán)重肝病合并妊娠其主要是ATIII產(chǎn)生減少，同時(shí)有ATIII消耗增加，造成凝血障礙。,三、產(chǎn)科DIC的病因,重度妊娠高血壓綜合癥這是一種血管痙攣性疾病，其全身的動(dòng)脈壓升高及微循環(huán)血量減少，血容量下降，血液濃縮、紅細(xì)胞壓積升高，微血栓形成和凝血障礙，VIII因子、ATIII和血小板下降，從而誘發(fā)DIC。,四、產(chǎn)科DIC的治療原則,去除DIC的誘發(fā)病因，建立支持治療，保持血容量的穩(wěn)定，保護(hù)和改善各臟器功能，及時(shí)治療臟器功能的損傷，可有效地提高DIC的搶救成功率。針對(duì)DIC發(fā)生的不同時(shí)期進(jìn)行抗凝，抗纖溶，補(bǔ)充凝血因子糾正DIC。,五、成分輸血在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用,產(chǎn)科DIC的輸血原則對(duì)患者進(jìn)行凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)使用中心靜脈壓測(cè)定，估計(jì)患者的有效循環(huán)血容量，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果按照“缺什么補(bǔ)什么”的原則進(jìn)行成分輸血。,五、成分輸血在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用,1、紅細(xì)胞成分輸注當(dāng)病人血紅蛋白量80G/L或紅細(xì)胞積壓低于024，同時(shí)伴有臨床貧血癥狀或活動(dòng)性出血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)輸入紅細(xì)胞成分，以提高血紅蛋白水平，增加供氧能力，減輕貧血引起的缺氧癥狀。在緊急情況下，可不做交叉配血試驗(yàn)，輸入O型紅細(xì)胞制品，首選洗滌紅細(xì)胞，其次是懸浮紅細(xì)胞，最后是濃縮紅細(xì)胞。,五、成分輸血在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用,2、濃縮血小板由于廣泛的血管內(nèi)凝血，血小板被大量消耗，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50109/L或出現(xiàn)手術(shù)滲血不止時(shí)，應(yīng)輸入濃縮血小板。,五、成分輸血在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用,3、ATⅢ濃縮劑在DIC早期ATⅢ易被消耗，其水平直接影響肝素的抗凝作用，ATⅢ水平與指導(dǎo)診斷，治療及療效觀察密切相關(guān)。在產(chǎn)科DIC病人體內(nèi)，ATⅢ水平較低，如低于50時(shí)應(yīng)輸入ATⅢ濃縮劑，一般承認(rèn)第1天給1000U，以后100U/D，連續(xù)用23D，同時(shí)檢測(cè)臨床和凝血指標(biāo)調(diào)整計(jì)量及療程。,五、成分輸血在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用,4、新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿含有所有的凝血因子以及ATⅢ，是補(bǔ)充多種凝血因子減少的首選制劑。一般首次劑量10ML/KG，維持計(jì)量5ML/KG。,五、成分輸血在產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用,5、冷沉淀冷沉淀中含有因子Ⅷ、因子Ⅻ，VWF和纖維蛋白原，也是產(chǎn)科DIC救治的常用制劑。,六、產(chǎn)科DIC治療中應(yīng)注意的問(wèn)題,應(yīng)當(dāng)注意上述成分應(yīng)在充分抗凝的基礎(chǔ)上使用，一面在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)，加重血管內(nèi)凝血，促進(jìn)DIC的發(fā)展。所以應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，密切觀察臨床癥狀變化，選擇適當(dāng)時(shí)期補(bǔ)充上述成分。,六、產(chǎn)科DIC治療中應(yīng)注意的問(wèn)題,1、各成分的補(bǔ)充應(yīng)在充分抗凝的基礎(chǔ)上使用，在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)，也加重了血管內(nèi)凝血，促進(jìn)DIC的發(fā)展。所以應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，密切觀察臨床癥狀變化，選擇適當(dāng)時(shí)期補(bǔ)充上述各血液成分。,六、產(chǎn)科DIC治療中應(yīng)注意的問(wèn)題,2、肝素在DIC的使用中要注意以下幾點(diǎn)①需要補(bǔ)充凝血因子和血小板，當(dāng)纖維蛋白原05G/L時(shí)肝素可加重出血，要及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原；②同時(shí)糾正酸中毒，嚴(yán)重酸中毒可使肝素失活；③有顱內(nèi)出血及DIC晚期者不用肝素。,六、產(chǎn)科DIC治療中應(yīng)注意的問(wèn)題,2、④肝素的使用劑量由于患者病情不同，目前還提不出一個(gè)統(tǒng)一的有效血濃度，常因計(jì)量和實(shí)際掌握不當(dāng)而失敗。一般根據(jù)病情程度的不同階段和產(chǎn)科誘因，需要使用時(shí)，首劑25MG，考慮到紅細(xì)胞本身破壞后的促凝性，使用紅細(xì)胞懸液≥10U時(shí)給予125MG極小計(jì)量，高度妊高征患者根據(jù)情況慎用。,總結(jié),輸血是救死扶傷、搶救危重病人生命的一項(xiàng)非常重要的手段，產(chǎn)科輸血的特點(diǎn)是以補(bǔ)充血容量、糾正貧血、防治DIC，其主要常用的血液制劑為紅細(xì)胞制劑、新鮮冰凍血漿，輸注濃縮血小板、凝血因子和全血的情況較少。,謝謝,

簡(jiǎn)介：目錄,產(chǎn)科超聲檢查,一、早期妊娠超聲檢查早期妊娠是指妊娠13周末以前的妊娠。（一）檢查前準(zhǔn)備1．經(jīng)腹壁超聲檢查需適度充盈膀胱。2．經(jīng)陰道超聲檢查檢查前需排空膀胱。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,（二）體位及掃查技術(shù)1．經(jīng)腹壁超聲檢查孕婦一般取仰臥位，必要時(shí)采取斜位或側(cè)臥位。常選用凸陣式探頭，探頭頻率30～50MHZ。預(yù)置條件選擇產(chǎn)科胎兒。2．經(jīng)陰道超聲檢查該方法適合早孕及異位妊娠的檢查，不適宜中晚期妊娠的檢查。,（三）正常聲像圖1．子宮增大自妊娠5～6周起，子宮各徑線均增大，子宮體呈球形。2．妊娠囊呈圓形或橢圓形無(wú)回聲，囊壁部分呈雙層的線狀高回聲。3．胚胎、胎兒妊娠6～7周妊娠囊無(wú)回聲區(qū)內(nèi)顯示豆芽狀高回聲即為胚胎回聲。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,子宮內(nèi)見(jiàn)圓形無(wú)回聲孕囊子宮內(nèi)孕囊胎芽等,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,4．胎心妊娠6周左右于胚胎內(nèi)可見(jiàn)有節(jié)律性的原始心管搏動(dòng)，頻率在120～180次/分之間。5．胎盤(pán)表現(xiàn)為妊娠囊壁局部呈半月形增厚，為均勻密集的細(xì)點(diǎn)狀回聲，回聲強(qiáng)度高于子宮肌層，于妊娠8～9周起超聲顯示。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,6．卵黃囊呈圓形無(wú)回聲，壁薄，位于妊娠囊內(nèi)。7．羊膜囊早期羊膜囊囊壁菲薄，超聲難以顯示。妊娠12～16周羊膜與絨毛膜完全融合。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,胚胎、羊膜囊、胚外體腔、卵黃囊,經(jīng)陰道超聲胎芽、卵黃囊,頸項(xiàng)透明層測(cè)量,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,8．頸項(xiàng)透明層NT為胎兒頸部皮下的無(wú)回聲帶，位于頸后皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間。,（四）掃查要點(diǎn)及注意事項(xiàng)1．做好檢查前準(zhǔn)備，仔細(xì)觀察宮內(nèi)有無(wú)妊娠囊，妊娠囊的個(gè)數(shù)。2．在標(biāo)準(zhǔn)的切面上進(jìn)行妊娠囊、頭臀長(zhǎng)度、頸項(xiàng)透明層等的測(cè)量。3．妊娠囊與假妊娠囊鑒別。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,二、中晚期妊娠超聲檢查中期妊娠是指妊娠第14周第27周末，晚期妊娠是指妊娠第28周開(kāi)始及其以后的妊娠。（一）檢查前準(zhǔn)備中、晚期妊娠時(shí)不需充盈膀胱，但若需要觀察宮頸情況時(shí)仍需適度充盈膀胱。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,（二）體位及掃查技術(shù)孕婦一般取仰臥位，必要時(shí)采取斜臥位或側(cè)臥位。先全面掃查以確定胎位、胎兒數(shù)目、胎盤(pán)位置及子宮附件有無(wú)異?；芈?，然后按胎頭、脊柱、胎兒頸、胸、腹及四肢順序做系列的縱、橫、斜切面掃查。中孕檢查一般選擇18～24孕周，該時(shí)段為胎兒畸形篩查的最佳時(shí)期。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,顱骨呈橢圓形環(huán)狀強(qiáng)回聲，其周?chē)鷰钪械突芈暈轭^皮，中央腦中線結(jié)構(gòu)呈斷續(xù)高回聲，自前而后依次為大腦鐮、透明隔腔（或透明隔）和第三腦室，大腦鐮呈線狀高回聲，透明隔腔或透明隔呈近似長(zhǎng)方形的小暗區(qū)，壁為高回聲，第三腦室呈裂隙狀無(wú)回聲，其后為視丘回聲，第三腦室兩側(cè)半圓形低回聲區(qū)為丘腦。,（三）胎兒1．胎頭胎頭常用橫切面有丘腦水平、側(cè)腦室水平面及小腦橫切面。以丘腦水平橫切面為例,側(cè)腦室水平橫切面,丘腦水平橫切面,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,2．脊柱縱切面上，胎兒脊柱呈兩條排列整齊的串珠樣強(qiáng)回聲帶，橫切面上，脊椎的三個(gè)骨化中心形成三個(gè)強(qiáng)回聲，呈“∵”形排列,脊柱縱切面,脊柱橫切面,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,3．胸部（1）胎心妊娠12周可見(jiàn)。正常胎兒心率在120～160次/分之間。（3）胎肺胎肺位于心臟兩側(cè)，由于胎肺不含氣體，聲像圖呈均勻的中、低回聲。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,心尖四腔心RA右心房，LA左心房，RV右心室LV左心室，R右側(cè)，L左側(cè)，SP脊椎,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,4．腹部于胎兒右上腹顯示肝臟，呈均勻中低等點(diǎn)狀回聲。胎胃位于左上腹部，充盈時(shí)呈圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)。胎兒腎臟，形如蠶豆或橢圓形。膀胱充盈時(shí)可在胎兒盆腔內(nèi)見(jiàn)囊狀無(wú)回聲。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,上腹部橫切面經(jīng)臍孔橫切面,5．四肢,箭頭所示為骨HUM肱骨FO前臂RA橈骨UL尺骨RHAND右手,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,測(cè)量早孕GSCRL中晚孕BPDHCAC腹圓臍靜脈入門(mén)靜脈見(jiàn)胃泡不見(jiàn)腎FL,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,（四）胎盤(pán)1．胎盤(pán)的位置正常胎盤(pán)位于子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底。2．胎盤(pán)成熟度正常胎盤(pán)呈半月形，其內(nèi)部回聲與胎盤(pán)成熟程度有關(guān)。根據(jù)胎盤(pán)絨毛膜、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)和基底膜的回聲特點(diǎn)，將胎盤(pán)分為四級(jí)0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)胎盤(pán)。,0級(jí)胎盤(pán)（29周前）,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,0～Ⅲ級(jí)胎盤(pán)的聲像圖,Ⅰ級(jí)胎盤(pán)（2936周）,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,Ⅱ級(jí)胎盤(pán)（3640周）,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,Ⅲ級(jí)胎盤(pán)（38周以后）,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,（五）羊水及測(cè)量,羊水的測(cè)量,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,聲束與水平面垂直，在不含有胎兒肢體和臍帶處測(cè)量深度，正常參考值為3～7CM。。,羊水指數(shù)AFI5～200CM,（六）臍帶臍帶在羊水內(nèi)呈迂曲的繩索狀結(jié)構(gòu)，2條臍動(dòng)脈環(huán)繞1條臍靜脈呈螺旋狀走行，直徑1～2CM。,臍帶縱切,臍帶CDFI,臍帶橫切,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,（七）掃查要點(diǎn)及注意事項(xiàng)1．中晚孕應(yīng)順序掃查胎頭、胎胸、胎腹、四肢、脊柱、胎盤(pán)、羊水和臍帶等，以防漏診。2．分析與測(cè)量應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)切面上進(jìn)行。3．仔細(xì)觀察有無(wú)畸形及異?；芈暎匾獣r(shí)進(jìn)行三維或四維超聲檢查。4．產(chǎn)前超聲檢查分Ⅰ～Ⅳ級(jí)，即一般、常規(guī)、系統(tǒng)和針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查，可根據(jù)情況選擇。5．胎兒超聲檢查應(yīng)遵循“最小劑量原則”，即完成該檢查盡可能使用最小超聲劑量。,第一節(jié)正常妊娠超聲檢查,第二節(jié)異常妊娠,一、流產(chǎn)妊娠于不滿(mǎn)28周、胎兒體重不滿(mǎn)1000克而終止者。,聲像圖1、先兆流產(chǎn)孕囊、胎芽、原始心管或胎心搏動(dòng)，有時(shí)宮腔內(nèi)可見(jiàn)積血回聲。,2、難免流產(chǎn)孕囊變性、下移、原始心管或胎心搏動(dòng)消失，有時(shí)宮腔內(nèi)可見(jiàn)積血回聲。,第二節(jié)異常妊娠,3．不全流產(chǎn)子宮腔內(nèi)殘留不規(guī)則的斑塊狀或團(tuán)塊狀不均勻的中低或中高回聲，伴少量無(wú)回聲，宮內(nèi)無(wú)妊娠囊回聲。,第二節(jié)異常妊娠,二、異位妊娠受精卵在子宮體腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠，習(xí)慣稱(chēng)宮外孕。以輸卵管壺腹妊娠最為常見(jiàn)。患者有停經(jīng)史、突發(fā)腹痛和不規(guī)則陰道流血等。（一）聲像圖表現(xiàn)1．子宮增大子宮稍增大，子宮體腔內(nèi)無(wú)妊娠囊回聲，子宮內(nèi)膜明顯增厚。,第二節(jié)異常妊娠,2．子宮旁或附件區(qū)腫塊胎囊型未破裂，附件區(qū)見(jiàn)厚壁無(wú)回聲囊，見(jiàn)到原始心管搏動(dòng)即可確診異位妊娠。包塊型腫塊邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，回聲不均勻，以中低回聲為主，間以不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。,第二節(jié)異常妊娠,3．CDFI在囊周或腫塊內(nèi)?？梢?jiàn)較豐富的低阻血流信號(hào)。4．腹腔積液子宮直腸陷凹、腸間有無(wú)回聲區(qū)。,第二節(jié)異常妊娠,三、葡萄胎胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫變性、絨毛間質(zhì)血管消失，形成大小不一的水泡，狀如葡萄。分為完全性和部分性葡萄胎。（一）聲像圖表現(xiàn)1子宮明顯增大，大于正常妊娠月份，子宮肌壁回聲正常。,第二節(jié)異常妊娠,2．子宮腔充滿(mǎn)多個(gè)大小不等的圓形、橢圓形無(wú)回聲區(qū)，呈蜂窩狀。若囊狀無(wú)回聲較小，呈彌漫分布的點(diǎn)狀，則表現(xiàn)為落雪樣回聲。,第二節(jié)異常妊娠,第二節(jié)異常妊娠,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,3．完全性葡萄胎子宮腔內(nèi)無(wú)胎兒及胎盤(pán)顯示；部分性葡萄胎部分性葡萄胎可見(jiàn)發(fā)育遲緩的胎兒，胎盤(pán)的一部分回聲尚正常。,4．卵巢黃素囊腫表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)薄壁多房的囊性無(wú)回聲。5．CDFI顯示病變區(qū)內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)。,第二節(jié)異常妊娠,四、前置胎盤(pán)妊娠28周后胎盤(pán)部分或全部位于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口處稱(chēng)為前置胎盤(pán)。分為中央性（完全性）、部分性和邊緣性前置胎盤(pán)三種類(lèi)型。（一）聲像圖表現(xiàn)1．中央性宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)組織覆蓋。,第二節(jié)異常妊娠,2．部分性宮頸內(nèi)口部分被胎盤(pán)組織覆蓋，未延伸至對(duì)側(cè)宮壁，此型只在臨產(chǎn)宮頸口擴(kuò)張后方能診斷。3．邊緣性胎盤(pán)下緣回聲緊靠宮頸內(nèi)口邊緣，但未覆蓋子宮頸內(nèi)口。,第二節(jié)異常妊娠,邊緣型,部分型,第二節(jié)異常妊娠,五、羊水異常正常妊娠的羊水量隨著孕周的增加而增多，妊娠足月時(shí)羊水量約為1000ML左右。妊娠晚期，羊水量超過(guò)2000ML為羊水過(guò)多，羊水量少于300ML為羊水過(guò)少。,第二節(jié)異常妊娠,（一）聲像圖表現(xiàn)1．羊水過(guò)多胎兒在羊水中自由漂浮、活動(dòng)頻繁且幅度大，羊水池最大深度＞8CM或AFI＞200CM。2．羊水過(guò)少胎兒緊貼子宮壁，胎兒肢體明顯聚攏，胎動(dòng)減少，羊水池最大深度＜2CM或AFI＜50CM。,第三節(jié)胎兒畸形,一、無(wú)腦兒胎頭缺少顱蓋骨，伴大腦、小腦及覆蓋顱蓋骨的皮膚缺如，但顱底骨和腦干、中腦存在。,（一）聲像圖表現(xiàn)1．無(wú)顱蓋骨回聲胎兒顱蓋骨缺如，橫切面見(jiàn)不到顱骨強(qiáng)回聲環(huán)。2．無(wú)正常腦組織回聲在胎兒眼眶與枕部以上，僅見(jiàn)一“瘤結(jié)”狀的不規(guī)則實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊回聲。,第三節(jié)胎兒畸形,3．“蛙眼”征胎兒眼眶水平橫切面上可見(jiàn)兩眼球突出，呈“蛙眼”狀。,第三節(jié)胎兒畸形,二、腦膨出腦膨出是指顱骨缺損伴有腦膜及腦組織膨出?？煞譃槟X膜膨出膨出的囊內(nèi)只含有腦脊液；腦膜腦膨出膨出的囊內(nèi)含有腦脊液和腦組織。,（一）聲像圖表現(xiàn)1．胎兒顱骨缺損胎頭顱骨環(huán)狀強(qiáng)回聲連續(xù)性中斷，常在枕部中線處。,第三節(jié)胎兒畸形,2．缺損處膨出團(tuán)塊顱骨缺損處見(jiàn)隆起的囊性或囊實(shí)性回聲團(tuán)塊，為膨出的腦膜或腦膜腦。,第三節(jié)胎兒畸形,3．腦組織發(fā)育異常顱內(nèi)常出現(xiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。,第三節(jié)胎兒畸形,三、脊柱裂脊柱裂是指脊柱椎弓板的部分缺失，椎管閉合不全導(dǎo)致脊髓腔內(nèi)容物外突畸形。脊柱各段均可發(fā)生，但以腰骶部和頸部多見(jiàn)。,（一）聲像圖表現(xiàn)1．脊柱回聲異常脊柱縱切面可表現(xiàn)為①脊柱兩條排列整齊的串珠樣強(qiáng)回聲帶中的外帶局部回聲連續(xù)性中斷，呈單排強(qiáng)回聲帶；,第三節(jié)胎兒畸形,②脊柱成角畸形或呈波浪狀。橫切面上患處椎體后方兩個(gè)骨化中心點(diǎn)分離過(guò)大，呈淺“U”或“V”字形排列，甚至缺損。,2．局部軟組織改變開(kāi)放性脊柱裂患處皮膚及其深部軟組織回聲連續(xù)性中斷，局部外側(cè)可見(jiàn)囊袋狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)為無(wú)回聲（或軟組織回聲）。,第三節(jié)胎兒畸形,3．脊柱裂顱腦改變開(kāi)放性脊柱裂因腦脊液循環(huán)壓力改變，可出現(xiàn)顱腦的改變，如香蕉小腦、檸檬頭等。,脊柱裂縱切橫切檸檬頭,第三節(jié)胎兒畸形,四、腹裂腹裂也稱(chēng)內(nèi)臟外翻，系臍旁腹壁全層缺損，腹內(nèi)臟器經(jīng)缺損處突出腹外，裸露于羊水中。（一）聲像圖表現(xiàn)1．胎兒腹壁缺損胎兒腹壁回聲連續(xù)性中斷，局部缺損，多位于臍根部右側(cè)。,第三節(jié)胎兒畸形,2．內(nèi)臟外翻為胎兒胃腸道等腹腔臟器自腹壁缺損處外翻至腹腔外，表面無(wú)膜狀物覆蓋，腸管漂浮在羊水中3．腹圍改變測(cè)量腹圍小于孕周。,第三節(jié)胎兒畸形,五、單心室單心室是指一個(gè)較大的主心腔接受來(lái)自心房血液。（一）超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)1．單心室四腔心切面顯示十字交叉失常，無(wú)室間隔回聲，僅見(jiàn)一個(gè)心室。2．CDFI顯示心房?jī)?nèi)血流經(jīng)房室瓣流向一個(gè)共同的心室腔內(nèi)。,第三節(jié)胎兒畸形,SA單一心房、SV單一心室、DAO降主動(dòng)脈LLU左肺、RLU右肺,單心室,第三節(jié)胎兒畸形,六、致死性骨發(fā)育不良骨骼發(fā)育不良大體上分為致死性骨發(fā)育不良和非致死性骨發(fā)育不良。致死性骨發(fā)育不良包括致死性侏儒、軟骨不發(fā)育和成骨發(fā)育不全Ⅱ型。（一）聲像圖表現(xiàn)1．四肢改變四肢嚴(yán)重短小、彎曲畸形。,第三節(jié)胎兒畸形,BL膀胱；HEART心臟，箭頭所示胸腹切跡,2．胸部改變胸腔狹小、胸圍減小。3．腹部改變腹部膨隆、腹圍增大。,4．其他致死性侏儒“三葉草”頭顱；成骨發(fā)育不全Ⅱ顱骨較薄，回聲減低，長(zhǎng)骨、肋骨多發(fā)骨折等。,正常妊娠1014周頸項(xiàng)透明層厚度NT測(cè)值25MMNT增厚越明顯，胎兒異常幾率高。妊娠1014周很多結(jié)構(gòu)尚無(wú)法判斷，NT對(duì)染色體異常尤其是21三體綜合征超聲檢出率在此階段最高。14周后很多增厚透明層消退，許多畸形需20周查出胎兒側(cè)腦室胎兒腎竇分離,

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多2018年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試大綱精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)考試大綱精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多2017年復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系英文教案精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多2017復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系英文教案精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多中國(guó)水產(chǎn)科學(xué)研究院東海水產(chǎn)研究所水生動(dòng)物防疫專(zhuān)業(yè)試驗(yàn)基地設(shè)備采購(gòu)項(xiàng)目招標(biāo)文件精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多婦產(chǎn)科護(hù)理工作計(jì)劃范文精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)理工作計(jì)劃表格精彩內(nèi)容。