簡(jiǎn)介：異常分娩（ABNORMALLABOR,胡蓉復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,分娩室內(nèi),產(chǎn)婦規(guī)律宮縮12小時(shí)。查體T37℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80MMHG，宮縮20秒/56分鐘，強(qiáng)度弱，胎心140BPM。產(chǎn)科檢查宮高35CM，腹圍100CM，胎兒估計(jì)3400G。1400陰道檢查宮頸管容受，先露頭，S2，宮口開(kāi)3CM。1600陰道檢查宮頸管容受，先露頭，S2，宮口開(kāi)3CM,羊膜囊鼓。,問(wèn)題,產(chǎn)程進(jìn)展的情況如何為什么下一步應(yīng)該怎么辦,課程要求,掌握子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則臀先露的分類、診斷和處理原則熟悉持續(xù)性枕后橫位的診斷及處理原則臀先露及肩先露胎位異常對(duì)母兒影響了解子宮收縮力異常及骨產(chǎn)道異常的分類臀先露的分娩機(jī)制,又稱難產(chǎn)（DYSTOCIA）產(chǎn)程進(jìn)展緩慢產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng),異常分娩的概念,第一節(jié)產(chǎn)力異常ABNORMALUTERINEACTION,產(chǎn)力異常,定義原因分類臨床表現(xiàn),診斷母兒影響處理預(yù)防,產(chǎn)力異常的定義,正常產(chǎn)力以子宮收縮力為主貫穿于分娩全過(guò)程產(chǎn)力異常失去節(jié)律性極性倒置收縮過(guò)弱或過(guò)強(qiáng),宮縮乏力協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）宮縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性,產(chǎn)力異常的分類,,,原發(fā)性繼發(fā)性,急產(chǎn)（無(wú)阻力時(shí)）病理縮復(fù)環(huán)（有產(chǎn)道梗阻時(shí)）,強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）,,宮縮乏力的原因,頭盆不稱或胎先露異常精神因素子宮肌源性子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）子宮過(guò)度擴(kuò)張（雙胎、羊水過(guò)多等）過(guò)量鎮(zhèn)靜劑、過(guò)早使用麻醉劑,協(xié)調(diào)性（低張性）節(jié)律性正常對(duì)稱性正常極性正常檢查子宮體隆起不明顯產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯,不協(xié)調(diào)性（高張性）節(jié)律性不協(xié)調(diào)對(duì)稱性不對(duì)稱極性倒置檢查宮縮間歇期子宮不完全放松，下腹部可有壓痛產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯,宮縮乏力的臨床表現(xiàn)和診斷,產(chǎn)程圖的異常臨產(chǎn)宮口3CM宮口3CM開(kāi)全宮口開(kāi)全胎兒娩出潛伏期延長(zhǎng)＞16H活躍期延長(zhǎng)＞8H第二產(chǎn)程延長(zhǎng)＞2H活躍期停滯胎頭下降延緩下降速度1CM/H進(jìn)入活躍期后宮口胎頭下降停滯不下降達(dá)1H以上不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí),,,,,,,第一產(chǎn)程,第二產(chǎn)程,產(chǎn)程圖的異常,對(duì)母兒影響,對(duì)產(chǎn)婦的影響產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難脫水、酸中毒膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染,對(duì)胎兒的影響胎兒宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)新生兒窒息、產(chǎn)傷,協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理,首先尋找原因無(wú)頭盆不稱加強(qiáng)宮縮、陰道試產(chǎn)有頭盆不稱及時(shí)剖宮產(chǎn)第一產(chǎn)程預(yù)防為主緩解產(chǎn)婦緊張情緒，指導(dǎo)其休息、飲食、大小便潛伏期與假臨產(chǎn)鑒別潛伏期延長(zhǎng)趨勢(shì)首選治療性休息，可用杜冷丁加強(qiáng)宮縮,加強(qiáng)宮縮,人工破膜催產(chǎn)素靜脈滴注用法25UGS500ML，8D/MIN要求調(diào)節(jié)宮縮為40～60SEC/2～3MIN注意事項(xiàng)專人守侯，觀察宮縮、胎心、血壓，如血壓上升、胎心異常、或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，應(yīng)減慢或停用縮宮素有抗利尿作用，警惕水中毒,協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理,第二產(chǎn)程頭盆相稱靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮伴胎兒窘迫應(yīng)盡早結(jié)束分娩S≥3產(chǎn)鉗助產(chǎn)S≤2剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血胎肩娩出后使用縮宮素,調(diào)節(jié)子宮的收縮目的恢復(fù)其正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性杜冷丁肌注頭盆不稱或胎兒窘迫則剖宮產(chǎn),不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理,協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)節(jié)律性和極性正常收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻宮腔壓力過(guò)高無(wú)頭盆不稱存在－急產(chǎn)有頭盆不稱或疤痕子宮－病理縮復(fù)環(huán)或子宮破裂,非協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮縮宮藥物使用不當(dāng)子宮強(qiáng)烈收縮失去節(jié)律性無(wú)宮縮間隙病理縮復(fù)環(huán)或子宮破裂痙攣性狹窄環(huán)精神緊張縮宮藥物使用不當(dāng)局部平滑肌不協(xié)調(diào)收縮,宮縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)和診斷,,急產(chǎn),總產(chǎn)程不足3小時(shí)對(duì)母兒影響產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、感染胎兒及新生兒胎兒窘迫、新生兒窒息、顱內(nèi)出血、骨折、死亡處理提前作好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血及時(shí)縫合軟產(chǎn)道裂傷預(yù)防感染,,病理縮復(fù)環(huán),生理縮復(fù)環(huán)臨產(chǎn)后隨著子宮上段縮復(fù)收縮，宮壁逐漸增厚，子宮下段被動(dòng)伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內(nèi)凸隆嵴病理縮復(fù)環(huán)產(chǎn)道梗阻伴宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)，生理縮復(fù)環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產(chǎn)婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓,,痙攣性狹窄環(huán),定義子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄常位于子宮上下段交界處或胎體狹窄部不是子宮破裂的先兆臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦持續(xù)腹痛、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢環(huán)的位置不隨宮縮上升區(qū)別于病理縮復(fù)環(huán),,非協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)的處理,預(yù)防為主抑制宮縮杜冷丁、硫酸鎂分娩方式的選擇宮縮緩解、胎心正常－－自然分娩或經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)宮縮不緩解、或已出現(xiàn)胎兒窘迫征象、或已出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)－－盡早行剖宮產(chǎn)已胎死宮內(nèi)－－先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則,非協(xié)調(diào)性宮縮過(guò)強(qiáng)對(duì)母兒的影響,對(duì)產(chǎn)婦的影響軟產(chǎn)道裂傷羊水栓塞產(chǎn)程停滯產(chǎn)后出血、感染手術(shù)產(chǎn)率增加,對(duì)胎兒的影響胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒窒息胎死宮內(nèi),第二節(jié)產(chǎn)道異常（BIRTHCANALABNORMALITY）,產(chǎn)道異常的分類,骨產(chǎn)道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時(shí)）骨盆傾斜度異常軟產(chǎn)道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產(chǎn)道疤痕盆腔腫瘤合并妊娠,骨產(chǎn)道異常（PELVICABNORMALITY）,狹窄骨盆骨盆形態(tài)異常骨盆徑線異常,女型男型類人猿型扁平型,狹窄骨盆,分類臨床表現(xiàn)診斷母兒影響處理,狹窄骨盆的分類,入口平面狹窄中骨盆－骨盆出口平面狹窄均小骨盆骨盆三個(gè)平面狹窄畸形骨盆,骨盆入口平面狹窄,扁平型骨盆狹窄最常見(jiàn)特點(diǎn)入口前后徑縮短，橫徑正常骶恥外徑＜18CM入口前后徑＜10CM對(duì)角徑＜115CM,骨盆入口平面狹窄的分級(jí),胎頭浮、尖腹或懸垂腹跨恥征可疑（I度和II度狹窄時(shí)）跨恥征陽(yáng)性（III度狹窄時(shí)）胎先露異常臀先露、肩先露、面先露、不均傾產(chǎn)程延長(zhǎng)潛伏期和活躍早期臍帶脫垂或先露,入口平面狹窄的臨床表現(xiàn),,跨恥征,伴跨恥征陽(yáng)性絕對(duì)性骨盆入口狹窄剖宮產(chǎn)伴跨恥征可疑陽(yáng)性相對(duì)性骨盆入口狹窄短期試產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展不良或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，及時(shí)剖宮產(chǎn),入口平面狹窄的處理,多見(jiàn)于男性型或類人猿型骨盆中骨盆或出口平面狹窄很少單獨(dú)出現(xiàn)骨盆測(cè)量骨盆壁內(nèi)聚,坐骨棘突出,坐骨切跡小，恥骨弓角度小臨界性狹窄坐骨棘間徑10CM坐骨結(jié)節(jié)間徑75～8CM相對(duì)性狹窄坐骨棘間徑85～95CM坐骨結(jié)節(jié)間徑60～70CM絕對(duì)性狹窄坐骨棘間徑≤8CM坐骨結(jié)節(jié)間徑≤55CM,中骨盆－骨盆出口平面狹窄,繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)程延長(zhǎng)活躍期和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及停滯胎方位異常持續(xù)性枕后位或枕橫位顱骨重疊厲害易發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血或頭皮血腫持續(xù)性胎頭壓迫致組織壞死直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺，甚至子宮破裂,臨床表現(xiàn),輕度狹窄胎方位異常徒手轉(zhuǎn)胎位或產(chǎn)鉗助產(chǎn)繼發(fā)性宮縮乏力縮宮素明顯狹窄剖宮產(chǎn),處理,均小骨盆每個(gè)平面徑線正常值2CM,均小骨盆,處理胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn)胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn),畸形骨盆,,偏斜骨盆,畸形骨盆,畸形骨盆,處理應(yīng)根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析。凡畸形嚴(yán)重、頭盆明顯不稱者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。,子宮下段形成及宮口擴(kuò)張,軟產(chǎn)道,外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌；外陰水腫；外陰疤痕陰道異常陰道橫隔；陰道縱隔；陰道狹窄；陰道尖銳濕疣；部分陰道囊腫和腫瘤宮頸異常宮頸外口粘合；宮頸水腫；宮頸堅(jiān)韌；宮頸疤痕；宮頸癌；宮頸肌瘤子宮下段異常前次剖宮產(chǎn)疤痕；子宮肌瘤,軟產(chǎn)道異常,第三節(jié)胎位異常ABNORMALFETALPOSITION,胎頭位置異常,胎產(chǎn)式異常,前不均傾位,復(fù)合先露,,,胎位異常,枕先露,異常胎先露,面先露,額先露,臀先露,肩先露,復(fù)合先露,面先露,持續(xù)性枕后位,胎兒腦積水,持續(xù)性枕后位及枕橫位,定義臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難,病因骨產(chǎn)道異常胎頭俯屈不良宮縮乏力頭盆不稱其他前置胎盤(pán),影響對(duì)分娩活躍期和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)胎頭下降延緩、停滯對(duì)產(chǎn)婦繼發(fā)性宮縮乏力增加手術(shù)產(chǎn)率,側(cè)切傷口延長(zhǎng)及其他軟產(chǎn)道撕裂增加產(chǎn)后出血對(duì)胎兒胎兒窘迫新生兒窒息,持續(xù)性枕后位及枕橫位,陰道試產(chǎn)無(wú)明顯產(chǎn)道狹窄和頭盆不稱催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮自然經(jīng)陰道分娩良好的俯屈后徒手旋轉(zhuǎn)胎頭出口產(chǎn)鉗俯屈不良時(shí)剖宮產(chǎn)巨大兒、頭盆不稱、胎兒窘迫,持續(xù)性枕后位及枕橫位,持續(xù)性枕后位及枕橫位,胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口,胎頭高直位,病因骨盆狹窄早產(chǎn)多產(chǎn)處理高直前位－期待高直后位－剖宮產(chǎn)在分娩過(guò)程中,多數(shù)自然俯屈為枕先露,少數(shù)繼續(xù)仰伸成為面先露如果胎兒不是很小,若不繼續(xù)俯屈,很可能發(fā)生難產(chǎn),胎頭高直位,矢狀縫,矢狀縫偏骨盆后部,矢狀縫偏骨盆前部,正常,前不均傾,后不均傾,前不均傾,原因頭盆不稱扁平骨盆骨盆傾斜度加大腹壁過(guò)分松弛懸垂腹治療前不均傾一經(jīng)診斷，立即行剖宮產(chǎn)，不予試產(chǎn),前不均傾,面先露,如頦后位不能轉(zhuǎn)至頦前位，而成為持續(xù)性頦后位時(shí)，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出，需急行剖宮產(chǎn)終止分娩,DANGEROUS,面先露,,形成原因胎兒活動(dòng)空間大羊水過(guò)多、腹壁松弛（經(jīng)產(chǎn)婦）胎兒活動(dòng)空間小羊水過(guò)少，子宮畸形，盆腔腫瘤、前置胎盤(pán)等胎兒不易轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒發(fā)育因素胎齡小、胎兒先天畸形等,臀先露,分類單臀先露（腿直臀位）完全臀先露（混合臀位）不完全臀先露,臀先露,臀先露對(duì)母兒的影響,對(duì)母體的影響容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì)臍帶脫垂宮縮乏力及產(chǎn)后出血對(duì)胎兒及新生兒的影響臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息后出頭困難，可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn),妊娠期自然轉(zhuǎn)至頭位胸膝臥位激光照射或艾灸至陰穴外轉(zhuǎn)胎位術(shù)分娩期擇期剖宮產(chǎn)的指征狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500克或胎兒雙頂徑＞95CM、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等決定經(jīng)陰道分娩的處理見(jiàn)下圖,臀先露的處理,臀位助產(chǎn)術(shù)（1）,堵,臀位助產(chǎn)術(shù)（2）,協(xié)助胎臀娩出,協(xié)助下肢娩出,臀位助產(chǎn)術(shù)（3）,協(xié)助軀干娩出,協(xié)助上肢娩出,臀位助產(chǎn)術(shù)（4）,助娩胎頭,,臨床表現(xiàn)忽略性（嵌頓性）肩先露病理縮復(fù)環(huán)子宮破裂,肩先露,,,胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時(shí)進(jìn)入骨盆入口,復(fù)合先露,異常分娩的診治要點(diǎn),產(chǎn)前早發(fā)現(xiàn)胎方位和胎先露異常胎兒畸形骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道異常產(chǎn)時(shí)認(rèn)真記錄產(chǎn)程圖產(chǎn)程進(jìn)展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)程異常,可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,若無(wú)陰道分娩的絕對(duì)禁忌，原則上給予每個(gè)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì),,難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直后位、前不均傾位、頦后位及額先露時(shí)，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)明顯頭盆不稱、肩先露均應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮，同時(shí)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù),,骨盆明顯狹窄；胎位異常肩先露足先露高直后位前不均傾頦后位,巨大胎兒、聯(lián)體胎兒、胎兒窘迫S≤2，宮口未開(kāi)；先兆子宮破裂,協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（無(wú)明顯頭盆不稱）,剖宮產(chǎn),人工破膜縮宮素,,,,,,持續(xù)性枕橫、枕后位,經(jīng)陰道自然分娩,,徒手轉(zhuǎn)胎頭為枕前位,,陰道助產(chǎn)術(shù),,,,,,,,,,,,,,,無(wú)進(jìn)展,有進(jìn)展,分娩室內(nèi),產(chǎn)婦規(guī)律宮縮12小時(shí)查體T37℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80MMHG，宮縮20秒/56分鐘，強(qiáng)度弱，胎心140BPM。產(chǎn)科檢查宮高35CM，腹圍100CM，胎兒估計(jì)3400G1400陰道檢查宮頸管容受，先露頭，S2，宮口開(kāi)3CM1600陰道檢查宮頸管容受，先露頭，S2，宮口開(kāi)3CM,羊膜囊鼓,試述宮縮乏力的臨床表現(xiàn)和處理臀先露的分類、診斷及處理,思考題,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：1,第十六章異常分娩ABNORMALLABOR,,,,,,,2,第三節(jié)胎位異常ABNORMALFETALPOSITION,,,胎位異常（ABNORMALFETALPOSITION）包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，是造成難產(chǎn)常見(jiàn)的因素。以頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn),3,第三節(jié)胎位異常,一、持續(xù)性枕后位、枕橫位在分娩過(guò)程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，下降過(guò)程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道自然分娩，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位（PERSISTENTOCCIPUTPOSTERIORPOSITION）或持續(xù)性枕橫位（PERSISTENTOCCIPUTTRANSVERSEPOSITION）。發(fā)病率5左右。,4,第三節(jié)胎位異常,原因,1骨盆異常常發(fā)生在男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆入口平面前半部較狹窄，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。中骨盆狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應(yīng)骨盆形態(tài)，而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。此外，扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，胎頭俯屈不良，旋轉(zhuǎn)困難，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。,5,第三節(jié)胎位異常,2胎頭俯屈不良持續(xù)性枕后（橫）位胎頭俯屈不良，以較枕下前囟徑（95CM）增加18CM的枕額徑（113CM）通過(guò)產(chǎn)道，影響胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)。若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點(diǎn)又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當(dāng)前囟轉(zhuǎn)至前（側(cè)）方，胎頭枕部轉(zhuǎn)至后（側(cè)）方，形成持續(xù)性枕后（橫）位。,6,第三節(jié)胎位異常,3子宮收縮乏力影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后（橫）位。反過(guò)來(lái)，持續(xù)性枕后（橫）位使胎頭下降受阻，也容易導(dǎo)致宮縮乏力，兩者互為因果關(guān)系。4其他前壁胎盤(pán)、膀胱充盈、宮頸肌瘤、頭盆不稱、胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后（橫）位。,7,第三節(jié)胎位異常,3肛門(mén)或陰道檢查枕后位時(shí)盆腔后部空虛。胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆側(cè)方，則為枕橫位。當(dāng)出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門(mén)觸不清時(shí)，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)方，診斷為枕橫位。4B型超聲檢查根據(jù)胎頭眼眶及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置。,10,第三節(jié)胎位異常,分娩機(jī)制,在無(wú)頭盆不稱的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°成為枕前位。在分娩過(guò)程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時(shí)，分娩機(jī)制也不一樣。,11,第三節(jié)胎位異常,對(duì)母兒影響,1對(duì)產(chǎn)程的影響導(dǎo)致第二產(chǎn)程延緩及胎頭下降停滯，若未及時(shí)處理常導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至滯產(chǎn)。2對(duì)產(chǎn)婦的影響胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會(huì)。,12,第三節(jié)胎位異常,3對(duì)胎兒的影響第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率增高。,13,第三節(jié)胎位異常,處理,若骨盆無(wú)異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無(wú)改變。,14,第三節(jié)胎位異常,1第一產(chǎn)程（1）潛伏期應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)與休息。若情緒緊張、睡眠不好可給予哌替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦向胎肢體方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應(yīng)盡早使用縮宮素。,15,第三節(jié)胎位異常,（2）活躍期,宮口開(kāi)大3～4CM產(chǎn)程停滯，可行人工破膜，增強(qiáng)宮縮，推動(dòng)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。宮口開(kāi)大1CM/H，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。出現(xiàn)胎兒窘迫征象，宮口開(kāi)大1CM/H或無(wú)進(jìn)展時(shí)，也應(yīng)剖宮產(chǎn)術(shù)。,16,第三節(jié)胎位異常,2第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可徒手將胎頭轉(zhuǎn)向前方，自然分娩或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,17,第三節(jié)胎位異常,3第三產(chǎn)程因產(chǎn)程延長(zhǎng)，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤(pán)娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并給予抗生素預(yù)防感染。,18,第三節(jié)胎位異常,二、胎頭高直位胎頭呈不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱為高直位（SINCIPITALPRESENTATION）。包括①高直前位胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，又稱枕恥位（圖1614）；②高直后位胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱，又稱枕骶位（圖1615）。約占分娩總數(shù)的108，報(bào)道為006～16。,19,第三節(jié)胎位異常,圖1614胎頭高直前位（枕恥位）,圖1615胎頭高直后位（枕骶位）,病因,胎頭高直位的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)1頭盆不稱胎頭高直位發(fā)生最常見(jiàn)的原因。常見(jiàn)于骨盆入口平面狹窄、扁平骨盆、均小骨盆及橫徑狹小骨盆，特別是當(dāng)胎頭過(guò)大、過(guò)小及長(zhǎng)圓形胎頭時(shí)易發(fā)生胎頭高直位。,20,第三節(jié)胎位異常,3胎膜早破胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宮縮時(shí)胎頭矢狀縫易固定于骨盆入口前后徑上，形成胎頭高直位。,21,第三節(jié)胎位異常,胎背易朝向母體前方，胎頭高浮，當(dāng)宮縮時(shí)易形成胎頭高直位。,2腹壁松弛及腹直肌分離,診斷,1臨床表現(xiàn)由于臨產(chǎn)后胎頭未俯屈，入盆困難，活躍期早期宮口擴(kuò)張延緩或停滯；一旦胎頭入盆后，產(chǎn)程進(jìn)展順利；若胎頭不能銜接，表現(xiàn)活躍期停滯。高直后位時(shí)，胎頭不能進(jìn)入骨盆入口，胎頭不下降，先露部高浮，活躍期早期延緩和停滯，即使宮口開(kāi)全，由于胎頭高浮也易發(fā)生滯產(chǎn)、先兆子宮破裂或子宮破裂。,22,第三節(jié)胎位異常,2腹部檢查胎頭高直前位時(shí)，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線。胎頭高直后位時(shí)，胎兒肢體靠近腹前壁，有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頦。,23,第三節(jié)胎位異常,3陰道檢查胎頭矢狀縫在骨盆入口的前后徑上，高直前位時(shí)后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，反之為胎頭高直后位。4B型超聲檢查高直前位時(shí)可在母體腹壁正中探及胎兒脊柱；高直后位時(shí)在恥骨聯(lián)合上方探及眼眶反射。高直前（后）位時(shí)胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致。,24,第三節(jié)胎位異常,分娩機(jī)制,胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎兒脊柱朝向母體腹壁，有屈曲的余地，宮縮時(shí)，由于杠桿的作用，使胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點(diǎn)，使前囟和額部先后沿骶岬下滑入盆銜接、下降，雙頂徑達(dá)坐骨棘平面以下時(shí)，待胎頭極度俯屈的姿勢(shì)糾正后，胎頭不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)或僅轉(zhuǎn)45°，以正枕前位或枕前位經(jīng)陰道分娩。高直后位臨產(chǎn)后，胎頭枕部及胎背與母體腰骶部貼近，較長(zhǎng)的胎頭矢狀縫，置于較短的骨盆入口前口徑上，妨礙胎頭俯屈及下降，使胎頭處于高浮狀態(tài)遲遲不能入盆，即使入盆下降至盆底也難以向前旋轉(zhuǎn)180°，故以枕前位娩出的可能性極小。,25,第三節(jié)胎位異常,處理,高直前位時(shí)，若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強(qiáng)，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)。加強(qiáng)宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)。若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。高直后位一經(jīng)確診，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,26,第三節(jié)胎位異常,三、前不均傾位枕橫位入盆的胎頭前頂骨先入盆，稱為前不均傾位（ANTERIORASYNELITISM）。發(fā)生率為050～081。【診斷】1臨床表現(xiàn)胎頭后頂骨不能入盆，使胎頭下降停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。前頂骨與恥骨聯(lián)合之間的膀胱頸受壓，產(chǎn)婦過(guò)早出現(xiàn)尿潴留。,第三節(jié)胎位異常,2腹部檢查臨產(chǎn)早期，恥骨聯(lián)合上方可捫及胎頭頂部。隨前頂骨入盆胎頭折疊于胎肩之后，使在恥骨聯(lián)合上方不易觸及胎頭，形成胎頭銜接入盆的假象。3陰道檢查胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，矢狀縫向后移靠近骶岬側(cè)，后頂骨的大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虛；同時(shí)，前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，宮頸前唇因受壓常出現(xiàn)水腫，尿道亦因受壓而不易插入導(dǎo)尿管。,28,第三節(jié)胎位異常,分娩機(jī)制,前不均傾位時(shí)，因恥骨聯(lián)合后面直而無(wú)凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使后頂骨無(wú)法越過(guò)骶岬而入盆，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。,29,第三節(jié)胎位異常,圖16–16胎頭前不均傾位入盆,處理,臨產(chǎn)后在產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應(yīng)取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度，盡量避免胎頭以前不均傾位銜接。一旦確診為前不均傾位，除個(gè)別胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大給予短時(shí)間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。,30,第三節(jié)胎位異常,四、面先露胎頭以顏面為先露稱為面先露（FACEPRESENTATION），多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。常由額先露繼續(xù)仰伸形成，以頦骨為指示點(diǎn)，有6種胎位，頦左（右）前、頦左（右）橫、頦左（右）后，以頦左前及頦右后位較多見(jiàn)。我國(guó)15所醫(yī)院統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為08‰～27‰，國(guó)外為17‰～20‰。,31,第三節(jié)胎位異常,病因,1骨盆狹窄2頭盆不稱3腹壁松弛,32,第三節(jié)胎位異常,4臍帶過(guò)短或臍帶繞頸5畸形,診斷,1臨床表現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)或停滯，胎頭遲遲不能入盆。2腹部檢查因胎頭極度仰伸入盆受阻，胎體伸直，宮底位置較高。頦后位時(shí)，在胎背側(cè)觸及極度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠(yuǎn)而弱。頦前位時(shí)，胎體伸直使胎兒胸部更貼近孕婦腹前壁，使胎兒肢體側(cè)的下腹部胎心聽(tīng)診更清晰。,33,第三節(jié)胎位異常,3肛門(mén)及陰道檢查觸不到圓而硬的顱骨，可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，若宮口開(kāi)大時(shí)可觸及胎兒口、鼻、顴骨及眼眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。4B型超聲檢查根據(jù)胎頭枕部及眼眶位置，可以明確面先露并確定胎位。,34,第三節(jié)胎位異常,分娩機(jī)制,很少發(fā)生在骨盆入口上方，通常是額先露在胎頭下降過(guò)程中胎頭進(jìn)一步仰伸而形成面先露。分娩機(jī)制包括仰伸、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)。頦右前位時(shí)，胎頭以前囟頦徑，銜接于骨盆入口左斜徑上，下降至中骨盆平面。胎頭極度仰伸，頦部為最低點(diǎn)，向左前方轉(zhuǎn)45°，使頦部達(dá)恥骨弓下，形成頦前位。當(dāng)先露部達(dá)盆底，頦部抵住恥骨弓，胎頭逐漸俯屈，使口、鼻、眼、額、頂、枕相繼自會(huì)陰前緣娩出，經(jīng)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎肩及胎體相繼娩出,35,第三節(jié)胎位異常,［圖1617］,頦后位時(shí)，若能向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)135°，可以頦前位娩出；若內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性頦后位，足月活胎不能經(jīng)陰道自然娩出。頦橫位時(shí)，多數(shù)可向前轉(zhuǎn)90°為頦前位娩出，而持續(xù)性頦橫位不能自然娩出。,36,第三節(jié)胎位異常,圖1617面先露的分娩機(jī)制,對(duì)母兒影響,1對(duì)產(chǎn)婦的影響頦前位時(shí)，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)；容易發(fā)生會(huì)陰裂傷。頦后位時(shí)，導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)，若不及時(shí)處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。2對(duì)胎兒及新生兒的影響胎頭受壓過(guò)久，可引起顱內(nèi)出血、胎兒窘迫、新生兒窒息。胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，影響吸吮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生會(huì)厭水腫影響吞咽及呼吸。,37,第三節(jié)胎位異常,處理,面先露均在臨產(chǎn)后發(fā)生。如出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)及停滯時(shí)，應(yīng)及時(shí)行陰道檢查。頦前位時(shí)，若無(wú)頭盆不稱，產(chǎn)力良好，有可能經(jīng)陰道自然分娩。持續(xù)性頦后位、頦橫位時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可用產(chǎn)鉗助娩。,38,第三節(jié)胎位異常,四、臀先露,臀先露（BREECHPRESENTATION）是最常見(jiàn)的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的3～4。臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，有骶左（右）前、骶左（右）橫、骶左（右）后6種胎位。,39,第三節(jié)胎位異常,【原因】,1胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大2胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限,40,第三節(jié)胎位異常,3胎頭銜接受阻,分類,根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢(shì)分為3類。1單臀先露（FRANKBREECHPRESENTATION）胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露，稱單臀先露，又稱腿直臀先露。此類最多見(jiàn)。2完全臀先露（COMPLETEBREECHPRESENTATION）胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，猶如盤(pán)膝坐，以臀部和雙足為先露，稱為完全臀先露，又稱混合臀先露。此類較多見(jiàn)。,41,第四節(jié)胎位異常,3不完全臀先露（INCOMPLETEBREECHPRESENTATION）以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露是暫時(shí)的，產(chǎn)程開(kāi)始后常轉(zhuǎn)為足先露。此類較少見(jiàn)。,42,第三節(jié)胎位異常,診斷,1臨床表現(xiàn)妊娠晚期胎動(dòng)時(shí)，孕婦常有季肋部脹痛感。臨產(chǎn)后因胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。2腹部檢查四步觸診在宮底部觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽(tīng)診以臍下最明顯。,43,第三節(jié)胎位異常,3陰道檢查宮口擴(kuò)張2CM以上且胎膜已破時(shí)，可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門(mén)，此時(shí)應(yīng)注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門(mén)與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門(mén)內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見(jiàn)有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時(shí)，應(yīng)與胎手相鑒別，胎足趾短而平齊，且有足跟，胎手指長(zhǎng)，指端不平齊。,44,第三節(jié)胎位異常,圖1618胎手與胎足的區(qū)別,4B型超聲檢查能判斷臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)、胎兒畸形等。,45,第三節(jié)胎位異常,分娩機(jī)制,以骶右前位為例加以闡述。1胎臀娩出臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，并不斷下降，前髖下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力后，臀部向母體右側(cè)作45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，而粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎體為適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度而側(cè)屈，后臀先從會(huì)陰前緣娩出，胎體稍伸直，使前臀從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。當(dāng)胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。,46,第三節(jié)胎位異常,2胎肩娩出當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，胎兒雙肩徑于骨盆入口右斜徑或橫徑入盆，并沿此徑線逐漸下降，當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時(shí)，前肩向右旋轉(zhuǎn)45°轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時(shí)胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會(huì)陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。,47,第三節(jié)胎位異常,3胎頭娩出當(dāng)胎肩通過(guò)會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時(shí)胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達(dá)骨盆底時(shí)，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹到達(dá)恥骨弓下時(shí)，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會(huì)陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。,48,第三節(jié)胎位異常,對(duì)母兒影響,1對(duì)產(chǎn)婦的影響胎臀形狀不規(guī)則，對(duì)前羊膜囊壓力不均勻，易致胎膜早破；胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)；臀先露擴(kuò)張宮頸及刺激宮旁神經(jīng)叢的張力不如頭先露，易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后出血。若宮口未開(kāi)全強(qiáng)行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。,49,第三節(jié)胎位異常,2對(duì)胎兒及新生兒的影響容易發(fā)生胎膜早破，發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡；胎膜早破，使早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷導(dǎo)致的斜頸及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍，臀先露導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的發(fā)病率與死亡率均增高。,50,第三節(jié)胎位異常,處理,1妊娠期于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有（1）胸膝臥位讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位的姿勢(shì)如圖1619所示，每日2～３次，每次15分鐘，連做一周后復(fù)查。這種姿勢(shì)可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心改變自然完成頭先露的轉(zhuǎn)位。成功率70以上。,51,第三節(jié)胎位異常,圖1619胸膝臥位,,（2）激光照射或艾灸至陰穴近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴（足小趾外側(cè)，距趾甲角10CM），也可用艾灸條，每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程。,52,第三節(jié)胎位異常,2分娩期應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無(wú)合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。（1）剖宮產(chǎn)足月臀先露選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500G、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B型超聲見(jiàn)胎頭過(guò)度仰伸、有臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,53,第三節(jié)胎位異常,（2）陰道分娩1）陰道分娩的條件①孕齡≥36周；②單臀先露；③胎兒體重為2500～3500G；④無(wú)胎頭仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥無(wú)其它剖宮產(chǎn)指征。2）陰道分娩的處理,54,第三節(jié)胎位異常,①第一產(chǎn)程產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥休息，不宜站立走動(dòng)，給予足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)以保持較好的體力。少做肛查及陰道檢查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應(yīng)立即聽(tīng)胎心。若有胎心異常，應(yīng)行陰道檢查，了解有無(wú)臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開(kāi)全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若無(wú)臍帶脫垂，可嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)宮口開(kāi)大4～5CM時(shí)，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。,55,第三節(jié)胎位異常,圖1620堵臀助宮頸擴(kuò)張,為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。當(dāng)宮縮時(shí)用無(wú)菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出（圖1620）。在“堵”的過(guò)程中，應(yīng)每隔10～15分鐘聽(tīng)胎心一次，并注意宮口是否開(kāi)全。宮口已開(kāi)全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。宮口近開(kāi)全時(shí)，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。,②第二產(chǎn)程接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰后側(cè)切開(kāi)術(shù)。有3種分娩方式①自然分娩胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見(jiàn)，僅見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大者。②臀位助產(chǎn)當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長(zhǎng)不能超過(guò)8分鐘。后娩出胎頭，有主張用單葉產(chǎn)鉗，效果佳。③臀牽引術(shù)胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種手術(shù)對(duì)胎兒損傷大，一般情況下應(yīng)禁止使用。,56,第三節(jié)胎位異常,③第三產(chǎn)程產(chǎn)程延長(zhǎng)易并發(fā)子宮收縮乏力性出血。胎盤(pán)娩出后，應(yīng)肌注縮宮素或前列腺素制劑，防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時(shí)檢查并縫合，給予抗生素預(yù)防感染。,57,第三節(jié)胎位異常,五、肩先露,當(dāng)胎體橫臥于骨盆入口以上，其縱軸與母體縱軸相垂直，先露部為時(shí)稱為肩先露（SHOULDERPRESENTATION）。占妊娠足月分娩總數(shù)的025。以肩胛骨為指示點(diǎn)，有肩左前、肩左后，肩右前、肩右后4種胎位。是最不利于分娩的胎位。除死胎及早產(chǎn)兒胎體可折疊而自然娩出外，足月活胎不可能經(jīng)陰道自然娩出。若不及時(shí)處理，容易造成子宮破裂，威脅母兒生命。,58,第三節(jié)胎位異常,肩先露的常見(jiàn)原因①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②早產(chǎn)兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時(shí)；③前置胎盤(pán)；④骨盆狹窄；⑤子宮異?；蚰[瘤，影響胎頭入盆；⑥羊水過(guò)多。,59,第三節(jié)胎位異常,病因,肩先露的常見(jiàn)原因①經(jīng)產(chǎn)婦所致腹壁松弛，如懸垂腹時(shí)子宮前傾使胎體縱軸偏離骨產(chǎn)道，斜向一側(cè)或呈橫產(chǎn)式；②早產(chǎn)兒，尚未轉(zhuǎn)至頭先露時(shí)；③前置胎盤(pán)；④骨盆狹窄；⑤子宮異?；蚰[瘤，影響胎頭入盆；⑥羊水過(guò)多。,60,第三節(jié)胎位異常,診斷,1腹部檢查子宮呈橫橢圓形，子宮橫徑較正常妊娠的要寬，子宮底高度低于孕周，宮底部及恥骨聯(lián)合上方空虛；母體腹部一側(cè)觸及胎頭，另側(cè)觸及胎臀。肩前位時(shí)，胎背朝向母體腹壁，觸之寬大平坦；肩后位時(shí)，母體腹壁觸及不規(guī)則的胎兒小肢體。胎心在臍周兩側(cè)最清楚。根據(jù)腹部檢查多能確定胎位。,61,第三節(jié)胎位異常,2肛門(mén)檢查或陰道檢查胎膜未破者不易查清胎位，但橫位臨產(chǎn)后胎膜多已破裂，若宮口已擴(kuò)張，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、鎖骨、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎兒肩部及頭端位置，據(jù)此可決定胎頭在母體左或右側(cè)。肩胛骨朝向母體前或后方，可決定肩前位或肩后位。例如胎頭在母體右側(cè)，肩胛骨朝向后方，則為肩右后位（圖1621）。胎手若已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別是胎兒左手或右手，因檢查者只能與胎兒同側(cè)的手相握。例如肩右前位時(shí)左手脫出，檢查者用左手與胎兒左手相握，余類推。,62,第三節(jié)胎位異常,圖1621根據(jù)腋窩方向及肩胛骨位置確定胎位,3B型超聲檢查通過(guò)胎頭、脊柱、胎心等檢測(cè)，能準(zhǔn)確診斷肩先露，并能確定胎位。,63,第三節(jié)胎位異常,對(duì)分娩的影響,1橫位的先露部為肩，對(duì)宮頸口及子宮下段貼合不均勻，常發(fā)生胎膜早破及宮頸乏力。2胎膜破裂羊水外流，胎兒上肢或臍帶容易脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，以致死亡。,64,第三節(jié)胎位異常,3臨產(chǎn)后，胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲，胎頸被拉長(zhǎng)，上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀被阻于骨盆入口上方，形成忽略性（嵌頓性）肩先露（NEGLECTEDSHOULDERPRESENTATION）為對(duì)母體最不利的胎位。隨子宮收縮繼續(xù)增強(qiáng)，子宮上段越來(lái)越厚，子宮下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理縮復(fù)環(huán)（PATHOLOGICRETRACTIONRING），將發(fā)生子宮破裂。忽略性肩先露時(shí)，妊娠足月無(wú)論活胎或死胎均無(wú)法經(jīng)陰道娩出，增加產(chǎn)婦手術(shù)產(chǎn)及術(shù)中術(shù)后出血、感染等機(jī)會(huì)。,65,第三節(jié)胎位異常,臨床表現(xiàn),肩先露不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，缺乏直接刺激，容易發(fā)生宮縮乏力；胎肩對(duì)宮頸壓力不均，容易發(fā)生胎膜早破。破膜后羊水迅速外流，胎兒上肢或臍帶容易脫出，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。,66,第三節(jié)胎位異常,處理,1妊娠期定期產(chǎn)前檢查，妊娠后期發(fā)現(xiàn)肩先露，及時(shí)采用胸膝臥位、激光照射（或艾灸）至陰穴矯正。上述矯正方法無(wú)效，應(yīng)試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部以固定胎頭。若行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)失敗，應(yīng)提前住院決定分娩方式。2分娩期應(yīng)根據(jù)胎產(chǎn)次、胎兒大小、胎兒是否存活、宮口擴(kuò)張程度、胎膜是否破裂、有無(wú)并發(fā)癥等，綜合判斷決定分娩方式。,67,第三節(jié)胎位異常,（1）足月活胎，伴有產(chǎn)科指征（如狹窄骨盆、前置胎盤(pán)、有難產(chǎn)史等），應(yīng)于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。（2）初產(chǎn)婦、足月活胎，臨產(chǎn)后應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎，首選剖宮產(chǎn)術(shù)。若宮口開(kāi)大5CM以上，破膜不久，羊水未流盡，可在硬膜外麻醉或全麻下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開(kāi)全助產(chǎn)娩出。,68,第三節(jié)胎位異常,（4）雙胎妊娠足月活胎，第二胎兒為肩先露，可行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)。（5）出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無(wú)論胎兒死活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)將子宮一并切除。（6）胎兒已死，無(wú)先兆子宮破裂征象，若宮口近開(kāi)全，在全麻下行斷頭術(shù)或碎胎術(shù)。術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道有無(wú)裂傷。若有裂傷應(yīng)及時(shí)縫合。注意防治產(chǎn)后出血，給予抗生素預(yù)防感染。,69,第三節(jié)胎位異常,六、復(fù)合先露胎頭或胎臀伴有肢體（上肢或下肢）作為先露部同時(shí)進(jìn)入骨盆入口，稱為復(fù)合先露（COMPOUNDPRESENTATION）。臨床以一手或一前臂沿胎頭脫出最常見(jiàn)，多發(fā)生于早產(chǎn)者，發(fā)病率為08‰～166‰。,70,第三節(jié)胎位異常,病因,胎先露部與骨盆入口未能完全嵌合，或在胎先露部周圍有空隙均可發(fā)生。以經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛者、臨產(chǎn)后胎頭高浮、骨盆狹窄、胎膜早破、早產(chǎn)、雙胎妊娠及羊水過(guò)多等為常見(jiàn)。,71,第三節(jié)胎位異常,臨床經(jīng)過(guò)及對(duì)母兒影響,僅胎手露于胎頭旁，或胎足露于胎臀旁者，多能順利經(jīng)陰道分娩。只有在破膜后，上臂完全脫出則能阻礙分娩。下肢和胎頭同時(shí)入盆，直伸的下肢也能阻礙胎頭下降，若不及時(shí)處理可致梗阻性難產(chǎn)，威脅母兒生命。胎兒可因臍帶脫垂死亡，也可因產(chǎn)程延長(zhǎng)、缺氧造成胎兒窘迫，甚至死亡等。,72,第三節(jié)胎位異常,診斷,常因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢行陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。以胎頭與手復(fù)合先露最為常見(jiàn)，應(yīng)注意與臀先露及肩先露相鑒別。,73,第三節(jié)胎位異常,處理,發(fā)現(xiàn)復(fù)合先露，首先應(yīng)排除頭盆不稱。確認(rèn)無(wú)頭盆不稱，讓產(chǎn)婦向脫出肢體的對(duì)側(cè)側(cè)臥，肢體?？勺匀豢s回。脫出肢體與胎頭已入盆，待宮口近開(kāi)全或開(kāi)全后上推肢體，將其回納，然后經(jīng)腹部下壓胎頭，使胎頭下降，以產(chǎn)鉗助娩。若有明顯頭盆不稱或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。,74,第三節(jié)胎位異常,提要,1持續(xù)性枕后（橫）位常導(dǎo)致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，高直前位引起活躍期早期延緩或停滯，但均可試產(chǎn)。2持續(xù)性頦橫位、高直后位及肩

簡(jiǎn)介：生殖健康的理論與實(shí)踐婦產(chǎn)科主任醫(yī)師潘米香,湖北省婦幼保健醫(yī)院湖北省婦女兒童醫(yī)院,生殖健康是指生殖系統(tǒng)及生殖功能和生殖過(guò)程中所涉及的一切身體精神和社會(huì)等方面的健康狀態(tài)，而不僅僅指沒(méi)有疾病和不虛弱,生殖健康的概念,,,狹義的生殖健康概念,是指人類生殖系統(tǒng)中，主要涉及的生育、節(jié)育和不育方面生殖功能的完好狀態(tài)。是表示人們能夠有滿意而且安全的性生活，有生育能力，可以自由決定何時(shí)生育及生育多少。是指男女均有權(quán)獲知并能實(shí)際獲取他所選擇的安全、有效、負(fù)擔(dān)得起和可接受的計(jì)劃生育方法，以及他們所選定的不違反法律的調(diào)節(jié)生育方式，有獲得適當(dāng)?shù)谋＝》?wù)，使婦女能安全地懷孕和生育，向夫婦提供生育健康嬰兒的最佳機(jī)會(huì)。運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生育技術(shù)、節(jié)育技術(shù)和不育技術(shù)實(shí)現(xiàn)生育系統(tǒng)功能的完好狀態(tài)，是從醫(yī)學(xué)衛(wèi)生角度出發(fā)的狹義的生殖健康含義。,生殖健康的外延包括三個(gè)方面，一是生育調(diào)節(jié)，其中可細(xì)分為計(jì)劃生育、避孕節(jié)育和不孕不育；二是優(yōu)生優(yōu)育；三是生殖保健，即所有的男人和女人人生全過(guò)程的保健，即生長(zhǎng)發(fā)育期、青春期、生育期、更年期、老年期等。,廣義的生殖健康概念,廣義的生殖健康概念是指人的生命過(guò)程各階段中，有關(guān)生殖系統(tǒng)及其功能的生理、心理和社會(huì)環(huán)境的完好狀態(tài)。生理健康主要包括兩性生殖系統(tǒng)、懷孕生產(chǎn)系統(tǒng)、胎兒發(fā)育期系統(tǒng)能保持正常運(yùn)行,是指生理狀況完好和功能的正常完好。,廣義的生殖健康概念,健康主要包括人的出生、生長(zhǎng)至死亡全過(guò)程中，對(duì)性和生殖系統(tǒng)有科學(xué)文明的認(rèn)識(shí)，精神狀況完好。環(huán)境健康主要包括外界物質(zhì)條件、制度保障條件、生態(tài)環(huán)境條件適于人的生殖系統(tǒng)健康發(fā)展，是指社會(huì)狀況完好。這種廣義理解，從生殖健康的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生范疇，擴(kuò)大到人的精神生活和社會(huì)生活領(lǐng)域中。,廣義的生殖健康概念,生殖健康咨詢師,職業(yè)定義在生殖健康領(lǐng)域?yàn)閭€(gè)人、家庭或群體提供計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育、母嬰保健等方面信息，開(kāi)展生殖健康教育，診斷生殖健康水平，幫助人們制訂生殖保健促進(jìn)計(jì)劃并協(xié)助落實(shí)的人員,1988年，世界衛(wèi)生組織（WHO人類生殖研究發(fā)展培訓(xùn)特別規(guī)劃署主任巴澤拉圖（JBERZELATTO）最先提出生殖健康的概念。建議生殖健康有關(guān)政策和項(xiàng)目應(yīng)包括計(jì)劃生育、孕產(chǎn)婦保健、嬰幼兒保健和控制性傳播疾病四個(gè)方面,生殖健康概念的發(fā)展歷程,同年，WHO特別規(guī)劃署主任法沙拉（MFFATHALLA）進(jìn)一步完善了生殖健康的概念。并在第七界世界人類生殖會(huì)議上第一次提出生殖健康應(yīng)包括人們有能力調(diào)節(jié)他們的生育；婦女能安全妊娠并分娩；妊娠得到母嬰存活和健康的結(jié)局；夫妻有和諧的性生活并不必?fù)?dān)心非意愿妊娠和染上疾病。在巴澤拉圖生殖健康概念的基礎(chǔ)上，加上了性健康的內(nèi)容,1994年，國(guó)際人口和發(fā)展大會(huì)（ICPD應(yīng)用了WHO對(duì)健康的定義，正式將生殖健康概念、策略和行動(dòng)等列入行動(dòng)綱領(lǐng)。標(biāo)志著國(guó)際社會(huì)對(duì)生殖健康概念的普遍認(rèn)可和接受，并將其作為人類發(fā)展優(yōu)先關(guān)注的領(lǐng)域和共同目標(biāo),生殖健康服務(wù)的法律保障,中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法2001年12月29日計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例2001年中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法2005年8月28日修改通過(guò)中華人民共和國(guó)母嬰保健法1994年10月27日,人類輔助生殖技術(shù)管理方法2001年2月20日中華人民共和國(guó)艾滋病防治條例2006年1月18日中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問(wèn)題的決定2006年12月17日,主要工作內(nèi)容,進(jìn)行人口國(guó)情和生育政策的宣傳咨詢提供生殖健康咨詢與服務(wù)，包括計(jì)劃生育、不孕、不育、優(yōu)生優(yōu)育、孕產(chǎn)婦及母嬰保健、出生缺陷、性傳播疾病和艾滋病預(yù)防、性心理健康和性保健等,,實(shí)施社區(qū)和家庭健康促進(jìn)，開(kāi)展針對(duì)相關(guān)疾病的科普咨詢維護(hù)人口和生殖健康權(quán)利，落實(shí)知情選擇、免費(fèi)服務(wù)、獎(jiǎng)勵(lì)扶助等政策，開(kāi)展有關(guān)手術(shù)并發(fā)癥和病殘兒鑒定的咨詢,提供信息服務(wù)，收集人口和生殖健康相關(guān)信息，分析和確定服務(wù)項(xiàng)目，制定生殖健康促進(jìn)規(guī)劃，開(kāi)展咨詢、服務(wù)、干預(yù)的效果評(píng)估。,生殖健康的影響因素,1、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平2、文化教育程度3、婦女地位的高低4、計(jì)劃生育水平5、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平6、環(huán)境因素7、生活方式及禁忌習(xí)俗與社會(huì)風(fēng)尚,計(jì)劃生育與生殖健康,計(jì)劃生育與生殖健康的關(guān)系1、計(jì)劃生育是生殖健康的主要組成部分生殖健康的四要素計(jì)劃生育母親健康嬰幼兒健康性健康,計(jì)劃生育與生殖健康,2、生殖健康是計(jì)劃生育的重要目標(biāo)之一3、計(jì)劃生育和生殖健康相互促進(jìn)，相互制約。,計(jì)劃生育與生殖健康的區(qū)別,1、控制人口過(guò)快增長(zhǎng)，提高生活質(zhì)量、婦女權(quán)益和地位。2、社會(huì)功能重于個(gè)人功能，注重性健康、生活質(zhì)量和個(gè)人權(quán)益。3、把生育和人口發(fā)展納入國(guó)家計(jì)劃，自主決定生育時(shí)間、間隔和孩次。4、謀求社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和環(huán)境保護(hù)提高婦女素質(zhì)和婦女地位，降低出生率。,生育健康評(píng)價(jià)體系,1總生育率2避孕現(xiàn)用率（任何方法）3孕產(chǎn)婦死亡率（每年10萬(wàn)個(gè)活產(chǎn)孕婦中的死亡人數(shù)）4產(chǎn)前保健覆蓋率（即妊娠期間，因?yàn)槿焉锵嚓P(guān)原因至少接受過(guò)一次熟練衛(wèi)生技術(shù)人員診治的婦女的百分比）,5由熟練的衛(wèi)生人員接生的比例。6每50萬(wàn)人群中具有基本產(chǎn)科保健功能的機(jī)構(gòu)數(shù)目。7每50萬(wàn)人群中具有綜合性產(chǎn)科保健功能的機(jī)構(gòu)數(shù)目。8圍生兒死亡率。9出生低體重百分比。,生育健康評(píng)價(jià)體系,生育健康評(píng)價(jià)體系,10接受產(chǎn)前保健的孕婦梅毒血清學(xué)陽(yáng)性率11育齡婦女經(jīng)血紅蛋白篩查貧血發(fā)現(xiàn)率12由于流產(chǎn)引起的產(chǎn)科和婦科住院率的百分比13有報(bào)告的負(fù)率生殖器殘割率14達(dá)兩年或兩年以上未孕仍試圖懷孕的育齡婦女的百分比15報(bào)告的男性尿道炎的發(fā)生率,生育健康評(píng)價(jià)體系,2000年，WHO、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)和聯(lián)合國(guó)人口基金會(huì)又在上述15個(gè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了兩項(xiàng)，主要作為艾滋病感染監(jiān)測(cè)的全球性指標(biāo)161524歲孕婦中HIV陽(yáng)性率17人群中了解HIV感染預(yù)防措施知識(shí)的比例,能夠促進(jìn)群眾生殖健康權(quán)利的行使和政府對(duì)生殖健康保健服務(wù)的提供能使群眾對(duì)性與性行為有正確的認(rèn)識(shí)和理解，并且能夠促進(jìn)和諧家庭的建立能夠提高群眾整體的生殖健康水平和防止性病與艾滋病的傳播,生殖健康促進(jìn)的重要意義,4通過(guò)遺傳咨詢、孕前保健和圍生期保健以及其他出生缺陷干預(yù)措施，能進(jìn)一步提高嬰兒出生的質(zhì)量5能夠提高婦女的地位，減少婦女因?yàn)閼言泻蜕斐傻募膊『托睦碡?fù)擔(dān)以及社會(huì)角色不平等所引起的問(wèn)題,生殖健康促進(jìn)的重要意義,6有利于計(jì)劃生育工作的進(jìn)一步開(kāi)展，有利于推行以人為本的服務(wù)概念、推廣知情自主決定獲取的避孕方法，有利于推廣和深化計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，還有利于提倡男性主動(dòng)參與計(jì)劃生育活動(dòng)和承擔(dān)生殖健康義務(wù),生殖健康促進(jìn)的重要意義,生殖健康保健的倫理學(xué)原則尊重自主權(quán)知情同意保密2無(wú)害3公正4有利,全球生殖健康現(xiàn)狀,8000萬(wàn)對(duì)夫婦罹患不育每年58萬(wàn)孕產(chǎn)婦死亡，新生兒死亡率居高不下每年3億多人患性傳播疾病每年520萬(wàn)人感染HIV,男、女性功能障礙是影響生活質(zhì)量的重要因素生殖道腫瘤（前列腺、宮頸、乳腺）發(fā)病增加性暴力與性侵犯普遍存在老齡化社會(huì)面臨男、女性更年期綜合征挑戰(zhàn),中國(guó)生殖健康現(xiàn)狀,人口年增800–1000萬(wàn)不育人群約10出生缺陷仍然較多老齡化，4000萬(wàn)寡婦出生性別比，男女為116120100性功能障礙患者逐年遞增性病、艾滋病蔓延,生殖保健和醫(yī)療實(shí)踐的主要內(nèi)容,青春期保健婚前生殖健康保健圍生期保健圍絕經(jīng)期生殖健康保健男性更年期保健,6性功能障礙的防治7遺傳疾病與生殖健康8環(huán)境因素與生殖健康9營(yíng)養(yǎng)與生殖健康10出生缺陷與生殖健康11性傳播疾病的防治,人們能夠有滿意而且安全的性生活有生育能力可以自由和負(fù)責(zé)任地決定生育時(shí)間和生育數(shù)量,生殖健康的六個(gè)基本范疇,夫妻有權(quán)知道和獲取他們選定的安全、有效、負(fù)擔(dān)得起和可接受的計(jì)劃生育方法有權(quán)獲得生殖健康保健服務(wù)婦女能夠安全的妊娠并且生育健康的嬰兒,生殖健康的六個(gè)基本范疇,嬰幼兒生殖健康保健青春期生殖健康保健孕產(chǎn)婦生殖健康保健圍絕經(jīng)期生殖健康保健男性生殖健康保健性健康保健,生殖健康保健服務(wù)六個(gè)范圍,把初級(jí)生殖保健納入縣、鄉(xiāng)政府工作人口、計(jì)劃生育及生殖保健知識(shí)已婚育齡婦女綜合避孕率避孕有效率已婚育齡婦女人工流產(chǎn)率節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率婦女常見(jiàn)病普查率常見(jiàn)遺傳病咨詢率,生殖健康的八項(xiàng)指標(biāo),生殖健康發(fā)展趨勢(shì),1、實(shí)行和推廣計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)2、提倡男性參與3、關(guān)注特殊人群的需求（1）青少年的生殖健康需求（2）老年人的生殖健康需求（3）流動(dòng)人口的生殖健康需求（4）貧困人口的生殖健康需求,謝謝,

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簡(jiǎn)介：正常產(chǎn)褥,,復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院徐煥,主要內(nèi)容,第一節(jié)產(chǎn)褥期母體的變化第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)第三節(jié)產(chǎn)褥期處理第四節(jié)產(chǎn)褥期保健,概念從胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為6周。,產(chǎn)褥期（PUERPERIUM,第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化,生殖系統(tǒng)的變化乳房的變化循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化消化系統(tǒng)的變化泌尿系統(tǒng)的變化內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化腹壁的變化,一、生殖系統(tǒng)的變化,子宮陰道外陰盆底組織,（一）子宮,子宮復(fù)舊（INVOLUTIONOFUTERUS胎盤(pán)娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過(guò)程稱子宮復(fù)舊。（1）宮體肌纖維縮復(fù)（2）子宮內(nèi)膜再生（3）子宮血管變化（4）宮頸及子宮下段的變化,宮頸及子宮下段變化,宮頸初產(chǎn)婦的宮頸外口由圓形（未產(chǎn)型）變?yōu)椤耙弧弊中螜M裂（已產(chǎn)型）子宮下段,（二）陰道（三）外陰（四）盆底組織,二、乳房的變化,主要變化是泌乳，包括乳汁的產(chǎn)生及射乳（一）乳腺泌乳的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)（二）影響乳汁分泌的因素（三）母乳喂養(yǎng)的好處（四）乳汁,吸吮刺激對(duì)乳汁分泌的作用,1、吸吮刺激促進(jìn)垂體釋放PRL,新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)吸吮乳頭由乳頭傳來(lái)的感覺(jué)信號(hào)↓傳入神經(jīng)下丘腦↓抑制下丘腦多巴胺及其他PRL抑制因子↓PRL呈脈沖式釋放↓促進(jìn)乳汁分泌,2、反射性引起神經(jīng)垂體釋放縮宮素,（二）影響乳汁分泌的因素,吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關(guān)鍵不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個(gè)重要條件產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)婦睡眠產(chǎn)婦情緒產(chǎn)婦健康狀況,,,（四）乳汁,三、循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化,血容量產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)增加15～25產(chǎn)后2～3周恢復(fù)至未孕狀態(tài)高凝狀態(tài)產(chǎn)后3～4周內(nèi)降至正常血液的變化RBC、HGBWBCPLTRBC沉降率,四、消化系統(tǒng)的變化,口渴，喜進(jìn)流食或半流食胃酸中鹽酸分泌減少妊娠期胃腸肌張力及蠕動(dòng)力減弱易便秘,五、泌尿系統(tǒng)的變化,妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分經(jīng)腎排出妊娠期發(fā)生的腎盂及輸尿管擴(kuò)張尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加殘余尿增加及尿潴留,六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,分娩后，E、P急劇下降，胎盤(pán)生乳素驟降，PRL哺乳產(chǎn)婦于產(chǎn)后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁時(shí)催乳激素明顯增高不哺乳產(chǎn)婦產(chǎn)后2周降至非孕水平月經(jīng)復(fù)潮不哺乳產(chǎn)婦6～10周哺乳產(chǎn)婦延遲或哺乳期一直不來(lái)潮排卵不哺乳產(chǎn)婦平均10周哺乳產(chǎn)婦4～6個(gè)月,七、腹壁的變化,第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn),（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓（二）子宮復(fù)舊（三）產(chǎn)后宮縮痛（四）惡露LOCHIA（五）褥汗,（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓,體溫脈搏呼吸血壓,（二）子宮復(fù)舊,（三）產(chǎn)后宮縮痛（AFTERPAINS,在產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多見(jiàn)哺乳時(shí)加重（哺乳時(shí)反射性縮宮素分泌增多）,（四）惡露LOCHIA,1血性惡露LOCHIARUBRA2漿液惡露LOCHIASEROSA3白色惡露LOCHIAALBA,,惡露量及持續(xù)時(shí)間,正常惡露有血腥味，無(wú)臭味，持續(xù)4～6周總量250～500ML，個(gè)體差異較大若子宮復(fù)舊不全，或?qū)m腔內(nèi)殘留胎盤(pán)、多量胎膜，或合并感染時(shí)，惡露量增多，血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，并有臭味。,（五）褥汗,產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液夜間睡眠和初醒時(shí)明顯產(chǎn)后1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn),第三節(jié)產(chǎn)褥期處理,產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的處理飲食警惕產(chǎn)后尿潴留重視便秘觀察子宮復(fù)舊及惡露會(huì)陰處理乳房護(hù)理觀察情緒變化,產(chǎn)后2小時(shí)處理,產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭等嚴(yán)密觀察血壓、脈搏嚴(yán)密觀察陰道出血量彎盤(pán)收集嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，注意宮底高度、膀胱充盈否,如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力按摩、宮縮劑如陰道流血不多，但宮縮不良，宮底上升宮腔積血擠壓宮底排出積血、宮縮劑肛門(mén)墜脹感陰道后壁血腫肛查確診、處理協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳產(chǎn)后2小時(shí)一切正常送回病室，注意巡視,腹壁子宮按摩法,腹部陰道雙手壓迫子宮法,飲食警惕產(chǎn)后尿潴留重視便泌觀察子宮復(fù)舊及惡露,會(huì)陰處理乳房護(hù)理,乳房異常情況處理,乳脹乳汁不足退奶乳頭皸裂,觀察情緒變化,產(chǎn)婦精神極度放松對(duì)哺育嬰兒擔(dān)心因身體不適所致的情緒不穩(wěn)定，可表現(xiàn)為輕度抑郁,第四節(jié)產(chǎn)褥期保健,飲食起居適當(dāng)活動(dòng)，產(chǎn)后健身操計(jì)劃生育指導(dǎo)產(chǎn)后檢查,目的防止產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，促進(jìn)產(chǎn)后生理功能恢復(fù),專業(yè)詞匯,產(chǎn)褥期PUERPERIUM子宮復(fù)舊INVOLUTIONOFUTERUS初乳COLOSTRUM泌乳熱（BREASTFEVER惡露（LOCHIA）血性惡露（LOCHIARUBRA）漿性惡露（LOCHIASEROSA）白色惡露（LOCHIAALBA）子宮復(fù)舊不全（SUBINVOLUTION）,異常產(chǎn)褥,,第一節(jié)產(chǎn)褥感染,產(chǎn)褥感染（PUERPERALINFECTION指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染，發(fā)病率為6％。產(chǎn)褥病率（PUERPERALMORBIDITY分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，用口表每日測(cè)量體溫4次，有2次≥38℃。,產(chǎn)褥病率,產(chǎn)褥感染乳腺充盈及急性乳腺炎常引起暫時(shí)的體溫升高，但很少超過(guò)390℃,很少持續(xù)24小時(shí)但隨之而來(lái)的細(xì)菌性乳腺炎將超過(guò)24小時(shí)上呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染血栓性靜脈炎,（一）誘因,產(chǎn)前營(yíng)養(yǎng)不良，貧血；慢性疾病如糖尿病和惡性腫瘤；產(chǎn)婦個(gè)人衛(wèi)生條件差；生殖道感染；胎膜早破產(chǎn)時(shí)滯產(chǎn)；陰道檢查次數(shù)太多；胎膜早破；宮腔內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)；過(guò)度的宮腔內(nèi)操作；手術(shù)產(chǎn)；生殖道損傷；產(chǎn)后出血；胎盤(pán)胎膜殘留。,（二）病原體,陰道中常見(jiàn)的菌種,（三）感染途徑,內(nèi)源性感染正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，多數(shù)不致病，當(dāng)?shù)挚沽档偷雀腥菊T因出現(xiàn)時(shí)可致病外源性感染被污染的用具和器械等造成,,血行感染,粘膜上行感染,淋巴途徑感染,（四）臨床表現(xiàn)及病理,急性外陰、陰道、宮頸炎急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥,急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎,急性輸卵管炎,,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎“冰凍骨盆”血栓性靜脈炎“股白腫”,深部靜脈血栓形成,血栓性靜脈炎,（五）診斷及鑒別診斷,除外引起產(chǎn)褥病率的其他疾病檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染部位和嚴(yán)重程度輔助檢查B超、CT確定病原體病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異性抗體檢測(cè),（六）治療,支持療法清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流抗生素應(yīng)用血栓性靜脈炎保守治療為主抗菌藥物和肝素抗凝,（七）預(yù)防,加強(qiáng)孕期保健分娩期產(chǎn)褥期處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素,第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血,定義分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血持續(xù)少量出血，然后大量出血一次性的急劇大量出血,（一）病因與臨床表現(xiàn),胎盤(pán)胎膜殘留蛻膜殘留子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等,（二）診斷,病史與體征輔助檢查,病例,患者陳，22歲，住院號(hào)636515，孕1產(chǎn)1孕40周，因相對(duì)性頭盆不稱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中子宮下段切口左側(cè)撕裂予縫合。術(shù)后一直有少許陰道流血，分泌物不多，無(wú)氣味，無(wú)發(fā)熱。剖宮產(chǎn)術(shù)后第34D突然大量陰道出血，伴失血性休克?！耙酝砥诋a(chǎn)后出血、失血性休克”入院，予抗休克、輸血、抗感染、加強(qiáng)宮縮治療，血壓好轉(zhuǎn)后B超檢查子宮稍大，子宮下段切口未見(jiàn)異常，盆腔未見(jiàn)異常。,術(shù)中見(jiàn)子宮下段切口左側(cè)角造影劑外溢，考慮子宮動(dòng)脈上行支破裂,（三）治療,廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全者，刮宮。疑有剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口裂開(kāi)者腫瘤,第三節(jié)產(chǎn)褥期抑郁癥POSTPARTUMDEPRESSION,定義產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見(jiàn)的類型。國(guó)外報(bào)道發(fā)病率高達(dá)50％，通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)癥狀。,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備前2條情緒抑郁對(duì)全部或多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅體重顯著下降或增加失眠或睡眠過(guò)度精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯疲勞或乏力遇事皆感毫無(wú)意義或自罪感思維力減退或注意力潰散反復(fù)出現(xiàn)死亡想法,（二）治療,治療心理治療藥物治療預(yù)防預(yù)后,第四節(jié)產(chǎn)褥中暑（PUERPERALHEATSTROKE,定義在產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境中，體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，表現(xiàn)為高熱，水、電解質(zhì)紊亂，循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。,（一）病因及臨床表現(xiàn),病因人體正常的體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)褥中暑時(shí)體溫調(diào)節(jié)紊亂臨床表現(xiàn),（二）治療,迅速降溫及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒立即改變高溫和不通氣環(huán)境,專業(yè)詞匯,產(chǎn)褥感染（PUERPERALINFECTION）產(chǎn)褥病率（PUERPERALMORBIDITY）晚期產(chǎn)后出血（LATEPUERPERALHEMORRHAGE）產(chǎn)褥期抑郁癥（POSTPARTUMDEPRESSION）產(chǎn)褥中暑（PUERPERALHEATSTROKE）,思考題,產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念產(chǎn)褥感染的治療原則晚期產(chǎn)后出血與產(chǎn)后出血在病因上有何不同,謝謝,

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