高溫熱浪對濟南人群健康的影響及社區(qū)干預研究.pdf

1、研究背景:
　　全球氣候變化是人類迄今為止面臨的規(guī)模最大、范圍最廣、影響最為深遠的挑戰(zhàn)之一。當前，各國政府和科學家已經給予氣候變化相當大的關注和重視。在2014年APEC會議、2015年G20峰會和2016年召開的氣候變化峰會中，各國領導人達成共識，認為應推動建立公平有效的全球應對氣候變化機制，從而實現更高水平全球經濟可持續(xù)發(fā)展。如果氣候持續(xù)變暖，未來全球極端天氣事件發(fā)生的頻率會更高、范圍會更廣、強度會更大，甚至導致前所未有的極端

2、天氣和氣候事件。
　　在全球氣候變暖背景下，上世紀九十年代以來，高溫現象在全世界各地頻繁發(fā)生，由于其強度大、持續(xù)時間長，已給不同地區(qū)人們的生產生活甚至身體健康造成了嚴重影響。例如2013年日本的高溫熱浪導致了58，729例中暑患者;2013年中國寧波的高溫熱浪導致了679例額外死亡;2010年的高溫熱浪天氣導致加拿大魁北克地區(qū)居民的死亡率與1981-2005年同期相比增加了33％。已有研究指出中國大部分區(qū)域溫度也呈現出變暖的趨勢，

3、近100年來中國的年平均溫度上升了0.5～0.8℃。上世紀中后期，我國高溫熱浪發(fā)生的頻率、強度和持續(xù)時間都在不斷加劇，最后十年尤為明顯。
　　高溫熱浪造成的危害是多方面的:它即可危害人體健康，導致疾病的發(fā)生和加重，甚至死亡;也會造成供水、供電緊張，加劇光化學污染，影響工農業(yè)生產，進而嚴重影響到人類的生存和生活質量，對國民經濟和社會生活構成極大的危害。
　　目前，高溫熱浪對人群健康的危害日益成為全世界關注的重大問題。因此，如何

4、合理科學地評價高溫熱浪對人群健康的影響，明確敏感疾病和脆弱人群，提出有側重、因地制宜的衛(wèi)生干預策略，是我們當前亟待需要解決的問題。
　　當前，已有許多針對高溫熱浪對中國人群健康影響的研究，一些地區(qū)也采取了一系列適應措施。但是評價高溫熱浪干預措施有效性的研究卻很少。目前僅檢索到一篇國外評估高溫熱浪干預效果研究的文獻，因此尚需更多的流行病學證據來評估高溫熱浪干預措施的有效性。從目前發(fā)表的各類文獻看，多采用發(fā)病率、患病率和死亡率等一系列

5、流行病學評價指標來研究高溫熱浪所帶來的疾病負擔研究，幾乎沒有涉及衛(wèi)生經濟學指標如成本效果、成本效益等。WHO（World Health Organization，WHO）認為經濟學評價更能為發(fā)達和發(fā)展中國家制定衛(wèi)生政策提供重要依據。
　　基于此，本研究擬通過歷史數據評價研究地區(qū)高溫熱浪對居民健康的影響，從而明確敏感疾病和脆弱人群;隨后提出一套有針對性的高溫熱浪干預措施;最后通過社區(qū)干預試驗，從實踐水平上評價高溫熱浪干預機制的有效性

6、。本研究的目的是提出一套完整的研究框架，通過實踐，評估這套框架的有效性，并通過在不同地區(qū)進行試點和推廣，最終制定出一套整體上統一又因地制宜的高溫熱浪干預體系。
　　研究目的:
　　1.分析濟南地區(qū)1951-2015年不同溫度指標的變化趨勢。
　　2.分析高溫對濟南人群健康的影響并篩選出敏感疾病和脆弱人群。
　　3.了解濟南居民夏季熱相關疾病患病情況及影響因素。
　　4.了解濟南居民高溫熱浪的知識、信念和行為

7、(KAP)水平。
　　5.制定符合濟南地區(qū)的高溫熱浪干預措施，通過社區(qū)干預試驗評價干預措施的效果。
　　研究方法:
　　收集1951-2015年濟南地區(qū)逐日平均氣溫、逐日最高氣溫和逐日最低氣溫數據，計算三個指標的年平均值，分別以1971-2000年近三十年平均值作為參考值，計算濟南市逐年氣溫距平。利用線性回歸擬合濟南地區(qū)逐年平均溫、逐年最低溫和逐年最高溫的氣溫距平，進一步分析增溫趨勢。
　　收集濟南地區(qū)2007-

8、2013年逐日死亡數據，采用觀察/預期分析評估死亡的溫度閾值。利用廣義相加模型分別擬合夏季日平均氣溫、日最高氣溫和日最低氣溫與非意外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統疾病和糖尿病死亡的關系，分析高溫對非意外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統疾病和糖尿病的影響，并識別脆弱人群。
　　選取濟南歷城區(qū)作為研究現場，采用多階段分層抽樣的方法抽取2400名調查對象進行橫斷面調查。描述居民夏季高溫熱相關疾病的發(fā)生情況，采用logistic回歸分析高溫期間

9、居民患病的影響因素;了解當地居民高溫熱浪知信行基線水平，探討不同水平K、A、P對熱相關疾病的影響。
　　制定符合本地區(qū)實際情況的高溫熱浪干預措施。采用社區(qū)干預試驗的設計方法，將基線調查時的4個街道辦事處隨機分為兩組（干預組和對照組），并對干預組居民實施干預措施，最終從流行病學角度和經濟學角度評價干預措施的效果。效果評價采用的統計分析方法為雙重差分模型、成本效果分析及成本效益分析。
　　研究結果:
　　1.1951-20

10、15年期間濟南地區(qū)日最高溫、日最低溫和日平均溫均表現一致的上升趨勢。其中，最低溫度的增溫幅度最大，為0.28℃/10a。極端熱日天數隨著時間的推進呈上升趨勢，而極端冷日天數則呈下降趨勢。研究期間，高溫日數累計980天，約占總天數的4.1％;共發(fā)生114次熱浪事件，年均1.7次。其中，持續(xù)4天的熱浪共26次，持續(xù)時間≥5天的熱浪事件的共36次，可以看出高溫熱浪尤其是長時間的高溫熱浪事件在濟南時有發(fā)生。
　　2.日最高氣溫/日平均氣溫

11、/日最低氣溫下非意外死亡、心腦血管疾病死亡、呼吸系統疾病死亡、糖尿病死亡對應的閾值溫度分別為32℃/28℃/24℃、32℃/28℃/24℃、35℃/31℃/26℃和34℃/31℃/28℃。同一氣溫指標下，同一疾病不同亞組的溫度閾值不同，并且不同疾病對應的相同亞組溫度閾值也不盡相同。當溫度升高時，死亡風險也隨之增加，不同疾病的死亡風險是有統計學差異的。以死亡總人數為例，當日最高氣溫/日平均氣溫/日最低氣溫在閾值溫度基礎上每升高1℃時，非意

12、外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統疾病和糖尿病的死亡風險分別增加2.8％/5.3％/4.8％、4.1％/7.2％/6.6％、6.6％/25.3％/14.7％和13.3％/30.5％/47.6％。不同氣溫指標下，熱效應顯著增加四種疾病的死亡風險。其中，日最低氣溫下熱效應對糖尿病死亡的影響最大(RR=1.476，95％CI.1.104，1.975)，增加了47.6％的死亡風險。其中，女性和老年人較男性和年輕人更為脆弱。
　　本研究進一步探

13、討了日最高氣溫下同一疾病及亞組采用相同溫度閾值時熱效應對死亡的影響。非意外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統疾病和糖尿病的死亡閾值溫度分別為32℃、32℃、35℃和34℃。以非意外死亡為例，氣溫每升高1℃，年齡≥65歲人群死亡相對危險度RR為1.038(95％CI:1.026，1.051)，具有統計學意義;而溫度與0-64歲人群死亡無關。呼吸系統疾病中男性的死亡風險大于女性，說男性對熱效應更為敏感。
　　3.基線調查同收有效問卷2240

14、份。在被調查的居民中，平均年齡為43.5±16.55歲，其中女性為1220人，略多于男性?；€調查時共有552人患熱相關疾病，占基線調查總人數的24.6％;其中，男性患病率高于女性(x2=5.418，P=0.021)。不同年齡組間，35-44歲居民患病率最高，但差異無統計學意義。政府作用、鄰里聯系是非在職居民熱相關疾病的保護因素，夏季不適癥狀越多越易患相關疾病。被調查對象的知信行(KAP)得分水平整體較高(12.23±2.23)。教育水

15、平最高者獲得的KAP得分也最高;KAP得分在不同性別、婚姻狀況和職業(yè)分組中差異無統計學意義（P＞0.05）。采用非條件logistic回歸探討不同知識(K)、態(tài)度(A)、行為(P)水平與熱相關疾病患病之間的關系。主效應分析中K得分在3-5分之間的居民熱相關疾病患病風險增加(OR=1.44,95％ CI:1.13，1.80; aOR=1.55，95％ CI:1.25，1.96)。交互效應結果發(fā)現，當A和P均在高水平（得分＞3）時，患病風險

16、為0.30(95CI:0.13，0.65)。然而，當居民的A＜3和P≥3時，患病風險最高(OR=2.61，95％CI:1.20，5.56; aOR=2.70,95％CI:1.24，5.75)。
　　4.前后兩次問卷調查，對照組和干預組調查對象在年齡、性別、戶籍、文化程度方面無統計學差異，說明前后兩組數據可比性較好。對照組居民第二次調查K和A均值得分低于基線調查得分且差異有統計學意義;而干預組中結果相反，干預后調查K和A得分均高于基

17、線得分（P＜0.05）。兩組中第二次調查P值得分均較基線調查升高且差異均有統計學意義。比較各亞組人群基線年與干預年患病率差值的變化，除小學文化程度及離婚者的熱相關疾病患病率升高外，其余亞組患病率均降低。其中60歲以上居民的患病率降低幅度最大，為11.7％，差異有統計學意義(x2=8.036，P=0.005)。采用雙重差分模型評價干預措施的效果，對因變量KAP進行評估，結果表明:執(zhí)行高溫熱浪干預措施可以提高KAP的水平，但是P的增加無統計

18、學意義（β=0.009，P＞0.05）。干預組執(zhí)行干預措施一年后，居民熱相關疾病患病風險降低(OR=0.745，95％CI:0.557，0.997)。其中，干預措施對城市居民患病率的影響無影響統計學意義(OR=1.281,P＞0.05)，而農村地區(qū)居民在執(zhí)行干預措施后熱相關疾病患病風險降低(OR=0.495，P＜0.001)。
　　經濟學評價中成本效果比表明，對照組每減少一例熱相關疾病患者花費的成本（97.5元/例）大于干預組的成

19、本（93.5元/例）。同時，增量成本效果比分析結果表明，干預組相對于對照組來說，每額外減少一例患者的平均成本為89.9元。進一步進行成本效益分析，結果可見，在相同醫(yī)療水平上，采取干預措施組的效益成本比均高于對照組，說明干預組取得的效益高于對照組。因此，經濟學評價結果說明干預策略是可取的、有效的。
　　研究結論:
　　1.本研究證實濟南地區(qū)近65年間氣溫上升速度快，平均增溫幅度與我國平均水平接近。濟南地區(qū)高溫熱浪頻率、極端熱日

20、天數呈不斷增加趨勢，提示當前開展適應高溫熱浪措施、制定地區(qū)應對適應戰(zhàn)略和干預機制的必要性和緊迫性。
　　2.本研究明確了濟南地區(qū)受高溫影響的脆弱人群。當每日氣溫超過閾值溫度時，非意外死亡、心腦血管疾病、呼吸系統疾病和糖尿病的死亡風險增加。女性、老年人受高溫影響更為顯著。
　　3.本研究證實高溫熱浪對濟南地區(qū)居民的健康有普遍且重要的影響。不同職業(yè)狀態(tài)人群的高溫健康影響因素不同。濟南地區(qū)居民總體具有較高的知信行水平，但教育水平低

21、者、老年人及居住在農村地區(qū)的居民知信行水平相對較低。本研究還證實，提高居民知信行水平可以降低熱相關疾病患病風險。
　　4.依據前期研究結果，制定了符合濟南地區(qū)的高溫熱浪干預措施，該干預措施著眼于保護所有居民，并兼顧重點人群。高溫熱浪干預措施對不同特征居民產生的效果不同，從流行病學和經濟學兩方面評價干預措施的效果，結果發(fā)現本研究制定的干預措施有效且低成本高產出。
　　創(chuàng)新性:
　　1.本研究將多領域、多學科的理論方法相結