顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下治療急性顱內(nèi)血腫55例分析.pdf

1、背景與目的:急性顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科的常見急癥,可由顱腦外傷、高血壓、血管畸型破裂等引起,臨床主要病理生理變化為顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓下降及腦組織缺氧等。初期,腦組織可通過(guò)減少腦脊液分泌、顱內(nèi)血液灌注來(lái)代償顱壓增高。但當(dāng)容積—壓力曲線到達(dá)一定的臨界點(diǎn)后,則代償機(jī)能喪失,顱內(nèi)壓迅速增高,導(dǎo)致患者腦疝及繼發(fā)性腦干損害,預(yù)后極差,而顱內(nèi)壓增高與臨床表現(xiàn)惡化之間存在一定的時(shí)間差,于此期間及時(shí)治療,往往能取得事半功倍的效果。因此,將顱內(nèi)壓用一個(gè)客觀量

2、化指標(biāo)來(lái)反映并用于指導(dǎo)治療極為重要。以往對(duì)于顱內(nèi)血腫患者的手術(shù)適應(yīng)征選擇往往根據(jù)血腫量大小(如幕上血腫體積>30ml,幕下>10ml)、患者的昏迷程度、GCS評(píng)分、瞳孔變化、中線偏移的程度等來(lái)決定,缺乏一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)。同時(shí),顱內(nèi)血腫術(shù)后怎樣了解是否有遲發(fā)性血腫,腦水腫程度如何,脫水劑劑量如何調(diào)整,均需要有一個(gè)較為客觀的指標(biāo)。目前,國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者越來(lái)越傾向于以顱內(nèi)壓測(cè)定值作為手術(shù)適應(yīng)征的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如有學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)壓>40mmHg,就

3、必須手術(shù)減壓,而不必考慮血腫大小,中線移位程度等。同時(shí),對(duì)于顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下治療顱內(nèi)血腫,可顯著提高治療效果,已得到眾多學(xué)者的公認(rèn)。以往文獻(xiàn)多探討顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫的意義,而探討高血壓性顱內(nèi)血腫的圍手術(shù)期顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)相對(duì)較少。我們認(rèn)為外傷性顱內(nèi)血腫與高血壓性顱內(nèi)血腫在導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高方面具有較為相同的病理生理變化,故將外傷性顱內(nèi)血腫和高血壓性顱內(nèi)血腫一起研究,將55例急性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),根據(jù)顱內(nèi)壓均值選擇有所區(qū)別的治療方法,

4、再選擇55例未實(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的患者作病例對(duì)照研究,探討顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)急性顱內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)證選擇、術(shù)后遲發(fā)性血腫和腦水腫的監(jiān)測(cè)、判斷預(yù)后及減少相關(guān)并發(fā)癥等方面的臨床價(jià)值。
　　研究方法:1、病例的收錄及排除標(biāo)準(zhǔn):(1)收錄標(biāo)準(zhǔn)a.本組患者入院后即經(jīng)頭顱CT證實(shí)存在急性顱內(nèi)血腫,一般病情穩(wěn)定者于入院當(dāng)天、第三天,第七天CT檢查,術(shù)后患者也一般遵循此原則。病情變化者隨時(shí)進(jìn)行CT檢查。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭植入時(shí)間一般均為入院當(dāng)天,手術(shù)治療患者于

5、術(shù)中植入,保守治療患者于病床邊植入,部分先保守后改手術(shù)患者于術(shù)中重新植入。b.據(jù)致病原因分為外傷性及高血壓性顱內(nèi)血腫;據(jù)血腫部位,分為單純性硬膜外血腫,硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫,混合性血腫(硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫均存在)及單純性腦內(nèi)血腫(本組均為高血壓腦出血患者)(2)排除標(biāo)準(zhǔn)a.入院時(shí)頭顱CT未提示顱內(nèi)血腫;b.慢性硬膜下血腫或亞急性硬膜下血腫;c.懷疑動(dòng)靜脈畸型或動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的腦內(nèi)血腫;d.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者。2、病例的收集收集2

6、004年8月至2006年8月期間的55例顱內(nèi)血腫患者,行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、地址、電話、影像學(xué)資料,臨床診斷及GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓的均值(一般一天取三次作平均,其數(shù)值均為脫水劑使用前半小時(shí)內(nèi)測(cè)得)。接受手術(shù)者記錄手術(shù)情況及術(shù)后顱內(nèi)壓均值。對(duì)照組選取2002年8月至2004年8月55例未予顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的顱內(nèi)血腫患者的臨床資料,其年齡,GCS評(píng)分,性別、血腫構(gòu)成比均無(wú)顯著差異。3、處理患者入院后均予顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),手術(shù)病人部份

7、為術(shù)前監(jiān)護(hù),部份術(shù)后開始監(jiān)護(hù),均采用美國(guó)Integra—Neuroscience公司生產(chǎn)的Camino顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀及110—4BT腦組織腦溫監(jiān)護(hù)探頭,每日測(cè)得顱內(nèi)壓均值,根據(jù)顱內(nèi)壓均值選擇有所區(qū)別的治療方法:若顱內(nèi)壓均值在15～20mmHg之間,小劑量甘露醇(125ml每12h一次)與甘油果糖(250ml每12h一次)或白蛋白(10g每12h一次)交替,注意顱內(nèi)壓的變化趨勢(shì)。若顱內(nèi)壓均值在20～40mmHg之間,據(jù)血腫大小、變化、中線移

8、位程度、顱內(nèi)壓變化趨勢(shì)決定手術(shù)或保守治療;保守時(shí)以20％甘露醇125ml,每6h一次;效果差時(shí),改為150ml每6h一次,或臨時(shí)增加至200ml~250ml立即注射,同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療清除血腫,必要時(shí)去骨瓣減壓。若顱內(nèi)壓均值>40mmHg,而<60 mmHg,則一般均需手術(shù),手術(shù)方式為血腫清除,一般需加大骨瓣減壓;但無(wú)論手術(shù)與否,預(yù)后均欠佳,術(shù)中發(fā)生腦膨出可能性大;但若顱內(nèi)壓雖>40 mmHg,快速使用甘露醇后能迅速降至10mmHg左右

9、,則立即手術(shù),預(yù)后尚不會(huì)太差。若患者顱內(nèi)壓均值持續(xù)>60mmHg,且生命體征不穩(wěn),一般不采取手術(shù)治療。若顱內(nèi)壓均值<15mmHg,一般可不使用脫水藥物。若顱內(nèi)壓均值<5 mmHg,則須適當(dāng)增加補(bǔ)液量,以促使腦膨脹。對(duì)照組據(jù)血腫大小、GCS評(píng)分、瞳孔變化、中線移位程度等結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)決定是否手術(shù)及脫水劑劑量使用,兩組其他處理相同。
　　結(jié)果:1、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果:監(jiān)護(hù)組中55例患者顱內(nèi)壓均增高,其中輕度9例,中度37例,重度9例。有7例

10、患者原為輕度增高,后逐漸上升至中度,復(fù)查CT示血腫增大及遲發(fā)性血腫5例,明顯腦水腫中線移位2例,后改為手術(shù)。重度患者6例手術(shù)治療,另3例因顱內(nèi)壓均值>60mmHg,雙側(cè)瞳孔散大,生命體征不穩(wěn),予保守治療。有3例輕度增高患者,5～6d后顱內(nèi)壓下降至10 mmHg以下,停用脫水劑治療。顱內(nèi)壓增高持續(xù)時(shí)間:24h~72h9例,>72h46例。2、治療效果治療3個(gè)月時(shí)采用GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,其中監(jiān)護(hù)組療效良好27例(49.3%),輕殘15例(2

11、7.3%),重殘6例(10.9%),植物生存2例(3.63%),死亡3例(9.1%);對(duì)照組療效良好12例(21.8%),輕殘11例(20%),重殘15例(27.3%),植物生存8例(14.55%),死亡9例(16.4%),兩組療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X~2=17.5,P<0.05)。3、并發(fā)癥及后期腦疝發(fā)生率比較監(jiān)護(hù)組電解質(zhì)紊亂發(fā)生10例(18.2%),腎損害發(fā)生4例(7.27%),后期腦疝發(fā)生2例(3.63%);對(duì)照組電解質(zhì)紊亂發(fā)生