顱內(nèi)血腫穿刺引流圖文詳解

1、2024/3/9,1,穿刺引流 在腦出血治療中的應(yīng)用,江西贛州市人民醫(yī)院黃乾亮,2024/3/9,2,穿刺引流在腦出血治療中的應(yīng)用,腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)急癥，死亡率致殘率較高，預(yù)后差。 CT問(wèn)世后，隨著該技術(shù)的應(yīng)用成熟，利用CT定位行血腫穿刺和腦室出血穿刺引流在近10年逐漸推廣開(kāi)來(lái)，已有一定的經(jīng)驗(yàn)和成果?，F(xiàn)分血腫穿刺和腦室引流介紹如下：,2024/3/

2、9,3,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),1969年Benes等應(yīng)用立體定向術(shù)排除腦內(nèi)血腫，因其方法還不夠成熟，未能推廣。1978年Back Lund自制一種專用顱內(nèi)血腫排空管治療一例殼核出血的病人獲得成功，以后Kandel等改用血腫排空針，Matsumafo等又改為硅膠管，并重復(fù)注入尿激酶的方法，較徹底地解決了清除殘余血塊的問(wèn)題,2024/3/9,4,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),我國(guó)自1982年賈保祥介紹腦內(nèi)血腫簡(jiǎn)易穿刺治療后，特別是近10年來(lái)，鉆

3、顱血腫抽吸術(shù)大大普及。目前臨床上鉆顱抽吸術(shù)基本上有兩種：一是通過(guò)腦CT測(cè)定血腫在腦內(nèi)位置，應(yīng)用簡(jiǎn)單的鉆顱穿刺器械即可；另一種是應(yīng)用特殊的立體定向裝置，操作也較簡(jiǎn)便，定位準(zhǔn)確性高。,2024/3/9,5,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（一）理論依據(jù)和目的：臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，腦出血后血腫周圍組織水腫的體積可以超出血腫本身體積的數(shù)倍。血腫的占位效應(yīng)，血腦屏障受損，血腫分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用，以及腦組織受損傷后釋放的血管活性物的作用可能是腦水腫

4、的主要原因。,2024/3/9,6,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（一）理論依據(jù)和目的：血腫抽吸引流治療，在急性期可部分降低顱壓，同時(shí)可以減輕血漿中凝血酶引起的細(xì)胞毒性腦水腫，沖洗液還可以稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)；在亞急性期，這種治療可以減輕血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒性作用。,2024/3/9,7,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（二）適應(yīng)癥：1、病因是HCH，而不是動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形，或瘤卒中所致的血腫。2、病人有意識(shí)障礙和/或神經(jīng)功

5、能缺失體征。3、血腫量在30-50ml（小腦出血10ml）以上，或有中線移位。4、血腫部位不限，以表淺者效果較好，破入腦室者可同時(shí)作腦室引流。,2024/3/9,8,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（二）適應(yīng)癥： 5、內(nèi)科保守治療無(wú)效，病情進(jìn)行性加重者。6、出現(xiàn)腦疝前期或已有腦疝者（效果可能較差）。7、高血壓，高齡，心、肺、腎功能不全雖不屬于禁忌，但需權(quán)衡利弊，視具體情況而定。8、出血傾向慎用 。,2024/3/9,9,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù)

6、,（三）抽吸時(shí)間：早年多主張抽吸時(shí)間應(yīng)在病后3天以后，理由是急性期血腫為凝塊，不易抽吸，亦不利于止血，況且腦出血后24小時(shí)內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大已為CT或MR證實(shí)，發(fā)生率不低，早期穿刺有加重出血之危險(xiǎn)。,2024/3/9,10,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（三）抽吸時(shí)間： 近年來(lái)人們亦注意到血腫除占位作用，還由于血腫成分對(duì)周圍腦組織的損害，造成腦水腫、變性、壞死等一系列繼發(fā)性損害，因此提出超早期（病后6-7小時(shí)左右）抽吸。目前多主張?jiān)诎l(fā)病后6-

7、24小時(shí)施行。,2024/3/9,11,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（四）器械種類及特點(diǎn)：1、簡(jiǎn)易鉆顱抽吸術(shù)：以簡(jiǎn)易手錐或小顱鉆錐顱，插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫。2、碎吸穿刺術(shù)：錐顱工具及其他用具同前。顱骨鉆通后插入專用帶側(cè)管的金屬引流管。,2024/3/9,12,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（四）器械種類及特點(diǎn)：3、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)：利用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（專利器械）和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引

8、流，以達(dá)到清除顱內(nèi)血腫的目的。,2024/3/9,13,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（五）抽吸部位的選擇：取決于血腫位置和體積，一般選擇在冠狀縫附近。以最短徑線接近血腫中心，又要避開(kāi)大血管和功能區(qū)。 1、殼核出血常取外耳孔前及上2cm處作為穿刺點(diǎn) 2、按CT法確定血腫穿刺部位（見(jiàn)下圖）,2024/3/9,14,穿刺定位圖：,,2024/3/9,15,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),注意要點(diǎn)：（1）一定要明確CT掃描時(shí)的基線及穿刺灶CT片示

9、距基線的距離。（2）要了解CT片的主要骨性結(jié)構(gòu)，中線等是否對(duì)稱，以排除由于掃描對(duì)頭位不正常造成CT層面傾斜，而影響穿刺方向。,2024/3/9,16,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（六）穿刺方法：病人剃光頭，取側(cè)臥位，病灶側(cè)朝上，先刺破或切開(kāi)皮膚，再用槽錐垂直鉆透骨板，顱骨穿透后可先用腦針按預(yù)算深度試穿，拔出針芯觀看有無(wú)血溢出，或用針抽吸，見(jiàn)有暗紅粘稠液體流出即穿刺成功。,2024/3/9,17,一．鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（七）注意事項(xiàng)：

10、1、抽吸后并發(fā)再出血2、尿激酶可以每天注入1-2次，每次注入后夾閉引流1-4小時(shí)再抽(一般為2小時(shí))3、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)復(fù)查頭顱CT,2024/3/9,18,穿刺前：,2024/3/9,19,,穿刺復(fù)查1：,2024/3/9,20,穿刺復(fù)查2：,2024/3/9,21,穿刺后：,2024/3/9,22,2024/3/9,23,2024/3/9,24,2024/3/9,25,2024/3/9,26,二 . 腦室引流,腦室出血分原

11、發(fā)性與繼發(fā)性。 原發(fā)性腦室出血是指脈絡(luò)膜叢血管和室管膜下1.5cm下區(qū)域內(nèi)出血引起的腦室內(nèi)出血 。 繼發(fā)性腦室出血?jiǎng)t常見(jiàn)高血壓腦出血尤以基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、尾狀核頭等部位出血向側(cè)腦室破入。,2024/3/9,27,二 . 腦室引流,無(wú)論原發(fā)性還是繼發(fā)性腦室內(nèi)積血，都可造成急性梗阻性腦積水和急性顱內(nèi)壓增高甚至發(fā)生危象，威脅病人生命。國(guó)內(nèi)外大量實(shí)踐證實(shí)，對(duì)這類病人及時(shí)進(jìn)行腦室穿刺引流腦室內(nèi)積血與血性CSF，不失為解救此類病人的重要措

12、施之一,2024/3/9,28,原發(fā)性腦室出血,2024/3/9,29,繼發(fā)性腦室出血,2024/3/9,30,二 . 腦室引流,（一）適應(yīng)癥 1． 頭顱CT或MR證實(shí)的原發(fā)性腦室出血或基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室的病人，腦室積血較多，或雖3、4腦室小量積血，但有明顯急性梗阻性腦積水（側(cè)腦室體寬度指數(shù)<3.0，前角指數(shù)<3.1）,2024/3/9,31,二 . 腦室引流,（一）適應(yīng)癥 2 . 年齡在65歲以下，臨床上已出現(xiàn)不同

13、程度顱內(nèi)壓增高癥狀或和病情還在惡化者。如已出現(xiàn)明顯的呼吸循環(huán)功能衰竭，應(yīng)先行對(duì)癥處理，待其癥狀有所改善后再行此項(xiàng)治療為宜。,2024/3/9,32,二 . 腦室引流,(二) 穿刺技術(shù) 1． 穿刺點(diǎn)：多選擇病灶對(duì)側(cè)穿刺，對(duì)腦室鑄型者可行雙側(cè)穿刺。穿刺點(diǎn)多選側(cè)腦室額角點(diǎn)所謂前入法。 2． 工具：外徑3-5mm顱骨手鉆或搖鉆一把；腦血管造影針一根；內(nèi)徑3-4mm粗開(kāi)口之腦室引流管1-2根。,2024/3/9,33,二 . 腦室引流

14、,(二) 穿刺技術(shù) 3． 穿刺方法 1） 病人體位 ：病人仰臥，按常規(guī)備皮，消毒、鋪巾、局麻 2） 操作方法 ：,2024/3/9,34,二 . 腦室引流,（三） 側(cè)腦室沖洗引流技術(shù) 1． 引流沖洗 2. 放置引流管 3． 觀察引流袋 4． 引流管放置時(shí)間,2024/3/9,35,二 . 腦室引流,（四）腦室引流同時(shí)腰穿放液方法腰穿放液或作CSF置換術(shù)，可解決導(dǎo)水管以下積血及梗阻性腦積水。,

15、2024/3/9,36,二 . 腦室引流,（五） 注意事項(xiàng) 1．嚴(yán)格掌握好適應(yīng)癥 2．嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù) 3．嚴(yán)密觀察CSF顏色變化 4．注意有無(wú)引流管的阻塞 5．定期進(jìn)行腦室引流液的細(xì)胞學(xué)檢查,2024/3/9,37,腦室出血穿刺前,2024/3/9,38,,腦室出血穿刺后,2024/3/9,39,三 . 結(jié)束語(yǔ),血腫穿刺治療在腦出血的治療中是一大進(jìn)步，但目前尚不規(guī)范，需解決如下問(wèn)題：（1）開(kāi)展各種手