顱內(nèi)壓監(jiān)測

1、孫向東蚌埠市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,,,顱內(nèi)壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓得定義,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓，通常以側(cè)臥位時顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測壓管或壓力表測出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。,

2、顱內(nèi)壓的壓力值,正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時，成人為0.7~2.0kPa（5~15mmHg），兒童為0.5~1.0kPa（3.5~7.5mmHg） 。 顱內(nèi)壓持續(xù)的超過2.0KPa時稱顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓增高的原因,1.顱腦損傷：如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、 廣泛性顱骨骨折 、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 　　2.顱內(nèi)占位性病變：包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、 囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內(nèi)壓增高最常見的病因。 　

3、3.腦血管疾病：常見疾病為腦梗死、高血壓性腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。 4.顱內(nèi)炎癥：如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。,顱內(nèi)壓增高的原因,5.腦缺氧：如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、 一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。6.中毒及代謝失調(diào)：如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、 急性水中毒和低血糖等。 　　7.假腦瘤綜合征又名良性顱內(nèi)壓增高。8.先天性異常：如導(dǎo)水管的發(fā)育畸形、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下

4、疝畸形等，可以造成腦脊液回流受阻，從而繼發(fā) 腦積水和顱內(nèi)壓增高;狹顱癥，由于顱腔狹小，限制了腦的正常發(fā)育，也常發(fā)生顱內(nèi)壓增高。,引起顱內(nèi)壓增高的機制,(1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的原因。 　(2)顱內(nèi)血容量增加， 各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，可使腦血管擴張， 腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時，可導(dǎo)致腦血管 調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴張，使腦血流量急劇增加。(3)腦脊液過

5、多，見于各種腦積水。 (4)顱內(nèi)占位性病變，為顱腔內(nèi)額外增加之內(nèi)容物，除病變本身占有 一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路 的梗阻，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)高壓綜合征病理生理,(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當(dāng)腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失后，為了保持需要的腦血流量，機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。 這種以升高動

6、脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫欣(Cushing)三主征。多見于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。,,顱內(nèi)高壓綜合征病理生理,（2）顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容物的代償作用，外界病 理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。這種關(guān)系也可以用顱內(nèi)的可塑性(plasticity)與順應(yīng)性(compliance)來表示。

7、可塑性來自顱腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性，是單位容積變化所產(chǎn)生的壓力變化，用△P/△V表示。順應(yīng)性代表顱腔內(nèi)的容積代償功能，是單位顱內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生的容積變化，用△V/△P表示。,顱內(nèi)壓力與容積的關(guān)系,可塑性,順應(yīng)性,顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義,顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良的常見原因之一。ICP 監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時間、指導(dǎo)臨床藥物治療，判斷和改善預(yù)后的重要手段。ICP

8、 監(jiān)測已經(jīng)被臨床廣泛接受，其方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性兩種。,顱內(nèi)壓監(jiān)測方法,⑴創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法①腦室內(nèi)插管法 ：目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。②硬膜外傳感法：一般采用非液壓傳感器直接置于硬腦膜進行ICP監(jiān)測。③光纖探頭法：是目前性能較為理想的ICP監(jiān)測裝置。 由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、光纖纖維傳感器和記錄儀組成。④蛛網(wǎng)膜下腔螺栓法：此法感染率低，但誤差大，臨床上較少用。,⑵

9、無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法①經(jīng)顱多普勒（TCD）：TCD通過觀察顱內(nèi)壓增高時腦血流量改變來估計ICP。  ②閃光視覺誘發(fā)電位（f~VEP）： 通過建立f~VEP與ICP之間的直線回歸方程，推算出ICP。③鼓膜移位（TMD) ：通過ICP改變時的TMD 值和正常值的差別估算ICP。④視網(wǎng)膜靜脈壓（RVP ）⑤生物電阻抗法（BI）⑥前囟測壓法（AFP）  ⑦其他：

10、近紅外光譜技術(shù)（NIRS）等,顱內(nèi)壓監(jiān)測,中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會（2011版）神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版） 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組,本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：(1)顱腦損傷：①GCS評分3~8分且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫 脹、腦疝或基底池受壓）;②評分3~8分但 CT無明顯異常者，如果患者年齡> 40

11、歲，收縮壓< 90 mm Hg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進展性變化時，根據(jù)具體情況也可以考慮進行顱內(nèi)壓監(jiān)測 ;③GCS9~12分,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜 合評估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測。 (2)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜 下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實施顱內(nèi)壓監(jiān)測。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)患者的具體情況(4)隱球菌腦膜

12、炎、結(jié)核性腦膜炎 ，合并頑固性顱內(nèi)高壓可以進行頻內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流附注控制顱內(nèi)壓 。,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(一）,腰椎穿刺 腰椎穿刺測定ICP 始于1897 年。該方法簡便易行，操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。 當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP 極高有形成腦疝的危險時，被視為禁忌。 當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時，腰椎穿刺所測得的壓力不一定能夠真實地反映ICP 的變化。,創(chuàng)傷性ICP

13、監(jiān)測方法(二）,腦室內(nèi)監(jiān)測 目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。 將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器測 量。該方法簡便、直接客觀、測壓準(zhǔn)確，便于檢測零點漂移。同時可以引流腦脊液。缺點 ：當(dāng)ICP 增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時，腦室穿刺及置管較困難；且置管超過5 d 感染概率大大增加。,非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，直接通過光纖技術(shù)監(jiān)測。該方法準(zhǔn)確性高，

14、不用調(diào)整外置傳感器的高度。 但不能引流腦脊液，病人躁動可能會折斷光纜，連續(xù)監(jiān)測4~5 d 后準(zhǔn)確性會下降。,腦室內(nèi)監(jiān)測,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(二）,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（三）,腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器，放置在腦實質(zhì)內(nèi)。隨壓力變化而移動的鏡片光纜使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號測量。腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感染率較低。缺點：零點基線的微小漂移；光纜扭曲或者傳感器脫

15、落移位等；且只能反映局部ICP，因為顱內(nèi)ICP 并不是均一分布，例如幕上監(jiān)測可能不能準(zhǔn)確反映幕下ICP。,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（四）,蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測 ：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進行測壓。此方法操作簡便，對腦組織無明顯影響。缺點：感染概率較大，螺栓容易松動、堵塞而影響測量結(jié)果。,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（五）,硬膜下或硬膜外監(jiān)測 硬膜下監(jiān)測系統(tǒng)在開顱手術(shù)時

16、置入，但是監(jiān)測結(jié)果不太可靠。因為當(dāng)ICP 增高時，監(jiān)測的ICP 值往往低于實際值。硬膜外監(jiān)測采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜，但監(jiān)測結(jié)果可能更不可靠。因為ICP 和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測中換能器能重復(fù)使用，而且可以調(diào)節(jié)零點參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測具有感染率和出血發(fā)生率低，放置時間長等優(yōu)點。但假陽性值較多，且設(shè)備重復(fù)使用后監(jiān)測質(zhì)量會下降。,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（六）,神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)

17、測 神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測ICP 的方法，主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器，術(shù)中能夠連續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測ICP 變化，術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測。當(dāng)ICP 變化明顯時其應(yīng)用有所限制，監(jiān)測效果主要受沖洗、吸引和腦脊液流失等因素影響。尚需進行大樣本研究。,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（七）,有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（CEI） CEI 是近20年發(fā)展起來的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號刺激后所產(chǎn)生的CEI 不同。監(jiān)測方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性。

18、CEI 能較客觀的反映腦水腫變化，但只能定性反映水分總量及遷移變化，不能定量測量ICP值。,Block Diagram,無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測的方式,,閃光視覺誘發(fā)電位 (f-VEP),,生物電阻抗法 (EIT),精準(zhǔn)度穩(wěn)定性,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（一）,視神經(jīng)鞘直徑（ONSD） 通過超聲檢查腦水腫病人眼睛后3 mm 處ONSD 來確定ICP。正常兒童的ONSD 平均為3 mm，ICP 增高時兒童ONSD 達(dá)4.5 mm 甚至更大，

19、ONSD 超聲檢測能快速診斷和監(jiān)測ICP。在條件不允許情況下，可用超聲檢查ONSD 代替CT 掃描判斷ICP。,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（二）,視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP） 正常情況下，RVP 大于ICP，ICP 影響RVP的部位為視神經(jīng)基地鞘部。ICP 增高將導(dǎo)致視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈搏動消失。ICP 和RVP 有明顯的線性關(guān)系，r 值分別為0.983

20、、0.986?？赏ㄟ^超聲和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)來推測ICP。但該法只能瞬間測定，不能連續(xù)、重復(fù)監(jiān)測。當(dāng)視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時不適時用。,,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（三）,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD 是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。當(dāng)ICP 增高時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能減退，腦循環(huán)變慢，腦血流減少，收縮期、舒張期及平均血流速度均降低，而反映脈壓差的搏動指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大，同時頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。TCD 參數(shù)分析比頻譜分析更為重要。

21、因為頻譜僅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD 能反映腦血流動態(tài)變化，觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機制。但腦血管活性受多種因素影響，ICP和腦血流速度的關(guān)系會發(fā)生變化，腦血管痙攣時出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別，否則會影響判斷。,,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（四）,閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials，fVEP） fVEP 可以反映整個視覺通路的完整性。當(dāng)ICP 升高時，電信號在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVE

22、P 波峰潛伏期延長，延長時間與ICP 值成正比。與有創(chuàng)法比較，發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好，尤以中、高ICP 顯著。fVEP同時還可以監(jiān)測和隨訪危重病人腦功能，對判斷ICP增高的預(yù)后有一定幫助。該方法的局限性如下：易受年齡，與腦代謝有關(guān)因素，全身疾病代謝紊亂等影響；顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺通路時，fVEP 對ICP的反映將受影響；嚴(yán)重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)

23、測方法（四）,閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials，fVEP）,視覺通路位于腦底部，視神經(jīng)纖維由前向后貫穿全腦，自額葉底部 穿過頂葉及顳葉到達(dá)枕葉.,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（四）,閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理,誘發(fā)腦電波,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（四）,閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理,標(biāo)準(zhǔn)閃光視覺誘發(fā)電位波形圖,I,IV,V,Ⅲ,VII,I,IV,Ⅲ,VII,I,II,Ⅲ,VI VI,VII,誘

24、發(fā)電位,后方大成分,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（四）,閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理III波為早期成分，IV~VII波為晚期成分，VII波以后為后放大。I波的神經(jīng)發(fā)生源為外側(cè)膝狀體，反映電活動由視網(wǎng)膜經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束傳遞至外側(cè)膝狀體所需時間；III波的發(fā)生源為枕葉皮質(zhì)，反映了電活動經(jīng)上述結(jié)構(gòu)以及視放射傳遞至枕葉皮質(zhì)所需的時間。正是基于ICP與視覺誘發(fā)電位III波潛伏期長短的函數(shù)關(guān)系來確定ICP的大小。,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（

25、五）,6 鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD) ICP 變化引起外淋巴液壓力變化可使鐙骨肌和卵圓窗的位置改變，繼而影響聽骨鏈和鼓膜的運動，導(dǎo)致鼓膜移位。TMD 值的變化能反映ICP 的相應(yīng)變化，診斷準(zhǔn)確率80%，特異性為100%。TMD 能在一定范圍內(nèi)較精確反映顱低壓，能準(zhǔn)確區(qū)分顱高壓和顱低壓引起的頭痛。但該方法也有缺陷：過度暴露于聲音刺激中能引起暫時性音閾改變而影響測量；有腦干和中耳病

26、變的病人，因鐙骨肌反射缺陷不能監(jiān)測；不能連續(xù)監(jiān)測；不安靜、不合作及老年人均不宜監(jiān)測。,無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（noninvasive cerebral electrical impedance measurement，nCEI） 與有創(chuàng)ICP 監(jiān)測進行對比，nCEI 能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)病情變化，能夠反映低氧缺血后腦水腫的變化過程；nCEI 是腦水腫的靈敏監(jiān)測指標(biāo)。但該方法有以下缺點：對中線附近、體積過小的病灶，雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死不敏感；操作上

27、影響因素較多。尚需進一步改善。,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（六）,,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（七）,,,近紅外光譜技術(shù)（near infrared spectrum，NIRS） 650~1 100 mm 范圍的近紅外線能穿透頭皮、顱骨及腦皮質(zhì)達(dá)2~2.5 cm，然后返回到頭皮。在頭皮上放置光源感受器可以測量相關(guān)信息的變化。自1977 年Jobsis首次將NIRS 用于無創(chuàng)監(jiān)測腦組織血液成分變化以來，NIRS 在ICP 監(jiān)測方面進展較快，以此