基于單病種管理的醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制的管理策略研究.pdf

1、研究目的: 本研究采用定性與定量研究相結(jié)合的方法，通過住院醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因、控制現(xiàn)狀和關(guān)鍵因素的研究以及醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的理論評述，借鑒國內(nèi)外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病種醫(yī)療成本的測算和費(fèi)用影響因素的分析對管理控制的管理控制策略進(jìn)行了系統(tǒng)研究，同時基于管理控制理論提出適合目前我國住院病人費(fèi)用控制的管理控制系統(tǒng)框架，并通過樣本醫(yī)院的典型案例分析對管理控制系統(tǒng)的應(yīng)用效果進(jìn)行實(shí)證研究，為形成有效的病種費(fèi)用控制的激勵和約束機(jī)制，

2、真正發(fā)揮病種費(fèi)用控制在醫(yī)療費(fèi)用控制方面的作用提供依據(jù)。 研究方法: 1、文獻(xiàn)研究方法。 采用非結(jié)構(gòu)、非定量的文獻(xiàn)法查閱專業(yè)雜志期刊、論文集以及網(wǎng)上檢索等文字、圖形、聲音等相關(guān)文獻(xiàn)資料，收集國內(nèi)外對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)療費(fèi)用控制有關(guān)文獻(xiàn)資料。并對樣本醫(yī)院及相關(guān)政府部門的醫(yī)療費(fèi)用控制相關(guān)的制度、具體方案和統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料進(jìn)行整理分析，對各種文獻(xiàn)資料進(jìn)行客觀的、系統(tǒng)地歸納和總結(jié)。 2、二手資料收集與分析。

3、對樣本醫(yī)院4個病種1341例病人的人口學(xué)特征、住院總費(fèi)用和具體項(xiàng)目費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行回顧性調(diào)查；樣本醫(yī)院實(shí)際開展的床位數(shù)、醫(yī)院收入和醫(yī)院支出項(xiàng)目費(fèi)用；樣本醫(yī)院應(yīng)用住院病人醫(yī)療費(fèi)用管理控制系統(tǒng)后病種費(fèi)用控制效果的相關(guān)指標(biāo)收集；同時對湖北省某二級甲等醫(yī)院的2006年醫(yī)院實(shí)際開展的床位數(shù)、醫(yī)院收入和醫(yī)院支出項(xiàng)目費(fèi)用和某病種的單病種費(fèi)用測算的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集分析；對山東省某三級甲等醫(yī)院2004-2007年住院病人醫(yī)療費(fèi)用管理控制系統(tǒng)后病種費(fèi)用控制效果

4、的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。 3、半結(jié)構(gòu)深度訪談法。 在信息回顧和情報(bào)分析工作結(jié)果的基礎(chǔ)上，根據(jù)事先確定的問題進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，每個醫(yī)院所在地區(qū)依據(jù)所在地區(qū)和部門采取分層隨機(jī)抽樣的方法，分別抽取衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生管理專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院管理人員和醫(yī)療專業(yè)人員12-16名，共36名人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要影響因素進(jìn)行分析，并對深層次信息資料進(jìn)行采集和挖掘。 4、專題小組討論。 每個樣本

5、地區(qū)抽取衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生管理專家、衛(wèi)生行政部門的管理者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院管理人員和醫(yī)療專業(yè)人員14-16名，三個地區(qū)共46人次對醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)成本影響因素、住院醫(yī)療費(fèi)用控制的影響因素、住院醫(yī)療服務(wù)的成本控制的策略和管理控制系統(tǒng)的相關(guān)問題進(jìn)行研討，對有關(guān)醫(yī)院住院醫(yī)療成本管理的影響因素和管理策略進(jìn)行一定廣度和深度的挖掘。 5、問卷調(diào)查法。 通過文獻(xiàn)資料的查閱和相關(guān)人員的訪談，對費(fèi)用控制的相關(guān)制度和包括的主要內(nèi)容進(jìn)行了歸納總結(jié)。

6、根據(jù)以上結(jié)果制定了費(fèi)用控制制度調(diào)查表,隨機(jī)抽取三個樣本地區(qū)的衛(wèi)生行政部門和樣本醫(yī)院的醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員共96人對制度的重要性進(jìn)行問卷調(diào)查。 6、專家咨詢法。 通過Delphi專家咨詢法，經(jīng)過三輪專家咨詢對病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行論證，確定醫(yī)院成本控制的評價(jià)指標(biāo)并應(yīng)用模糊綜合指數(shù)法對指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重，同時對單病種費(fèi)用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，構(gòu)建醫(yī)院成本費(fèi)用控制的評價(jià)指標(biāo)體系。 7、統(tǒng)計(jì)分析方法。 單因素分析

7、方法：方差分析和T檢驗(yàn)對正態(tài)分布的病種費(fèi)用資料進(jìn)行比較分析；應(yīng)用秩和檢驗(yàn)對非正態(tài)分布的病種費(fèi)用進(jìn)行比較。多因素分析方法：運(yùn)用多元線性回歸分析對影響醫(yī)院住院病人醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵因素進(jìn)行篩選。 結(jié)果： 1、醫(yī)療費(fèi)用控制問題分析與形勢判別。 對醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因和費(fèi)用控制問題進(jìn)行文獻(xiàn)分析，認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因可以分為兩大類：一類是屬于人口增加及人口老齡化、疾病結(jié)構(gòu)的變化以及醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本的理性

8、增長造成醫(yī)療費(fèi)用上漲，另一類是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷、醫(yī)療服務(wù)組織的結(jié)構(gòu)與機(jī)制的不完善和醫(yī)療消費(fèi)的非理性行為等非理性因素，后者需要通過供方制度的完善和服務(wù)的規(guī)范以及需方的合理引導(dǎo)進(jìn)行控制。我國醫(yī)療費(fèi)用控制的形勢不容樂觀，過去的多年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長率明顯高于GDP的年平均增長率，如果醫(yī)療費(fèi)用得不到合理的控制，今后40年我國醫(yī)療費(fèi)用開支將會大幅度地增長。 2、醫(yī)療費(fèi)用控制的特點(diǎn)與影響因素研究。 通過醫(yī)療費(fèi)用控制的特點(diǎn)和

9、不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式對醫(yī)療費(fèi)用控制的差異分析，提出醫(yī)療費(fèi)用控制障礙的主要原因是由醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性和費(fèi)用支付方式?jīng)Q定的。影響醫(yī)療服務(wù)提供者費(fèi)用和成本最直接的方式，就是改變支付制度，經(jīng)過幾種支付方式的比較提出實(shí)行病種費(fèi)用控制是今后我國醫(yī)療費(fèi)用控制策略的一個發(fā)展趨勢。 采用wilcoxon非參檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)對1341例病人不同疾病類型病人費(fèi)用的差別進(jìn)行比較分析，并應(yīng)用多元線性回歸分析篩選住院總費(fèi)用的影響因素發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用影響因素均與

10、住院天數(shù)有關(guān)，表明要控制患者的住院費(fèi)用首先需要控制住院時間。 3、醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的成本預(yù)算研究。 通過文獻(xiàn)資料的查閱對費(fèi)用控制的相關(guān)制度進(jìn)行了歸納總結(jié)，分析預(yù)算控制系統(tǒng)的基本框架。通過經(jīng)濟(jì)管理專家、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員的半結(jié)構(gòu)訪談、調(diào)查問卷和專題討論，制定單病種成本費(fèi)用測算表。確定了分?jǐn)偡椒ê筒》N的臨床路徑以后，就可以進(jìn)行具體病種成本測算工作。首先，制定測算病種的臨床路徑，確定住院天數(shù)。然后，對費(fèi)用進(jìn)行分離，

11、區(qū)分出直接費(fèi)用和間接費(fèi)用，以臨床路徑為基礎(chǔ)進(jìn)行單病種成本測算。 確定了決定間接成本的主要因素：住院天數(shù)。提出了住院醫(yī)療病種成本預(yù)算的基本步驟和方法，對病種成本測算的基本思路、病種的選擇和測算方法進(jìn)行了研究，以深圳某二級甲等醫(yī)院的單純剖腹產(chǎn)手術(shù)病人的標(biāo)準(zhǔn)成本測算的思路和基本方法進(jìn)行了案例分析。 4、醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用控制的評價(jià)研究。 病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究，通過Delphi專家咨詢法確定醫(yī)院成本控制的評價(jià)指標(biāo)

12、并采用模糊綜合指數(shù)法確定每個指標(biāo)的權(quán)重，建立醫(yī)院成本費(fèi)用控制的評價(jià)指標(biāo)體系，并通過典型病種分析制定了費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)。 確定了單病種費(fèi)用控制的評價(jià)指標(biāo)包括：平均住院醫(yī)療費(fèi)指標(biāo)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)和效率和效果指標(biāo)3項(xiàng)一級指標(biāo)和平均床位費(fèi)、平均藥費(fèi)、平均檢查費(fèi)、平均治療費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、檢查費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、平均住院日、治療有效率、病種病人滿意度等10項(xiàng)二級指標(biāo)。同時對指標(biāo)的權(quán)重和指標(biāo)體系的應(yīng)用進(jìn)行了案例分析。

13、 5、醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制的管理控制系統(tǒng)構(gòu)建。 結(jié)合管理控制理論的闡述和醫(yī)療費(fèi)用控制的特點(diǎn)分析，提出在單病種費(fèi)用支付制度下，醫(yī)院需要建立有效的醫(yī)療費(fèi)用管理控制策略，使不重視費(fèi)用控制的臨床科室和醫(yī)務(wù)人員的個人行為得到相應(yīng)的遏制以保障醫(yī)院的員工的工作目標(biāo)和行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)保持一致，形成醫(yī)院費(fèi)用控制的長效機(jī)制。 對實(shí)施病種預(yù)付制的醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用控制主要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵影響因素研究，總結(jié)了影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的八個主要因素。其

14、中包括：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的觀念轉(zhuǎn)變、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變和醫(yī)療市場的壓力、管理體系的完善和專職機(jī)構(gòu)的設(shè)立、以醫(yī)療質(zhì)量為中心的制度建設(shè)、科學(xué)地成本測算與合理的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)、動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制、科學(xué)的評價(jià)和有效的激勵機(jī)制、醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)。 在對醫(yī)療費(fèi)用控制的特點(diǎn)和住院醫(yī)療費(fèi)用單病種控制的影響因素進(jìn)行分析以及住院醫(yī)療單病種費(fèi)用控制成本測算與費(fèi)用控制評價(jià)研究的基礎(chǔ)上，借鑒企業(yè)的管理控制系統(tǒng)理論，結(jié)合醫(yī)院單病種費(fèi)用控制的特點(diǎn)構(gòu)建適應(yīng)我國單病

15、種管理的住院醫(yī)療費(fèi)用控制的管理控制系統(tǒng)的理論框架。包括制度控制系統(tǒng)、預(yù)算控制系統(tǒng)、考評控制系統(tǒng)和激勵控制系統(tǒng)四大部分。 6、醫(yī)院住院病人病種費(fèi)用控制系統(tǒng)的實(shí)證研究。 通過對山東省濟(jì)寧市和武漢市兩家三級甲等醫(yī)院應(yīng)用住院病人醫(yī)療費(fèi)用控制系統(tǒng)具體過程和實(shí)施病種費(fèi)用控制的的效果進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)行單病種費(fèi)用控制并應(yīng)用住院病人病種費(fèi)用控制系統(tǒng)后產(chǎn)生明顯的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。單病種住院費(fèi)用明顯下降、醫(yī)院病人總數(shù)增加，同時病人滿

16、意度和醫(yī)院總體績效明顯提高。 結(jié)論： 1、醫(yī)療費(fèi)用的控制迄今仍是一個世界性的難題，醫(yī)療費(fèi)用控制難度的主要原因是由醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性和費(fèi)用的支付方式?jīng)Q定的。單病種費(fèi)用控制通過利益機(jī)制，可以達(dá)到既控制醫(yī)療費(fèi)用，又保障醫(yī)療服務(wù)量的目的，實(shí)行病種費(fèi)用控制是今后我國醫(yī)療費(fèi)用控制策略的一個發(fā)展趨勢。應(yīng)該積極探索實(shí)施醫(yī)院住院病人的單病種費(fèi)用控制策略。 2、疾病特點(diǎn)和病人的人口學(xué)特征對不同病種的費(fèi)用影響不同，因此需要針對醫(yī)院的

17、常見的病種開展病種費(fèi)用的相關(guān)因素分析，制定不同的支付和費(fèi)用控制評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。為醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門提供科學(xué)依據(jù)。 3、為了真正發(fā)揮病種費(fèi)用控制的作用，根據(jù)本課題研究的住院醫(yī)療費(fèi)用控制管理控制系統(tǒng)，不同醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際，建立科學(xué)合理的住院醫(yī)療費(fèi)用控制管理控制系統(tǒng)，形成住院費(fèi)用控制的激勵和約束機(jī)制。 4、在醫(yī)療服務(wù)需求質(zhì)量彈性較低的情況下，醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量的激勵不足，可能出現(xiàn)為降低成本減少必需的服務(wù)問題，如治療不足或