住院病人血糖管理

1、中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識（2013年）,,住院患者的血糖管理,是指識別與治療因急性疾病住院患者的高血糖狀態(tài)，無論是住院前已存在的糖尿病或初發(fā)高血糖。這種情況發(fā)生可能發(fā)生在ICU或非重癥監(jiān)護病房，二者的臨床證據(jù)與實踐指南有所不同。1、住院前已患糖尿病2、住院時新診斷的糖尿病3、暫時性高血糖：可能與應(yīng)激、藥物治療（糖皮質(zhì)激素等）或腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)，并在相關(guān)因素去除后血糖可降至正常。注意：所有住院期間初發(fā)高血糖

2、的患者出院后應(yīng)隨訪空腹血糖或糖化血紅蛋白以明確糖尿病診斷。,病理生理學(xué),越來越多的證據(jù)表明，高血糖在急癥醫(yī)療或外科疾病的發(fā)展中并不是一個生理的或良性的狀況，而是臨床預(yù)后不良和高死亡率的標志。治療高血糖可改善預(yù)后，這一認知是的更多人關(guān)注這一領(lǐng)域。住院患者高血糖通常與胰島素抵抗和胰島素分泌不足相關(guān)。胰島素抵抗通常與感染、應(yīng)激激素、或細胞因子誘發(fā)的炎癥狀態(tài)相關(guān)。其中的一些因素亦會影響胰島B細胞的功能從而導(dǎo)致胰島素分泌不足。伴發(fā)病的治療常

3、會加重高血糖。如糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)胰島素抵抗。腸外營養(yǎng)的脂肪高負荷會增加游離脂肪酸濃度，從而影響葡萄糖代謝。,院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀,在住院患者常見共患疾病中排位第四約38％的住院患者發(fā)生過高血糖其中26%有已知糖尿病史 ，12% 無糖尿病ICU的患者中高血糖發(fā)生率高達29% - 100%初發(fā)高血糖患者的住院死亡率16%顯著高于既往已知糖尿病的患者3%或正常血糖的患者1.7%。（EvidenceB）,2013年中國指南誕生原因：,1、20

4、09年AACE和ADA《住院患者血糖管理共識》；重癥、非重癥（血糖控制目標）。2、2011年ACP《住院強化胰島素治療控制血糖管理指南》 3、這些權(quán)威指 南與我國住院患者情況不甚一致；如由于各種原因,我 國住院患者病情輕者比例較高,甚至新診斷糖尿病患者也被收入醫(yī)院治療,住院期間新發(fā)現(xiàn)的糖尿病較多, 往往為作術(shù)前準備等。因此患者病情差異很大。 為了較合理地解決臨床工作者 的實際問題,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織專家對我 國成人住院患者

5、高血糖管理制定了個體化的血糖管理目標 。,共識要點,(一)住院高血糖診斷標準(二)高血糖管理總體原則(三)血糖控制目標分層(四)不同病情患者血糖控制目標的建議,住 院 高 血 糖 的 診 斷 標 準,,目 前 各 權(quán) 威 學(xué) 術(shù) 機 構(gòu) 對 住 院 高 血 糖 的 診 斷 標 準 基本 達 成 共 識 , 如 A A C E / A D A [ 2 ] 、 A C P [ 3 ] 及 英 國 國 家 健康 服 務(wù) 機 構(gòu) ( N

6、H S ) 下 的 英 國 國 家 健 康 與 臨 床 優(yōu) 化 研究 所 ( N I C E ) [ 5 ] 都 一 致 建 議 將 住 院 期 間 任 意 時 點 的 血漿 葡 萄 糖 水 平 > 7 . 8 m m o l / L 作 為 住 院 高 血 糖 的 診 斷 標準 ( E 級 ) , 本 共 識 采 納 這 一 診 斷 標 準 。,(三)高血糖管理總體原則,針對不同患者制定個體化的血糖控制目標一般情況下不必快速降

7、糖和快速達標糖尿病患者住院，住院期間血糖不一定要達標;降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖,盡 量避免超重及肥胖患者體重增加;另一方面,不能因采 用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風險。,1,四、血糖控制目標分層,FBG 或 PMBG:4. 4 ~ 6. 0 mmol / L。2hPBG 或不能進食時任意時點血糖水平:6 ~ 8 mmol / L。,,嚴格控制,,,一般控制,寬松控制,空 腹 血 糖 ( FBG ) 或 餐 前 血 糖(PMBG

8、):6 ~ 8 mmol / L;餐后 2 h 血糖(2hPBG)或不能 進食時任意時點血糖水平:8 ~ 10 mmol / L。,FBG 或 PMBG: 8 ~ 10 mmol / L。2hPBG 或 不 能 進 食 時 任 意 時 點 血 糖 水 平: 8 ~ 12mmol / L,特殊情況可放寬至 13. 9 mmol / L。,住院患者的血糖控制目標—越嚴格越好嗎？有很多有名研究探討了這個問題,里程碑式研究--危重病人的強

9、化胰島素治療研究(Van den Berghe 研究),N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,V a n d e n B e r g h e研究結(jié)論,在 S I C U , 胰 島 素強 化 治 療 組 ( 血 糖 控 制 在 4 . 4 ~ 6 . 1 m m o l / L ) 較 常 規(guī) 治療 組 ( 血 糖 控 制 在 1 0 ~ 1 1 . 1 m m o l / L ) 的 死 亡 率 和 并

10、 發(fā)癥 發(fā) 生 率 顯 著 減 少 , 該 項 研 究 引 起 了 強 烈 反 響 。 對 住院 患 者 尤 其 是 I C U 患 者 進 行 嚴 格 控 制 血 糖( 4 . 4 ~ 6 . 1 m m o l / L ) 一 度 成 為 絕 大 多 數(shù) 臨 床 醫(yī) 生 的 選擇 。 （2001年）,V a n d e n B e r g h e研究結(jié)論 2006年,該 中 心 又 發(fā) 表 了 一 項 M

11、 I C U 的 研 究 結(jié)果 , 發(fā) 現(xiàn) 在 這 類 患 者 中 胰 島 素 強 化 治 療 雖 沒 有 降 低 死亡 率 , 但 明 顯 降 低 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 [ 1 0 ] 。 隨 著 糖 尿 病 控 制和 并 發(fā) 癥 試 驗 ( D C C T ) 、 英 國 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究( U K P D S ) 的 結(jié) 果 公 布 , 對 新 診 斷 糖 尿 病 患 者 進 行 嚴 格血 糖 控 制 逐 漸 達

12、成 共 識 。,后續(xù)研究：,后續(xù) 多 個 研 究 發(fā) 現(xiàn) , 在I C U , 嚴 格 血 糖 控 制 時 后 住 院 患 者 死 亡 率 不 僅 沒 下 降 , 反而 增 高 , 這 可 能 與 嚴 格 控 制 血 糖 帶 來 的 低 血 糖 事 件 增加 有 關(guān) 。（ 針 對 普 通 病 房 的 一 項 調(diào) 查 顯 示 : 住 院 患 者 低血 糖 發(fā) 生 率 為 7 . 7 % , 低 血 糖 使 住 院 死 亡 率 、 出 院

13、后 1年 內(nèi) 死 亡 率 、 住 院 天 數(shù) 及 費 用 顯 著 增 加 [ 1 1 ] 。 這 些 數(shù) 據(jù)引 發(fā) 了 對 住 院 患 者 強 化 血 糖 管 理 安 全 性 的 質(zhì) 疑 。）,質(zhì)疑后續(xù)研究,過早終止研究研究流程偏移未能完成受試者入院也有可能是強化胰島素治療組繼發(fā)于低血糖的死亡率抵消了其他患者死亡率的獲益,N I C E -S U G A R 研究-2009年,另 一 項 里 程 碑 的 研 究 — — — 評 價

14、 正 常 化 血 糖 管 理 對I C U 患 者 死 亡 率 的 影 響 ( N I C E -S U G A R ) 結(jié) 果 發(fā) 表 : 與嚴 格 控 制 血 糖 組 ( 4 . 5 5 ~ 6 . 0 m m o l / L ) 相 比 , 常 規(guī) 血 糖控 制 組 ( 臆 1 0 m m o l / L ) 死 亡 率 明 顯 降 低 [ 1 2 ] 。 該 結(jié) 論 與V a n d e n B e r g h e 研 究 結(jié)

15、果 截 然 相 反 。,質(zhì)疑：N I C E -S U G A R 研究,控糖方法正確?未闡明低血糖發(fā)生率與死亡是否相關(guān),血糖管理個體化觀點逐漸得到認同：,近年來，糖尿病研究（VADT）、糖尿病與心血管疾病行動研究（ADVANCE）均顯示對病程較長的或心血管風險較高的糖尿病患者的血糖控制并非越嚴越好。2009年完成的中國糖尿病住院患者低血糖調(diào)查的結(jié)果顯示：14.9%的糖尿病患者在住院期間發(fā)生夜間低血糖，胰島素強化治療是住院低血糖的主

16、要誘因。,血糖控制證據(jù)評分：,高質(zhì)量的證據(jù)表明，與內(nèi)科ICU患者相比，強化降糖治療可使外科ICU患者獲益更多。（EvidenceA）重癥患者的強化降糖治療:中等質(zhì)量證據(jù)表明,強化降糖治療并未明顯減少住院死亡率,反而會增加低血糖的風險(薈萃分析)（EvidenceB）,血糖管理,控制院內(nèi)高血糖的理想模式---- 全院血糖管理,控制院內(nèi)高血糖，并非越低越好，而是需要規(guī)范化個體化,表 1 非 手 術(shù) 住 院 及 重 癥 監(jiān) 護 病 房

17、 患 者 高 血 糖 控 制 目 標,,,,表 2 中 國 成 人 圍 手 術(shù) 期 住 院 患 者 高 血 糖 管 理 目 標,,表 3 妊 娠 期 高 血 糖 血 糖 管 理 目 標,,,高血糖治療,1、新診斷高血糖或糖尿病患者的管理原則與已確診的糖尿病患者相同。但需考慮以下因素：住院期間影響因素，飲食不規(guī)律，頻繁檢查改變飲食習慣等。出現(xiàn)以下情況，住院患者可能不能繼續(xù)入院前的用藥方案：腎功能波動或需要靜脈應(yīng)用造影劑檢查（二甲雙胍）

18、，心衰加重（噻唑烷二酮類），或術(shù)前不能口服藥物。2、鑒別高血糖類型有助于在住院期間建立一個明確的血糖控制方案。例如新發(fā)現(xiàn)的住院死亡率高，1型糖尿病需警惕出現(xiàn)酮癥酸中毒。,控制良好的已知糖尿病：穩(wěn)定的非重癥疾病,住院期間，在患者進食狀態(tài)變化的情況下，調(diào)整降糖藥物的合適劑量會有一定的難度。胰島素是大多數(shù)患者的首選治療方案1型糖尿病：血糖控制良好入院后可繼續(xù)入院前胰島素方案。2型糖尿病：目前尚無有力證據(jù)證支持入院后維持原有口服藥物

19、方案。大多數(shù)患者會改為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案?？刂屏己?，可考慮繼續(xù)口服。,控制不良的高血糖；手術(shù)；或危重疾病,1、胰島素是首選，尤其高度推薦于危重患者。2、基礎(chǔ)+餐前胰島素效果優(yōu)于滑動胰島素治療方案。很多研究表明，以下可作為臨床應(yīng)用指南：入院后大部分患者應(yīng)終止口服降糖藥物治療；每日胰島素總劑量起始于：胰島素總量的一半做為基礎(chǔ)胰島素，另一半做為餐前速效胰島素，可考慮調(diào)整餐前速效胰島素劑量。,其他治療考慮因素：,若入院前已行胰島素治

20、療，每次胰島素劑量相加可為每日胰島素總劑量。皮下注射胰島素，基礎(chǔ)胰島素可為長效、也可為中效。長效治療時，每日總劑量一半為長效（1-2次給），另一半為速效（餐前給）中效治療時，每日總劑量的2/3可早晨給予（可進一步分為2/3的中效胰島素及1/3速效胰島素），另1/3可晚上給予（可進一步分為1/2的速效胰島素晚餐前給及1/2中效胰島素睡前給予）。不推薦單獨使用滑動胰島素治療，但對于某些患者臨時采用滑動,小結(jié),1、初發(fā)高血糖患者的院