腦干聽覺誘發(fā)電位對(duì)腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的清醒預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估.pdf_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

1、第一部分:腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)與清醒的關(guān)系
   研究背景:腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)普遍威脅人類健康,是青壯年致死致殘的一大重要因?yàn)?。重型TBI后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的預(yù)后多數(shù)不良,給家庭和社會(huì)造成了重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)報(bào)道腦外傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙者有53.7%~63.0%恢復(fù)意識(shí),說明只有部分患者可恢復(fù)意識(shí)。若有可信指標(biāo)能預(yù)測(cè)預(yù)后,對(duì)有可能蘇醒者加大治療力度,以縮短昏迷期,從

2、而早日恢復(fù)意識(shí)。如預(yù)測(cè)指標(biāo)確實(shí)提示不可能蘇醒者,也不必浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源,可盡早結(jié)束治療,而且維持昏迷病人的生命支持需要耗費(fèi)大量的社會(huì)資源[1],國內(nèi)沒有這方面的統(tǒng)計(jì),在美國每年用于昏迷或植物狀態(tài)病人的費(fèi)用在10到70億美元。對(duì)此類患者清醒的預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估對(duì)于救治工作具有重要的指導(dǎo)作用,這可使家屬盡快獲知患者當(dāng)前的病情狀況,盡早而恰當(dāng)?shù)刈龀鲫P(guān)于生命支持治療的相關(guān)決定,而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展,以及為了更有效

3、的利用醫(yī)療資源,對(duì)昏迷患者進(jìn)行早期、客觀、準(zhǔn)確的判斷預(yù)后有著愈來愈重要的意義。因此,對(duì)腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者建立一個(gè)有效,可靠,實(shí)用性較強(qiáng)的預(yù)測(cè)清醒的模型是亟需解決的課題。首先,它不但可以將病人在入院時(shí)具體分類并進(jìn)行個(gè)體化治療,在治療過程中采用相應(yīng)的臨床干預(yù)以避免和消除危險(xiǎn)因素,提高醫(yī)療水平,而且可以為患者親屬的診療決策提供指導(dǎo)性意見,從而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。其次,它還可以為我國醫(yī)療政策的決策提供有用的信息,并指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)

4、療服務(wù),為病人的康復(fù)和生存質(zhì)量的改善提供更完善的服務(wù)。隨著社會(huì)的發(fā)展,這方面的研究受到了越來越多的重視,國外已經(jīng)從各個(gè)方面開展這一領(lǐng)域的研究,并投入了大量人力和物力,但在我國還未處于起步階段,因此我們需要制定一個(gè)符合我們國情的預(yù)測(cè)模型指導(dǎo)我們的臨床工作,使醫(yī)療服務(wù)體系逐步走向完善。
   目的:探討腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory

5、 evoked potential,BAEP)表現(xiàn)與清醒的關(guān)系。
   方法:回顧性收集2002年1月至2009年6月我院收治的重型顱腦損傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙的患者共63例,患者符合下列入選的標(biāo)準(zhǔn):患者意識(shí)障礙超過2周,年齡≥16歲,GCS≤8分,既往無耳科病史、無腦外傷史、無心肺復(fù)蘇、無原發(fā)性腦梗死的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷因?yàn)?、腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結(jié)果。
   BAEP檢測(cè)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):BAEP檢

6、測(cè)時(shí)間為2周至20周內(nèi),所有BAEP檢測(cè)均為患者清醒之前進(jìn)行。結(jié)果判定以受傷后6個(gè)月患者是否清醒為標(biāo)準(zhǔn)。
   BAEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期(PL)及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ峰間潛伏期(IPL)超出正常對(duì)照組均值+3倍標(biāo)準(zhǔn)差((X)+3S)。②Ⅰ/Ⅴ波幅比>2。
   患者清醒的標(biāo)準(zhǔn):符合以下一種或幾種條件,并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn):(1)執(zhí)行簡(jiǎn)單指令;(2)無論對(duì)錯(cuò),能用手勢(shì)或語言活動(dòng)表示“是/否”:(3)語言

7、表達(dá)可被理解;(4)在特定條件下發(fā)生的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射活動(dòng)引起。
   統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將所研究患者傷后6個(gè)月是否清醒分為清醒組及未清醒組,組間篩選清醒預(yù)測(cè)指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
   結(jié)果:本組研究中發(fā)現(xiàn):共63例病人,清醒22例(清醒率為34.9%)。BAEP指標(biāo)異常率為66.7%,其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期(PL)異常率分別為19.0

8、%、27.0%、50.O%,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期(IPL)異常率分別為19.0%、39.7%,Ⅰ/Ⅴ波幅比異常率為11.1%。雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波IPL及Ⅰ/Ⅴ波幅比均正常21例,其中16例清醒,5例不清醒(清醒率為76.2%);雙側(cè)Ⅴ波PL異常8例,均為未清醒(清醒率為0%);雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常7例,均為不清醒(清醒率為0%);單側(cè)Ⅴ波消失2例,均為未清醒(清醒率為0%)。在清醒組與未清醒組之間對(duì)BAEP各

9、指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,結(jié)果顯示:清醒組與未清醒組之間BAEP各指標(biāo)中雙側(cè)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的是Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ波IPL,其余各指標(biāo)至少有一側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
   結(jié)論
   1.BAEP可從神經(jīng)電生理角度客觀反映腦干的部分功能狀態(tài),有助于TBI后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者腦干功能評(píng)估和預(yù)測(cè)清醒。
   2.雙側(cè)Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ波IPL異常及Ⅴ波消失的患者難以清醒。
   第二部分:

10、新建腦干聽覺誘發(fā)電位分級(jí)對(duì)腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者清醒預(yù)測(cè)的價(jià)值
   目的:分析TBI后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditory evoked potential,BAEP)表現(xiàn)形式,探討B(tài)AEP新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)后長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者清醒預(yù)測(cè)的價(jià)值。
   方法:回顧性收集2002年1月2010年6月我院收治的重度顱腦外傷后長(zhǎng)期意識(shí)障礙

11、患者的臨床相關(guān)資料共93例,病例納入標(biāo)準(zhǔn):我院神經(jīng)外科收住的腦創(chuàng)傷后意識(shí)障礙超過2周的患者,年齡≥16歲,GCS≤8分,既往無耳科病史、無腦外傷史、無心肺復(fù)蘇、無原發(fā)性腦梗死的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷因?yàn)?、腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結(jié)果。
   判斷BAEP分級(jí)的主要依據(jù):Ⅴ波峰潛伏期(peak latency,PL)、Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期(inter peak latency,IPL)及Ⅴ波是否消失,將腦干聽

12、覺誘發(fā)電位分為3個(gè)等級(jí):
   BAEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn):同上文。
   本研究所提出的BAEP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):
   Ⅰ級(jí):各波均正常;
   Ⅲ級(jí):雙側(cè)Ⅴ波PL異常、雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常、單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波消失;
   Ⅱ級(jí):Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)之間的任何異常BAEP表現(xiàn)均為Ⅱ級(jí),包括:單側(cè)或雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ波PL異常、Ⅰ-Ⅲ波IPL異常、Ⅰ波與Ⅴ波波幅比異常、單側(cè)Ⅴ波PL異常、單側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常。
   K

13、rieger分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嘲:
   Ⅰ級(jí):雙側(cè)正常;
   Ⅱ級(jí):單側(cè)異常;
   Ⅲ級(jí):雙側(cè)異常。
   患者清醒的標(biāo)準(zhǔn):同上文。
   采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分級(jí)與清醒的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn),分級(jí)與清醒預(yù)測(cè)結(jié)果采用雙變量的Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性=預(yù)測(cè)清醒例數(shù)中實(shí)際清醒例數(shù)/實(shí)際清醒例數(shù)。特異性=預(yù)測(cè)未清醒

14、例數(shù)中實(shí)際未清醒例數(shù)/實(shí)際未清醒例數(shù)。
   結(jié)果:本組男74例,女19例;年齡16—70歲,平均(36.04±12.98)歲;人院時(shí)GCS評(píng)分3~8分;其中高處墜落傷11例(最終3例清醒),外物擊傷4例(最終1例清醒),跌倒摔傷6例(最終3例清醒),車禍傷71例(最終30例清醒),刀砍傷1例(最終未清醒)??偣睬逍?7例(清醒率為39.8%),清醒時(shí)間為受傷后17—160天(中位數(shù)為65天);有56例至受傷后6個(gè)月內(nèi)仍為持續(xù)昏

15、迷或植物狀態(tài),其中5例在觀察期內(nèi)死亡。采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)可得出在新的BAEP分級(jí)三個(gè)級(jí)別中清醒結(jié)果存在差異(x2=42.07,P<0.001);Krieger分級(jí)三個(gè)級(jí)別中清醒結(jié)果也存在差異(x2=40.79,P<0.001)。采用Spearman相關(guān)分析,新建的BAEP分級(jí)與腦創(chuàng)傷患者的清醒率存在相關(guān)性(r=-0.662,P<0.001):Krieger分級(jí)與腦創(chuàng)傷患者的清醒率也存在相關(guān)性(r=-0.617,P<

16、0.001)。兩者呈負(fù)相關(guān),這說明患者BAEP分級(jí)越高,清醒的概率越小,預(yù)后越差。把Ⅰ級(jí)做為清醒容易的指標(biāo),Ⅲ級(jí)做為清醒困難的指標(biāo),新建BAEP分級(jí)預(yù)測(cè)的敏感性為78.9%(30/38),特異性為100%(15/15);Krieger分級(jí)預(yù)測(cè)的敏感性也為78.9%(30/38),而特異性為89.2%(25/28)。
   結(jié)論
   1.新建的BAEP分級(jí)可較客觀、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者半年后清醒的概率。
   2.新建

17、的BAEP分級(jí)對(duì)于表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)的患者預(yù)測(cè)約78.9%可在6個(gè)月后清醒;表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)的患者約有17.5%在6個(gè)月后清醒;BAEP表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)15例患者傷后6個(gè)月均未清醒。
   3.把Ⅰ級(jí)做為清醒容易的指標(biāo),Ⅲ級(jí)做為清醒困難的指標(biāo),新建BAEP分級(jí)預(yù)測(cè)的敏感性為78.9%(30/38),特異性為100%(15/15);Krieger分級(jí)預(yù)測(cè)的敏感性也為78.9%(30/38),而特異性為89.2%(25/28)。
   第三部分

18、:應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位分級(jí)預(yù)測(cè)腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的預(yù)后
   目的:探討腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditory evoked potential,BAEP)分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系。
   方法:收集我院神經(jīng)外科2002年1月至2010年6月收住的93例重型顱腦損傷后意識(shí)障礙超過2周的患者,記錄患者BAEP表現(xiàn)并進(jìn)行分級(jí);記錄所有清醒患者損傷后清醒時(shí)間及傷后半年后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Gl

19、asgow outcomescale,GOS)。分析患者BAEP分級(jí)與清醒時(shí)間及預(yù)后(GOS評(píng)分)的關(guān)系。以GOS評(píng)分5分、4分歸為預(yù)后良好,以評(píng)分3分、2分、1分評(píng)為預(yù)后不良。
   BAEP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):
   Ⅰ級(jí):各波均正常;
   Ⅲ級(jí):雙側(cè)Ⅴ波PL異常、雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常、單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波消失;
   Ⅱ級(jí):Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)之間的任何異常。BAEP表現(xiàn)均為Ⅱ級(jí),包括:單側(cè)或雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ波PL異常、Ⅰ-Ⅲ

20、波IPL異常、Ⅰ波與Ⅴ波波幅比異常、單側(cè)Ⅴ波PL異常、單側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常。
   格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn):
   1分:死亡;
   2分:植物狀態(tài):無意識(shí),有心跳和呼吸,偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng);
   3分:嚴(yán)重殘疾:有意識(shí),但認(rèn)知、言語、軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾,24小時(shí)均需他人照顧;
   4分:中度殘疾:有認(rèn)知、行為、性格障礙;有輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、言語困難等殘疾,在日常

21、生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)中尚能勉強(qiáng)獨(dú)立;
   5分:恢復(fù)良好:能重新進(jìn)入正常社交活動(dòng),并能恢復(fù)工作但可有各種新后遺癥。
   統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)BAEP分級(jí)與患者半年后GOS評(píng)分進(jìn)行Kruskal-wallis H檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
   結(jié)果:總預(yù)后良好27例,總預(yù)后不良66例,總預(yù)后不良率為70.97%;總死亡5例,總死亡率為5.38%。Ⅰ級(jí)預(yù)后良好

22、24例,預(yù)后不良14例,預(yù)后不良率為36.84%;Ⅱ級(jí)預(yù)后良好3例,預(yù)后不良37例,預(yù)后不良率為92.50%;Ⅲ級(jí)的15例患者均預(yù)后不良,預(yù)后不良率為100%。BAEP分級(jí)與損傷6個(gè)月后的GOS進(jìn)行Kruskal.Wallis H檢驗(yàn),x2=36.34,P<0.001,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即分級(jí)越高,患者預(yù)后越差。如果把Ⅰ級(jí)做為預(yù)后良好的指標(biāo),Ⅱ級(jí)做為預(yù)后不良,Ⅲ級(jí)做為預(yù)后極差的指標(biāo),預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為81.72%。
   結(jié)論
  

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