神經(jīng)外科疾病課件

1、第十章顱腦疾病病人的護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理案例導(dǎo)入王先生，56歲，門(mén)診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)思考：1.王先生可能發(fā)生了什么情況？2.應(yīng)對(duì)王先生采取哪些護(hù)理措施？第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理一、概念顱內(nèi)壓增高(increasedintracranialpressure)各種原因，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2

2、.0kPa(200mmH2O)以上，而引起相應(yīng)的臨床病理綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓正常值成人為0.72.0kPa(70200mmH2O)兒童為0.51.0kPa(50100mmH2O)當(dāng)ICP＞200mmH2O時(shí)即為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓的測(cè)量：去枕側(cè)臥，腰椎穿刺穿所測(cè)得腦脊液壓即代表顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1

3、400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%顱內(nèi)容積的組成：腦組織腦脊液血液二、顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)容物體積增大腦組織增大腦水腫等；腦脊液增多腦積水等；腦血流量增加腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)空間相對(duì)變小顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫先天性畸形使顱腔的容積變小狹顱癥、顱底陷入癥等腦水腫腦挫裂傷顱內(nèi)占位病變機(jī)制顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡2.腦疝和腦移位1.小腦幕切跡疝顱內(nèi)

4、壓增高的癥狀瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)改變生命體征紊亂2.枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高的癥狀頸項(xiàng)強(qiáng)直早期發(fā)生呼吸停止，接著心跳停止。與小腦幕切跡疝相比具有下述特點(diǎn)：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。3.腦水腫細(xì)胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫4.庫(kù)欣反應(yīng)(Cushing’sReaction)ICP增高接近舒張壓時(shí)，BP↑P↓T↑R↓這種生命體征的改變多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高，稱之為庫(kù)欣反應(yīng)。正常情況下：心率↑呼吸↑血壓↑Cushing反應(yīng)

5、：心率↓呼吸↓血壓↑5.胃腸功能紊亂及消化道出血ICP增高?下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂?胃腸功能紊亂?嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”意識(shí)障礙及生命體征變化其他癥狀和體征三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫四、診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查出現(xiàn)視乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。輔助檢查確定有無(wú)顱內(nèi)壓增高及程度和病因CTMRI腦血管造影顱骨X線

6、攝片腰穿（慎）病例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。五、處理原則（處理原發(fā)疾病，顱內(nèi)壓增高造成腦疝時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)處理）一、非手術(shù)治療1、脫水治療常用20%甘露醇250ml，15~30分鐘內(nèi)滴完，每日2~4次，

7、10~20分鐘顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，可以持續(xù)4~6個(gè)小時(shí)。速尿20~40mg，口服、靜脈或肌肉注射，每日2~4次。2、激素治療常用地塞米松、氫化可的松、潑尼松等。3、抗感染伴有顱內(nèi)感染者，使用抗生素控制感染。4、吸氧可增加血液中的氧分壓、排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)降低。5、冬眠低溫治療二、手術(shù)治療如去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)、慢性血腫鉆孔引流術(shù)、腫瘤切除術(shù)、腦積水者行腦脊液分流術(shù)等病例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高

8、，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。護(hù)理措施護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理表101格拉斯哥昏迷計(jì)分表1315分且昏迷時(shí)間小于20分鐘，就是輕度昏迷912分且昏迷時(shí)間在20分鐘到6小時(shí)，就是中度昏迷38分且昏迷時(shí)間大于6小

9、時(shí)就是重度昏迷練習(xí)一患者男，40歲，診斷為右側(cè)基底結(jié)區(qū)腦出血，入院第二天。查體：嗜睡狀態(tài)，血壓18096mmHg，呼之睜眼，回答問(wèn)題錯(cuò)誤，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌可執(zhí)行指令抬起。GCS？13分案例啟迪男，45歲，3天前因車(chē)禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力

10、驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。護(hù)理措施防止顱內(nèi)壓驟升對(duì)癥護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理1.脫水治療的護(hù)理：按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔使用20%甘露醇250ml，15～30min內(nèi)快速輸入使用呋塞米需注意有無(wú)血糖升高加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用2.激素治療的護(hù)理：加強(qiáng)觀察，有無(wú)消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用藥物治療護(hù)理護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓

11、增高病人的護(hù)理快速靜脈輸注20%甘露醇保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備腦疝的急救與護(hù)理護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理腦室外引流的護(hù)理護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理冬眠低溫療法的護(hù)理1.安置于單人房間2.用藥前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓3.用冬眠藥半小時(shí)內(nèi)不能搬動(dòng)病人或?yàn)椴∪朔?，不能物理降?.密切觀察病情，肛溫32～34℃為宜，收縮壓＞10.6kpa5.液體輸入量每日不宜超過(guò)

12、1500ml6.預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥7.終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物8.疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理案例導(dǎo)入王先生，56歲，門(mén)診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)思考：1.王先生可能發(fā)生了什么情況？2.應(yīng)對(duì)王先生采取哪些護(hù)理措施？第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人

13、的護(hù)理案例導(dǎo)入急診室來(lái)了一位頭部外傷10小時(shí)的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時(shí)，以后神志蘇醒。2小時(shí)前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護(hù)士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請(qǐng)思考：1.該病人可能發(fā)生了什么情況？2.你將如何護(hù)理？第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理31顱腦損傷顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來(lái)直接或間接暴力所造成的損害。一、顱腦損傷分類(lèi)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理33第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱

14、膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜34一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫35三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，

15、以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開(kāi)引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。36二、頭皮裂傷多為銳器或鈍器打擊所致。頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時(shí)，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多，失血性休克的發(fā)生?，F(xiàn)場(chǎng)急救：局部加壓止血，爭(zhēng)取24小時(shí)清創(chuàng)。著重檢查有無(wú)顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開(kāi)放性腦損傷處理。37三、頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，多因發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并

16、撕脫。劇烈疼痛大量出血警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少發(fā)生無(wú)顱骨和腦損傷。處理原則；包扎止血，防治休克；盡可能在傷后6—8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。第二節(jié)、顱骨骨折分類(lèi)按骨折部位分：顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分：開(kāi)放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分：線形骨折和凹陷性骨折表103三種顱底骨折的臨床特征顱前窩骨折1、腦脊液鼻漏2、球結(jié)膜下出血、眼眶青紫（“熊貓眼”）3、損傷嗅、視神經(jīng)。顱中窩骨折1、骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂

17、時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出。2、乳突部皮下淤血瘀斑。3、面、聽(tīng)神經(jīng)易受損；顱后窩骨折1、腦脊液漏致乳突后2、乳突后、枕區(qū)下皮下淤血3、相應(yīng)神經(jīng)損傷44第三節(jié)腦損傷一、概述腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。45【分類(lèi)】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：開(kāi)放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。腦震蕩

18、腦挫裂傷第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱內(nèi)血腫第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施保持呼吸道暢通妥善處理傷口：開(kāi)放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護(hù)，避免局部受壓盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素防治休克，做好護(hù)理記錄意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征其他癥狀1.現(xiàn)場(chǎng)急救2.病情觀察第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察——Glasgow昏迷評(píng)分法第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理練習(xí)

19、二患者男性，43歲，診斷：大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)后3天。查體：血壓16070mmHg，雙側(cè)瞳孔4.5mm，光反應(yīng)（），中昏迷狀態(tài)，壓眶肢體去腦強(qiáng)直反應(yīng)，不語(yǔ)，疼痛刺激無(wú)睜眼反應(yīng)。GCS？4分病情觀察——瞳孔第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理體位：頭高位保持外耳道、鼻腔、口腔清潔估計(jì)腦脊液外漏量嚴(yán)禁填塞、沖洗和滴液嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象按醫(yī)囑使用抗生素和T