神經(jīng)外科查房

1、537 熊振雄 查房,神經(jīng)外科 陳雅珠,一般資料,首程記錄：,主訴：顱腦損傷開顱術(shù)后半年余，突發(fā)肢體抽搐半小時(shí)。入院：查體： T36.5℃，P88次/分，R19次/分，Bp110/85mmhg。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，呼喚睜眼， 回答切題，遵囑動(dòng)作 GCS評(píng)分14分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑約2mm?；颊呖勺灾餍凶?，步態(tài)蹣跚不穩(wěn)，四肢肌力、肌張力正常。遵囑二級(jí)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)精神代謝，抗癲癇等治療。,病

2、程簡(jiǎn)介,（入院第2天）改為二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食。10.15 （入院第5天）查頭顱MRI示：右側(cè)顳葉腦挫傷；雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液。10.22 （入院第11天）患者訴左上、下肢麻木。11.3肢體麻木緩解。10.28 （入院第17天）患者左側(cè)額紋變淺，左側(cè)鼻唇變淺，口角向右側(cè)歪斜，右頰部無(wú)明顯食物殘留。11.6，額紋對(duì)稱，口角無(wú)右歪。11.09 （入院第28天）左外耳道未見液體流出。T波動(dòng)在36.8-36。大便正常，小便正常，飲食

3、、睡眠可,病程簡(jiǎn)介,11.15 病情：神志清楚，GCS評(píng)15分，左頂部傷口瘢痕觸痛、腫脹減輕，余傷口愈合良好，額紋對(duì)稱，口角不歪，外耳道未見液體流出，左耳聽力未恢復(fù)，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，昨日請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，意見：左化膿性中耳炎、左極重度混合性聾、右中度感音性聾。遵囑予轉(zhuǎn)耳鼻喉科治療。,主要護(hù)理診斷,有受傷的危險(xiǎn)清理呼吸道無(wú)效有誤吸的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理措施 1,1、體位：絕對(duì)臥床休息，頭偏

4、向患側(cè)，取45°斜坡臥位。2、清潔：頭部墊治療巾，每天2次清潔、消毒外耳道。3、告知： ?告知患者或家屬勿堵塞、沖洗、填藥外耳道。 ?盡量減少用力咳嗽、打噴嚏、用力排便等動(dòng)作，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱。,護(hù)理措施 1,4、觀察病情： ?觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，每1h 一次后2小時(shí)一次。 ?觀察腦脊液的顏色、性狀、量。 ?做好護(hù)理記錄及交接班。5、應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防顱內(nèi)感

5、染。6、禁忌作腰椎穿刺。,護(hù)理措施2,1. 避免誘因：?告知其可能誘發(fā)或加重的因素，如情緒緊張，用力大便等。?減少探視，保持病室安靜，減少外界刺激。2. 選擇減輕頭痛的方法：?給予并教會(huì)病人頭部按摩的方法。?分散病人注意力，如聽音樂、深呼吸等。3、天氣變化，注意保暖，（預(yù)防感冒，戒煙，減少呼吸道分泌物，減少咳嗽，減輕疼痛）,護(hù)理措施3,1、心理護(hù)理：同情、安慰、關(guān)心和鼓勵(lì)患者。2、生活護(hù)理：保持口腔清潔，飯后及時(shí)漱口。3、幫助

6、病人使用有效的應(yīng)對(duì)方法：,護(hù)理措施3,①表情動(dòng)作訓(xùn)練：進(jìn)行抬眉、閉眼、聳鼻、示齒、噘嘴、鼓腮六組動(dòng)作，每日訓(xùn)練2~3次，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10~20次。②自我按摩：按照健側(cè)肌運(yùn)動(dòng)方向按摩患側(cè)，按摩力應(yīng)柔軟、適度、持續(xù)、穩(wěn)重，每天早晚各一次為宜。③熱敷：濕熱毛巾熱敷面部，每天可2～3次。外出前不做熱敷，勿用冷水洗臉。4、保護(hù)和尊重病人的隱私。5、保持心情愉快、樹立信心，積極主動(dòng)配合治療。,護(hù)理措施4,1、告知： ?向病人及家屬解

7、釋引起聽力下降的原因。 ?最好不要挖耳朵； ?保持良好的心理狀態(tài)。 ?病人外出要有家屬陪護(hù)，急性期應(yīng)臥床休息2、定時(shí)巡視病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。,護(hù)理措施4,3、按摩：按摩耳垂前后的處風(fēng)穴和聽會(huì)穴，可以增加內(nèi)耳的血液循環(huán)，有保護(hù)聽力的作用。宜每日早晚各按摩一次每次5-10分鐘。4、保持病房安靜，舒適，減少噪音。5、使用熱水時(shí)，指導(dǎo)病人用健側(cè)手先試水溫，避 免燙傷。6、每日溫水擦洗患肢。改善血液循環(huán)，促進(jìn)康