枸櫞酸抗凝劑臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)分享

1、,枸櫞酸抗凝劑臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)分享,莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭建清,,,,1,,,2,病例介紹,CRRT常見的抗凝方式,目錄,2,,3,枸櫞酸鈉抗凝原理及操作流程,,CRRT抗凝目的及原則,朱XX，男，44歲，以“突發(fā)人事不省約2小時(shí)”為主訴于07.12入院。急診CT：腦干出血、腦室系統(tǒng)出血或者積血入院診斷：腦干出血并破入腦室入院后予保守治療，期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，監(jiān)測(cè)腎功能

2、進(jìn)行性增高，伴少尿，于07.17轉(zhuǎn)交我科。,病例一：,,07.17輔助檢查,,,,考慮合并橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝功能障礙，擬行CRRT治療。,07.17輔助檢查,,,,鄭XX、83歲，以“突發(fā)中下腹劇痛6小時(shí)余?！睘橹髟V入院。腹部CT示：乙狀結(jié)腸腸壁略增厚，周圍囊袋狀混雜密度影，腹盆腔內(nèi)積氣、積液，考慮穿孔可能，入院診斷： 1.腹痛待查：急性腸穿孔？ 2.急性腹膜炎 入院后急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見乙狀結(jié)腸壞死穿孔，予乙狀結(jié)

3、腸部分切除+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后積極補(bǔ)液后血壓仍低（需血管活性藥物維持），伴尿少，轉(zhuǎn)交我科。,病例二：,CRRT抗凝目的及原則,,,,輔助檢查,,,輔助檢查,考慮合并膿毒性休克，擬行CRRT治療。,輔助檢查,,Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for conti

4、nuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367,抗凝是CRRT治療順利進(jìn)行的基本條件,濾器管路凝血是CRRT暫停和劑量不能完成的主要原因！,,CRRT抗凝的目的和原則,目的：減少膜接觸反應(yīng)維持濾器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小劑量的抗凝劑，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生原則抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)而出血的危險(xiǎn)性較小

5、藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行、副作用小使用過量有相應(yīng)的拮抗藥,抗凝模式？,肝素,低分子肝素鈉,無抗凝劑,其他,枸櫞酸鈉,,,,1,,,2,病例介紹,CRRT常見的抗凝方式,目錄,2,,3,枸櫞酸鈉抗凝原理及操作流程,,1,,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),價(jià)格低廉代謝較快監(jiān)測(cè)方便可被魚精蛋白中和,肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）出血發(fā)生率高 藥代動(dòng)力學(xué)多變,1.肝素,,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),出血風(fēng)險(xiǎn)低,濾器壽命短血液丟失多超濾未達(dá)標(biāo)護(hù)士工作強(qiáng)度大治療時(shí)

6、間無法保證,凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！,無肝素抗凝實(shí)際上是臨床無奈的選擇,還有別的優(yōu)勢(shì)嗎？,2.無肝素,,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),出血風(fēng)險(xiǎn)低增加生物相容性濾器壽命長(zhǎng)協(xié)同抗炎抗氧化？,操作相對(duì)復(fù)雜存在酸堿代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)臨床方案不統(tǒng)一,3.枸櫞酸局部抗凝,抗凝模式？,KDIGO關(guān)于抗凝的推薦意見,5.3.2 對(duì)于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：,5.3.2.1 對(duì)于間斷RRT的抗凝，推薦使用普通肝

7、素或低分子肝素,5.3.2.2 對(duì)于CRRT抗凝，如果沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議使用局部枸櫞酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）,5.3.2.3 對(duì)于有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，建議使用普通肝素或低分子肝素,5.3.3 對(duì)于出血高危患者，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間使用以下抗凝措施：,5.3.3.1 如果沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C）,5.3.2.2 對(duì)于

8、出血高危患者，建議CRRT期間避免使用局部肝素化,Kidney International 2012,,國(guó)內(nèi)外指南推薦CRRT枸櫞酸鈉抗凝,,,擠壓綜合征診治方案的專家共識(shí)解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰 陳香美,枸櫞酸局部抗凝,病例1特點(diǎn)：近期腦血管意外,病例2特點(diǎn)：近期大手術(shù)后,出血高危風(fēng)險(xiǎn),,,,1,,,2,病例介紹,CRRT常見的抗凝方式,目錄,21,,3,枸櫞酸鈉抗凝原理及操作流程,,1,離子鈣是內(nèi)外源凝血途徑

9、的重要因子,內(nèi)源性凝血,外源性凝血,肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì),枸櫞酸螯合鈣,HCO3-,,,三羧酸循環(huán),枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān),使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制,,,R,heater,,枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,血液濾過置換液,枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常,濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分,枸櫞酸局部抗凝流程,,（動(dòng)脈端）血

10、液進(jìn)入體外管路時(shí)加入枸櫞酸,枸櫞酸螯合作用使體外循環(huán)中的游離鈣濃度下降，血液不凝,（靜脈端）在血液回輸端補(bǔ)充鈣離子,使回到體內(nèi)血的凝血功能恢復(fù)正常,枸櫞酸局部抗凝的操作流程,CRRT機(jī)常規(guī)預(yù)沖: 肝素鹽水/純鹽水根據(jù)患者的病情選擇適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ剑?CVVH CVVHD CVVHDF透析液、置換液中不含有鈣,枸櫞酸局部抗凝step1—管路連接 使用PBP管路,,,,,,,血泵前泵PBP,,1. PBP平時(shí)

11、理解為前稀釋2. 可以將成品枸櫞酸放在PBP位置，納入CRRT計(jì)量系統(tǒng)，不需要額外計(jì)算枸櫞酸液體量。Prismaflex CRRT獨(dú)特的設(shè)計(jì)PBP管路枸櫞酸抗凝,枸櫞酸局部抗凝—管路連接 使用PBP管路,,直接將枸櫞酸放在PBP位置，納入CRRT計(jì)量系統(tǒng)Prismaflex CRRT獨(dú)特的設(shè)計(jì)---PBP管路枸櫞酸抗凝,枸櫞酸局部抗凝—管路連接 使用PBP管路,,通過設(shè)定枸櫞酸在血液中混合的濃度（約3.1mmol/L左右）

12、CRRT機(jī)器自動(dòng)將換算成PBP枸櫞酸泵入速度PBP本身就是一種小量前稀釋，算入CRRT計(jì)量系統(tǒng)，不需要額外考慮增加脫水量如果調(diào)整血流速，PBP枸櫞酸會(huì)自動(dòng)調(diào)整，滿足設(shè)定濃度,,step2.置換液配方中NaHCO3劑量需減少,,,R,heater,,枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,,枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會(huì)代謝成HCO3-和Ca2+1分子枸櫞酸轉(zhuǎn)化為3分子碳酸氫鈉,,,

13、R,heater,,枸櫞酸鈉,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,血流速度 通常為150-200ml/min,枸櫞酸鈉泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速(ml/min),葡萄糖酸鈣泵速(ml/hr) = 7.7%x 血流速 (ml/min),Step3.泵速初始設(shè)定,枸櫞酸局部抗凝方案—舉例說明,CRRT血流速度為150ml/min,枸櫞酸初始速度=150

14、×1.3=195ml/h,10%葡萄糖酸鈣速度=150 ×7.7%=11ml/h,數(shù)值僅做初始速度設(shè)定參考枸櫞酸鈉和補(bǔ)鈣速度仍以血?dú)夥治鼋Y(jié)果做調(diào)整,濾器后補(bǔ)鈣前(管路采血點(diǎn)),患者外周血(動(dòng)靜脈血皆可),,A點(diǎn),B點(diǎn),監(jiān)測(cè)安全性—體內(nèi),監(jiān)測(cè)抗凝效果—體外,游離鈣1.00 – 1.20 mmol/L,游離鈣0.20 – 0.40 mmol/L,Step4.血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)游離鈣水平,血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)頻率,0h,24h

15、,上機(jī)半小時(shí)測(cè)一次體外鈣離子，以判斷抗凝效果！第一個(gè)2小時(shí)血?dú)夥治鍪钦{(diào)整劑量的基礎(chǔ)！通常Q4-6h的監(jiān)測(cè)頻率較為合理！,Step5.速度調(diào)整——根據(jù)血?dú)夥治銮闆r,若血泵停止數(shù)分鐘以上 必須關(guān)閉枸櫞酸泵（防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi)） 必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵（防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi)）若因病情需要停止血濾，重新開始時(shí)按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及葡萄糖酸鈣的泵速,抗凝監(jiān)測(cè),1.枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥：代謝性堿中毒,代謝性堿中毒如何處

16、理？,,,,1,降低5%NaHCO3輸入量；甚至可以不加。,,,,2,降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，前提不影響抗凝效果,2,4,5,2.枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥：枸櫞酸中毒/蓄積,枸櫞酸蓄積的處理辦法,,,,1,同時(shí)減少枸櫞酸鈉的流速和血流速度,,,,2,增加枸櫞酸鈉的清除率（增加超濾率）,,,,3,減少或終止枸櫞酸鈉輸注（但因此影響抗凝）,,,,4,靜脈輸注鈣劑糾正低鈣血癥,,,,5,輸注碳酸氫鹽糾正酸中毒,適用于有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者較好保證