肝硬化、脂肪肝、肝膿腫、肝囊腫、肝破裂

1、第五節(jié) 彌漫性肝病,肝硬化 脂肪肝 布-加氏綜合癥 （Budd-Chiari Syndrome ）,一、肝硬化（liver cirrhosis）,主要是繼發(fā)于肝炎 組織病理學(xué)改變肝細(xì)胞壞死脂肪變性再生結(jié)節(jié)形成膠原纖維增生最后導(dǎo)致肝臟門靜脈高壓及肝功能的一系列改變,肝硬化分型,小結(jié)節(jié)型（酒精性肝硬化） 2mm~5mm，伴隨著嚴(yán)重脂肪變性，早期肝腫大，晚期纖維組織增生而萎縮 大結(jié)節(jié)型（肝炎后肝硬化） 十至數(shù)

2、+毫米，脂肪變性不明顯，肝外形縮小 混合型兼有上訴兩種特征,臨床表現(xiàn),查體腹水蜘蛛痣腹壁靜脈曲張脾大,癥狀食欲減退乏力腹瀉體重減輕,影像學(xué)表現(xiàn),平片 無幫助 胃腸透視 觀察食管靜脈曲張 血管造影 肝動(dòng)脈縮小或擴(kuò)張，肝內(nèi)動(dòng)脈分支減少，呈螺旋樣屈曲為典型表現(xiàn)脾動(dòng)脈擴(kuò)張,脾大,,,,脾臟增大，越過中線達(dá)臍部,CT,大小形態(tài)改變 肝臟通?？s小，肝各葉比例失調(diào) 右葉、方葉萎縮 尾葉代償性增大 左外

3、側(cè)段常也代償性增大 肝裂增寬，肝門區(qū)擴(kuò)大：纖維組織增生及肝葉萎縮結(jié)果，可見間位結(jié)腸、肝外膽囊 結(jié)節(jié)增生顯著時(shí)，肝臟表面高低不平 肝臟密度高低不均，嚴(yán)重情況下在低密度襯托下顯示肝內(nèi)血管,CT,繼發(fā)性改變 脾大，70~80%（超過5個(gè)肋單元或明顯增厚） 門脈主干擴(kuò)張（大于13mm），脾V、胃冠狀V增寬 腹水 肝、脾周圍的低密度帶狀影,肝硬化 脾大、門脈高壓,,迂曲的血管,肝硬化動(dòng)脈期

4、 門脈期,門脈高壓 臍靜脈擴(kuò)張,,,腹水,MRI,信號(hào)改變：均勻或不均勻 形態(tài)大?。号cCT相同，外形不規(guī)則，呈波 浪狀，肝葉比例失調(diào) 繼發(fā)改變：脾大，腹水，靜脈曲張 肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)壓迫肝V移位 MRI對(duì)肝硬化檢查重要意義（區(qū)別CT）在于及早發(fā)現(xiàn)惡變結(jié)節(jié),,,肝硬化,二、脂肪肝（fatty liver）,肝臟的代謝和功能能異常所致 肝內(nèi)脂

5、類聚積，也稱肝內(nèi)脂肪浸潤 主要積聚物質(zhì)為甘油三脂和脂肪酸 肥胖、糖尿病、肝炎、酗酒等均可導(dǎo)致脂肪肝,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查,高血脂 高甘油三酯 β-脂蛋白增高明顯,輕度或局灶性分布，多無臨床癥狀 伴有肝功損害，可出現(xiàn)肝區(qū)不適、脹痛,CT,彌漫性或大小不等的片狀低密度影，以彌漫性多見肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量越高，CT值越低，嚴(yán)重者，CT值可呈負(fù)值肝臟CT值差異很大，但總高于脾的CT值，前者平均為50

6、Hu，后者平均為42Hu，相差5~10Hu，兩者有明顯相關(guān)性，且脾的CT值相對(duì)恒定，因此，如果 肝CT值/脾CT值小于1，即可診斷脂肪肝。,CT,肝內(nèi)血管陰影的改變 正常肝實(shí)質(zhì)密度明顯高于血管密度，平掃時(shí)，因此血管呈負(fù)影，肝門v和肝主要分支可見 肝實(shí)質(zhì)密度普遍下降時(shí)，與血管密度相近時(shí)，肝內(nèi)血管模糊或不能顯示 嚴(yán)重脂肪肝，肝實(shí)質(zhì)CT值為負(fù)，低于血液密度，平掃時(shí)，血管呈相對(duì)高密度影，如增強(qiáng)CT表現(xiàn),CT,增強(qiáng)特征 無強(qiáng)化

7、、邊緣不清，與腫瘤不同 肝內(nèi)血管顯影特別清晰，小血管分支也能顯示，有時(shí)血管受壓變細(xì)，但無推移或包繞等特征,,,,,脂肪肝伴肝癌,,,,,,,,脂肪肝,,,,脂肪肝,MRI,T1WI：高信號(hào)，T2W2：不增高，為等信號(hào) 彌漫性脂肪肝，增強(qiáng)強(qiáng)化均勻一致 局灶性脂肪浸潤，其強(qiáng)化不及周圍正常肝實(shí)質(zhì)，呈片狀或楔狀低信號(hào)區(qū)，多位于肝裂周圍或肝臟的邊緣部，病灶內(nèi)有時(shí)可見血管通過，無占位現(xiàn)象,[肝島],彌漫性脂肪肝內(nèi)可有正常肝組織存在，稱為肝島

8、 CT值常在正常肝組織范圍內(nèi)（40—60Hu），以左葉內(nèi)側(cè)段最常見（膽囊附近） 平掃CT與US可定為占位 MRI上診斷較準(zhǔn)確T1WI為等、低信號(hào)T2WI與脂肪肝信號(hào)一致,三 細(xì)胞色素沉著癥（hemochromatosis）,代謝疾病，以鐵在體內(nèi)長期過量蓄積為特征 臨床上，肝硬化、糖尿病，皮膚色素沉著為本病三大特征 分為原發(fā)和繼發(fā)兩種類型 組織學(xué)及生化檢查以轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，肝穿組織活檢最準(zhǔn)確,影像學(xué)表現(xiàn),CT

9、 彌漫性肝密度升高，CT值：86—132Hu. MRI 鐵為順磁性物質(zhì) MRI為較敏感方法，肝內(nèi)含鐵量＞2mg/g時(shí),T2WI為全肝信號(hào)明顯減低,GRE時(shí)明顯減低,,四 布—加氏綜合征（Budd-chiari Syhdrome）,chiari(1899)和BUDD(1945)，分別報(bào)道了肝靜脈血栓形成的臨床病理要 點(diǎn)，以后將肝靜脈阻塞引起的癥候群稱為布—加氏綜合征,病因,肝V阻塞或下腔V肝內(nèi)段阻塞 肝V血栓形

10、成,歐美常見 下腔V肝段阻塞，多為先天性,亞洲多見 腫瘤迫肝V或下腔V，常造成肝V回流障 耐，導(dǎo)致肝硬化、門脈高壓,臨床表現(xiàn),病程長，同時(shí)存在下腔V阻塞和門脈高壓 下肢水腫 靜脈曲張 肝脾腫大 腹水 腹壁V曲張,影像學(xué)表現(xiàn),MR急性期：肝彌漫性大亞急性期、慢性期尾葉肥大，其他葉縮小肝靜脈變細(xì)或閉塞肝內(nèi)段下腔V變窄門脈高壓，腹水等征象,CT 平掃下腔V肝段和肝內(nèi)V不能顯示 門

11、脈高壓表現(xiàn)，側(cè)枝循環(huán)形成，脾大 肝尾葉靜脈由肝短V直接 回流到下腔V，可免受 影響。尾葉體積保持正?；虼鷥斝苑蚀螅鰪?qiáng)后密度高于其他區(qū)域。,,,Budd-Chiari syndrome,,,,,Budd-Chiari syndrome,,下腔靜脈肝內(nèi)段縮窄,,,,,,,,,,Budd-Chiari syndrome,第六節(jié) 炎性腫塊,肝膿腫 肝囊腫 肝包蟲病 肝外傷,一、化膿性肝膿腫（Pyogenic

12、absess of liver ）,感染途徑 由細(xì)菌或膿毒栓子，通過膽系、門靜脈、肝動(dòng)脈、肝淋巴管或鄰近器官直接擴(kuò)散所致 致病菌 大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌 多見于老年、糖尿病、心功能不全病人 癥狀：肝區(qū)疼痛、肝大、寒戰(zhàn)、高熱,影像學(xué)表現(xiàn),平片 可見肝大 、液平面血管造影動(dòng)脈相可見血管受壓、伸展、移位周圍肉芽組織可見新生血管，密度增加實(shí)質(zhì)期膿腔呈透亮區(qū)門脈，靜脈也有受壓改變,CT,平掃單或多發(fā)低密度

13、區(qū),中心區(qū)CT值略高于水，而低于正常肝組織密度均勻或不均勻,部分液化者，密度不均勻,圓形或橢圓形為主病灶邊緣清楚，或部分清楚部分不清楚，大小不一有液平面,CT,增強(qiáng)中心液化區(qū)無增強(qiáng)，CT值不變周圍肉芽組織與正常肝組織可見不同程度強(qiáng)化，形成雙重密度的增強(qiáng)環(huán)，稱為暈征雙環(huán)：表明膿腫壁（內(nèi)環(huán)），周圍水腫帶（外環(huán)）外環(huán)低于內(nèi)環(huán)單環(huán)：膿腫壁，周圍水腫帶不明顯三環(huán)：膿腫壁有兩層結(jié)構(gòu)：外層為肉芽組織，強(qiáng)化最明顯，中環(huán)為炎性組織，強(qiáng)化

14、不及外層多膿腔，常顯示有多個(gè)分隔，分隔有強(qiáng)化。,,,,,肝膿腫,左葉膿腫,,,阿米巴肝膿腫,膿腫合并肝內(nèi)膽管積氣,多發(fā)膿腫 被膜下膿腫,MRI,T1WI 圓形，橢圓形，分葉狀低信號(hào)區(qū)，邊緣 多銳利 T2WI 高信號(hào)，中心信號(hào)更高。周圍水腫明顯 時(shí)，在T2WI為極高信號(hào) 多房性肝膿腫，在高信號(hào)區(qū)內(nèi)可見低信號(hào)分隔。

15、增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期膿腫壁有強(qiáng)化。各房分隔也可強(qiáng)化，呈蜂窩狀改變目前典型肝膿腫已不多見,肝膿腫,,,肝膿腫,影像學(xué)比較,一般US和CT較敏感當(dāng)二者有困難時(shí)，才作MR檢查,肝囊腫（liver Cyst）,先天性肝囊腫，分為單發(fā)，多發(fā)和多囊肝，常并發(fā)多囊腎，女性略多見 一般無癥狀，各個(gè)巨大囊腫可壓迫肝臟及鄰近臟器，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，上腹不適，惡心 出血、感染、破裂為偶見并發(fā)征。,影像學(xué)表現(xiàn),平片：無任何幫助血管造影動(dòng)脈期；囊腫供血血

16、管無擴(kuò)張，血管分支受壓分離，呈“手握球”樣實(shí)質(zhì)期：邊緣光滑缺損影，內(nèi)無血管結(jié)構(gòu),影像學(xué)表現(xiàn),MRT1WI為極低信號(hào),T2WI為極高信號(hào)，信號(hào)均勻,邊緣銳利囊內(nèi)蛋白含量高或出血時(shí)，T1可呈高信號(hào)囊腫發(fā)生感染時(shí)，其信號(hào)與膿腫相似，不宜鑒別增強(qiáng)后無強(qiáng)化現(xiàn)象,CT外形光滑,邊界銳利的圓形低密度影密度均勻，CT值在9—20Hu之間，水樣密度增強(qiáng)后無強(qiáng)化,,,肝囊腫,多囊肝、多囊腎,,,,肝囊腫,肝包蟲?。╤ydatia disea

17、se of the liver）,畜牧地區(qū)的一種流行病 分類囊型包蟲?。?xì)粒棘球絳蟲蟲卵感染）濾泡型蟲病（多房棘球絳蟲蟲卵感染）占1—2% 癥狀：肝大、腹水，黃疸,,影像學(xué)表現(xiàn),平片35~50%，可見鈣化，呈弧形或殼狀囊內(nèi)可圓形、卵圓形、結(jié)節(jié)狀鈣化濾泡狀包蟲病無囊壁鈣化，為不規(guī)則鈣化,血管造影毛細(xì)血管相可見2mm-3mm小環(huán)形濃染（環(huán)形征），為子囊血管的特征濾泡狀者，無特征表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn) CT,囊狀包

18、蟲病表現(xiàn)為大小不一低密度影，CT值14—29Hu之間，邊界銳利囊壁環(huán)形或弧形鈣化囊內(nèi)可見子囊，呈囊狀或軟組織密度的結(jié)節(jié)影子囊分離，可出現(xiàn)“水上浮蓮征”濾泡狀包蟲病境界不清低密度影，CT值14—35Hu鈣化呈不規(guī)則型，無囊壁鈣化,肝包蟲,囊內(nèi)結(jié)構(gòu)（水上浮蓮征）,囊壁鈣化,囊內(nèi)鈣化,,,,肝外傷,肝臟相對(duì)固定，移動(dòng)性、彈性小，來自前后方向的撞擊，最易造成損傷 右葉多于左葉出現(xiàn)損傷，包括血腫、破裂、壞死膽汁性假囊腫假性

19、動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈或動(dòng)門脈瘺腹腔內(nèi)出血,影像學(xué)表現(xiàn),平片 肝脾輪廓消滅，肋骨骨折，軟組織腫脹CT 迅速而簡單，損傷以下腔V為中心，呈放射狀撕裂 肝實(shí)質(zhì)挫裂傷——表現(xiàn)為低密度 增強(qiáng)正常肝組織強(qiáng)化，密度增高，損傷部 位顯示更清楚,各種血腫改變,肝撕裂——境界不清，形狀不規(guī)則裂隙膽系損傷——膽汁外溢——形成膽汁假性囊腫腹腔出血——肝外圍低密度帶狀影脂肪肝——損傷部位呈高密度影,被膜下血腫—梭形，

20、半月形影肝內(nèi)血腫——圓形、橢圓形境界模糊影，新鮮出血密度高，CT值70—80Hu，隨細(xì)胞溶解，密度逐漸減低至等或低密度境界清楚，有如肝囊腫,肝破裂傷,,,被膜下出血,,肝破裂并肝包膜撕裂,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,肝破裂出血,,,,,外傷后肝內(nèi)假性動(dòng)脈瘤形成,,,,肝破裂,,,肝臟原發(fā)脂肪肉瘤,極為罕見病理：四種類型 分化良好型 粘液樣型 圓細(xì)胞型 多形型,肝臟原發(fā)脂肪肉瘤,肝動(dòng)脈造影

21、腫瘤為多血供，有腫瘤染色 CT 瘤內(nèi)脂肪成分呈低密度,MRI 邊緣清楚，分葉狀腫塊T1WI 瘤內(nèi)信號(hào)十分不均，有大斑塊狀較高信號(hào)T2WI 高低混雜信號(hào)，易誤為瘤內(nèi)出血。 可作 反相位圖像，脂肪信號(hào) ??。 腫瘤以外肝正常,肝臟原發(fā)脂肪肉瘤,女，43歲。右上腹不適， 手術(shù)病理證實(shí),肝脂肪肉瘤,CT 平掃,增強(qiáng)CT掃描,手術(shù)

22、病理證實(shí),病因病理    全身性播散之局部表現(xiàn)患者常同時(shí)患肺結(jié)核或腸結(jié)核結(jié)核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進(jìn)入肝臟臨床表現(xiàn)肝結(jié)核一般無特異性臨床癥狀一般起病緩慢，重者有低燒、乏力、盜汗、消瘦及肝區(qū)疼痛,肝結(jié)核（Tuberculosis of liver）,影像學(xué)表現(xiàn) CT,粟粒型肝結(jié)核此型多見CT可見肝腫大，肝內(nèi)多發(fā)粟粒狀低密度灶；或者肝腫大伴密度減低，而對(duì)多發(fā)、細(xì)小病灶CT分辨不

23、清此型若無肝外結(jié)核存在，只靠CT檢查多不能確診最后靠活檢病理診斷絕大多數(shù)粟粒型肝結(jié)核經(jīng)藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化,影像學(xué)表現(xiàn) CT,混合密度型CT表現(xiàn)為類圓形2－5cm大小之結(jié)節(jié)狀病變中心高或等密度，并可能鈣化．為斑點(diǎn)狀或“粉末狀”鈣化周圍為低密度，邊緣有一均勻的薄環(huán)，有環(huán)狀增強(qiáng)征象結(jié)核性膽管炎極為少見，為沿膽管壁走行的鈣化,結(jié)節(jié)型肝結(jié)核平掃時(shí)表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)節(jié)低密度病變，或密度不均勻之混合密度形態(tài)增強(qiáng)掃

24、描可見輕至中度的邊緣強(qiáng)化病變單發(fā)或多發(fā)，中心形成干酪性壞死，并形成結(jié)核性膿瘍,Hepatic Tuberculosis,鑒別診斷,有時(shí)需與肝膿腫鑒別肝膿腫常有成簇征或集合征，即多個(gè)小膿瘍聚合為單一大膿腔趨向結(jié)核性肝膿瘍無此表現(xiàn)肝膿腫一般范圍大，邊緣強(qiáng)化更為顯著當(dāng)然，結(jié)合臨床也很重要,有近期發(fā)熱史，右上腹痛 肝功正常，α-FP(-） 病理：炎性增生形成一個(gè)邊界清楚的瘤樣團(tuán)塊，是多種細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫.,炎性假瘤,T1W