脂肪肝的影像診斷

1、脂肪肝的影像學(xué)診斷進(jìn)展,,脂肪肝 是指肝內(nèi)脂肪蓄積過(guò)多的一種病理學(xué)狀態(tài)。正常：脂質(zhì)含量占肝濕重 2 %～4 % ,脂肪肝：＞5 % ＞ 30 %的肝細(xì)胞脂肪變,概述,B 超普查, 脂肪肝約占10 % 以每年10 倍的速度劇增,并有上升趨勢(shì)鏡下：無(wú)特異性臨床癥狀,多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)可能演變?yōu)橹拘愿窝住⒏斡沧?甚至發(fā)展成肝細(xì)胞癌 非酒精性脂肪肝在肝穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)39 %的病人已有肝纖維化,

2、不與血脂水平成正比不能依靠血液的生化檢查來(lái)判斷脂肪肝的有無(wú)公認(rèn)的診斷脂肪肝最可靠的依據(jù)是肝活體組織穿刺檢查,多采用B 超根據(jù)肝內(nèi)回聲的增強(qiáng)或衰減 肝內(nèi)血管的走行,將脂肪肝分為3 度,超聲定性診斷,輕度: 近場(chǎng)回聲增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減不明顯,肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn); 中度: 近場(chǎng)回聲增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減,管狀結(jié)構(gòu)走行模糊,但尚可辨認(rèn); 重度: 近場(chǎng)回聲明顯增強(qiáng),遠(yuǎn)場(chǎng)衰減明顯,甚至呈無(wú)回聲區(qū),輪廓結(jié)構(gòu)不清,管狀結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn),肝腎圖像

3、對(duì)比清晰的肝腎圖像。選取一定區(qū)域進(jìn)行采樣測(cè)量,儀器自動(dòng)報(bào)出肝腎回聲強(qiáng)度(db) 和直方圖利用直方圖分布了解組織回聲分布的均勻性B 超診斷脂肪肝取肝腎回聲強(qiáng)度之差≥70 db 為臨界診斷標(biāo)準(zhǔn),超聲定量診斷,優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)放射損傷、可重復(fù)性、檢查價(jià)格低廉等缺點(diǎn)：易受患者個(gè)體差異、檢查儀器性能及參數(shù)選擇、操作經(jīng)驗(yàn)等諸多因素影響,超聲檢查的優(yōu)、缺點(diǎn),單純脂肪肝的CT 表現(xiàn)主要為肝臟密度減低,呈彌漫性或局部肝實(shí)質(zhì)密度減低, ,其密度與

4、浸潤(rùn)脂肪含量密切相關(guān)CT 值的高低與肝脂肪沉積量呈明顯負(fù)相關(guān), 即肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量越高,肝CT 值越低,CT 定性診斷,脾臟CT 值相對(duì)較固定正常人不同個(gè)體的肝CT 值總是高于脾的CT 值 肝的CT 值低于同一層面脾的CT 值(肝/ 脾密度比值< 1) 即可診斷為脂肪肝肝/脾CT 值的比值－診斷、衡量、隨訪療效的依據(jù)。,脂肪肝,輕度表現(xiàn)為肝衰減值輕度低于脾 中度表現(xiàn)為肝衰減值明顯大于脾,對(duì)比明顯,肝內(nèi)血管不顯示;

5、 重度表現(xiàn)為肝衰減值顯著降低,并且肝實(shí)質(zhì)與肝內(nèi)血管之間形成鮮明對(duì)比,CT 定量診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)認(rèn)為肝/ 脾CT 比值＜ 1. 0 者為輕度, ＜0. 7 為中度, ＜ 0. 5 為重度,肝/ 血管相對(duì)密度定量診斷罩面覆蓋法,優(yōu)點(diǎn)密度分辨率高、重復(fù)性好X 線吸收系數(shù),以進(jìn)行定量分析缺點(diǎn)受個(gè)體差異、血供狀況、炎癥纖維化等 敏感性和特異性均不高X射線,CT 檢查的

6、優(yōu)、缺點(diǎn),MRI？,SE T1WI 上正常肝臟信號(hào)即呈中等信號(hào),高于脾臟,1984 年Dixon首先提出化學(xué)位移成像水(-OH) 和脂肪(-CH2) 氫質(zhì)子有不同的共振頻率,在一定條件下,脂肪和水以相同或相反相位發(fā)生共振,所獲的相應(yīng)圖像為In phase(IP) 和Out phase (OP) 像,MRI,化學(xué)位移成像的原理+梯度回波快速成像技術(shù)水和脂肪質(zhì)子在磁場(chǎng)中的進(jìn)動(dòng)頻率有差異(如在1. 5T 場(chǎng)強(qiáng)的磁場(chǎng)中,脂肪質(zhì)子的進(jìn)動(dòng)頻率

7、一般比水大約慢220～230 Hz) +梯度磁場(chǎng)后 →質(zhì)子橫向磁矢量的相位變化并不一致 →周期性地出現(xiàn)相同或相反相位發(fā)生共振的情況 →分別采集回波信號(hào),即得到IP 和OP 圖像。,梯度回波化學(xué)位移MRI,同相位上兩者矢量相加,信號(hào)強(qiáng)度增高反相位上兩者矢量相減,信號(hào)強(qiáng)度減低,常規(guī)SE 序列 _ 180°重聚脈沖位于90°脈沖和回波信號(hào)的中央,即其施加時(shí)間相當(dāng)于TE/ 2 時(shí)間處→

8、IP 像 _180°重聚脈沖施加時(shí)間移至(TE2τ) / 2 時(shí)間處(τ為一時(shí)間常數(shù),由場(chǎng)強(qiáng)以及水與脂肪的頻率差所決定) → OP 像由于SE 成像時(shí)間長(zhǎng)且OP 像須有特殊軟件支持,所以目前都用梯度回波序列完成IP 和OP 成像。,梯度回波序列(GRE) 沒(méi)有180°重聚脈沖,水和脂肪中氫質(zhì)子的相位隨TE 改變而成同方向或反方向。 在1. 5T 磁場(chǎng)內(nèi) 當(dāng)TE 約為2.

9、2ms時(shí),可獲得OP 像 TE 約為4. 4ms 時(shí),獲得IP 像 雙回波化學(xué)位移成像是在一次重復(fù)時(shí)間(TR) 內(nèi)采用雙回波收集數(shù)據(jù) →IP與OP 同層顯示 →掃描時(shí)間提快1 倍1 次屏氣可同時(shí)完成全肝IP 和OP 掃描,IP 像上脂肪和水信號(hào)相加;OP像上兩者信號(hào)相互抵消反相位序列顯示有脂肪的組織信號(hào)強(qiáng)度減低是通過(guò)水和脂肪中氫質(zhì)子的去相位作用形成,T1WI 同相位表現(xiàn)

10、為稍高或等信號(hào)反相位或加壓脂T1WI 呈低信號(hào),脂肪肝,IP 像上整個(gè)肝臟表現(xiàn)為信號(hào)均勻且高于脾臟局限性脂肪肝病灶在OP 像上表現(xiàn)為信號(hào)明顯下降,低于脾臟信號(hào),,局限性脂肪肝,IP 像上表現(xiàn)為信號(hào)高于脾臟彌漫性脂肪肝在OP 像上表現(xiàn)為信號(hào)明顯下降,與脾臟信號(hào)相近,即脂肪肝的含脂病變部分在OP 像上比IP 像上的信號(hào)有明顯下降,彌漫性脂肪肝,根據(jù)OP 的原理,當(dāng)體素內(nèi)脂質(zhì)和水的含量相近時(shí),相位抵消作用最明顯,信號(hào)下降也最多。當(dāng)體素

11、內(nèi)的主要成分為脂肪(如皮下脂肪) 或水(如脾臟) 時(shí),該作用則很弱,信號(hào)下降不明顯,OP 對(duì)于脂水混合性病灶的診斷價(jià)值高,但它對(duì)于純脂肪性病變(如脂肪瘤) 的診斷尚不能取代常用的頻率選擇脂肪抑制法OP 和IP 像上病灶的信號(hào)強(qiáng)度變化率同病灶內(nèi)脂水比例有關(guān),對(duì)于脂肪肝患者,肝實(shí)質(zhì)在OP 像上信號(hào)下降,而在IP 像上信號(hào)相對(duì)較高,因而單做IP 或OP 像會(huì)影響脂肪肝基礎(chǔ)上的肝內(nèi)病變的檢出在IP 像上低信號(hào)灶在OP 像上可顯示不清,而在I

12、P 像上呈略低或等信號(hào)灶,在OP 像上可表現(xiàn)為高信號(hào) 化學(xué)位移成像必須同時(shí)觀察IP 和OP 像,須引起注意:,彌漫性脂肪肝內(nèi)正常肝島_OP呈相對(duì)高信號(hào) 局灶性肝脂肪變性灶_OP呈低信號(hào)與肝內(nèi)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)绺伟?、肝轉(zhuǎn)移瘤、血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、孤立性壞死結(jié)節(jié)等相鑒別,彌漫性脂肪肝內(nèi)正常肝島在反相位像上呈相對(duì)高信號(hào) 正常肝島在常規(guī)T1WI、T2WI 常呈等或略低信號(hào),彌漫性脂肪肝內(nèi)正常肝島,肝右葉肝癌,OP 示低信號(hào)

13、肝癌周邊環(huán)狀高信號(hào)帶,IP 上病變周邊呈等信號(hào),正常肝島在常規(guī)T1WI、T2WI 常呈等或略低信號(hào)，而肝腫瘤在T1WI 常表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI 常表現(xiàn)為等信號(hào)或高信號(hào)脂肪抑制序列成像正常肝島呈等信號(hào)改變，肝腫瘤往往呈高信號(hào),正常肝島與肝腫瘤的鑒別,炎性假瘤、孤立性壞死結(jié)節(jié)由于其病理上為凝固性壞死，在常規(guī)MRI 平掃上可與正常肝島信號(hào)相似，表現(xiàn)為T1WI 低信號(hào)、T2WI 等或低信號(hào)在同、反相位像上炎性假瘤、孤立性壞死結(jié)節(jié)缺乏正常

14、肝島與周圍肝脂肪變性區(qū)域的信號(hào)對(duì)比變化,局灶性肝脂肪浸潤(rùn)需與含脂質(zhì)性腫瘤或腫瘤樣病變?nèi)绺伟┲咀冃?、血管平滑肌脂肪瘤、肝腺瘤等鑒別局灶性肝脂肪浸潤(rùn)在同、反相位上的信號(hào)變化累及整個(gè)病灶區(qū)域，而這種信號(hào)變化在含脂質(zhì)性腫瘤或腫瘤樣病變只出現(xiàn)在病灶的局部,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描也有助于其鑒別診斷。正常肝島及局灶性肝脂肪浸潤(rùn)為正常肝血管供血，沒(méi)有異常血供，為正常肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)模式，與腫瘤增強(qiáng)方式不同,磁共振氫波譜通過(guò)測(cè)量人體內(nèi)含氫最多的水峰和脂峰,用二者

15、比值來(lái)直接反映活體肝臟的脂肪含量 波譜分析化合物波峰下含量與感興趣區(qū)大小、信號(hào)采集線圈的選擇和檢測(cè)機(jī)型均有關(guān)系,MRI 定量診斷,1H-MRS還可以用來(lái)觀察脂肪肝時(shí)肝臟脂質(zhì)代謝的變化，1H-MRS 可望成為監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)部脂肪含量的有用方法,脂肪肝的梯度回波T1W 去相位(Out phase) 序列相對(duì)同相位( In phase) 肝臟信號(hào)降低率反映脂肪肝病變程度以同樣大小的興趣區(qū)分別測(cè)定肝臟、脾臟的信號(hào)強(qiáng)度, 計(jì)算肝脾信號(hào)比值(肝