齒突骨折固定非融合

1、新鮮齒突骨折后路釘棒固定非融合技術(shù),王雪鵬 朱六龍杭州市骨科研究所浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院骨科,背 景,寰樞椎創(chuàng)傷增多原因人口老齡化交通事故增多檢查方法進(jìn)步,從牽引、外固定到前、后路手術(shù)從融合固定到非融合固定,齒突骨折特點(diǎn),占所有頸椎骨折的10-15%頸椎極度過伸或側(cè)屈暴力寰樞椎復(fù)合損傷,田紀(jì)偉,等.中國矯形外科雜志,2013,21(23):2362-2366.,高位頸髓壓迫癥狀,枕頸部疼痛、旋轉(zhuǎn)受限四

2、肢感覺或運(yùn)動障礙步態(tài)不穩(wěn)呼吸驟停,齒突解剖,尖韌帶,十字韌帶（橫韌帶）,翼狀韌帶,,判斷C0-1-2不穩(wěn)方法,是否需要手術(shù)甚至融合固定？合并寰樞椎復(fù)合損傷需后路寰樞椎融合！,Anderson&D’Alonzo分型,Anderson LD,D’Alonzo RT.J Bone Joint Surg,1974,56(A):1663.,以橫韌帶為標(biāo)志,II型骨折亞型：Grauer分型,或可外固定,前路齒狀突螺釘最佳適應(yīng)證,后路

3、融合術(shù)更穩(wěn)妥,Grauer JN,et al. Spine J,2005,5(2):123-129.,以寰椎下緣為標(biāo)志，以樞椎關(guān)節(jié)突損傷為切入點(diǎn),Grauer建議的治療策略,Grauer JN,et al. Spine J,2005,5(2):123-129.,不同外固定方式：依從性差、 骨折愈合率低,軟圍,費(fèi)城,密涅瓦,骨牽,Halo,外固定評價(jià),Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折，頸圍保護(hù)即可新鮮Ⅱ型，應(yīng)用Halo-v

4、est，骨折愈合率浮動在35%-85%之間Ⅲ型骨折不伴寰樞椎不穩(wěn)或寰樞椎復(fù)合損傷，頸圍或Halo-vestⅢ型骨折若存在移位，后路寰樞椎融合術(shù)最穩(wěn)妥,Sime D, et al. ANZ J Surg,2014,84(5):320-325.,前路手術(shù)方式,前路主流術(shù)式保留C1/2活動度,C1/2活動度完全喪失,前路齒突螺釘固定,優(yōu)勢：保留寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能 屬于“非融合技術(shù)”缺點(diǎn)：看似“操作簡單”

5、 術(shù)前復(fù)位要求高 術(shù)中電透次數(shù)多 并非所有Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折皆適用,骨折不愈合（高達(dá)20%）螺釘位置不佳、斷裂、松動、脫出等C2/3融合神經(jīng)血管損傷等,手術(shù)并發(fā)癥,,前路齒突螺釘固定,是“不伴寰樞椎不穩(wěn)的、新鮮的Ⅱ型骨折” 金標(biāo)準(zhǔn)嗎？,禁忌癥① 年幼及齒突較細(xì)小者短頸畸形頸椎僵直嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴有上頸椎其他骨折,劉少喻,等.中華骨科雜志,2003,23(10):595-598.,,前路齒突螺釘

6、固定,是“不伴寰樞椎不穩(wěn)的、新鮮的Ⅱ型骨折” 金標(biāo)準(zhǔn)嗎？,禁忌癥②根據(jù)Grauer建議： 考慮骨折線方向、粉碎程度再補(bǔ)充：陳舊性骨折或不愈合皆需后路融合術(shù),Grauer JN,et al. Spine J,2005,5(2):123-129.,,前路齒突螺釘固定,最佳適應(yīng)證根據(jù)Grauer建議：部分新鮮ⅡB型骨折,Grauer JN,et al. Spine J,2005

7、,5(2):123-129.,后路融合固定技術(shù),Brooks,Gallie,Magerl,Harms,Harms技術(shù),后路融合固定技術(shù),優(yōu)勢：手術(shù)視野開闊、內(nèi)固定強(qiáng)度高劣勢：喪失C1/2旋轉(zhuǎn)（占頸椎40-60%）適應(yīng)證：ⅡC型骨折 移位嚴(yán)重或不能復(fù)位的ⅡB型骨折 病理性骨折 陳舊性骨折、骨折不愈合 前路齒突螺釘固定失敗,Steltzlen C,

8、et al.Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(5):615-623.,初步嘗試應(yīng)用“后路寰樞椎椎弓根螺釘復(fù)位固定非融合技術(shù)”治療新鮮Ⅱ型齒突骨折提高骨折愈合率，改善寰樞椎術(shù)后活動度,目 的,選取2013年6月至2014年6月因車禍傷收治的2例、男性、Ⅱ型齒突骨折患者以頸痛和頸椎活動受限為主，無明顯脊髓壓迫癥狀術(shù)前均行顱骨牽引1周以內(nèi)在全麻下行Ⅰ期后路寰樞椎釘棒固定，置釘過程順利，并不植骨6

9、月至1年后Ⅱ期手術(shù)取出內(nèi)固定,方 法,PreOp=3D-CT Post:3D-CT PostOp: 9M,Posterior reduction and temporary fixation典型病例,李**，男，36歲,CASE 1,張**，男，40歲,B. 齒狀突骨性愈合 51例,PreOp=3D-CT PostOp: 12M,Posterior reductio

10、n and temporary fixation典型病例,張**，男，42歲,CASE 2,討 論,基于寰樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)后路暴露充分，看似“置釘難度大”釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定性好，初始力學(xué)強(qiáng)度更高，最終骨折愈合率高不必過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前復(fù)位，術(shù)中提拉復(fù)位，可實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位改打椎板螺釘?shù)撵`活性二期拆除內(nèi)固定后，保留或恢復(fù)了寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能二期拆除內(nèi)固定時(shí)，若直視下寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)或未達(dá)骨性愈合，可繼續(xù)連接釘棒或植骨融合,齒突骨折后路釘棒復(fù)

11、位固定非融合技術(shù)(Posterior reduction and temporary fixation),,文獻(xiàn)回顧（一）,,,,倪斌等對2006年至2012年，共計(jì)22名患者，年齡40.2±11.3歲，5例ⅡB型、12例ⅡC型，5例Ⅲ型，平均隨訪41.8±26.8月，術(shù)后6月除1例未達(dá)骨性愈合而繼續(xù)后路固定外，其余21例均拆除釘棒，平均拆除時(shí)間為4.1±1.0月。術(shù)后6月21名達(dá)到骨性愈合的患者的頸痛V

12、AS評分、頸部強(qiáng)直、ASIA損傷評分、NDI評分以及患者滿意度等都明顯地較術(shù)前改善?；颊咝g(shù)后C1-C2的屈伸達(dá)到4.8±1.6°，旋轉(zhuǎn)可達(dá)25.7±5.5°。,文獻(xiàn)回顧（二）,,文獻(xiàn)回顧（三）,,陳其昕等報(bào)道13名患者，年齡40.0±13.1歲，皆為ⅡC型新鮮骨折，術(shù)前13.2±6.2天，不含Ⅲ型齒突骨折。共計(jì)52枚螺釘均成功植入C1-C2椎弓根，平均隨訪14.2±4

13、.5月，至9.2±2.8月達(dá)骨折愈合后拆除螺釘。在拆除1月后頸椎軸向旋轉(zhuǎn)為116.5±25.8°，以正常人群對比，頸椎軸向旋轉(zhuǎn)降低不足20%，效果優(yōu)于后路融合術(shù)后減低55%或前路齒突螺釘固定后減低30%。寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)34.2±22.0°，保留了大約30%頸椎旋轉(zhuǎn)功能，與經(jīng)前路齒突固定的效果大致相當(dāng)。,,,Posterior reduction and temporary fixation

14、骨折愈合率,文獻(xiàn)中報(bào)道Halo-vest治療Ⅱ型骨折的愈合率為35%-85%前路齒突螺釘治療Ⅱ型骨折的平均愈合率約為80%,Dean Q, et al. Spinal Cord,2010,48(2):174-177.,上述所有臨床病例報(bào)道骨折愈合率接近100%,Posterior reduction and temporary fixation適應(yīng)證,相對適應(yīng)證 非合并橫韌帶斷裂的Ⅱ型、Ⅲ型齒突骨折最佳適應(yīng)證

15、新鮮的ⅡC型骨折和牽引復(fù)位不佳、難以行前路螺釘固定的ⅡB型骨折陳舊性Ⅱ型骨折、伴有寰樞關(guān)節(jié)脫位、伴有寰樞椎復(fù)合損傷以及脊髓損傷，應(yīng)盡量行后路融合術(shù)Ⅲ型齒突骨折可首先考慮外固定,王雪鵬,梁 鶴,田紀(jì)偉.中華骨科雜志,2015,35(5):581-585.,齒突骨折后路釘棒復(fù)位固定非融合技術(shù)(Posterior reduction and temporary fixation)基于寰樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)二期拆除內(nèi)固定，保留寰樞