齒突骨折與寰樞椎脫位

1、齒突骨折及寰樞椎脫位,第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院賈 連 順,齒突及其相關解剖,齒突為第二頸椎的特殊附屬結構椎體向上有柱狀突起 形若牙齒簡稱齒突除齒突外 樞椎外形與普通頸椎相似,骨 性 結 構,齒突 椎體 椎弓根 橫突,齒 突,長約14mm-16mm 根部較扁前后各有一卵形關節(jié)面 分別與寰椎齒突關節(jié)面 及寰椎橫韌帶前面相對應 組成前后二個關節(jié)末端較尖，稱為齒突尖上有齒尖韌帶，

2、兩側有翼狀韌帶附著,齒 突,齒突原屬于寰椎椎體的一部分 發(fā)育中與其分離 一般在7歲時與樞椎椎體完全融合在發(fā)生和發(fā)育過程中畸形和變異較多 如齒突缺如、齒突中央不發(fā)育等 導致該區(qū)域喪失穩(wěn)定性 導致脊髓壓迫癥狀,椎 體,比普通頸椎小兩旁圓形上關節(jié)面 寰椎的下關節(jié)面 寰樞外側關節(jié)關節(jié)面負重較大 面積較大 邊緣向外伸出 常遮蔽橫突孔上口內側部分 椎動脈扭曲

3、 頭部向一側過度旋轉或樞椎移位 常加重椎動脈的壓迫椎體前部兩側微凹 是頸長肌附著部,,椎 弓 根,短而粗上方有一淺溝 與寰椎下淺溝形成椎間孔下方有面向前下的下關節(jié)突 與第3頸椎上關節(jié)突構成關節(jié)關節(jié)的前方為樞椎下切跡 與第3頸椎椎上切跡形成椎間孔,椎 弓 根,樞椎椎弓根解剖上比較薄弱杠桿作用力較大上頸椎過度伸展及擠壓時可引起骨折,較短小橫突 前結節(jié)缺如

4、 有一斜行橫突孔椎板 棱柱狀 較厚棘突 粗大 末端分叉有許多肌肉附著,齒突的血供,較 為 復 雜可能與枕頸部活動量較大有關由前方進入的中央動脈經(jīng)齒突尖韌帶、翼狀韌帶 及副韌帶進入的動脈,在齒突副韌帶附著點以上 齒突骨折較少延遲愈合 及缺血性壞死韌帶的過度牽拉或損傷 反復活動引起血供進一步損害 造成齒突的缺血性壞死表明經(jīng)上述韌帶進入的動脈

5、對齒突上部的血供甚為重要,脊 神 經(jīng),脊神經(jīng)穿出椎間孔后即分為三支前支后支脊膜支,脊 膜 支,在脊神經(jīng)分為前支和后支之前發(fā)出逆向行走 有交感神經(jīng)節(jié)后纖維加入經(jīng)椎間孔進入椎管，又稱為竇椎神經(jīng)在椎管內 分為較粗的升支和較細的降支與相同神經(jīng)相互吻合構成 脊膜前叢和脊膜后叢,脊膜支,上方進入顱內下方與胸脊髓段相延續(xù)分布于脊膜、椎骨、韌帶 關節(jié)囊及脊髓血管等部位,后 支,第一、第二頸脊神經(jīng)的后支較粗

6、大 其余各脊神經(jīng)的后支均較細小后支分出后 向后繞過椎骨關節(jié) 由橫突間穿過并分為內側支和外側支分布于附近的骨 關節(jié)及肌肉 其末梢穿至皮下形成皮神經(jīng),第一頸神經(jīng)后支,又稱枕下神經(jīng)屬于運動神經(jīng)支配枕下三角周圍諸肌,第二頸神經(jīng)后支 最大,內側支又稱為枕大神經(jīng)支配枕骨下部肌肉并發(fā)出感覺性末梢分布于上項線以上的顱頂皮膚 枕大神經(jīng) 繞頭下斜肌時發(fā)出分支 枕下神經(jīng) 第

7、三頸脊神經(jīng)后支 頸后神經(jīng)叢,,第一、第二頸脊神經(jīng),分別從寰枕和寰樞間狹窄的骨性間隙穿出在外傷、頸部過度后伸時很容易受到擠壓和刺激,齒突骨折,占成人頸椎骨折脫位10% -15%漏診時有發(fā)生外傷后出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛和僵硬伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀者應反復X線檢查(包括CT)以免漏診齒突骨折,齒突骨折的分類,Schatzker分類法 臨床少用 骨折線位于副韌帶的上方 高位骨折

8、 下方 低位骨折Althoff分類法 臨床少用 A型 B型 C型 D型 A型骨折的骨折線通過齒突峽部Anderson和D'Alonzo分類 臨床常用,Anderson和D'Alonzo分類,Ⅰ型 齒尖骨折 4%Ⅱ型 基底部骨折 6

9、5%Ⅲ型 樞椎體部骨折 31%指導臨床 選擇治療方案 判斷預后,小兒齒突骨折特殊類型 骨骺分離,2歲 齒突頂端繼發(fā)骨化中心12歲 與樞椎齒突主體融合 4歲 齒突本身與樞椎椎體融合 7歲 完成融合在 7 歲 以 前 齒 突 骨 折以 骨 骺 分 離 為 特 征,齒突骨折的機制,水平剪切和縱向壓力側方屈曲暴力過伸暴力屈曲暴力旋轉暴力,水平剪切和縱向壓力,前后水平方向的外力

10、 主要引起韌帶結構的破壞 不引起齒突的骨折水平剪切+軸向壓縮的共同作用 齒突骨折的主要機制,側方屈曲暴力,側方打擊 齒突A型(ⅡC型)骨折Doherty側方或斜側方載荷Ⅱ型齒突骨折,,,過伸暴力,通過寰椎前弓傳遞到齒突 造成了骨折、移位其中一個直接的暴力矢量 是從前向后的矢量 通過頭顱傳遞至寰椎前弓 再傳遞到齒突 形成水平剪切暴力,屈曲暴力,鍘刀機制完整的橫韌帶傳遞

11、足夠的能量齒突骨折和向前移位,,扭轉暴力,承受旋轉暴力時翼狀韌帶已經(jīng)被最大限度伸展韌帶和肌肉均處于緊張狀態(tài) 小關節(jié)突關節(jié)咬合緊密 其他平面的損傷可能被減到最小該部位所承受的載荷最大,齒突骨折機制推斷依據(jù),骨折類型 骨折移位與頭面部伴發(fā)傷之間的關系,影像學表現(xiàn) 放射學檢查,首選普通X線檢查頸椎正位片開口位片頸枕部伸、屈側位片由于強迫體位 解剖復雜重疊常需重復拍片,放射學檢查,

12、臨床懷疑齒突骨折時常規(guī)拍攝 2 張開口位片 2 張枕頸部側位片明確骨折診斷排除假陽性,下述情況需 拍攝矢狀面和冠狀面斷層片,普通X線檢查提示可疑骨折征象臨床懷疑齒突骨折 但普通X線片顯示陰性明確的齒突骨折 但懷疑伴有鄰近骨關節(jié)骨折者,Ehara將拍攝斷層片的結果分為三類,Ⅰ類 斷層片證實 常規(guī)X線平片檢查的發(fā)現(xiàn)Ⅱ類 斷層片顯示了更多的發(fā)現(xiàn)

13、 或損傷的內容有了更全面的顯示Ⅲ類 只有斷層片上顯示有齒突的骨折,齒突骨折X線征象,直接征象 骨質中斷 移位最重要的征象是移位有時齒突側方成角是唯一的征象解剖變異者應避免誤診為骨折間接征象 椎前軟組織陰影腫脹僅局限于損傷的定位,Harris,矢狀面投影上齒突基底部一個環(huán)形陰影顯示骨質中斷是Ⅲ型齒突骨折的一個征象,CT 掃 描,可清楚顯示骨折移位的情況 尤其在患者處于強迫體位 普通X線

14、片上顯示不清時骨折伴移位時 可在一個環(huán)內顯示 2個齒突影,磁 共 振 成 像,可清楚顯示骨折移位造成脊髓受壓的情況脊髓損傷的程度鄰近軟組織損傷情況,齒突骨折的臨床表現(xiàn),枕部和頸后部疼痛并常有 枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛頸部僵硬呈強迫體位神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征 輕度截癱和神經(jīng)痛最為常見 脊髓壓迫部位程度 癥狀的輕重齒突陳舊性骨折臨床表現(xiàn)較為隱匿,齒突骨折的診斷,1.詳盡、準確的受傷史和體格檢查 摩

15、托車事故 墜落傷 …2.X線檢查 主要手段和依據(jù) 當診斷有疑問時，應反復拍片 必要時加攝斷層片 行CT檢查，MRI檢查,在橫斷面上齒突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3余1/3為緩沖間隙寰椎前弓后緣與齒突之間距離(AO間距)成人2mm~3mm兒童3mm~4mm超出這一范圍即應考慮齒突骨折和/或韌帶結構斷裂,開口位片齒突兩側不對稱齒突骨折及類型側位片可顯示骨折類型前或后的移位 是否有寰

16、樞椎脫位,齒突骨折鑒別診斷,寰椎橫韌帶撕脫寰椎橫韌帶斷裂寰樞椎后脫位枕頸部畸形寰椎枕化、顱底扁平,橫韌帶斷裂,AO間距>5mm齒突完整,橫韌帶撕脫,開口位片上寰椎側塊間出現(xiàn)不規(guī)則骨塊CT 橫 掃顯示寰椎側塊內面的小缺損及游離骨塊,寰樞椎后脫位,側位X線片前弓與齒突位置顛倒在齒突前方或頂端有時可有小的骨折碎片存在,齒突骨折的診斷應包括,齒突骨折的類型有無移位及方向有無神經(jīng)損傷有無伴隨的鄰近 骨骼和

17、軟組織損傷有無合并全身其他部位損傷,齒突骨折的治療,未經(jīng)治療或治療不當不愈合率41.7%-72%潛在的寰樞椎不穩(wěn)定 導致神經(jīng)損害,非手術治療,石膏固定牽引復位+石膏固定Halo支架固定,石膏固定,無移位的穩(wěn)定型骨折8-12周后拍片復查臨床愈合后仍用 頸托保護2-3個月,牽引復位+石膏固定,適用于伴有移位的齒突骨折牽引重量一般為1.5-2kg牽引方向及頸部位置 根據(jù)骨折移位情況而定2-3天內反復床邊攝

18、片復查 包括前后位和側位片,復位良好即取中立位維持牽引3-4周維持牽引下 取仰臥位施行頭頸胸石膏固定3-4個月后拆除石膏 攝X線片了解骨折愈合情況 過早拆除石膏固定 可導致骨折不愈合,頭部Halo環(huán)固定,可限制86%的頸部活動治療獲得較好效果固定時間3-4個月骨折愈合后改用 頸托保護2-3個月,頭部Halo環(huán)固定,治療不穩(wěn)定性頸椎損傷時應當拍攝仰臥和直立側位X線片

19、如果出現(xiàn)過度的活動應當考慮其他替代的治療方法,手術治療,前路螺絲釘骨折端間 加壓內固定術后路融合術脊髓受壓部位的減壓術,前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術,手術方法全過程均由影像增強X線從垂直和水平方向進行同步監(jiān)控鉆孔 攻絲 螺釘置入,,,鉆 孔,從樞椎椎體的前下方向齒突頂部普通皮質拉力螺絲釘 用 2.5 mm的長鉆頭中空螺絲釘用 1.2 mm克氏針到達齒突頂部的后半部皮質,注意事項,螺絲釘

20、長度合適 應達到齒突后半部頂部的皮質 但不能穿透皮質進入枕骨大孔操作過程必須保護好軟組織 防止損傷重要結構,關于采用單枚或雙枚螺釘,Rilger 兩枚Double - threaded螺絲釘 可提供骨折端間的壓力和旋轉的穩(wěn)定Graziaro & Sasso 一枚和兩枚螺絲釘內固定 在抗彎曲和抗扭轉強度上相差不顯著,關于螺釘固定的穩(wěn)定性,螺絲釘固定所提供的穩(wěn)定性僅為解剖完整時齒突穩(wěn)定

21、性的50%Doherty單枚螺絲釘固定齒突骨折將產生相當于未骨折的齒突 一半的穩(wěn)定性,術 后 處 理,ICU病房觀察24小時 密切觀察呼吸情況3周內攜帶堅硬的頸托作保護6周后可在休息和洗澡時去除頸托術后6周、12周和24周時復查X線片,禁忌證(一),齒突骨折伴一側或雙側寰樞關節(jié)骨折齒突骨折伴不穩(wěn)定的Jefferson骨折不穩(wěn)定的Ⅲ型齒突骨折 不適于行Halo支架或石膏固定者不典型的Ⅱ型齒突骨折 粉碎

22、性骨折或骨折線斜行 與預定的螺絲釘進入方向幾乎平行,禁忌證(二),C1-2不可逆的骨折移位 如陳舊性骨折齒突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或輕微Ⅲ型骨折 伴有明顯的駝背畸形限制了頸椎的伸展不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折 在老年人伴有退變性椎管狹窄齒突病理性骨折,優(yōu) 點,符合脊柱生物力學要求符合AO/ASIF原則保留上頸椎的部分旋轉功能,后路融合術,寰樞椎后路融合術鋼絲固定術 Gallie術

23、式 Brooks-Jenkins術式經(jīng)關節(jié)螺絲釘固定術枕頸融合術,經(jīng)關節(jié)螺絲釘固定術 手術方法,俯臥位頸部屈曲以利螺釘放置消毒前再次影像增強X線 觀察確定無再移位后正中切口 從枕后粗隆至頸4,經(jīng)關節(jié)螺絲釘固定術 手術方法,顯露寰椎后弓 頸2-3棘突、椎板、關節(jié)突對殘留的難復性前脫位 可輕柔牽拉樞椎棘突 和寰椎后弓使其復位,注 意,鉗夾反彈可能是致命的 故鉗夾必須牢靠對殘留

24、的難復性后脫位 可借助對應力量復位 切 記 復位不能勉強 更不宜采取暴力,經(jīng)關節(jié)螺絲釘固定術 手術方法,銳刀細致解剖樞椎椎板和關節(jié)突椎板和峽部的上方 用銳的神經(jīng)剝離子剝離上方顯露至寰樞關節(jié)后關節(jié)囊避免顯露外側的椎動脈 否則易致?lián)p傷,螺釘置入,螺絲釘置入點 于關節(jié)突內面外 2 mm 下關節(jié)突邊緣上方 3 mm以 45o 角斜向上并稍向內15o 左右鉆

25、入 2.5 mm的長鉆頭 從峽部內側部進入峽部于接近寰椎側塊的后下緣進入側塊 前方穿過寰椎側塊的皮質,測量長度3.5mm皮質骨絲錐攻絲然后置入螺絲釘避免水平方向鉆孔否則不能進入寰椎側塊并可能傷及椎動脈,兩側螺絲釘置入后作 C 1-2 后側融合選用植骨和后側鋼絲固定方法可增加固定的牢固性和融合率寰椎后弓有骨折或行減壓后應融合寰樞關節(jié),寰樞關節(jié)融合法,采用銳神經(jīng)剝離子 推開含枕大神經(jīng)的軟組織用一根克

26、氏針鉆入寰椎側塊 既作牽引又作標志切開關節(jié)囊 顯露寰樞關節(jié)小銳骨刀鑿除關節(jié)面后半部軟骨松質骨充填 螺絲釘加壓固定,經(jīng)關節(jié)螺絲釘固定術,在生物力學上優(yōu)于鋼絲固定術 適用于急、慢性寰樞椎不穩(wěn) 尤其伴有寰椎后弓骨折 或需行 C 1 后路減壓術時可免于施行枕頸融合術但技術上有一定難度,治療方法的選擇,選擇根據(jù)骨折類型是否伴有移位復位情況年齡伴發(fā)傷情況,骨骺分離,7 歲以下兒童 一般無

27、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)非手術治療為首選牽引不能復位 或維持復位困難時 方考慮上頸椎后路融合術,Ⅰ型齒突骨折,通常是穩(wěn)定的骨折骨折部位距橫韌帶較遠 即使在未充分制動的情況下 出現(xiàn)骨折不愈合 也不會出現(xiàn)不穩(wěn)定的結果故可予非手術治療,Ⅱ型齒突骨折,保守治療的不愈合率較高Anderson&D'Alonzo報道為36%目前通行的治療方法是顱骨牽引復位然后行后路融合術、酌情行減壓術,后路融合術的指

28、征,①頸脊髓損傷②持續(xù)的頸部癥狀③骨折嚴重移位(≥5 mm) 或成角畸形(≥10o )④寰齒間距大于 5 mm⑤陳舊性骨折伴有移位 或骨折不愈合,Ⅱ型齒突骨折伴后移位,Gallie術式出現(xiàn)再移位Brooks-Jenkins術式易于穩(wěn)定及維持復位伴有寰樞椎后方骨折者選擇后路經(jīng)關節(jié)螺絲釘固定術,Ⅱ型齒突骨折不愈合或 陳 舊 性 骨 折,常規(guī)的方法是后路融合術也有選擇性采用 前路螺絲釘內固定術伴有

29、頸脊髓壓迫癥者 需解除壓迫,Ⅲ型齒突骨折,無移位 穩(wěn)定性骨折石膏頸托固定有移位者牽引復位+石膏固定Halo支架手術治療,年齡因素,年齡大于60歲者愈合困難早期手術和術后早期活動 可顯著降低死亡率,多發(fā)傷和伴發(fā)傷因素,多發(fā)傷者 全面診斷 分清主次 按序處理鄰近骨和韌帶損傷者 根據(jù)影像學檢查充分考慮 損傷的情況、創(chuàng)傷機制及脊髓功能 綜合處理，達到減壓和穩(wěn)定的目的,治療程序,