鼻外傷出血過(guò)敏

1、第三講變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis）鼻出血（Epistaxis，Nosebleed） 鼻骨骨折（Fracture of nasal bone）,Prof.Rongming GeTongji Hospital of Tongji UniversityShanghai,China,（1）變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis) P.75,特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎癥介質(zhì)（組胺）釋放為開(kāi)

2、端、有免疫活性細(xì)胞(immunocompetence cells)和促炎細(xì)胞(proinflammatory cells)及細(xì)胞因子(cytokines)等參與的鼻黏膜炎癥性反應(yīng)性疾病。以頻發(fā)噴嚏、過(guò)量鼻分泌物和顯著鼻塞等癥為主要臨床特征。傳統(tǒng)分為常年性和季節(jié)性兩種，前者多，可發(fā)生在任何年齡，青少年多。一、病因 特應(yīng)性個(gè)體(atopic individual)對(duì)致敏原刺激,產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)病變,變應(yīng)原有三種來(lái)源方式吸入:花粉、塵埃、動(dòng)物

3、羽毛、真菌、粉塵食入:生>熟食物,奶,蝦,蛋,海鮮,豆,肉,藥物接觸:化妝品,肥皂,油漆,膠水,酒精碘酒,氨水,升汞二、發(fā)病機(jī)制：,,變應(yīng)原 查找過(guò)敏原,避開(kāi)機(jī)體 產(chǎn)生IgE 附于介質(zhì)細(xì)胞表面(肥大,嗜鹼細(xì)胞) 脫敏療法,產(chǎn)生特異性IgG 變應(yīng)原再次攻擊 變應(yīng)原與IgE橋連

4、 介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒 膽堿能神經(jīng)興奮 釋放介質(zhì) 刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢 (組織胺,5-羥色胺,速激肽P物質(zhì)) 釋放乙酰膽堿 鼻癢,噴嚏 血管擴(kuò)張,通透性增加,血漿 腺體分泌增多

5、 滲出,嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn) 粘膜水腫,分泌物增多 出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,WHO ARIA(alliergic rhinitis impact on asthma )分類(lèi)法（2001）間歇性

6、 持續(xù)性癥狀發(fā)生天數(shù) 癥狀發(fā)生天數(shù)4天/周和病程>4周輕度 中～重度（下列一項(xiàng)或多項(xiàng)）睡眠正常

7、 睡眠不正常 日常活動(dòng)、體育和娛樂(lè)正常 日?；顒?dòng)、體育和娛樂(lè)受影響工作和學(xué)習(xí)正常 不能正常工作或?qū)W習(xí) 有令人煩惱的癥狀,,,,,,,,,,ARIA 2008,對(duì)大量的治療方式進(jìn)行評(píng)估，關(guān)于藥物治療：

8、7; 鼻用糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法» H1抗組胺藥對(duì)于所有患者而言是重要的治療藥物» 白三烯受體拮抗劑對(duì)于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物» 舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法,,EP3OS 2005年歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉意見(jiàn)書(shū)（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps） 對(duì)CRS作了

9、更加詳細(xì)的定義。從循證醫(yī)學(xué)佐證出臺(tái)一系列推薦臨床用藥。盡管并沒(méi)有得到全世界公認(rèn)，但對(duì)AR、CRS和FESS及圍手術(shù)期提出的推薦性用藥無(wú)疑是經(jīng)得起循證醫(yī)學(xué)考驗(yàn)的參考資料CP3OS2008.9.22～24南昌全國(guó)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議將討論通過(guò),三、癥狀：鼻癢、噴嚏、清涕、鼻閉、嗅覺(jué)下降,四、診斷：1.病史 家族,職業(yè),接觸,環(huán)境,食物,季節(jié),癥狀;常伴有過(guò)敏性哮喘(allergic asthma)2.檢查 鼻

10、粘膜水腫,蒼白,以下甲為著,收縮良,分泌物稀薄.涂片:嗜酸細(xì)胞增多,粘膜息變或鼻息肉形成.3.應(yīng)與血管舒縮性鼻炎、神經(jīng)反射性鼻炎(與過(guò)敏無(wú)關(guān))、急性鼻炎（感冒體征）相鑒別（下表）,,急性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎 血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎病因 病毒 有過(guò)敏原 無(wú)特殊性(精神內(nèi)泌理化)發(fā)病時(shí)間 無(wú)規(guī)律,漸起 季節(jié),常年 常年性全身癥狀 較明顯 無(wú) 無(wú)局部檢查 鼻甲大,充血 鼻甲腫

11、,蒼白鼻甲腫,蒼白持續(xù)時(shí)間 一周左右 不定 發(fā)作突然,消失亦快鼻細(xì)胞學(xué) 炎性細(xì)胞多 嗜酸細(xì)胞多 肥大細(xì)胞多檢查,,,,,,,,,五、治療,特異性治療查找過(guò)敏原：自查、皮試、避開(kāi)脫敏療法： 低濃度脫敏 使機(jī)體產(chǎn)生IgG抗體（封閉抗體） 阻止介質(zhì)表面的IgE與變應(yīng)原結(jié)合，阻止細(xì)胞脫顆粒釋放介質(zhì)的過(guò)程組織脫敏法：1/10萬(wàn)0.1ml皮下注射,qd,逐漸增量,使產(chǎn)生耐藥性,,,,非特異性

12、治療糖皮質(zhì)激素：伯克納（丙酸倍氯米松）輔舒良（丙酸氟替卡松） 雷諾考特（布地奈德）、內(nèi)舒拿（糠酸莫米松）抗組胺藥：撲爾敏、苯海拉明、息斯敏、特非那丁、鹽酸西替利嗪、酮替芬、仙特明、開(kāi)瑞坦、開(kāi)瑞能肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉、酮替芬減充血藥：易致擴(kuò)血管后作用，引起藥物性鼻炎抗膽堿藥：減少分泌物，對(duì)鼻癢噴嚏無(wú)效其它：降低鼻黏膜敏感性 冷凍、激光、微波、射頻、 手術(shù) 翼管神經(jīng)或篩前神經(jīng)切斷術(shù),變應(yīng)性

13、鼻炎≠不治之癥,變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997海口）常年性變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)記分條件：1.常年發(fā)病 2.噴嚏（＞3）清涕鼻黏膜腫 3.發(fā)病累積＞6月/年， ＞半小時(shí)/日 4.病程≥1年記分標(biāo)準(zhǔn) 病源、病史、典型癥狀體征 各1分，共3分 變應(yīng)原皮試㈩，≥1種（++）或以上 各2分，共4分 IgE抗體㈩ 或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)㈩

14、 鼻分泌物涂片：嗜酸㈩和/或刮片肥大㈩ 得1分得分：6～8分 確診 3～5分 可疑 0～2分 可能不是,,,療效評(píng)定癥狀分級(jí)計(jì)分 噴嚏 流涕 鼻塞 鼻癢 （一次連續(xù)個(gè)數(shù)）（日擤鼻次數(shù)）1分 3～9 ≤4 偶有 間斷 2分 10～14 5～9

15、 介于兩者間 蟻?zhàn)?，可?分 ≥15 ≥10 全天口呼吸 蟻?zhàn)?，難忍體征分級(jí) 全部緊靠無(wú)縫隙、息肉或息變 3分 下甲緊靠鼻底小縫隙 2分 下甲腫、鼻中隔中鼻甲可見(jiàn) 1分療效評(píng)定 治療前總分-治療后總分 ×100％

16、 治療前總分結(jié)果判斷 ≥51％ 顯效，50～21％ 有效，≤20％ 無(wú)效,,,,,（2）鼻出血（Epistaxis，Nosebleed） P.87,鼻衄是一種病癥,可出現(xiàn)于任何年齡、季節(jié)和時(shí)間，量多少根據(jù)不同出血部位和血管,篩前動(dòng)脈 篩后動(dòng)脈 上唇動(dòng)脈

17、 Little area 鼻腭動(dòng)脈腭大動(dòng)脈 Kiesselbach plexus 蝶腭動(dòng)脈 頜內(nèi)動(dòng)脈鼻中隔易出血區(qū)血管豐富、表淺、粘膜菲薄在下鼻道后方接近鼻咽處有表面擴(kuò)張的靜脈叢稱吳氏靜脈叢（Woodruff’s plexus）

18、相當(dāng)于篩后動(dòng)脈鼻中隔支位置，老年人鼻出血部位常在此處,,,,,,,,病 因,局部外傷：外傷、挖鼻、噴嚏、擤鼻、異物、術(shù)后鼻粘膜炎癥，干燥，糜爛鼻中隔病變腫瘤：鼻咽纖維瘤、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻咽癌,全身： 凡引起動(dòng)靜脈壓增高、出凝血障礙、血管張力改變和全身病變均可致鼻衄,急性傳染?。毫鞲?、麻疹、傷寒、傳染性肝炎心血管病：高血壓、動(dòng)脈硬化血液?。貉巡?、血小板少、白血病、再障維生素缺乏：VC、VK、VP或鈣缺乏肝脾腎慢性

19、病、風(fēng)濕熱、肝硬化、尿毒癥月經(jīng)期、妊娠3個(gè)月、毛細(xì)血管脆性增加、子宮內(nèi)膜移位中毒：汞、砷、磷等化學(xué)物質(zhì)、有害氣體刺激，腐蝕氣壓變化：登山、潛水、高空飛行,,治療1.鎮(zhèn)定情緒,消除緊張2.止血方法,?簡(jiǎn)易止血法:捏鼻翼、冰敷、自填1%麻黃素或0.1%付腎棉片，明膠海綿，5%魚(yú)肝油酸鈉、BC膠?燒灼法:30%硝酸銀或三氯醋酸、冷凍、激光、微波?鼻腔填塞法:前/后鼻孔凡士林填塞、水囊、氣囊?翼腭管注射法,軟硬腭交界處兩側(cè)自腭大

20、孔經(jīng)翼腭管注奴夫卡因入翼腭窩,封閉上頜動(dòng)脈的蝶腭動(dòng)脈?動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):篩前篩后動(dòng)脈/上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)?鼻中隔粘膜下分離或矯正術(shù)?全身鎮(zhèn)靜、止血、VC、補(bǔ)液、輸血,,,,(3）鼻骨骨折（Fracture of nasal bone）P.45,,病因外鼻突出于面部，易遭受撞擊、跌碰，外傷機(jī)會(huì)多。鼻骨上窄厚下寬薄，易出現(xiàn)下部骨折。 小兒易出現(xiàn)柳枝性骨折 成年人易出現(xiàn)大塊骨片脫位 老年人易出現(xiàn)

21、粉碎性骨折外傷常伴有鼻中隔損傷，出現(xiàn)軟骨脫位、彎曲、骨折、粘膜撕裂,癥狀1.外鼻組織腫脹，皮下瘀血2.外鼻畸形，有骨摩擦音，伴皮下氣腫，鼻背下塌，觸痛3.鼻出血，鼻中隔血腫，繼發(fā)感染，導(dǎo)致膿腫4.鼻中隔脫位，鼻閉，軟骨下緣偏離中線,,診斷根據(jù)病史，癥狀，診斷不難，鼻骨側(cè)位片可幫助診斷骨折部位治療,瘀血處理：24H冷敷，以后熱敷。皮膚破損清創(chuàng)縫合，注射TAT 1500?骨折處理：手法復(fù)位鼻中隔血膿腫處理：切開(kāi)引流，填塞

22、壓迫，控制感染,,,How beautiful！,,environmental and cultural atmosphere,,,,,復(fù)習(xí)題：6.試述變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制？7.變應(yīng)性鼻炎的鑒別診斷？8.引起鼻衄的局部與全身病因？9.試述常用的鼻衄處理措施和方法？,,Thank you very much for your attention!,Bodensee（Lake of Constance）Alps mount