picc維護(hù)與并發(fā)癥處理

1、PICC維護(hù)與并發(fā)癥的處理,PICC的全稱及定義,經(jīng)外周深靜脈置入中心靜脈管定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺擦管，其尖端定位于腔靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。,PICC導(dǎo)管的特點(diǎn)：,導(dǎo)管材質(zhì)為硅膠，柔軟，彈性好。導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為60—65厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要進(jìn)行裁剪。,PICC適應(yīng)癥,須長(zhǎng)期靜脈輸液的病人刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥物、高滲藥液如化療、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物；胃腸外營(yíng)養(yǎng)

2、（TPN)缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒,PICC的優(yōu)勢(shì),降低頸部和胸部擦管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群感染發(fā)率小于3%可由護(hù)士操作適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病長(zhǎng)期輸液者,PICC穿刺靜脈的選擇,貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈貴要靜脈Picc插管的首選，直、粗、靜脈瓣少，為最直和最短的途徑。90%的picc放置于此

3、肘正中靜脈Picc的次選，位置表淺，血管行走直觀，但分支個(gè)體差異較大靜脈瓣較多頭靜脈Picc第三選擇，前粗后細(xì)，并高低起伏，進(jìn)入腋靜脈有較大角度，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，容易發(fā)生導(dǎo)管異位,PICC護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。避免置管側(cè)肢體的劇烈活動(dòng)，患者躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)給予固定。避免穿刺部位的清洗，以免潮濕，發(fā)生感染。同時(shí)輸入兩種藥物時(shí)可用三通頭連接PICC導(dǎo)管。不能用于高壓注射泵推注造影劑。觀察流速，如有下降，要及時(shí)查明原因給予處理。

4、,觀 察,每日治療前，測(cè)量臂圍，固定位置。觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無(wú)紅腫、分泌物及硬結(jié)觀察導(dǎo)管置管位置操作后記錄觀察及操作內(nèi)容。,脈沖沖管,正壓封管,,確保導(dǎo)管的通暢,封管的正確步驟：S A S S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水,維 護(hù) 時(shí) 刻,維 護(hù) 時(shí) 刻,輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液,輸液后：輸液完后，用20ml稀釋肝素液以連續(xù)脈沖方式注入，當(dāng)剩余最后0.5-1ml時(shí)，

5、邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）,沖管與封管（S-A-S-H）,目的：保持導(dǎo)管通暢,減少藥物之間的配伍微粒,控 制血液回流S---生理鹽水A---藥物注射S---生理鹽水H---肝素鹽水,沖管與封管,方法：正壓脈沖式?jīng)_管注意：沖管使用10ml以上注射器沖管：生理鹽水10-20ml/次 小兒5-10ml ，早產(chǎn)兒2-3ml封管：肝素鹽水

6、 小兒10u/ml ，0.5-1ml/次，Q8H 成人100 u/ml ，1-2ml/次，Q12H,維護(hù)注意事項(xiàng),禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥 禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上 禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi) 禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用 不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管 不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi),維護(hù)注意事

7、項(xiàng),一定要手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管 如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其他液體 經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)察明原因妥善處理 經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理,留置過(guò)程中的觀察,置管肢體有無(wú)紅腫、疼痛 置管肢體皮膚狀況 體溫有無(wú)變化 液體輸入情況 導(dǎo)管有無(wú)滑入體內(nèi)及脫出 敷料情況 定期測(cè)量上臂臂圍,維護(hù)的主要內(nèi)容,清潔傷口，更換敷料

8、 沖洗導(dǎo)管 更換肝素帽 取血,更換敷料,目的固定導(dǎo)管、避免感染原則必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)建議使用無(wú)菌透明貼膜固定如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。,置管后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)更換貼膜，去除棉墊。每周更換貼膜一次，夏季則每周更換貼膜2次。若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換貼膜方法：（1）貼膜自下向上撕取，注意導(dǎo)管勿拔出。（2）用安爾碘消毒穿刺周圍皮膚，范圍大于貼膜面積。（3

9、）更換后在貼膜、觀察表及護(hù)理記錄上記錄日期及時(shí)間。順序：酒精消毒—碘伏消毒—待干---固定圓盤……,更換肝素帽,每周更換一次可能發(fā)生損壞時(shí)有殘余血液時(shí)取下肝素帽后及時(shí)更換,患者維護(hù)—日常生活,不影響一般性工作，家務(wù)勞動(dòng)，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉避免提過(guò)重物品，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉；避免游泳或浸濕貼膜，可淋浴，免盆浴定期沖管、換貼膜、肝素帽如需使用通透性高的貼膜或敷料時(shí)，應(yīng)縮短時(shí)間間隔,患者維護(hù)---自我檢查,冬季3次/

10、日，夏季隨時(shí)檢查內(nèi)容：有無(wú)移位、滲血、松動(dòng)有異常及時(shí)通知護(hù)士,導(dǎo)管的拔除,患者平臥，應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過(guò)快過(guò)猛。拔管后立即壓破止血，24小時(shí)內(nèi)要用無(wú)菌敷料覆蓋傷 口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂。做好換藥直至傷口愈合導(dǎo)管培養(yǎng) 記錄,留置期間并發(fā)癥及處理,穿刺部位滲血、水腫機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,穿刺點(diǎn)感染導(dǎo)

11、管斷裂導(dǎo)管移位導(dǎo)管堵塞拔管困難,穿刺部位滲血、水腫,癥狀 穿刺點(diǎn)滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因 導(dǎo)入針型號(hào)過(guò)大，留置導(dǎo)管過(guò)細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺部位活動(dòng)過(guò)度。,處理 加壓止血；加壓敷料固定；避免過(guò)度活動(dòng)；停服抗凝劑；必要時(shí)給予止血?jiǎng)?穿刺部位滲血、水腫,機(jī)械性靜脈炎,原因與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)；穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)；與

12、選擇導(dǎo)管的材料過(guò)硬有關(guān)；穿刺者技巧；導(dǎo)管尖端位置。病人狀態(tài)；頭靜脈進(jìn)入。,預(yù)防 提高穿刺技巧；合理型號(hào)選擇；避免直接碰觸導(dǎo)管。處理 立即處理；休息抬高患肢；避免劇烈活動(dòng)；冷、熱濕敷：20分鐘／次，4次／日；輕微活動(dòng)（握拳/松拳）若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。,機(jī)械性靜脈炎,化學(xué)性靜脈炎,原因刺激性藥物PH值/滲透壓超出正常范圍不合理的稀釋快速輸注微粒留置時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置,預(yù)防 確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置；

13、充分的血液稀釋；合理的藥物稀釋；濾器的應(yīng)用處理 立即通知醫(yī)生拔管,化學(xué)性靜脈炎,細(xì)菌性靜脈炎,原因不正確洗手不正確的皮膚消毒未遵循無(wú)菌技術(shù)穿刺時(shí)污染導(dǎo)管敷料護(hù)理不良預(yù)防 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),處理 立即通知醫(yī)生根據(jù)成因處理培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用拔除導(dǎo)管或更換,細(xì)菌性靜脈炎,血栓性靜脈炎,原因與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）與封管技術(shù)有關(guān)（

14、導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）處理 熱敷尿激酶溶栓拔管,穿刺點(diǎn)感染,癥狀分泌物、紅、腫、痛、無(wú)全身癥狀原因與無(wú)菌技術(shù)有關(guān)皮膚消毒不良敷料護(hù)理不良洗手技術(shù)免疫力低下的病人,處理 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)遵醫(yī)囑給予抗生素治療加強(qiáng)換藥細(xì)菌培養(yǎng)必要時(shí)拔管,穿刺點(diǎn)感染,導(dǎo)管斷裂,原因體外部分?jǐn)嗔眩何搭A(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管；不正確的 固定或換藥不當(dāng)；高壓注射所致體

15、內(nèi)部分?jǐn)嗔眩核蛯?dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管；損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo) 管所致預(yù)防不要用力沖管；使用10ml注射器；正確固定；不要在導(dǎo)管處縫合和使用纏繞膠帶；避免使用利器,處理 體外部分?jǐn)嗔眩盒迯?fù)導(dǎo)管 拔管體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩嚎焖俜磻?yīng)處理加壓固定導(dǎo)管，用手按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動(dòng)確定位置行靜脈切開術(shù)，取出導(dǎo)管,導(dǎo)管斷裂,導(dǎo)管

16、移位,癥狀滴速減慢輸液泵報(bào)警無(wú)法抽到回血外量導(dǎo)管長(zhǎng)度增加輸液時(shí)疼痛神經(jīng)異常呼吸困難聽覺異常,原因過(guò)度活動(dòng)胸腔壓力的改變不正確的導(dǎo)管固定疏忽中導(dǎo)管外移,導(dǎo)管移位,預(yù)防固定技術(shù)導(dǎo)管尖端位置在 上腔靜脈,處理觀察導(dǎo)管功能通知醫(yī)生X線定位不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管可以更換導(dǎo)管,導(dǎo)管阻塞,癥狀 給藥時(shí)感覺有阻力輸注困難無(wú)法沖管無(wú)法抽到回血輸液速度減慢或停止,原因 藥物配伍禁忌，藥物間不相溶未正

17、壓封管致血液返流，采血后未正壓封管脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因患兒體位導(dǎo)管打折靜脈血管內(nèi)膜損傷,導(dǎo)管阻塞,預(yù)防盡量減少穿刺時(shí)損傷采取正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管,處理檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確；用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓塞）酌情拔管,拔管困難,原因?qū)Ч苤萌霑r(shí)間過(guò)長(zhǎng)和靜脈壁粘附靜脈

18、炎、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣、化學(xué)性靜脈炎對(duì)血管的刺激感染、靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹導(dǎo)致拔管阻力輸注冷的注射液病人的情緒變化如害怕，緊張所導(dǎo)致的血管痙攣導(dǎo)管壁與血管壁移動(dòng)方向相反,拔管困難,處理血管痙攣：稍等再拔。典型的痙攣是由于靜脈壁受某種因素激惹引起的，這種痙攣持續(xù)時(shí)間短。當(dāng)出現(xiàn)拔管有阻力或病人感到疼痛時(shí)，應(yīng)用X線確定目前導(dǎo)管的位置。拔管時(shí)要稍用力，但力要均勻。對(duì)靜脈部位進(jìn)行20-30分鐘的熱敷后再拔管。

19、若第二次拔管仍有阻力，12-24小時(shí)后再拔除。,尿激酶溶栓的方法,用物準(zhǔn)備 0.9%NS100ml 20ml注射器1支 1ml注射器1支 三通1個(gè),尿激酶濃度：10萬(wàn)單位的尿激酶加20ml生理鹽水(5000u/ml),尿激酶溶栓的方法,方法PICC接口連接三通管，直的一端連

20、接稀釋的尿激酶1ml注射器且關(guān)閉，另一端連接空20ml注射器，回抽后關(guān)閉。開放直的三通，稀釋的尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉。30分鐘后，將空的20ml注射器抽回，若見回血，導(dǎo)管再通成功；若無(wú)回血，再反復(fù)一次。,溶栓方法示意圖--1,,正確連接注射器和三通,溶栓方法示意圖-2,20ml注射器回抽,溶栓方法示意圖-3,尿激酶負(fù)壓吸入,溶栓方法示意圖-4,30分鐘后回抽20ml注射器,溶栓方法示意圖-5,再通后連接輸液,溶栓治療的觀察,注意有無(wú)繼發(fā)

21、出血癥狀 皮膚黏膜的出血 注射部位的青紫血腫 定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和纖維蛋白原密切觀察生命體征、神志、瞳孔、頭疼、頭暈等癥狀,導(dǎo)管相關(guān)性血源感染,癥狀發(fā)燒寒顫盜汗胃部不適疲乏精神不適白細(xì)胞增多血培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性,原因皮膚細(xì)菌導(dǎo)管內(nèi)外的細(xì)菌纖維蛋白鞘因其他原因發(fā)生的感染沒(méi)用無(wú)菌差的皮膚護(hù)理僅生理鹽水沖管,導(dǎo)管相關(guān)性血源感染,治療血培養(yǎng)根據(jù)病因治療拔管抗菌治療,預(yù)防無(wú)菌操作