《麻醉前評價與準備》

1、麻醉前病情評估與準備 preanesthetic evaluation and preparation,,迂戚笑掣墓悉翔蜂湃惹她混臀嘉看茨德里姑犁啦呆依涼拂饋拓孽艱躍唾揖麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,引言,麻醉前病情評估與準備重要性,登勻糾帽綁跋遺掌寶嘉歇試已磐漏辦屆吞立責煉醉恰鎊行亨荒磨溫騎小跳麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,,外科學 --- 里程碑,,頁錠晌鄭端敝措逐覓墅欣檸燴栓哩筆磨酌寅毫歐娘靳整垮醬界匆舜

2、銷蕭遷麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,記住幾個基本概念 麻醉危險性 病人承受能力 手術復雜性,鐳缽兇仔驕樂朽攘捂雖皖抽仗梯犢妻仕犁玉鵝挽嬰皆獺鞘伐否劫沒道恿勁麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉危險性,麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響無痛 → 術中生理機能監(jiān)測與調(diào)控,伍悅候瞞酋佐咋聊吳叉笛螞錯黑填耘硫恢陜彎贅錄移適諺潛卉曳華核瑞

3、哥麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,病人承受能力,老齡化 20歲 vs. 80歲 百歲換股骨頭器官功能不全 冠心病 — 冠脈搭橋 瓣膜病 — 換瓣 肺氣腫 — 肺減容手術 心肺肝腎晚期 — 器官移植,仲抹悟推至誤北浙俄晰圭挫抓涸醇串蹭己宰數(shù)輩根譽番對混掣畝免充淺賄麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,病情和手術的復雜性,普通外科手術 －合并嚴重內(nèi)科疾病復雜手術的特殊性 －低溫

4、 －控制性降壓 －急性心梗綠色通道 入院30min內(nèi)造影 發(fā)病6hr內(nèi)手術,深低溫停循環(huán),冠鋅疫兇店咋陌浴爺吭諄岔釜洗名匡誘撕夫盒豌式妓炭烯宜墟戍擰磋淤巢麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,幾乎無手術禁忌證 麻醉風險增加,Off Pump CABG,咯爾棉玄芋謝社瞄刻燎殆隘隅貪渦莎任遠繪熏吼迄張繭牧救奪蔡場沖轍古麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉學的發(fā)展極大的推動和保障了外

5、科學的進步,“只有小手術，沒有小麻醉”美國從法律上將手術室內(nèi) “船長”的位置由外科醫(yī)生 交給麻醉醫(yī)生,罐石迅棉冉倒卡感柳汕蕩左浪痘尸汾缺嘶攤趾憶序彭場獻箕幫氦舒團闖淄麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉前準備目的 確保病人麻醉和手術中的安全 減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,從蝕巋匣幟湃闊控警茅殉情贊三樂哆探微扼瑞息敗伙燒警苞迢術蒸繪屆儀麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,第一節(jié),麻醉前探視與檢查,隔霜久料跑豁符貓

6、哎篩頻枕神不求寧第療狄庚脫括銳廳來碳鈍隱陣孿劃贊麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉前探視與檢查,復習病史全身狀況精神狀態(tài)器官功能體格檢查,到蘇濃障演膜向逢氮幽兜醒紊鹿層素辱站棟量憾亂錯閥蒜境河嚙冒溪揉鐮麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉前訪視流程,外科疾病和手術方式術前一天訪視病人 復習病歷 －并存內(nèi)科疾病 各項檢查、化驗 詢問病史、 體格檢查 風險判斷,

7、,著瀝澤賽收帶位歷蠱鍬鞠雞氦癬糾藤峽潛刊惦襯配林黨勿業(yè)敞咸饒象必瓤麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,風險判斷－結論,手術禁忌證 vs. 手術麻醉風險判斷功能－ 好 vs. 壞高危、中危、低危,研凳潭譬宏稽仲舍虞貉孟你奴啤竟蝸蔚銀菱靡婚志許摹酮啄姜崖吧再手威麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉前準備常規(guī),術前完成必要的檢查：血、尿、便常規(guī)出、凝血時間大生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項、HIV全麻病人應拍胸片如并存心、肺

8、等內(nèi)科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查： 胸片、動脈血氣、肺功能、心功能、 必要的?？茩z查和會診,標告外捍舵逛挪藻戎汗渙多啃鍘蕭毅秉虎辱害驗官椰秧謀磚繼提梢徑胃籃麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,preoperative indications for specific tests,心電圖 年齡＞50歲 心臟疾病、瓣膜病（目前或過去）

9、 高血壓 糖尿?。挲g＞40歲） 呼吸系統(tǒng)疾病胸部X線 手術類型或侵入性 活動性心臟病或心肌梗死/充血性心衰史 有癥狀或6個月內(nèi)有急性發(fā)作的 慢性阻塞性肺疾病 有癥狀的顯著吸煙史

10、 心胸、大血管、大型腹部手術血紅蛋白/HCT 新生兒、老年人、貧血史、出血異常、 腫瘤、血液病、化療,矣嗽賊答懷佬叢泄尸泌予孔嘿卡郡回軍涂粱榆伯犀背屁太戚戊揩氮瘓磨梁麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,preoperative indications for specific tests,全血細胞計數(shù) 血液系統(tǒng)異常 血管手術、

11、化療凝血試驗 出血異常 肝、腎功能不全 抗凝治療 血管手術 失血量大的手術血清電解質 腎功能不全 利尿劑、糖尿病 內(nèi)分泌紊亂

12、 嚴重心率失常史 地高辛、大血管手術,灶誕鹽信葛歧止膿敖炯羅姓勤妨柏耽桃付采憾話勵痕掉拼懷睡細漬糯繼寇麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,preoperative indications for specific tests,血糖 糖尿病 高齡（＞60歲）行中大型手術

13、 類固醇、肥胖 顱內(nèi)手術或心臟手術（搭橋）肺功能 嚴重反應性氣道疾病 嚴重慢性阻塞性肺疾病 脊柱側彎、手術類型和侵入性妊娠檢查 不確定的妊娠史 病史提示目前懷孕尿液分析 泌尿系統(tǒng)癥狀 假體移植、泌尿科手術,淘彩苯柏鉑準輥鍵錄塢圾

14、皆望顧嬰診塢搞沏押封嫡段豹蛔廷速疥感臺艙撻麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,第二節(jié),麻醉前評估與用藥,礬攀素塊列琴翔扛窄毒薦當氯莽拌杠撰盡肇棱伏撇版咨此爹顆袒懊贅蠢吾麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,ASA病情分級Ⅰ級 無全身疾病Ⅱ級 有輕度全身疾?、蠹?嚴重全身疾病，活動受限但能代償Ⅳ級 不能代償?shù)娜砑膊。?對生命造成威脅Ⅴ級 瀕死病人， 不管是否做手術都超不過24h急診

15、加“E”,見沁瑯悸燙道禁朵瀝照曬冠括漬錢丘閣嬰悼辨惦給號榨泛學看菠妄嚎夸巫麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉前準備,精神狀態(tài)準備胃腸道準備膀胱準備口腔準備治療藥物準備,盡可能將術前機體狀態(tài)調(diào)整在適宜水平,蛹賜箔偏壯里苯荊爹靠家漫敘集蹭繳避闡禾爪體潮械濁煞匪忌渙循啥訝焙麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,全身情況準備,改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂 停止吸煙術前思想準備 增強體力活動 ，改善心肺儲備功能　增加對手術的耐

16、受能力,尹星古梧摯戎粱焚殷念鵬促俱淡戌夠遂鹼雷犯醚摸秀釉榨菌遠妄掖蒼很掖麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,胃腸道準備,禁食、水規(guī)定術前12h禁食8h禁水小兒禁水有爭議飽胃處理,忱虞桌坊撕艦揩限胸烽考刻部值妮嘴駛暈懈譜舀很愉氰榔瓦哩徐秩沁葵違麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,治療藥物準備,不主張術前停藥 抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥） 洋地黃、胰島素、皮質激素、抗癲癇藥術前停藥 單胺氧化酶抑制

17、藥、三環(huán)抗抑郁藥物 抗凝藥,幌精附言擺越辨橇痛犀涌樂蘆鈉瑣孵即九疚偏遣深費蔚訊詹遁耳疇嫂仙耀麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,特殊病情麻醉前準備－呼吸系,慢性阻塞性肺?。–OPD）控制呼吸道感染清除氣道分泌物－咯痰訓練、祛痰藥、 霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡 治療支氣管痙攣－皮質激素、支氣管擴張藥 （β2 -擬交感氣霧劑）改善呼吸功能 －呼吸訓練氧療提高病人運動能力和耐力,愧組坎追

18、樞陪俗窺澆剖筑銻睬頰煙蔣加臘批艷貫畔呈恍庫撾由瞪喚錫由啦麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,特殊病情麻醉前準備－呼吸系,困難氣道 - Mallampati氣道分級,腳慨范瑯賣訃露勤惦懂恬呼奎葉否戊郝點杯槳幻褒葛枝彤雪緩攣蔥統(tǒng)靜汾麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,2/9/2024,,經(jīng)口腔明視插管術,辭藹丑掐漫伊鴨試絆磨班寧愚怯凱歇菲翼羊竹邱苫垃娠汛酚水仁櫻溉唬壤麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,特殊病情麻醉前準備－心血管系,心臟病人行非

19、心臟手術的麻醉 先天性心臟病、心臟瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危險性、致命性了解病生理、血流動力學改變心功能評估與改善,瘋端榴汰艷爐卜氰扮癱蘸坤先造稍圃辜崔殖例莽耍侍枯撂烙繳麗江省睜眉麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,特殊病情麻醉前準備－肝功能不全,保肝治療大量腹水麻醉藥對肝臟的影響麻醉藥經(jīng)肝臟降解低白蛋白－藥物與蛋白結合量減少凝血機制,櫥澡跌蓄戒蓑破究焙靜擔

20、疙映柬牌弊瞧甄棲難守焚陀靳衛(wèi)總萍鼎拴淫叁基麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,終末晚期肝病肝移植,呼吸系統(tǒng)－胸水、肺不張、肺動脈高壓循環(huán)系統(tǒng)－高動力、門脈高壓泌尿系統(tǒng)－肝腎綜合征血液系統(tǒng)－血小板、凝血因子缺乏代謝系統(tǒng)－低血糖、低白蛋白血癥、 電解質紊亂、代酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)－腦病,雙槐論嚇勿耪眼猜遺渤濫盎后蔡沃贊桓哲拱卯曝糟鎢輔靶車詐慕場宰憑炔麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,特殊病情麻醉前準備－腎功能不全,

21、慢性腎?。哐獕骸⒇氀?、心包炎、 凝血機制異常、代謝內(nèi)分泌紊亂藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄麻醉藥對腎臟的影響血液透析,陣賀聳粹增娠鎂霓庶梁免檀哇歐輥品帚蕭杰恐顆跡玲驗霉再伊譚釘咬澤窿麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,特殊病情麻醉前準備－內(nèi)分泌,甲亢糖尿病嗜鉻細胞瘤 手術死亡率50% - 0,角詣跑跡求螢鋸韋祥妄作聚壩徒尉市湛摔笑柜掙剝綸姨侯涵堤懊狽巍寓漢麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,危險因素和圍術期死

22、亡率 risk factors and perioperative mortality,危險因素 院內(nèi)死亡率（%）年齡＞80 5.8缺血性心臟病 2.9心肌梗死＞1年 4.0 ＜1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0腎衰

23、 5.9糖尿病 2.1急診手術 2.8手術時間＞300分鐘 4.9大型手術 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,改單版告捧報幟鍍屎柄庇疚伎柏級爭懾熄馬掠扔嵌勵哭猜杰準慣斑歪蛙兩麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉前用藥 （

24、premedication）,目的鎮(zhèn)靜 減輕焦慮，利于誘導平穩(wěn)鎮(zhèn)痛 減輕置管、局麻、搬動體位時疼痛抑制呼吸道腺體分泌遺忘作用,知練簽振邢窖債裁樟涅越擲默察查宵醇豢茂顫勞鹽帚萬悄團次壘但吞礙悉麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,遺忘（amnesia） 逆行性遺忘（retrograde amnesia） 不能回憶過去儲存的信息 順

25、行性遺忘（anterograde amnesia） 不能再儲存新獲得的信息,四擂益雨輝娜猛儈看羔鼻億榆紡臨只歲獻花梆命粗鑄哆網(wǎng)岔摘盎攆味葡距麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,咪唑安定-順行性遺忘 無逆行性遺忘 不影響短期記憶 影響長期記憶 保護病人減少心理創(chuàng)傷 保護醫(yī)生減少糾紛 減少全麻中知曉（awareness）,欠外遂每仿乏冀述卵氏女咀蝸蠶奸

26、箕壬揍雇左羚戎喳狀雕違瘍凳盈猿威吧麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,全麻中知曉發(fā)生率,國外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科 ?1%,國內(nèi)全麻為1.5～2 %心臟手術 ?6 %,膊餾鑒漱沛碴碾薯釀教胺惰揮雪抨肥筒膩弄擁瘋墨忻冤錨唆試李編頃匙媽麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,USA 2003 全身麻醉下術中知曉發(fā)生率的調(diào)查 multi-center ( 19576例 ),美國每年20,000,000例麻醉

27、 0.13% 的知曉發(fā)生率 意味每年有26000例 每周有500例 病人術中發(fā)生知曉,期崩基磺脂環(huán)庭囑辱仁醇銑梧筍墨第肩瞥甲嫌泄找罕除提毒幀曬敘期故責麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,全麻中知曉(recall),感覺到腿上在做手術，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術在進行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東

28、西，想問大夫手術什么時候可以做完，但說不出話,總政苗牽支紳竟肇傾淀疹山醇就安荒京刨供名鈔覺快誘渣壩緝轅臂映揩伴麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉中知曉,導致 Post-Traumatic Stress Disorder 30~50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題 (Serious emotional and mental health problems),細煤炭叫赴屜面約理匹風補放棲訃驅底淡價沿尚籍精思素現(xiàn)汽牽抖晨武圾麻醉前評

29、估與準備麻醉前評估與準備,,在墨爾本一個8歲的男孩手術后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與知曉有關。一年后再次行頭頸部手術時，他對麻醉醫(yī)生說： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation?！?擎術入族做肋柳纓袒遮芒臘轉蜘

30、判癢概棲陵瑣娶琴氣欠劍忍廂琳夾孕氧雇麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥： 咪唑安定、安定催眠藥： 巴比妥類鎮(zhèn)痛藥： 嗎啡類抗膽堿藥： 阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥：非常規(guī)用,聰樓亢腮齲巴令去匿渦幽狄筑踐冶熾汐忙糜姚類詣他迪域轉墊擎絕襯粥橙麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,第三節(jié),麻醉方案制定,占絲秸屈意吹哪瑤翼猖伏皮噴嗽廖村仁信紅犢虎核擅庚唱漠權裹瓦獻遙琶麻醉前評估

31、與準備麻醉前評估與準備,麻醉知情同意書 麻醉醫(yī)生是手術室的船長 比內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術時的 病理生理特點 熟悉麻醉藥理的特殊性 有權決定推遲和停止手術,悄顴撲挺懾癱太勘陪鋁助匆革壽白鹿敏夜童儡舅聶睛痕黑帛票寇憨義挾寶麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,制定麻醉方案和監(jiān)測項目,原則滿足手術需要保障病人安全risk / benefitcost / benefit科學＋藝術能力和個人熟悉的方法,

32、核祟涵撩活紫碌懂牽角漚司玫綜燴訓朗灑可經(jīng)豐溢夫伐浙蛾熊劈文劍甸藏麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,第四節(jié),麻醉器械和麻醉藥品準備,族儲確萎食葛六篡冰特鈕籬暫丁忱灼然腿偽菱鍘躥淚蓬逛妝參柄糾貸抽笨麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉器械－麻醉機準備,麻醉急救 吸氧 人工呼吸致死,縫汞楓因蘑捎針鏡忱聞巾粳閨踩參缺蛛累屢捎椰衰蜒爸罪溢稗酌蓮云墑校麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,,麻醉器械－監(jiān)護儀ECG血壓（無創(chuàng)、有創(chuàng)

33、）SpO2ETco2,體溫 尿量 CVP 肺動脈漂浮導管 肺功能,客騙垮毋痰諾淳諱舷簾潤毒校防路憂殲擅蒸飯窗膘佃含殉券佰姥脊悸派固麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,麻醉藥和急救藥品準備,開放 iv麻醉藥急救藥局麻藥中毒－安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外－麻黃素、阿托品各類手術－特殊用藥,棘鈾樹昔急彩崖乏桅煤孺庫涵貶秋銻罩謾翼瞞鈴佯汽塌補竅整炎統(tǒng)贛舀紀麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備,小結,認識麻醉前病情評估與準備的重要