關(guān)節(jié)松動術(shù)理論

1、關(guān)節(jié)松動技術(shù),,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,,定義發(fā)展史關(guān)節(jié)活動基本概念手法等級（治療技術(shù)）治療作用臨床應(yīng)用操作程序,患者，女性，56歲，農(nóng)民，“左肩部疼痛2月，加劇1周”主訴求診康復(fù)科?；颊邿o明顯誘因2月前出現(xiàn)左肩部酸痛，肩關(guān)節(jié)各活動方向輕度受限，無頸部酸痛，無四肢麻木，無夜間低熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，體重?zé)o明顯下降，未行診治。進1周來上述癥狀加劇，夜間和受涼后明顯，尤在梳頭和穿脫衣服時明顯，夜間常痛醒；查肩部X線無異常；遂就診于針灸科，

2、給予針刺、拔罐治療，疼痛緩解不明顯；今求診我科。PE：左肩周圍無紅、腫、發(fā)熱，VAS6分，左肩峰下、鎖骨外下方壓痛明顯。左肩FAROM0~50°，EAROM0~15°，ADAROM0~20°，ABAROM0~40°；IAROM0~25°，EAROM0~20°，余無特殊。根據(jù)ICF模式，目前患者存在哪些功能障礙，康復(fù)方法有哪些？,病例分析,一、關(guān)節(jié)松動術(shù)定義,運用關(guān)節(jié)生理運動或附

3、屬運動，選擇不同幅度和速度的松動手法，達到改善關(guān)節(jié)活動度和/或減輕關(guān)節(jié)疼痛的一種被動手法治療技術(shù)。,二、發(fā)展史,西方現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能。早在1950’s， 徒手操作術(shù)（西方式推拿）被用于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度治療。突然、高速的小幅度動作，關(guān)節(jié)活動的終末端。,1970’s 關(guān)節(jié)松動術(shù)得到了發(fā)展 減少了軟組織的損傷，降低疼痛； 提高患者的順應(yīng)性和療效；兩個學(xué)者對關(guān)節(jié)松動術(shù)的發(fā)展起了重要作用。MaitlandKal

4、tenborn,1980s Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù),二、發(fā)展史,目前全球只有48位物理治療師獲Brain Mulligan的認(rèn)證可以教授他的Mulligan Concepts, SNAGS&MWM。,三、關(guān)節(jié)活動基本概念,關(guān)節(jié)形態(tài)關(guān)節(jié)位置運動學(xué)基本術(shù)語,（一）關(guān)節(jié)形態(tài),卵圓關(guān)節(jié)蝶鞍關(guān)節(jié),卵圓形關(guān)節(jié) 一關(guān)節(jié)面為凸面，另一面則為凹面球窩關(guān)節(jié)3個軸3個方向的自由度，如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)。橢圓（髁）2個軸2個方向

5、的自由度，如掌指關(guān)節(jié),蝶鞍關(guān)節(jié)鞍狀關(guān)節(jié)一關(guān)節(jié)面在一個方向上是凹面，另一個方向則為凸面；與其構(gòu)成關(guān)節(jié)的另一面則相反。2個軸2個方向的自由度如拇指的腕掌關(guān)節(jié)屈戌關(guān)節(jié) 1個軸1個方向的自由度 ，如指間關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié),（二）關(guān)節(jié)位置,緊縮位松弛位休息位,關(guān)節(jié)面最大程度接觸關(guān)節(jié)活動的極限位置關(guān)節(jié)內(nèi)活動消失,關(guān)節(jié)面分離的位置關(guān)節(jié)內(nèi)活動度大松動和牽引的治療體位,最大的松弛位，關(guān)節(jié)囊和韌帶處于最大松弛狀

6、態(tài)，測試體位,肘關(guān)節(jié)：前臂旋后位，屈70膝關(guān)節(jié)：屈膝30，脛骨輕度外旋,（三）運動學(xué)基本術(shù)語,骨運動學(xué) 關(guān)節(jié)運動學(xué) 生理運動 附屬運動,1. 骨運動學(xué),生理運動擺動：固定近端，屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn) ROM達到正常范圍60%才可應(yīng)用。關(guān)節(jié)外-骨的運動由肌肉主動收縮完成,,2. 關(guān)節(jié)運動學(xué),附屬運動關(guān)節(jié)內(nèi)-關(guān)節(jié)面的運動滾動：又稱轉(zhuǎn)動旋動滑動擠壓分離與生理運動伴隨發(fā)生，成分運動一般不能由肌肉收縮完成孤立

7、的附屬運動,3. 生理運動與附屬運動的關(guān)系,任何一個關(guān)節(jié)都存在著附屬運動，當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛，僵硬而限制活動時，其生理及附屬運動均受到限制。當(dāng)生理運動恢復(fù)后，如果關(guān)節(jié)仍有疼痛或僵硬，可能是附屬運動尚未完全恢復(fù)正常。通常在改善生理運動之前，先改善附屬運動，而附屬運動的改善，又可以促進生理運動的改善。,4. 生理運動與附屬運動區(qū)別,生理運動骨運動學(xué)肌肉收縮引起關(guān)節(jié)活動發(fā)生于三個平面用度數(shù)測量運動形式屈/伸，內(nèi)收/外展，內(nèi)旋/外

8、旋,附屬運動關(guān)節(jié)運動學(xué)成分運動，肌肉收縮無法完成孤立的附屬運動關(guān)節(jié)面之間的相互運動用毫米測量運動形式轉(zhuǎn)動/滾動，旋轉(zhuǎn)，滑動，壓縮，分離,5. 關(guān)節(jié)運動學(xué),關(guān)節(jié)松動 滾動 旋轉(zhuǎn) 滑動 擠壓分離,一個表面上的不同點與另一表面的不同點逐次接觸,滾動,滾動的方向與骨杠桿運動方向一致，不管運動的關(guān)節(jié)面是凸還是凹。,一個關(guān)節(jié)面上的特定點與另一平面的不同點逐次接觸。關(guān)節(jié)的滑動常與滾動同時發(fā)生。關(guān)節(jié)面之間吻合度越高，滑動的成

9、分越多，反之，滾動的成分越高。凹凸規(guī)則,滑動,滑動,凹凸規(guī)則凸在凹滑動，滑動方向與骨運動方向相反凹在凸滑動，滑動方向與骨運動方向相同,盂肱關(guān)節(jié)：滾動/滑動,凸在凹滑動，滑動方向與骨運動方向相反,凸在凹滑動，滑動方向與骨運動方向相反,盂肱關(guān)節(jié)：滾動/滑動,凸在凹滑動，滑動方向與骨運動方向相反,盂肱關(guān)節(jié)：滾動/滑動,盂肱關(guān)節(jié)：滾動/滑動,盂肱關(guān)節(jié)：滾動/無滑動,盂肱關(guān)節(jié)：滾動/無滑動,膝關(guān)節(jié)：后向滑動、后向擺動,凹在凸滑動，滑動方向與

10、骨運動方向一致,凹在凸滑動，滑動方向與骨運動方向一致,膝關(guān)節(jié)：后向滑動、后向滾動,凹在凸滑動，滑動方向與骨運動方向一致,膝關(guān)節(jié)：后向只有滑動、后向擺動,凹在凸滑動，滑動方向與骨運動方向一致,膝關(guān)節(jié)：后向滑動、后向擺動,膝關(guān)節(jié)：后向滾動、沒有滑動,膝關(guān)節(jié)：后向滾動、沒有滑動,膝關(guān)節(jié)：后向滾動、沒有滑動,膝關(guān)節(jié)：后向滾動、沒有滑動,膝關(guān)節(jié)：后向滾動、沒有滑動,旋動,繞靜態(tài)的機械軸旋轉(zhuǎn),,A,,Spin,,A,,Spin,,A,,Spin,,

11、A,,Spin,膝關(guān)節(jié)：滑動... 滾動…旋轉(zhuǎn),膝關(guān)節(jié)：滑動... 滾動…旋轉(zhuǎn),膝關(guān)節(jié)：滑動... 滾動…旋轉(zhuǎn),膝關(guān)節(jié)：滑動... 滾動…旋轉(zhuǎn),軸向牽引,分離牽引,分離牽引,髖關(guān)節(jié)：分離牽引,,,髖關(guān)節(jié)：分離牽引,,髖關(guān)節(jié)：長軸牽引,,髖關(guān)節(jié)：分離牽引,四、手法技術(shù)要點,關(guān)節(jié)位置 施與的力與作用平面基本手法手法分級振動手法分級持續(xù)牽引手法的操作速度，時間,1. 關(guān)節(jié)位置,關(guān)節(jié)的休息、放松位置穩(wěn)定關(guān)節(jié)

12、的裝置（肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊）處于松弛狀態(tài)檢測關(guān)節(jié)面之間的活動度及進行關(guān)節(jié)松動治療的最佳位置,2. 力與關(guān)節(jié)面的關(guān)系,3. 基本手法,生理運動擺動附屬運動滑動牽引 分離牽引 長軸牽引,4. 手法分級,使用三種方法分級振動技術(shù) Maitland 持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動技術(shù) Kaltenborn伴有主動運動的關(guān)節(jié)松動術(shù)Mulligan,4.1 振動手法分級,Ⅰ級: 起始端，小范圍、節(jié)律性Ⅱ級: 大范圍、節(jié)律性

13、,但不接觸起始端和終末端。Ⅲ級：大范圍、節(jié)律性接觸終末端，并能感覺到關(guān) 節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅳ級：終末端，小范圍，節(jié)律性,接觸終末端，并 能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。,手法：力度、速度、幅度、角度,麥特蘭德（Maitland）手法—分級標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,組織阻力,解剖極限,手法分級適應(yīng)癥,Ⅰ、Ⅱ ：疼痛引起的活動受限Ⅲ：關(guān)節(jié)疼痛并伴僵硬Ⅳ：關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮引起

14、的活動受限,手法分級適應(yīng)癥,減輕疼痛首先運用 I-II的附屬運動在患者可忍受的程度下，逐漸運用 I-III的生理運動,手法分級適應(yīng)癥,減輕關(guān)節(jié)僵硬在終末端運用生理運動IV 級手法 (~2 min)應(yīng)用附屬運動IV級手法重復(fù)上述步驟 3-4 次若患者出現(xiàn)疼痛，繼以生理運動II級手法,4.2 持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動技術(shù),牽張技術(shù)使關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生分離或滑動增加關(guān)節(jié)內(nèi)活動用于減輕疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度常與振動技術(shù)聯(lián)合使用分級

15、： Kaltenborn Traction Grading,Kaltenborn Traction Grading,Grade I (loosen)消除壓力，關(guān)節(jié)面沒有分離鎮(zhèn)痛Grade II (tighten or take up slack)分離關(guān)節(jié)面，拉緊關(guān)節(jié)囊用于判斷關(guān)節(jié)對治療的敏感度，常用于關(guān)節(jié)松動治療的開始階段Grade III (stretch)牽伸關(guān)節(jié)周圍的軟組織增加關(guān)節(jié)活動度,5. 兩種技術(shù)的區(qū)別,實施

16、手法時的速度Kaltenborn的手法核心是牽張，動作持續(xù)在動作終末端要停留6秒鐘Maitland的手法核心是振動，考慮速度或頻率，3次/秒都適用于滑動。Kaltenborn滑動到終末端要停留數(shù)秒，而Maitland要求在滑動時進行有節(jié)奏的振動。,6.治療運動的速度、節(jié)奏和持續(xù)時間,第I、 IV 級為快速的振動第II、 III 級振動為規(guī)則平順的振動每秒振動2~3下，連續(xù)1~2分鐘改變振動速度達到不同效果,對于疼痛的關(guān)節(jié)，間

17、歇性牽引7~10秒，中間休息幾秒，可多次重復(fù)進行對于運動受限的關(guān)節(jié)，給予最少6秒的牽引，接著稍放松，間隔3~4秒后重復(fù)慢速的間隙性牽引,低幅度高速的振動可以抑制疼痛低速的振動可以放松防衛(wèi)性肌緊張,五、治療作用,神經(jīng)生理作用 疼痛?改善肌痙攣、肌緊張增加本體反饋營養(yǎng)作用 加強滑液流動，增加營養(yǎng)物質(zhì)交換力學(xué)作用改善關(guān)節(jié)活動度 維持軟組織可延展性及張力,六、臨床應(yīng)用,1、適應(yīng)證：（1）關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織存在粘連現(xiàn)象（

18、2）脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位 （3）關(guān)節(jié)內(nèi)組織錯亂的復(fù)位：例如，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板撕裂 或脫落的疏松組織阻礙關(guān)節(jié)的活動范圍（4）適用于肩痛的患者，或由于肩周肌肉僵硬導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié) 正常的附屬運動喪失的患者,2、禁忌證（1）外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹。（2）關(guān)節(jié)活動已經(jīng)過度、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。（3）未愈合的骨折患者。（4）惡性腫瘤疾病的患者。（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。（6）馬尾神經(jīng)受壓迫的患者。,2、禁忌

19、證（7）脊髓已受到擠壓的患者：出現(xiàn)了對稱性的臨床癥狀， 造成步態(tài)不穩(wěn)等不適于關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療。（8）椎動脈血液供應(yīng)不足的患者，尤其是老年人。（9）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強直性脊椎炎的急性期患者： 不要松動C1～2頸椎關(guān)節(jié)。（10）急性神經(jīng)根性炎癥或壓迫（11）嬰兒、兒童患者。,,七、治療的開始及進展,思考題,什么是關(guān)節(jié)松動術(shù)?簡述生理運動與附屬運動的區(qū)別以膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮為例說明凸凹原則在