多胎妊娠及妊娠合并癥h

1、多胎妊娠及妊娠合并癥,,重點(diǎn)：掌握巨大胎兒、羊水過多、羊水過少、早產(chǎn)和過期妊娠的定義；掌握過期妊娠對母嬰的影響；掌握妊娠與分娩對心臟病的影響難點(diǎn)：單卵雙胎與雙卵雙胎的臨床特點(diǎn)；孕期、分娩期、產(chǎn)褥期妊娠合并心臟病的處理原則。,第一節(jié) 多胎妊娠multiple pregnancy,一、定義一次妊娠有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒稱多胎妊娠，以雙胎妊娠（twin pregnancy）最多見。發(fā)生率計(jì)算公式：1∶89n-1與胎次多、年齡大、家

2、族性、促排卵藥物有關(guān)。,,,二、分類與區(qū)別,單卵雙胎 (monozygotic twin)： 由一個(gè)受精卵分裂而成，占1/3，原因不明。雙卵雙胎 (dizygotic twin)： 由兩個(gè)卵子同時(shí)受精發(fā)育而成。,1、雙卵雙胎：由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，占雙胎妊娠的2/3,2、單卵雙胎：由一個(gè)受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎。 桑椹期前（受精后3天內(nèi)） ： 有

3、各自胎盤、羊膜和絨毛膜 囊胚期（受精后4-8天）： 有共同的胎盤、絨毛膜，各自胎膜膜囊 羊膜囊形成后（受精后9-13天） ： 共同的胎盤、胎膜 原始胚盤形成后（受精后13天后）： 致不同程度不同、形式的聯(lián)體胎兒,,,聯(lián)體兒,,雙胎胎膜分層,雙胎胎盤形態(tài),,三、 臨床表現(xiàn),妊娠

4、期：早孕反應(yīng)重，妊高癥、貧血，過度壓迫 出現(xiàn)呼吸困難、下肢浮腫，前置胎盤、羊水過多的發(fā)生率高（面積過大）、胎膜早破和早產(chǎn)。50%體重低于2500g，15%低于1500g，圍產(chǎn)兒死亡率高。,,分娩期：產(chǎn)程延長、宮縮乏力。胎膜早破、臍帶脫垂。胎頭交鎖（1臀、2頭）；胎頭嵌頓（頭、頭）。胎盤早剝、休克。第二個(gè)胎兒易轉(zhuǎn)成橫位產(chǎn)褥期：產(chǎn)后出血、產(chǎn)后休克、產(chǎn)褥感染（助產(chǎn) 機(jī)會多、產(chǎn)程長、貧血）。,頭、頭,頭、臀,雙胎妊娠的胎產(chǎn)式

5、,四、診斷,1、病史：家族遺傳史、促排卵藥物。2、檢查：超月份增大。 觸及多個(gè)肢體、胎頭。 兩個(gè)不同的胎心率相差>10次/分。3、B超：兩個(gè)胎頭、胎心率→仔細(xì)觀察。 X線：不用。4、鑒別：單胎羊水過多、巨大兒、妊娠合并肌瘤 、巨大卵集囊腫鑒別→B超。,B超,五、并發(fā)癥,1、孕婦并發(fā)癥： 妊娠期高血壓疾病、貧血、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、肝內(nèi)膽汁淤積癥、

6、宮縮乏力、胎位異常產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染2、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥： 早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎位異常、雙胎輸血綜合征、臍帶脫垂、胎頭交鎖、胎頭碰撞、胎兒畸形,雙胎輸血綜合征：一個(gè)胎兒（受血胎兒）接受了另一胎兒（供血胎兒）的大量血液，致使受血胎兒血量增多，心臟肥大，肝腎增大，體重增長快，并由于多尿而導(dǎo)致羊水量增多；而另一胎兒則出現(xiàn)貧血，脫水，心臟小體重輕，羊水量少。紙樣胎兒：單卵雙胎中一個(gè)胎兒早期死亡，可被另一胎兒壓成薄片，稱紙樣胎兒。

7、,六、 處理,1、孕期糾正貧血、營養(yǎng)、注意休息。防治妊高癥、防早產(chǎn)。2、第一產(chǎn)程：加強(qiáng)宮縮→催產(chǎn)素VD 2.5-5單位。 第二產(chǎn)程：第一個(gè)胎兒妊出后，盡快斷臍，防止胎兒失血。防止胎盤早剝、查清胎位、如15分鐘無宮縮，可人工破膜或催產(chǎn)素VD，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、牽引術(shù)。防止橫位，雙頭交叉（1臀， 2頭）→助手扶持。,,第三產(chǎn)程：防產(chǎn)后出血→兩胎兒娩出后→麥角新堿。防產(chǎn)后休克→腹部加壓。檢查胎盤胎膜→判定單卵或雙卵3、雙胎如第一胎為橫位，

8、應(yīng)取剖宮產(chǎn)術(shù)。,第二節(jié) 巨大胎兒fetal macrosomia,一、定義 胎兒體重達(dá)到或超過4000g者稱巨大胎兒。,二、病 因,遺傳方面孕婦患糖尿病經(jīng)產(chǎn)婦部分過期妊娠飲食攝入過多且活動(dòng)太少,三、診 斷,1、臨床表現(xiàn) 有巨大兒分娩、糖尿病史癥狀 :孕晚期呼吸困難、腹部沉重、兩肋脹痛等2、腹部檢查宮底高、腹圍大、胎體大、先露高浮、胎心音位置高 3、B超 BDP＞10cm、腹圍＞33cm 、

9、股骨長度 ＞ 8cm,四、處 理,積極查找巨大胎兒的病因 終止妊娠的方法選擇剖宮產(chǎn)：非糖尿病孕婦胎兒體重>4500g，糖尿病孕婦胎兒體重>4000g；產(chǎn)程停滯；陰道分娩，做好肩難產(chǎn)準(zhǔn)備：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下,第三節(jié) 羊水過多 （polyhydramnios）,一、定義（Definition）：正常羊水量為1000ml左右，妊娠期任何時(shí)間大于2000ml，稱為羊水過多。發(fā)生率0.5

10、-1.5%，合并糖尿病者可達(dá)20%。,二、病因(Etiology),胎兒畸形占25%：無腦兒、脊柱裂、上消化道閉鎖→吞咽困難。雙胎→羊水多。糖尿病→羊水中GS↑，滲透壓高，胎兒多尿尿多原因不明 30-40%。,臨床表現(xiàn)與診斷 (Clinical presentation and diagnosis),癥狀：腹部超月份增大、心慌、氣急、呼吸困 難、張力大、胎體胎心不易聽到。早產(chǎn)、妊高癥、胎位異常。并發(fā)癥危害：分娩破膜后

11、，易發(fā)生胎盤早剝、臍帶脫垂。產(chǎn)后易發(fā)產(chǎn)生宮縮乏力、產(chǎn)后出血。,,輔助檢查：B超→羊水>7cm，指數(shù)>18cm，漂 浮。胎兒畸形。AFP（AFP）甲胎蛋白 增加4-10倍（8-24周，正常20-48ug/ml），產(chǎn)前篩查（HCG; uE3; PAPP-A）,處理（Management）,1、低鹽、利尿。2、穿刺小量緩慢釋放羊水<500ml/h；<1500ml/次。消毒嚴(yán)格，預(yù)防感染。破膜+催產(chǎn)素3、胎

12、兒畸形，終止妊娠，引產(chǎn)用米索前列醇4、防止并發(fā)癥：防止橫位、宮縮乏力、臍帶脫垂、產(chǎn)后出血。,第四節(jié) 羊水過少 Oligohydramnios,一、定義（Definition）：羊水量少于300ml者，稱羊水偏少。 若<100ml，稱無羊水，并不少見，發(fā)生率0.5-1.5%。,,二、病因(Etiology)：1、胎兒畸形：如腎缺如、泌尿道畸形，胎兒少尿或無尿。2、過期妊娠：胎盤功能↓、老化、缺血。3、妊高征、心血管疾病

13、（硬化）。,,三、危害（Endangerment）：1、易導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。 早期→胎兒粘連；中晚期→骨骼畸形、斜頸 手足畸形等。有些畸形是原因，也是結(jié)果。2、新生兒病率和圍產(chǎn)兒死亡率高→宮縮易引起 胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息。,四、診斷（Diagnosis）：1、無明顯癥狀→胎窘，人工破膜→羊水少；產(chǎn) 痛明顯——“干生”（子宮敏感性較高）。2、B超監(jiān)護(hù)：羊水<1cm，指數(shù)<5

14、cm。羊水與胎 體交界面不清，胎兒肢體聚集。,,五、處理（Management）：1、足月后及時(shí)終止妊娠，引產(chǎn)。2、發(fā)現(xiàn)胎窘→終止妊娠，手術(shù)。3、直接手術(shù)。4、羊膜腔內(nèi)輸液。,第五節(jié) 早產(chǎn)Preterm labor; Premature birth,一、定義（Definition）： 妊娠28周至37周前終止妊娠時(shí)。二、危害（Endangerment）： 新生兒發(fā)育不成熟，生存能力↓，新生兒死

15、亡。,,三、病因(Etiology)：1、母體：慢性病、心臟病、貧血、營養(yǎng) 不良、腎炎、妊高癥、子宮肌瘤、宮口松馳。2、胎兒：雙胎、羊水過多、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝等。四、臨床表現(xiàn)(Clinical presentation ): 不規(guī)則宮縮，少量流血，胎膜早破。,處理（Management）,1．抑制宮縮：舒踹靈 、硫酸鎂 、安寶、前列腺素抑制劑：阿斯匹林、消炎痛。2、預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合癥：激素→地塞米松10m

16、g IM 1/日×3－5天，促進(jìn)胎肺成熟。3、分娩處理：吸氧，臥床休息，防止顱內(nèi)壓迫出血，止血?jiǎng)?，?cè)切，減少張力，清理呼吸道。早產(chǎn)兒護(hù)理：呼吸→LRDS；體溫→過高→中暑；過低→新生兒硬腫癥；低血糖早期喂糖水。,,280g,630g,第六節(jié) 過期妊娠 （Post-term or prolonged pregnancy）,一、定義（Definition）：月經(jīng)周期正常的婦女，妊娠>42周者，5-12%發(fā)生率，實(shí)際

17、上現(xiàn)在妊娠達(dá)41周后，很快處理，一般不等到42周，延期妊娠。,二、病理變化及危害 (Pathology and Endangerment),1、胎盤老化→胎盤功能低下→胎兒宮內(nèi)缺氧→羊水減少。2、過期兒對缺氧耐受性差→胎兒宮內(nèi)窘迫。3、胎兒顱骨硬、巨大兒→頭盆不稱。 4、孕激素多，子宮應(yīng)激下降，易產(chǎn)后出血。,三、 臨床表現(xiàn)與診斷(Clinical presentation and diagnosis),1、預(yù)產(chǎn)期超

18、過2周，根據(jù)（LMP、孕期嘔吐、胎動(dòng)）確定LMP。2、胎頭硬3、胎盤功能減退（胎兒監(jiān)護(hù)方法）：E/C比值 5ug/ml，自覺胎動(dòng)計(jì)數(shù)>30次/12h，正常。<10次/12h，缺氧。,,B超：胎盤老化，羊水少。羊水檢查：羊膜鏡檢查有無羊水胎糞。胎心監(jiān)護(hù)儀(胎兒心電監(jiān)護(hù)→胎心率與宮縮關(guān)系）：NST、OCT(CST)4、產(chǎn)后檢查胎盤、老化、鈣化點(diǎn)多，新生兒胎脂少，皮膚干燥松弛，指甲長“小老頭” →過度成熟。,四、處理

19、（Management）,1、補(bǔ)充VitC、高滲糖，提高缺氧時(shí)耐受性。2、終止妊娠：41±周→胎盤功能好，宮頸條件成熟，無頭盆不稱。陰道胎膜外小水囊引產(chǎn)、人工破膜加催產(chǎn)素靜滴、普貝生、蓖麻油炒蛋黃3-5個(gè)（前列腺素增加）、米索前列醇3、剖宮手術(shù)：適合胎盤功能低下，羊水少，宮 頸條件差，高危妊娠者。,,中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析（1989年~1995年 5984例）,產(chǎn)后出血,心 臟 病,妊 高 征,羊水栓塞,49%,

20、12%,8%,5%,第七節(jié) 妊娠合并心臟病 cardilac disease,一、 病因(Etiology)：風(fēng)心病占70-80%；先心病占20-35%。妊高癥性5.67%；貧血性3%；其它心肌炎。,,是孕產(chǎn)婦重要死亡原因之一（心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、妊高癥、產(chǎn)褥感染）危害性：急性心衰→肺水腫。 房顫；血栓脫落。 亞急性細(xì)

21、菌性心內(nèi)膜炎。,二、妊娠、分娩對心臟病的影響,1、妊娠期：32-34周：血容量增加高峰 達(dá)45%。心臟向左上移位，大血管扭曲→負(fù)擔(dān)↑。2、分娩期：Ⅰ產(chǎn)程：宮縮時(shí)，回心血量增加500ml, 外周阻力↑。 Ⅱ產(chǎn)程：宮縮、屏氣→外周阻力↑。 Ⅲ產(chǎn)程：胎兒娩出→腹內(nèi)壓↓→回心血量驟然↓。胎盤娩出→宮內(nèi)血液大量回流體內(nèi)→心臟負(fù)擔(dān)↑。,,3、產(chǎn)褥期：1-3天，除血液外，大量組織液回流入血循環(huán)→心臟負(fù)擔(dān)↑。以上三

22、個(gè)時(shí)期最易發(fā)生心衰、血栓脫落、心律失常。誘因：感染、勞累、其它并發(fā)癥（妊高癥等）4、對胎兒影響：心衰→缺氧→早產(chǎn)（子宮收縮）；胎窘；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。,三、診斷（Diagnosis）,1、病史2、心電圖、X線、聽診→雜音。3、心功分級：Ⅰ級：一般體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級：一般體力活動(dòng)受限，日?；顒?dòng)、 上樓即感心慌、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。Ⅲ級：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕度心衰，過去有心衰史。Ⅳ級：休息時(shí)仍有心慌、氣短，呼吸困難

23、，明顯心衰征象。,四、處理（Management）,1、妊娠早期終止妊娠指征：心功Ⅲ級、曾有心衰房顫史、風(fēng)濕活動(dòng)、紫紺型先心病。2、妊娠期：休息、防感染、心衰、孕高癥、貧血、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。,,3、分娩期：①鎮(zhèn)靜，抬高床頭，吸氧。 ②抗菌素，有心衰時(shí)強(qiáng)心劑（西地蘭），忌用麥角（增加靜脈壓）。 ③心功Ⅰ—Ⅱ級→可陰道助產(chǎn)→胎吸。心功Ⅲ-IV級→糾正心衰后→手術(shù)。4、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后腹部加壓，忌用麥角。住院

24、1-2周，休息。避免哺乳（Ⅲ、Ⅳ級）。絕育術(shù)（適當(dāng)時(shí)間）。,一、孕期肝功能改變：1、血清白蛋白↓（血液稀釋）→低于60g/L。 2、血膽固醇↑。3、AKP（堿性磷酸酶）↑。4、纖維蛋白原凝血因子↑凝血酶原時(shí)間正常。5、GPT、膽紅質(zhì)增加，GPT少數(shù)人可達(dá)300單位。6、AFP↑。,妊娠合并急性病毒性肝炎,二、妊娠對肝炎的影響,1、肝臟負(fù)擔(dān)增加：①胎兒代謝和解毒作用。②新陳代謝↑，雌激素滅活↑。

25、2、肝糖原儲備不足，不利肝炎恢復(fù)。3、分娩時(shí)疲勞、出血、手術(shù)、麻醉、缺血→急性黃色肝萎縮、肝炎、重癥肝炎（死亡率5/7）。,三、 肝炎對妊娠的影響,母體：妊高癥、DIC、肝壞死、產(chǎn)后出血。胎兒：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、致畸。母嬰傳播： 甲肝→糞、口。 乙肝→臍血、羊水、產(chǎn)道、乳汁。 發(fā)病期→70%感染。 攜帶者→HBsAg+、HBeAg+→50%感染。 圍產(chǎn)兒感染→80%—90%轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶者。,四、診斷（D

26、iagnosis）,1、前驅(qū)消化道癥狀：低熱、疲乏無力、食欲 ↓、悶油、惡心嘔吐，潛伏期2周。2、肝大有壓痛。3、肝功能改變，重癥肝炎癥狀：黃疸、肝昏迷、肝縮小、出血等。4、二對半檢查。,五、鑒別（Distinguish）,1、妊娠劇吐：黃疸輕、GPT輕度↑、酮體+、補(bǔ)充水、電解質(zhì)后病情恢復(fù)。2、妊高癥：3、急性脂肪肝：DIC、劇吐、上腹痛、進(jìn)行性黃疸、腎衰、肝昏迷。4、藥物性肝炎：冬眠靈、巴比妥、異煙肼、四環(huán)素、

27、紅霉素等。5、妊娠膽汁淤積征（特發(fā)性黃疸）,六、處理（Management）,1、支持治療：休息、營養(yǎng)、Vit-C。2、高糖、高Vit-C、K、低脂肪。3、重癥肝炎4、產(chǎn)科處理： 早期→人工流產(chǎn)。 中、晚期→治療無效、病情惡化→手術(shù)。 分娩期→輸血、人白蛋白、防出血、防感 染。Ⅱ產(chǎn)程→助產(chǎn)。,新生兒處理： 乙肝疫苗（HBvac）主動(dòng)免疫：10-20ug/出生立即；1月；6月重復(fù)10-20ug，共三次。 高效乙

28、肝免疫球蛋白（HBIG）被動(dòng)免疫：0.5ml/即1、3月、重復(fù)1支（0.16ml/kg）。 或妊娠7、8、9月注射各一支。 聯(lián)合：HBVac：20ug、1月、6月各10-20ug。 48h HBIG 0.5ml。,小結(jié),掌握巨大胎兒、羊水過多、羊水過少、早產(chǎn)和過期妊娠的定義；掌握過期妊娠對母嬰的影響；掌握妊娠與分娩對心臟病的影響；孕期、分娩期、產(chǎn)褥期妊娠合并心臟病的處理原則。了解單卵雙胎與雙卵雙胎的臨床特點(diǎn)；,