多胎及雙胎妊娠

1、概 述,定義：一次妊娠同時有兩個或以上胎兒發(fā)生率： 1895年Hellin的假說：根據(jù)大量統(tǒng)計(jì)資料，推算出自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率的公式為：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)） 我國雙胎與單胎比為1:66-104 單卵雙胎約30%近年來醫(yī)院性因素使雙胎、多胎妊娠發(fā)生率升高。,概 述,影 響 因 素,遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用,影響因素：遺傳,多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一

2、方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一分娩雙胎的概率比丈夫?yàn)殡p卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。,影 響 因 素,遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用,影響因素：年齡和產(chǎn)次,年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3‰, ＞40歲者為4.5‰。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長顯著升高

3、。在15～19歲年齡組僅2.5‰，而30～34歲組上升至11.5‰產(chǎn)次增加雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報(bào)道初產(chǎn)婦為21.3‰,多產(chǎn)婦為26‰。,影 響 因 素,遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用,影響因素：內(nèi)源性促性腺激素,自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平較高有關(guān)。Mastin等（1984年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者婦女。停服避孕藥后1個月受孕，發(fā)生

4、雙卵雙胎的比率升高，可能是促性腺激素增加導(dǎo)致多個始基卵泡發(fā)育的結(jié)果。,影 響 因 素,遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用,影響因素：促排卵藥物的應(yīng)用,多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會將增加20%～40%,死 亡 率,圍產(chǎn)兒死亡率，不同國家不等 雙胎 20～63.2 ‰ 三胎

5、 164 ‰ 四胎以上 219 ‰ 一胎兒死亡率 2～6％孕產(chǎn)婦死亡率是單胎的2倍,風(fēng) 險(xiǎn),與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn),表1 與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn),,表1 與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn),風(fēng) 險(xiǎn),與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險(xiǎn)與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn),表2 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn),表2 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn),分 類,分 類,,雙卵雙胎（DC dizygotic t

6、wins）,機(jī)理：由兩個受精卵同時發(fā)育而成。,特點(diǎn)： 性別相同或不同； 相貌、體態(tài)同普通兄弟姐妹； 各有獨(dú)立的胎膜和胎盤；,分類：雙卵雙胎,,一個受精卵發(fā)育出兩個胚泡，分別植入。 兩個胎兒有各自獨(dú)立的絨毛膜、羊膜和胎盤。,單卵雙胎形成機(jī)理之一,分類：單卵雙胎,桑椹期（早期囊胚）18～36%,雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),一個胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個細(xì)胞群，各發(fā)

7、育成一個胚胎。 兩個胎兒共一個胎盤，但有各自獨(dú)立的羊膜腔。,胎盤,羊膜,羊膜,單卵雙胎形成機(jī)理之二,分類：單卵雙胎,受精后第4～8日（晚期囊胚）66%,單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),胚盤期形成兩個原條與脊索，分別發(fā)育形成兩個胎兒。 兩個胎兒共一個絨毛膜囊、羊膜腔和胎盤。,單卵雙胎形成機(jī)理之三,分類：單卵雙胎,受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1

8、%,單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA),分類：單卵雙胎,受精第13日后（原始胚盤形成后）,診 斷,診斷,病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便。體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。,診斷:產(chǎn)科檢查,子宮大于停經(jīng)月份妊娠中晚

9、期腹部可觸及多個小肢體或三個以上胎極胎頭較小，與子宮大小不成比例不同部位可聽到兩個胎心，其間有無音區(qū)，或同時聽診，一分鐘兩個胎心率相差10次以上產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型,診斷：超聲,早孕期( 約7~ 9 孕周) 主要通過妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示DCDA 。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔, 腔內(nèi)分別可見胚芽, 提示MCDA。,診斷：超聲,一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜腔, 腔內(nèi)含有兩個胚芽, 提示MC

10、MA,診斷3：超聲,10~14 孕周, 主要通過雙胎峰征( twin-peak sign) 來判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處, 見一個A字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù), 提示DCDA 敏感性97.4%，特異性100%,診斷3：超聲,不存在雙胎峰征, 分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結(jié)構(gòu)，提示MCDA。 兩胎兒間無分隔膜, 僅有一個胎盤者提示MCMA。 敏感性100%，特異性98.2%,診斷：超聲,

11、中孕期 兩胎兒間有分隔膜且有兩個不連接的胎盤或胎兒性別不一致者提示DCDA 兩胎兒間無分隔膜, 僅有一個胎盤提示MCMA,診斷：超聲,中孕期 只有一個胎盤且兩胎兒間有分隔膜, 重點(diǎn)觀察胎盤-分隔膜連接處, 連接處呈雙胎峰征改變, 且分隔膜較厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 連接處見T字征, 且分隔膜菲薄, 提示MCDA。留取胎盤-分隔膜連接的圖像,診斷：超聲,DCDA,MCDA,診斷3：超聲,晚孕期 的判斷方法同

12、中孕期但由于胎兒較大, 特別是后壁胎盤, 胎盤-分隔膜連接處顯示困難, 無法準(zhǔn)確判斷絨毛膜性, 可根據(jù)兩胎兒間有無分隔膜判斷羊膜性。,判斷絨毛膜性的意義,單胎妊娠結(jié)局優(yōu)于雙胎絨毛膜性是影響雙胎結(jié)局最主要因素MC圍產(chǎn)期死亡率為DC的3-5倍雙胎絨毛膜性的診斷為討論雙胎產(chǎn)前診斷的前提,判斷絨毛膜性的意義,MC新生兒平均體重明顯低于DC。MC流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒總死亡率及雙胎之一新生兒窒息率明顯高于DC。MC雙胎發(fā)育不

13、一致、雙胎之一死亡、雙胎均死亡及胎兒生長受限發(fā)生率明顯高于DC。TTTS多發(fā)生于MCDA。MC、DC在對妊娠母體的影響相似，在妊娠并發(fā)癥方面大致相同。,雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查,,雙胎至少一胎染色體異常的發(fā)生率為同年齡組單胎1.5倍單卵雙胎為雙卵雙胎胎兒畸形發(fā)生率的2-3倍篩查必要性DS&NTD,DS的篩查,年齡 雙卵雙胎的母親年齡相關(guān)患DS的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于雙胎 單卵雙胎的母親年齡相關(guān)的而風(fēng)險(xiǎn)與單胎相似

14、 把雙卵雙胎母親年齡超過31歲作為產(chǎn)前診斷的指征孕早期NT NT是目前雙胎最有效的篩查指標(biāo) 與單胎敏感性相似 75% MC取平均值，DC取較大的NT值作為篩查指標(biāo),DS的篩查,孕早期生化指標(biāo) 妊娠相關(guān)蛋白A 游離β-hCG 故早孕期采用三聯(lián)指標(biāo)(母齡+NT+血清生化）進(jìn)行產(chǎn)前篩查，檢出率72%-80%，假陽性率5-9% MC合并TTTS時NT異常增高增加了假陽性率。,DS的篩

15、查,孕中期血清生化指標(biāo) 甲胎蛋白 β-hCG 游離雌三醇 抑制素A 較單胎的不同 不能鑒別雙胎中胎兒特異性 MC DC,DS的篩查,有報(bào)道比較二聯(lián)（母齡+NT）、三聯(lián)（母齡+NT+孕早期生化）、四聯(lián)（母齡+NT+孕早期生化+孕中期生化）假陽性率固定于5%，檢出率分別為69%、72%、80%MC檢出率高于DC鼻骨缺失,NTD篩查,超聲篩查孕中期甲胎蛋白：檢出率較低

16、,雙胎妊娠產(chǎn)前診斷有一個或兩個胎兒在超聲或血清學(xué)篩查時異常，就應(yīng)對兩個胎兒進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷,處理原則,盡早確診；做好監(jiān)護(hù)；減少并發(fā)癥；了解胎兒生長發(fā)育；減少早產(chǎn)；選擇合適分娩方式。,妊娠期處理,營養(yǎng)：足夠熱量、蛋白質(zhì)，預(yù)防貧血預(yù)防妊高癥嚴(yán)密監(jiān)視胎兒生長情況防止早產(chǎn)：休息，保胎，促胎肺成熟加強(qiáng)監(jiān)護(hù),雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS),TTTS雙胎輸血綜合征,

17、定義：雙胎輸血是指雙胎妊娠（或多胎妊娠）時，胎兒在子宮內(nèi)通過胎盤血管雙方血液相互交換，只發(fā)生于單絨毛膜雙胎妊娠。這種輸血在孕期相當(dāng)常見，雙方血量交換保持平衡，因此，一方胎兒在某一時刻可能作為獻(xiàn)血兒（ｄｏｎｏｒ），在另一時刻又作為受血兒（ｒｅｃｉｐｉｅｎｔ）。但當(dāng)兩個胎兒之間血液交換失去平衡，某一胎兒血液源源不斷地輸向另一胎兒而又得不到對方補(bǔ)償時，便會出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，稱雙胎輸血綜合征 .,雙胎輸血綜合征（TTTS）,孕18-26周TT

18、TS胎兒死亡率79%-100%。 多見于雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠 機(jī)理：胎盤間存在動靜脈吻合→兩個胎兒間動--靜脈血液溝通不平衡→胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。,54,,,供血兒,,胎盤,,受血兒,,,,體重輕貧血脫水羊水少死亡,體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多,,雙胎輸血綜合征（TTTS）,大多B超確診 下五項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)可輔助診斷同性胎兒，BPD差別>5mm,HC差別

19、>5%,AC差別>20mm,胎兒緊貼宮壁或胎盤兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，膀胱不充盈；大胎兒羊水過多，膀胱充盈兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異 兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異一胎兒有水腫,,雙胎輸血綜合征（TTTS）,歐盟標(biāo)準(zhǔn):①確診為單絨毛膜;②妊娠周數(shù)小于26周;③受血兒羊水過多,小于20周時,羊水最大垂直暗區(qū)>8 cm;21～26周時羊水最大垂直暗區(qū)>10 cm且有脹大膀胱;供血兒羊水

20、少,羊水最大垂直暗區(qū)<2.0 cm且膀胱小或見不到;④胎兒體重差異對TTTS沒有診斷價(jià)值。,產(chǎn)后診斷,1、胎盤：供血兒胎盤色澤蒼白、水腫，呈萎縮貌，絨毛有水腫及血管收縮，羊膜上有羊膜結(jié)節(jié)受血兒胎盤色澤紅、充血病理檢查是否存在胎盤血管吻合,,產(chǎn)后診斷,2、胎兒血紅蛋白濃度差異及出生體重差異。 急性TTTS以血紅蛋白濃度差異≥50 g/L為主,體重差值作為參考; 慢性TTTS以體重差值≥20%為主,

21、血紅蛋白濃度差值作為參考3、單純血紅蛋白濃度或體重差異,而無相應(yīng)胎盤血管吻合支,診斷TTTS是不完善的。,,雙胎輸血綜合征（TTTS）Quintero分級,為確定其預(yù)后及使治療方案具有可比性：Ⅰ級:供血兒膀胱可見;Ⅱ級:供血兒未見充滿尿液膀胱;Ⅲ級:多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎兒血流出現(xiàn)特異性改變(臍動脈舒張末期血流消失或反向、動脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動性血流);Ⅳ級:出現(xiàn)胎兒水腫;Ⅴ級:1個或2個胎兒死亡費(fèi)城兒童醫(yī)院評

22、分（CHOP）反映受血兒心臟病理生理的發(fā)展過程,雙胎輸血綜合征（TTTS）早期預(yù)測,11周孕80%胎兒B超可看見膀胱,13周所有胎兒均應(yīng)看見膀胱。孕早期一胎兒膀胱過大(縱向直徑>7 mm),而一胎兒膀胱不顯示,則預(yù)示可能發(fā)生TTTS11～14周孕兩胎兒頸項(xiàng)透明層厚度出現(xiàn)不一致,增厚大于正常范圍上限的95%,進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS風(fēng)險(xiǎn)增加4倍11～14周孕陰道超聲能準(zhǔn)確判斷臍帶附著位置,臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預(yù)測TTTS

23、發(fā)生的一項(xiàng)指標(biāo),雙胎輸血綜合征（TTTS）早期預(yù)測,15～17孕周,約30%出現(xiàn)隔膜皺褶,其中一半進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS受血兒靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜,心房收縮波a波反向,預(yù)示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流產(chǎn)前超聲可以判斷單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面有無A-A吻合存在,預(yù)測其預(yù)后。無A-A吻合者TTTS發(fā)病率較有A-A吻合高8倍,雙胎輸血綜合征（TTTS）預(yù) 后,TTTS嚴(yán)重程度的分級和分娩時孕周是決定圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素治療后的

24、胎兒存活率由不足20%上升至60%～70%遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥幾率高,預(yù)后,供血兒治療前臍動脈舒張末期血流消失并不代表明顯的預(yù)后差,但治療前存在,治療后消失則預(yù)后很差受血兒治療前后,無論臍動脈舒張末期血流消失均表示預(yù)后差。Ⅲ級有A-A吻合者較Ⅰ級無A-A吻合者存活率高多普勒超聲監(jiān)測到A-A吻合是唯一有別于Quintero分級的能預(yù)測圍產(chǎn)兒存活率的因素水腫,雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療,保守治療

25、包括嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)測和藥物口服藥物如消炎痛和地高辛等,可通過減少羊水量及胎盤血液循環(huán),改善受血兒心功能,緩解TTTS癥狀效果不明顯,雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療,羊水減量在B超引導(dǎo)下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡羊水減量可能是因?yàn)榕懦鲞^多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn),減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長速

26、度,雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療,胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超檢測下胎兒鏡經(jīng)腹進(jìn)入羊水過多的羊膜腔內(nèi)直視下找到胎盤血管吻合支激光纖維選擇適當(dāng)?shù)墓β?30～60 W)使血流動力學(xué)失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受血兒右心高負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行性改善手術(shù)時機(jī)一般選擇在16～26周,,雙胎輸血綜合征（TTT

27、S）治 療,進(jìn)行多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),報(bào)道證實(shí)FLOC治療者分娩孕周和胎兒存活率顯著高于反復(fù)羊水減量治療者。FLOC治療在功能上使一個整體胎盤變成兩個獨(dú)立的亞單位,如果兩個亞單位不能滿足胎兒生長需要,則可能導(dǎo)致胎兒生長受限,故手術(shù)效果評估和術(shù)后胎兒狀態(tài)監(jiān)護(hù)非常重要。FLOC更適宜用于Ⅲ/Ⅳ級的TTTS患者,保守治療的Ⅰ/Ⅱ級TTTS患者與FLOC治療TTTS的患者相比,他們的單胎或雙胎存活率并沒有明顯降低。,雙胎輸血綜合

28、征（TTTS）治 療,羊膜中隔穿孔1995年saade首先報(bào)道用穿刺針在兩羊膜腔之間隔羊膜上 穿1~幾個小孔水壓梯度，羊水由過多的受血胎流向過少的供血胎2個羊膜腔羊水量相等，壓力相等,胎兒鏡下臍帶結(jié)扎,雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療,供血兒：往往貧血嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克表現(xiàn) 如；面色蒼白、貧血貌、反應(yīng)低下等，應(yīng)對癥及支持療法，必要時輸血療法。受血兒：紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟器充血，心力衰竭等，應(yīng)

29、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，積極采取治療措施必要時行部分換血術(shù)。,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD),雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD),雙胎sIUFD 在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3. 5% ~ 24. 8%sIUFD 發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD) 原 因,臍帶: 臍帶帆狀附著, 臍帶扭轉(zhuǎn),

30、 臍帶死結(jié), 臍帶過細(xì)胎盤TTTS胎兒畸形宮內(nèi)感染母體疾病,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對母體凝血功能的影響,從死胎釋放促凝血物質(zhì)會致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進(jìn)行期待治療超過4-5周時，彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達(dá)33%。期待治療1 ~ 8周,多數(shù)超過3周，雙胎sIUFD 很少或幾乎不影響母體的凝血功能 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母親的凝血功能及胎兒情況, 積極促進(jìn)胎肺成熟, 至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)

31、異常情況時, 及時終止妊娠。,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響,雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好原因： 促凝血蛋白 血液灌注----低血壓&貧血早孕期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高，但存活胎兒預(yù)后通常較好單絨毛膜雙胎妊娠，孕中晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，存活胎兒的死亡率為16.7%—血流動力學(xué)的突然改變雙絨毛膜雙胎妊娠，新生兒的存活

32、率與胎死宮內(nèi)發(fā)生的時間呈反比—早產(chǎn),雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響,宮內(nèi)死亡 腦癱畸形 早產(chǎn)梗阻性難產(chǎn),雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響,宮內(nèi)死亡 MC 12% DC 4%病理改變 血流動力學(xué)波動：活胎放血，血壓降低，受血胎由紅細(xì)胞增多變?yōu)榧毙载氀?，腦缺血，多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）--絨毛間栓塞和凝血功能障礙,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響,神

33、經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）MC 12% DC 4%病理改變血栓性物質(zhì)血流動力學(xué)改變（低灌注，低血壓，失血性貧血）早產(chǎn),雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)預(yù) 防,警惕高危因素胎兒監(jiān)測 胎動NST qw彩色多普勒超聲 q2w第一胎死亡前（預(yù)防另一胎死亡的最佳時機(jī)）終止妊娠選擇性減胎,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)處 理,期待治療加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)&凝血功能胎兒

34、大腦中動脈血流新生兒顱腦彩超,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)終止妊娠的時機(jī),孕34周前安胎治療孕37周終止妊娠（孕37周后發(fā)生的一胎死亡立即終止妊娠）-MC孕32周終止妊娠-DC孕34~35周終止妊娠如有其他產(chǎn)科指征須提前終止妊娠胎兒窘迫胎盤早剝,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)治 療 原 則,個體化的治療方案判斷絨毛膜類型排除存活胎兒畸形存活胎兒監(jiān)測 q1~2w NST 多普勒凝血功能的監(jiān)

35、測 q4w孕34周前安胎治療促胎兒肺成熟,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)治療原則,終止妊娠的方式 非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率死胎尸解胎盤病理兒科評估和長期追蹤,雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)小 結(jié),分娩孕周和胎盤病理決定預(yù)后單絨毛膜雙胎預(yù)后較差孕早期判斷絨毛膜性質(zhì)非常重要保守治療是可行的綜合評估早產(chǎn)與繼發(fā)死胎的風(fēng)險(xiǎn),雙胎生長不一致(discordant gr

36、owth twin）,雙絨毛膜雙胎&單絨毛膜雙胎的生長不一致?？梢员憩F(xiàn)為兩個適于孕齡胎兒(AGA)的不一致生長，也可以是兩個小于孕齡胎兒(SGA)的不一致生長;還可以是AGA與SGA的不一致生長。,雙胎生長不一致(discordant growth twin）,胎兒生長差異程度是以胎兒體重差異來表示:(A-B)×100/A。A為大胎兒體重,B是小胎兒體重。產(chǎn)后診斷：新生兒體重之差≥20%產(chǎn)前診斷--彩超：兩胎

37、間腹圍相差20mm 雙頂徑差異>6mm,股骨長差異>5mm（參考）,原因,雙胎生長不一致(discordant growth twin）,早孕期超聲：確定雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性，了解孕卵種植的位置早孕期發(fā)現(xiàn)頭臀長度的差異,可作為生長不一致和不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)信號CRL差異>3mm,發(fā)育小的胚胎流產(chǎn)率>50%,雙胎生長不一致(discordant growth twin）,孕中期

38、超聲顯示的胎盤形態(tài)、大小,臍帶插入部位和臍血管數(shù)目是有價(jià)值的診斷信息測定胎兒臍動脈血流比值(S/D)間差異>15%輔助診斷,雙胎生長不一致(discordant growth twin）,估計(jì)胎兒體重差異在10%~15%,要鑒別TTTS&雙胎生長不一致。胎兒體重差異程度越大越具有臨床意義,尤其在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增加而增加的。,TTTS&雙胎生長不一致,雙胎生長不一致(discor

39、dant growth twin）超聲檢測,早孕期： 雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性, CRL的差異 孕卵種植的位置孕中晚期： 胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長、羊水量和體重 胎盤位置、回聲；胎盤分離情況和大小、 臍帶 臍動脈血流S/D 缺乏早孕期的超聲時要注意雙胎性別異同MC每2周監(jiān)測1次,DC每月監(jiān)測1次。,雙胎生長不一致(discordant grow

40、th twin）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,監(jiān)測母血生化指標(biāo)及其與胎盤因素影響的分析注意凝血纖溶系統(tǒng)異常的檢查,包括D-Dimer,血脂水平檢查必要時監(jiān)測自身抗體。,雙胎生長不一致(discordant growth twin）干涉,合理營養(yǎng)找出病因適時終止妊娠存在胎盤功能障礙時可予抗凝治療不僅要盡量校正2個胎兒間的體重差異,還要避免一胎死亡事件的發(fā)生,雙胎之一畸形的處理,治療性引產(chǎn) 較普遍，但同時放棄了正常胎兒期待

41、療法對問題胎兒進(jìn)行選擇性減胎 須考慮致正常胎兒流產(chǎn)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)相比照顧殘障子女帶來負(fù)擔(dān)的可能16周后進(jìn)行減胎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較16周前高出3倍減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早如染色體異?；蚧问侵滤赖模詈帽苊膺M(jìn)行選擇性減胎 例如一胎21三體，選擇性減胎；一胎18三體，期待療法,多 胎 的 妊 娠 期 管 理,意 義,早孕反應(yīng)較重容易發(fā)生缺鐵性貧血還容易并發(fā)妊高征、羊水過多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，分娩

42、期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血。,妊娠期管理,1.1預(yù)防貧血 1.2預(yù)防妊高征的發(fā)生 1.3預(yù)防早產(chǎn),妊娠期管理,預(yù)防妊高征的發(fā)生：發(fā)生率是單胎妊娠的3-5倍。特別是初產(chǎn)婦。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生 。,妊娠期管理,預(yù)防早產(chǎn)：雙胎的子宮過度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎的平均孕周為36周，大約50%的雙胎在37周以前分娩。早產(chǎn)是雙胎新生兒死亡率及新生兒患病率

43、增高的主要原因。,妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn),：①臥床休息 臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個重要方法。孕24周尤其是28周后減少活動，孕30周后盡量臥床休息，禁性生活，都是減少對子宮的機(jī)械刺激，減少子宮內(nèi)壓力的變化，對預(yù)防及治療早產(chǎn)都是非常有意義的,妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用,(1)硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動、松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類，至今仍是臨床廣泛應(yīng)用的宮縮抑制劑。用法：首次16g半小時內(nèi)靜脈滴入，此后以2g

44、/h的速度靜脈點(diǎn)滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝健反射，監(jiān)測血鎂濃度。血清鎂離子濃度1.5-2.5mmol/L可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。血清鎂離子濃度超過3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。,妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：,2）β腎上腺素能受體激動劑：利托君刺激子宮及全身的腎上腺素能β受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑機(jī)的收縮。孕期

45、用藥屬于B類。因其在母體心血管副作用突出，如心動過速、震顫、心悸、心肌缺血等，最嚴(yán)重的副反應(yīng)之一是肺水腫，其發(fā)生率難于量化，特別是雙胎妊娠中，隨著妊娠期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化和水、鈉重吸收增加，孕婦變得易于發(fā)生肺水腫，因此在用藥期間更應(yīng)謹(jǐn)慎。,妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：,3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘連續(xù)4次。90

46、分鐘后改為10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，應(yīng)用不超過3天。其他如吲哚美辛臨床亦有應(yīng)用，但只適用于34周以前的孕婦。,妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：,糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進(jìn)胎兒肺成熟的功能，同時也能促進(jìn)胎兒其他組織的發(fā)育。對妊娠不滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)可能者;或孕周大于34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者。中華醫(yī)學(xué)會于2007年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時地塞米松5mg，肌肉注射，每8小時一次連續(xù)2

47、d，或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每18h一次連續(xù)3次[4]。,妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)：,。③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn) 。,妊娠期管理分娩期管理,分娩方式的選擇：雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況、過去分娩史、孕周、胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。,妊娠期管理分娩期管理,有妊娠期合并癥者分娩時機(jī)的選擇： ＞34周如有嚴(yán)重妊娠期合并癥者，在孕婦病情

48、得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。合并癥較輕時，可繼續(xù)住院觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，＞35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對母兒不利。,妊娠期管理分娩期管理,若健康狀況良好的孕婦分以下3個時期決定分娩方式：①孕周>34周或胎兒體重估計(jì)在2 000 g以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對于雙胎頭頭先露者國內(nèi)外文獻(xiàn)皆主張陰道分娩。②孕33~34周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時機(jī)，應(yīng)延長妊娠期，以爭取時間使胎肺成熟和增加胎兒體

49、重，從而降低新生兒窒息率和死亡率。③對于<33孕周或估計(jì)胎兒體重<1 500 g的雙胎，目前國內(nèi)對新生兒的哺育條件較差，胎兒發(fā)育不成熟，有較高的死亡率，故以陰道分娩為宜。,妊娠期管理分娩期管理,健康狀況良好的孕婦可以以孕37周作為雙胎妊娠的期待治療的界值。 39周后雙胎妊娠胎兒出生體重呈下降趨勢，小胎兒圍產(chǎn)期重度窒息的發(fā)生率明顯上升，因此雙胎妊娠的分娩時間不應(yīng)超過39周。,妊娠期管理分娩期管理--剖宮產(chǎn),國外資料報(bào)告雙

50、胎剖宮產(chǎn)率近50%，而國內(nèi)高達(dá)70-90%。在手術(shù)指征中主要為胎位不正，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫?，F(xiàn)社會因素逐漸成為剖宮產(chǎn)的主要指征。,妊娠期管理分娩期管理--剖宮產(chǎn),雙胎當(dāng)出現(xiàn)以下情況者主張剖宮產(chǎn):( 1)妊娠> 32周或胎兒體重 > 1500g,胎位異常如為臀 /臀位、 臀 /橫位、 橫 /臀位、 （頭 /橫位）及橫 /頭位者。 ( 2)雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第 2個胎兒明顯大于第一個胎兒或引產(chǎn)失

51、敗者。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、 心功能不全、 前置胎盤等。(4)胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩 (5)其中一個胎兒的體重接近 3000g或 3000g以上。（6）聯(lián)體雙胎孕周>26周,妊娠期管理分娩期管理--陰道分娩,凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。,雙頭碰撞,雙頭交鎖,妊娠期管理分娩期管理--陰道分娩,雙胎妊娠最晚應(yīng)于妊娠 34周或 35周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計(jì)胎兒大小、

52、 胎產(chǎn)式、 胎先露及胎方位、 胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩 ,并向家屬交待陰道分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥等。雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩 ,臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理 ,原則上與單胎妊娠無區(qū)別 ,因此關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。,妊娠期管理分娩期管理--陰道分娩,保護(hù)好產(chǎn)力注意及時補(bǔ)充能量，適時休息 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心變化 因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過多的壓力，可作會陰切開 第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時警

53、惕臍帶脫垂及胎盤早剝 …胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩,妊娠期管理分娩期管理--陰道分娩,對第 1胎兒為持續(xù)性枕后 (橫 )位者 ,若產(chǎn)力良好 ,宮口開大 6cm以上或活躍期阻滯時 ,應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位娩出。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn) ,胎頭不宜承受太大過久的壓力 ,可在宮縮時徒手?jǐn)U張宮頸 ,促進(jìn)宮口開全 ,待胎頭下降到 S+ 3水平以下時 ,行陰部神經(jīng)阻滯麻醉 ,會陰側(cè)斜切開術(shù)。胎兒娩出后應(yīng)立即

54、斷臍 ,胎盤側(cè)臍帶末端應(yīng)做顯著標(biāo)記 ,以區(qū)別各個胎兒所屬之臍帶 ,為娩出胎盤的順序、檢查胎盤類型及病理改變提供依據(jù)。,妊娠期管理分娩期管理--陰道分娩,第 2個胎兒的娩出 　第 1個胎兒娩出后宮內(nèi)環(huán)境改變 ,第 2個胎兒的靜脈 PO2、 新生兒 Apgar評分常較第 1個胎兒差 ,因此應(yīng)掌握好處理方式。第 1胎兒娩出后應(yīng)立即陰道檢查 ,確定第 2胎兒的胎產(chǎn)式及胎先露 ,助手在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式 ,下推胎先露于骨盆入口處 ,密切監(jiān)測

55、胎心率的變化 ,排除臍帶先露或脫垂、 胎盤早剝。,妊娠期管理分娩期管理--陰道分娩,胎頭或胎臀已固定于骨盆腔內(nèi) ,胎心好 ,陰道檢查無臍帶先露 ,則行人工破膜 ,破膜后宮縮較弱 ,應(yīng)靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮。胎膜完整的臀先露或橫位 ,可于宮縮間歇時由助手行外倒轉(zhuǎn)術(shù) ,矯正為頭先露。,妊娠期管理分娩期管理--陰道分娩,如胎兒窘迫或陰道出血提示胎盤早剝 ,頭先露者行產(chǎn)鉗助產(chǎn),臀先露者行臀牽引術(shù)。胎膜已破的橫位 ,行外倒轉(zhuǎn)術(shù)困難時 ,可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)

56、術(shù),轉(zhuǎn)為足先露及臀位助產(chǎn) ,危急情況下采取臀位牽引術(shù)。鑒于第 1胎兒娩出后 ,子宮收縮使子宮胎盤血流量減少 ,可能影響第 2個胎兒的血氧供給 ,同時宮頸回縮后影響第 2個胎兒的娩出 ,因此爭取兩個胎兒娩出的間隔時間以15min為宜。雙胎妊娠第 1胎陰道分娩后 ,不能強(qiáng)求第 2胎全部陰道分娩。,妊娠期管理分娩期管理--陰道分娩,下述情況應(yīng)及時剖宮產(chǎn): ( 1)第 2胎兒娩出期待時間過長 ,宮頸回縮不易擴(kuò)張 ,胎兒窘迫者。 (2)若第 2

57、胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂 ,應(yīng)立即陰道檢查 ,用手上推胎先露 ,避免臍帶受壓 ,立即行剖宮產(chǎn)。 (3)子宮出現(xiàn)痙攣性縮窄環(huán)。 (4)胎位異常 ,如不能矯正的橫位或臀先露的胎頭過度仰伸 ,羊水流盡 ,陰道分娩困難 ,為搶救第 2胎兒應(yīng)行剖宮產(chǎn)。(5)宮縮乏力致產(chǎn)程延長 ,使用常規(guī)劑量縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮 ,但效果不顯者 , 宜改行剖宮產(chǎn)。,并 發(fā) 癥,胎兒缺氧臀先露－－胎頭娩出困難，損傷胎盤早剝臍帶意外母體損傷（如子宮破裂）

58、產(chǎn)后出血－－宮縮乏力,注 意,開放靜脈，配血胎兒窘迫－加強(qiáng)產(chǎn)程中監(jiān)護(hù)胎兒娩出后，應(yīng)用宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血：宮縮劑，按壓子宮，子宮動脈結(jié)扎，栓塞，局部縫扎止血，注意產(chǎn)婦生命體征，及時輸血，防DIC。 根據(jù)產(chǎn)婦情況和當(dāng)?shù)負(fù)尵葪l件，必要時切除子宮。,妊娠期管理產(chǎn)褥期管理,防止產(chǎn)后出血及晚期出血，防止感染。分娩后積極加強(qiáng)宮縮，立即使用宮縮劑，促使胎盤剝離，排出，腹部沙袋加壓，注意產(chǎn)后2小時觀察。嚴(yán)格控制輸液速度及輸