深靜脈血栓

1、深靜脈血栓形成,,概述,深靜脈血栓（DEEP VENOUS THROMBOSIS，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞血管，導(dǎo)致靜脈血回流障礙，全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見；若未予及時治療，將造成深靜脈功能不全，影響生活和工作，甚至致殘 。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等。,病因,（1）靜脈壁的損傷（2） 血流緩慢（3）靜脈血流滯緩,病因,（一）靜脈壁的損

2、傷.1 化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 2. 機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 3. 感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓

3、性靜脈炎,病因,（二）血流緩慢 主要見于長期臥床、手術(shù)以及肢體制動的病人,病因,（三）血液的高凝狀態(tài) 主要見于妊娠 、產(chǎn)后、 術(shù)后、 創(chuàng)傷、 腫瘤、 長期服用避孕藥等情況。（由于血小板增高 凝血因子含量增加 抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。）,臨床表現(xiàn),因血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠端回流障礙的癥狀。（1 ）上肢深靜脈血栓形成 1 腋靜脈血栓；主要表現(xiàn)為前臂和手部腫脹，

4、手指活動受限。 2 腋-鎖骨下靜脈血栓：整個上肢腫脹，伴有上臂肩部鎖骨上和患側(cè)倩碧胸壁等部位的淺靜脈擴張。上至下垂時。癥狀加重。（2）上下腔靜脈血栓形成 1 上腔靜脈血栓形成：在上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，還有面頸部和眼瞼腫脹、 球結(jié)膜充血水腫；頸部胸壁和肩部淺靜脈擴張；常伴有頭痛 頭脹以及其他神經(jīng)系統(tǒng)和原發(fā)疾病的癥狀。常見于縱隔器官或肺部的惡性腫瘤。,臨床表現(xiàn),（3）下肢靜脈血栓形成 最常見。分為中央性周圍型、混合型

5、根據(jù)血栓發(fā)生的部位 病程 及臨床分型不同而有不同臨床表現(xiàn)。1 中央性：血栓發(fā)生與髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)，表現(xiàn)為起病急驟，患側(cè)髂窩 股三角區(qū)有壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫都升高。2 周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢腫脹不明顯，后者的特點為突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛（HOMANS征陽性,臨床表現(xiàn),3混合型

6、 為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹劇痛蒼白，和壓痛，常有體溫升高和脈率加速，任何形式的活動都可使疼痛加重。,輔助檢查,（一）超聲波檢查 這是一種簡便的診斷方法，可反復(fù)檢查。能迅速作出結(jié)論。它有下列缺點：①不適于檢查較小的靜脈血栓，因沒有造成較大靜脈的血流改變；②圈套靜脈，如早期血栓尚未形成明顯阻塞，就不一定能夠發(fā)現(xiàn)；③如有很大側(cè)支或淺靜脈，可造成深靜脈通暢的假象；④不能測得肌肉中靜脈、股深靜脈和盆腔靜脈叢

7、的血栓。目前已有國產(chǎn)袖珍式超聲波聽診器，對檢查靜脈通暢度，十分簡便、迅速。,輔助檢查,（二）靜脈造影 可直接顯示下肢靜脈的形態(tài) 有無血栓存在 血栓的形態(tài) 位置范圍和側(cè)肢循環(huán)。,輔助檢查,（三）放射性核素試驗,處理原則,（一）急性期近年來深靜脈血栓形成的急性期治療主要是非手術(shù)療法，但偶爾仍需手術(shù)治療。1.非手術(shù)療效 　?、排P床休息和抬高患肢：患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)

8、消退。,處理原則,⑵抗凝血療法：這時深靜脈血栓形成現(xiàn)代最主要的治療方法這一。正確地使用抗凝劑可降低朏栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥。其作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。常用抗凝血劑有肝素和香豆素類衍化物（華法林）。,,處理原則,適應(yīng)證：①靜脈血栓形成后1月內(nèi)；②靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時；③血栓取除術(shù)后。 　　禁忌證：①出血體質(zhì)；②流產(chǎn)后；③亞急性心內(nèi)膜炎；④潰瘍病。,處理原則

9、,⑶溶血栓療法：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)的病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。,處理原則,⑷其他藥物：中分子量（平均分子量7～8萬）或低分子量（平均分子量2～4萬）右旋糖酐靜脈滴注，是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。低分子右旋糖酐能消除紅細胞凝聚，防止血栓繼續(xù)滋長及改善微循環(huán)。療程為10～14天?？膳c肝素或尿激酶同時應(yīng)用。副作用：偶有過敏反應(yīng)、胸悶、呼吸困難、腰痛、出血和寒戰(zhàn)等。,處理

10、原則,2.手術(shù)療法（1）下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù) 適用于下肢深靜脈血栓形成向近心端延伸達下腔靜脈。（2）靜脈血栓取除術(shù) 適用于病期在3個月以內(nèi)的中央型和混合型。,常見護理診斷/問題,1 疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2 自理缺陷 于急性期需絕對臥床休息有關(guān)。3 潛在并發(fā)癥：出血、栓塞。,護理措施,（1） 一般護理  囑患者早期臥床休息非常重要，臥床期間，注意更換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。做好心理

11、護理，消除病人的緊張焦慮，在進行各項護理操作時，要關(guān)心、體貼、同情患者，動作要穩(wěn)、準、輕、快，以增加患者的信賴，帶給患者心理安慰，說話語氣要溫和，對患者提出的問題要耐心解答，同時要尊重患者的人格，“以病人為中心”，滿足患者的需要，多花時間與患者交流，并隨時向患者提供一些必要的信息,護理措施,（2） 患肢護理 ，使患肢高于心臟水平20～30 cm，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。下肢廣泛水腫者，注意保護患肢，禁止按摩、禁冷熱

12、敷、禁穿緊身衣物，患肢制動 ，抬高患肢30°。同時要密切觀察患肢周徑、顏色及溫度的變化患肢周徑不斷增加，顏色加深，說明靜脈回流受阻，病情加重;患肢皮溫升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生處理。,護理措施,（3）患肢局部靜脈輸液的護理  采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥物直接到達血栓部位，增加局部的藥物濃度。,護理措施,（4）溶栓護理  由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝藥物，所以應(yīng)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾

13、向，發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及血尿等出血情況時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。,并發(fā)癥的護理,（1）出血 觀察抗凝情況：根據(jù)抗凝藥物的作用時間觀抗凝狀況。肝素：靜脈注射10分鐘后即產(chǎn)生抗凝作用，但作用時間短，一般維持3~6小時。維持凝血時間超過正常值（試管法，4~12分鐘）約2倍為宜。若測得凝

14、血時間為20~25分鐘，應(yīng)請示醫(yī)師調(diào)用藥劑量。,,香豆素類藥物：一般在用藥后20-48小時才開始起效。半衰期長，有藥物積累作用，停藥后4-10天藥物作用才完全消失。觀察出血傾向：應(yīng)用抗凝藥物最嚴重的并發(fā)癥是出血，因此，在抗凝治療時要嚴密觀察有無全身性出血傾向和切口 滲血情況 。每次用藥后都應(yīng)在專用記錄單上記錄時間、藥名、劑量、給藥途徑和凝血時間、凝血酶原時間的檢查化驗結(jié)果，并簽名。,并發(fā)癥的護理,緊急處理出血：若因肝素、香豆素類藥物用

15、量過多引起凝血時間延長或出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理,包括立即停用抗凝藥、遵醫(yī)囑給予硫酸魚精蛋白作為拮抗劑或靜脈注射維生素K1，必要時給予輸注新鮮血。（2）預(yù)防栓塞臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對臥床休10~14天，床上活動時避免動作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的血栓。,并發(fā)癥的護理,肺動脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞,應(yīng)立即囑病人平臥、避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同

16、時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)師，配合搶救。,護理措施,（5）恢復(fù)期護理   患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)適當(dāng)下床活動，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運動應(yīng)循序漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為準,健康教育,（1） 下肢深靜脈血栓的患者經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后仍需繼續(xù)口服抗凝藥物，囑患者嚴格按醫(yī)囑劑量按時服藥。（2）出院后，要定時復(fù)查，如有異常及時就醫(yī)，以免延誤治療，定期復(fù)查凝血酶原時間。（3）溶栓治療后

17、1個月內(nèi)不宜過多活動，以防下肢水腫，最初活動時間應(yīng)為每次5～10 min，每天不超過3次，其余休息時間保持抬高患肢，以后活動量可隨肢體恢復(fù)情況逐漸增加。,健康教育,4）告誡患者禁煙酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。（5）飲食護理：進食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓升高引起下肢靜脈回流。,病因新進展,靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失

18、去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。據(jù)Borow報道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%（國外報道的發(fā)病率遠較國內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。Sevitt從臨床上觀察證明血栓常起自靜脈瓣膜袋，靜脈連續(xù)處以及比目魚肌等處的靜脈竇。比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流，是依靠肌肉