深靜脈血栓護(hù)理查房

1、神經(jīng)外科：朱志堅(jiān)2018-3-17,深靜脈血栓護(hù)理查房,匯報(bào)病史,患者：李茂新， 男， 48歲， 因“從2米高處墜落傷后頭痛5小時(shí)” 急診科行頭部CT檢查后，提示腦挫裂傷，硬膜外血腫，顱骨骨折于2017-02-17 14:05收入我科治療。入院查體：T：37.4℃ P：62次/分 R：20次/分 BP：151/107mmHg 神志昏睡狀，GCS評分12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3.0mm，對光反射靈敏，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌

2、力5級，肌張力正常，入院后予脫水、止血、支持對癥治療 16:00患者發(fā)生病情變化 P：86次/分 R：19次/分 BP：177/88mmHg 神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=3.0mm：2.0mm，對光反射消失，立即行頭部CT復(fù)查提示：硬膜外血腫明顯增加，量約160ml，中線向右移位超過1cm，腦疝形成。完善術(shù)前準(zhǔn)備16:30送手術(shù)急診行硬膜外血腫清除術(shù)去除骨瓣減壓術(shù)。,,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU予脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、支持

3、、對癥治療，并發(fā)肺部感染，2017-2-19行氣管切開術(shù)，予積極抗炎治療，于2017-3-10 10:15轉(zhuǎn)回腦外科治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者中昏迷， GCS評分5分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑4mm，對光反射消失， 頭部敷料干潔，骨窗張力不高；氣管切開狀，呼吸道痰較多，肺部聽診雙肺呼吸音增粗， T：38.9℃左側(cè)肢體腫脹 ，皮溫增高，足背動(dòng)脈博動(dòng)不明顯，于抬高患肢30度，報(bào)告醫(yī)生于查雙上肢動(dòng)靜脈彩超.雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超提示雙上肢動(dòng)靜脈彩超未

4、見明顯異常.雙下肢深靜脈血栓形成 目前治療情況：雙下肢制動(dòng)每班測量雙下肢直徑變化，觀察足背動(dòng)脈博動(dòng)，請血液科會(huì)診予低分子肝素鈉1支皮下注射Q12h，密切觀察了解在低分子肝素抗凝下是否出現(xiàn)腦出血情況，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能請介入科會(huì)診：1 、建議行雙下肢深靜脈造影，2、必要時(shí)下腔靜脈置過濾器；考慮患者目前病情危重，造影及過濾器等措施暫不適合，故建議未執(zhí)行。,概念,下肢深靜脈血栓形成又稱下肢深靜脈血栓，是常見病，是指靜脈血液在下肢深靜脈

5、血管內(nèi)的凝結(jié)。,重要因素,1.靜脈血流滯緩:長時(shí)間的制動(dòng)、臥床、久坐、靜脈曲張、手術(shù)患者全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢2.靜脈壁的損傷:（1）化學(xué)性損傷  靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2）機(jī)械性損傷  靜脈局部挫傷、撕裂傷均可引起靜脈血栓形成。3）感染性損傷  化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見3.

6、血液高凝狀態(tài):創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長期使用雌激素、懷孕、大劑量應(yīng)用止血藥,臨床表現(xiàn),1.癥狀最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成的患者，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部僅感沉重，站立時(shí)癥狀加重。2.體征體檢有以下幾個(gè)特征：①患肢腫脹  腫脹的發(fā)展程度，每班用尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可靠。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)，常致組織張力增高；②壓痛&

7、#160; 靜脈血栓部位常有壓痛。③Homans征 （直腿伸踝試驗(yàn)） 將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽性。④淺靜脈曲張  深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。,檢 查,1.血管無損傷性檢查法:下肢靜脈超聲檢查首選2.上行性靜脈造影:可了解血栓的部位和范圍3.造影X線片4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功

8、能 、 D二聚體D二聚體檢查:主要反映纖維蛋白溶解功能。D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓，D二聚體陽性者，需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。,基本預(yù)防,體位：術(shù)后、高凝狀態(tài)和長期臥床患者盡早下床活動(dòng)臥床患者盡量減少左側(cè)臥時(shí)間術(shù)后避免長時(shí)間坐位膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°-10°）屈曲,運(yùn)動(dòng)（雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）足踝主被動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)擠壓小腿肌群由膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)下肢抬舉運(yùn)動(dòng),基本預(yù)防,,原因術(shù)前禁食高熱出汗禁

9、食患者補(bǔ)液量不足術(shù)中失液過多,基本預(yù)防--血液粘稠,原因 下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液 靜脈使用化療藥、高滲藥等對血管壁刺激性大措施 盡量避免下肢靜脈穿刺避免下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液化療藥、高滲藥等從中心靜脈輸注,基本預(yù)防 --靜脈管壁損傷和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,肢體氣壓的應(yīng)用,泵的功能正常運(yùn)行腿套穿戴尺寸患者和醫(yī)護(hù)人員的教育/培訓(xùn) 有DVT禁止使用,物理預(yù)防,穿彈力襪可增加138%血流速度

10、防止血管過度擴(kuò)張,臨床問題--選擇型號,評估后選擇膝長型或腿長型抗血栓壓力帶不能下卷保持平整在穿、脫時(shí)不要刮傷彈力襪,臨床問題 — 下肢尺寸特殊,選擇正確尺寸保證效果最大化交接班時(shí)脫下彈力襪檢查患者腿部情況觀察皮膚、血運(yùn)、皮溫動(dòng)脈搏動(dòng)、有無腫脹、壓痛禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕,臨床問題—選擇靜脈,除搶救外避免下肢靜脈穿刺避免反復(fù)穿刺左側(cè)較右側(cè)發(fā)生DVT幾率高針尖斜面向左穿刺對留置穿刺針在不影響輸液的情況及監(jiān)測動(dòng)

11、脈壓的情況下可繼續(xù)穿開口型彈力襪,臨床問題—手術(shù)傷口,下肢有手術(shù)傷口愈合后應(yīng)用選擇合適彈力襪尺寸,臨床問題—皮損,表皮破損經(jīng)處理后可穿著彈力襪定時(shí)觀察皮膚破損情況,發(fā)生DVT觀察什么,監(jiān)測雙下肢腿圍，記錄腫脹情況觀察有無疼痛、壓痛皮膚顏色、溫度選擇不同尺寸彈力襪根據(jù)腿圍及時(shí)調(diào)整彈力襪大小,重癥患者如何預(yù)防,腦外科術(shù)后病人DVT高危因素臥床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛股靜脈、股動(dòng)脈置管大量血管活性藥，循環(huán)波動(dòng)大末梢循環(huán)差，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱

12、,護(hù)理預(yù)防對策,嚴(yán)格記錄出入量、避免脫水雙下肢予抬高20-30度，被動(dòng)活動(dòng)控制血糖血脂病情允許加強(qiáng)翻身物理預(yù)防藥物抗凝,藥物治療觀察重點(diǎn),抗凝療法：作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長和其他部位新血栓的形成，一般急性期使用肝素或低分子肝素，過渡到口服抗凝藥物抗凝治療注射低分子肝素注意事項(xiàng)：注射部位： 一般在腹部皮下注射，禁止肌肉注射，出血:胃腸道、顱內(nèi)出血注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑、輕度血腫和壞死-局部或全身過敏反應(yīng)-血小板

13、減少癥(血小板計(jì)數(shù)異常降低):應(yīng)立即通知醫(yī)師,藥物治療觀察重點(diǎn),溶栓治療：使用的藥物多是尿激酶,系統(tǒng)溶栓經(jīng)靜脈全身溶栓：通過淺靜脈進(jìn)行全身給藥，使藥物隨血液循環(huán)在體內(nèi)均勻分布，達(dá)到溶栓目的。介入溶栓多指保留導(dǎo)管接觸性溶栓,經(jīng)近端深靜脈置管逆行插入肢體遠(yuǎn)端深靜脈，先利用導(dǎo)絲和導(dǎo)管對血管腔內(nèi)的物理性開通部分解除流出道梗阻，再通過置入溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸，將急將急性期疏松新鮮的血栓溶解，主干靜脈及時(shí)恢復(fù)通暢,并發(fā)癥,1.溶栓治療中最

14、主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。2. 下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。,發(fā)生肺栓塞處理,1、一般治療：絕對臥床休息，吸氧、解痙、止痛、可采用氨茶堿、阿托品、嗎啡解除支氣管和血管痙攣及止痛;如出現(xiàn)心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、異丙基腎上腺素及低分子右旋糖酐等。 　　2、抗凝治療： (1)肝素療法