肌松藥的合理使用

1、肌松藥的合理使用,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 成浩,肌松藥,作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜及后膜（終板）煙堿樣乙酰膽堿受體的藥物作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，阻滯了神經(jīng)肌肉興奮的正常傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛,使用肌松劑的目的,為氣管插管提供肌松條件滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求滿足或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直消除患者自主呼吸和機(jī)械通氣的對(duì)抗,肌松藥的分類,氯化琥珀酰膽堿,阿曲庫(kù)胺順阿曲庫(kù)胺維庫(kù)溴胺羅庫(kù)溴胺哌庫(kù)溴胺,去

2、極化肌松藥,非去極化肌松藥,置入喉罩或氣管插管,選用起效快的肌松劑，防止返流誤吸起效最快的是琥珀酰膽堿，其次是羅庫(kù)溴胺琥珀酰膽堿劑量1~1.5mg/kg，非去極化：喉罩1~2倍ED95，氣管插管2~3倍ED95,氣管插管怎樣選用肌松藥？,3~4倍的琥珀膽堿ED95 （1~1.5mg/kg）起效時(shí)間在1min內(nèi)3倍的羅庫(kù)溴胺ED95起效時(shí)間在1.0~1.5min4~6倍ED95維庫(kù)溴胺或順阿曲庫(kù)胺起效時(shí)間可縮短到2min劑量增加

3、，作用時(shí)間也將延長(zhǎng),常用肌松劑的ED95(mg/kg),常用肌松藥劑量和時(shí)效,維持期的肌松藥,手術(shù)期間多選用中短時(shí)效肌松藥長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)以及術(shù)后需行機(jī)械通氣的患者可用長(zhǎng)效肌松藥整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要保持同等深度的肌松麻醉期間不主張多次或持續(xù)輸注琥珀膽堿,單次靜脈給藥,一般主張單次給藥，追加劑量為首次的1/2~1/3對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的藥物，需要間斷重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大無(wú)肌松監(jiān)測(cè)，給藥時(shí)機(jī)較難掌握,持續(xù)靜脈輸注,輸注速

4、度等于消除速度，血藥濃度出于穩(wěn)態(tài)水平小劑量肌松藥也能滿足肌松的要求肌松藥的時(shí)效延長(zhǎng)應(yīng)該調(diào)整輸注速度阿曲庫(kù)銨適合持續(xù)輸注，尤其適合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)羅庫(kù)溴銨也適合持續(xù)輸注,長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不適合持續(xù)輸注,,肝腎功能不好、老年患者建議用順阿曲庫(kù)銨目前安全性好、性價(jià)比高的藥物是維庫(kù)溴銨,常用非去極化肌松藥持續(xù)輸注速率（mg.kg-1.h-1),影響ED95的因素,年齡 老年患者非去極化肌松劑ED95比青年人低性別 非去極化

5、肌松劑ED95女性比男性低血漿蛋白 與血漿蛋白結(jié)合率低的肌松劑，該類肌松劑的ED95低。低蛋白血癥患者，肌松作用增強(qiáng),肌松藥的相互作用,預(yù)注小劑量的琥珀膽堿可減少琥珀膽堿的肌顫搐預(yù)注小劑量的非去極化肌松劑可減少琥珀膽堿的肌顫搐，但會(huì)削弱琥珀膽堿的肌松作用，延緩起效術(shù)中使用非去極化肌松藥，關(guān)腹時(shí)肌緊不提倡用琥珀膽堿（II相阻滯，時(shí)效改變）,,預(yù)注1/10插管劑量的非去極化肌松劑后2~4min，再靜注9/10的非去極化肌松劑。起效

6、時(shí)間顯著縮短先用中長(zhǎng)效肌松藥，再用中短效，后者作用時(shí)間延長(zhǎng)。不能取得預(yù)想效果,肌松藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性正在日益減少,協(xié)同肌松藥的藥物和病理狀態(tài),吸入麻醉藥氨基糖甙類抗生素酰胺類抗生素抗癲癇藥氨茶堿衍生物局麻藥速尿硝酸甘油類鈣通道阻滯劑奎尼丁普魯卡因酰胺Β受體阻滯劑鋰制劑,酸中毒低血鈣低血鉀高美血征重癥肌無(wú)力,拮抗肌松藥的藥物和病理狀態(tài),卡馬西平苯妥英麻黃素皮質(zhì)激素去甲腎上腺素雷尼替丁氨茶堿,堿

7、中毒高血鈣高血鉀低血鎂燒傷,特殊患者肌松藥的選擇,剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少通過(guò)胎盤(pán)屏障應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松劑建議琥珀膽堿插管，胎兒娩出后給予中時(shí)效肌松藥,肝腎功能障礙患者,起效時(shí)間延長(zhǎng)，初始劑量增加維庫(kù)溴胺、哌庫(kù)溴胺、羅庫(kù)溴胺、琥珀膽堿清除半衰期延長(zhǎng)，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間肝腎功能障礙時(shí)最好選用順阿曲庫(kù)胺、阿曲庫(kù)胺,神經(jīng)肌肉疾病患者,脊髓損傷中風(fēng)引起肌無(wú)力、麻痹嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積燒傷脊髓性肌萎縮

8、肌萎縮性側(cè)索硬化癥急性感染性神經(jīng)炎肌營(yíng)養(yǎng)不良癥橫紋肌溶解癥,,琥珀膽堿,,,神經(jīng)肌肉疾病患者,重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥非常敏感，用藥量應(yīng)減少至正常的1/10~1/2強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)非去極化肌松藥敏感，可用中短時(shí)效非去極化肌松藥，注意監(jiān)測(cè)。其它類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥耐藥。肌無(wú)力綜合癥患者對(duì)肌松藥極敏感，不宜使用肌松藥,肌松藥的不良反應(yīng),肌松藥不良反應(yīng),常用劑量琥珀膽堿無(wú)組胺釋放，大劑量有組胺釋放阿曲庫(kù)銨有組胺釋

9、放作用，誘導(dǎo)劑量不要超過(guò)3倍的，分次、緩慢給藥可減少組胺釋放國(guó)外報(bào)道的肌松藥過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率比較高，國(guó)內(nèi)報(bào)告較少,肌松藥的殘留阻滯作用,肌松藥的殘留時(shí)有發(fā)生可能導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥易引起術(shù)后并發(fā)癥,,肌松藥效應(yīng)拮抗的重要,肌松藥殘留阻滯作用評(píng)估,TOF<0.9表示存在肌松藥殘留阻滯作用下述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用清醒、吞咽、咳嗽反射恢復(fù)頭能抬離枕頭、腿能離床5s以上呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10~20bpm,最大吸

10、氣壓≤ -50cmH2OPetCO2和PaCO2≤45mmHg,肌松藥殘余阻滯作用的預(yù)防,控制肌松藥的合理用量拮抗肌松藥的殘余阻滯作用肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣控制呼吸維持血流動(dòng)力學(xué)、水電解質(zhì)平衡拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài),肌松藥殘留阻滯作用的拮抗,琥珀膽堿殘留阻滯作用的拮抗無(wú)特異的琥珀膽堿拮抗劑有效的輔助通氣，直至呼吸恢復(fù)正常糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)膽堿酯酶功能異?？奢斪⑿迈r

11、冰凍血漿,非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗,拮抗藥 新斯的明，需同時(shí)給予阿托品拮抗時(shí)機(jī) TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或有自主呼吸時(shí)或T3、T4出現(xiàn)拮抗藥劑量 新斯的明0.04~0.07mg/kg，總量不超過(guò)5mg，起效時(shí)間2min，達(dá)峰時(shí)間7~15min,維持2h阿托品的劑量是新斯的明的一半，47~65s達(dá)峰,拮抗藥注意事項(xiàng),新斯的明禁用或慎用：支氣管哮喘心律失常、心動(dòng)過(guò)緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血、瓣膜嚴(yán)重狹窄機(jī)械性腸梗

12、阻尿路感染、尿路梗阻孕婦對(duì)溴化物過(guò)敏,阿托品慎用或禁用,嬰幼兒，尤其痙攣性麻痹和腦損傷小兒心臟疾病。特別是心律失常、充血性心律衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄反流性食管炎、食管和胃的運(yùn)動(dòng)減弱青光眼潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大、尿路梗阻,結(jié)束語(yǔ),肌松藥品種多，作用機(jī)制復(fù)雜根據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)原則結(jié)合患者的病情、手術(shù)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥個(gè)體化用藥預(yù)防和及時(shí)處理肌松藥的不良反應(yīng)高度重視術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用提高麻醉