肌松藥作用的監(jiān)測(cè)

1、肌松藥作用的監(jiān)測(cè)肌松藥作用的監(jiān)測(cè)現(xiàn)代全麻包含了全身麻醉藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥。肌松藥的應(yīng)用，對(duì)維持適當(dāng)麻醉，避免麻醉過深所導(dǎo)致的生理干擾、為手術(shù)提供安靜術(shù)野和良好的操作條件，增加機(jī)體對(duì)氣管插管的耐受具有不可替代的作用，已成為現(xiàn)代全麻的三要素之一。但是多年來，臨床評(píng)價(jià)肌松藥的標(biāo)準(zhǔn)多以臨床征象為主，如睜眼、抬頭、舉臂、吐舌、潮氣量及吸氣負(fù)壓等試驗(yàn)，因影響因素多，且很不精確，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)肌松作用有很大局限性，故并不可靠。許多文獻(xiàn)報(bào)道，

2、可采用神經(jīng)刺激器等進(jìn)行肌松藥的監(jiān)測(cè)，有些可達(dá)定性，有些指標(biāo)具有定量意義，對(duì)臨床合理應(yīng)用肌松藥有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。一、全麻期間肌松監(jiān)測(cè)的意義一、全麻期間肌松監(jiān)測(cè)的意義(1)決定最佳的氣管內(nèi)導(dǎo)管插管時(shí)機(jī)。(2)維持適當(dāng)?shù)募∷?，保證對(duì)氣管內(nèi)插管的良好耐受，為術(shù)者提供松弛，安靜的術(shù)野，保證手術(shù)各階段順利進(jìn)行，尤其精細(xì)手術(shù)的進(jìn)行。(3)避免琥珀膽堿過量，并對(duì)其用量過多引起的II相阻滯作出正確診斷。(4)合理使用藥物，可節(jié)省肌松藥量。(5)決定肌松藥

3、逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)及拮抗藥的劑量。(6)指導(dǎo)肌松藥的使用方法和追加肌松藥的時(shí)間。(7)對(duì)術(shù)后呼吸功能不全進(jìn)行原因的鑒別，確診是否存在肌松藥的殘余效應(yīng)，及決定最佳拔管時(shí)機(jī)。二、肌松藥作用的監(jiān)測(cè)方法二、肌松藥作用的監(jiān)測(cè)方法1神經(jīng)刺激器是臨床上常規(guī)應(yīng)用的肌松藥作用監(jiān)測(cè)儀，要求操作簡(jiǎn)單，輕便，安全可靠。脈沖寬度0.20.3ms，單相正弦波，電池使用時(shí)間長(zhǎng)。理想的神經(jīng)刺激器應(yīng)為桓流，呈線性輸出。輸出電壓300400V，當(dāng)皮膚阻抗為02.5千歐姆時(shí)，輸出電

4、流2550mA，最大電流6080mA。但末梢較冷時(shí)皮膚阻抗增大(＞2.55千歐姆)，則輸出電流減少，對(duì)刺激的反應(yīng)降低，為克服上述缺點(diǎn)，神經(jīng)刺激器應(yīng)有電流指示及低電流報(bào)警，避免判斷錯(cuò)誤。遠(yuǎn)端電極放在近端腕橫紋1cm尺側(cè)屈腕肌橈側(cè)，近端電極置于遠(yuǎn)端電極近側(cè)23cm處。對(duì)尺神經(jīng)刺激，產(chǎn)生拇指內(nèi)收和余四指屈曲，憑視覺和觸覺估計(jì)肌松程度。此方法系客觀指標(biāo)，主觀評(píng)價(jià)的方法。2加速度儀為新型神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)儀?；驹砀鶕?jù)牛頓第二定律，即力等于質(zhì)

5、量和加速度的乘積，公式為f=ma，因質(zhì)量不變，力的變化與加速度呈正比，即加速度可反映力的變化。測(cè)定時(shí)將微型加速度換能器，固定于拇指端腹側(cè)，將刺激電極置于尺消失阻滯程度分別達(dá)到80％和90％，最后T1消失，表明阻滯達(dá)100％程度。如4次顫搐都存在則表面阻滯程度不足75％，去極化肌松藥阻滯時(shí)，使4次顫搐反應(yīng)幅度同時(shí)降低，但不發(fā)生順序衰減，如劑量過大，可發(fā)生II相阻滯，T4／T1比值小于50％并有強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象。TOF是臨床應(yīng)用最廣泛的刺激方

6、式，可在清醒時(shí)取得對(duì)照值。即使沒有對(duì)照值，也可直接讀數(shù)，同樣有臨床指導(dǎo)意義。3強(qiáng)直刺徽(tetanicstimulation)當(dāng)刺激頻率增加時(shí)，肌肉可發(fā)生強(qiáng)直收縮，目前臨床上采用50Hz持續(xù)5秒的強(qiáng)直刺激。其所誘發(fā)的肌肉收縮力量相當(dāng)于人類自主用最大力量所能達(dá)到的肌肉收縮強(qiáng)度。大于50Hz則肌肉不能迅速作出反應(yīng)，非去極化阻滯及琥珀膽堿引起II相阻滯時(shí)，強(qiáng)直刺激開始，神經(jīng)未梢釋放大量乙酰膽堿誠(chéng)，神經(jīng)肌肉功能阻滯被部分拮抗，肌肉收縮反應(yīng)增強(qiáng)，

7、出現(xiàn)衰減現(xiàn)象(fade)。衰減程度取決于神經(jīng)肌肉功能阻滯的深度，刺激頻率和次數(shù)。停止強(qiáng)直刺激后，乙酰膽堿的合成量增多，顫搐反應(yīng)增強(qiáng)，稱強(qiáng)直后增強(qiáng)(posttitanicpotentiation)。但在部分非去極化阻滯時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)直刺激后，因乙酞膽堿的合成和消除率加快，肌顫搐幅度可增強(qiáng)一倍以上，即謂強(qiáng)直后易化(posttitanicfacilitation，PTF)現(xiàn)象。4強(qiáng)制刺激后計(jì)數(shù)(posttitaniccountstimulatio

8、m，PTC)當(dāng)肌松藥作用使TOF和單次顫搐刺激反應(yīng)完全消失時(shí)，在此無反應(yīng)期間，先給1Hz單次顫搐刺激，然后用50Hz強(qiáng)宜刺激5秒，3秒后用1Hz單次刺激16次記錄強(qiáng)直刺激后單次顫搐刺激反應(yīng)的次數(shù)，稱PTCoPTC與T1開始出現(xiàn)時(shí)間之間的相關(guān)性很好，是較深度肌松的良好指標(biāo)，并可預(yù)計(jì)神經(jīng)肌肉收縮功能開始恢復(fù)的時(shí)間。5雙爆發(fā)刺激(doubleburststimulation，DBS)連續(xù)2組0.2ms和頻率50Hz的強(qiáng)直刺激，每?jī)纱伍g隔20m

9、s，兩組強(qiáng)直刺激間相隔750ms，稱DDS。如兩次短陣強(qiáng)直刺激有3個(gè)脈沖，則稱謂DBS3、3。但也有學(xué)者研究DBS3、2及DBS4、3。DBS的衰減與TOF的比值密切相關(guān)，應(yīng)用DBS可在較深肌松條件下評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉傳遞功能的狀況。臨床上應(yīng)用DBS還可用于沒有記錄裝置時(shí)能更敏感地用拇指感覺神經(jīng)肌肉傳遞功能的恢復(fù)程度。四、肌松藥作用監(jiān)測(cè)的臨床意義四、肌松藥作用監(jiān)測(cè)的臨床意義可指示肌肉松弛程度。判斷肌松恢復(fù)過程。監(jiān)測(cè)非去極化肌松藥阻滯和恢復(fù)過程