醫(yī)學(xué)肌松藥殘余作用

1、層流手術(shù)室,殘余肌松藥作用的危害性對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)功能的影響對(duì)呼吸功能的損害殘余肌松藥作用與術(shù)后并發(fā)癥殘余肌松藥作用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的討論主觀標(biāo)準(zhǔn)(臨床),客觀標(biāo)準(zhǔn)(監(jiān)測(cè))傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：拇內(nèi)收肌TOFr<0.7殘余肌松藥作用與循證醫(yī)學(xué)殘余肌松藥作用的監(jiān)測(cè)與拮抗,病　例,女，31歲，體重46kg。因附件腫物在全麻下行腹腔鏡腫物切除術(shù)。全麻誘導(dǎo)：丙泊酚100mg＋芬太尼0.1mg＋潘龍8mg，氣管插管，機(jī)械通氣，吸入安氟醚維持麻

2、醉。誘導(dǎo)后10min開始手術(shù)，45min后結(jié)束。停止吸入安氟醚，10min后病人清醒，喚之睜眼；自主呼吸恢復(fù)，呼吸12次/min，潮氣量220～280ml，帶插管自主呼吸空氣時(shí)，SpO2為95％。吸痰后拔管，送回普通病房。,1h后拔除胃管，5min后循環(huán)驟停。經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心跳和呼吸。當(dāng)出現(xiàn)明顯的缺氧性腦損傷。雖經(jīng)過腦復(fù)蘇，神志未能恢復(fù)，7天后死于多器官功能衰竭?！　　＜诣b定意見：死因不明；手術(shù)損傷不大，出血很少；麻醉恢復(fù)，拔管

3、指征明確。因此，死亡與手術(shù)及麻醉無相關(guān)。教訓(xùn)：術(shù)后監(jiān)測(cè)不力?！　穆樽斫嵌?，我們應(yīng)該思考什么？,近年來臨床和實(shí)驗(yàn)研究都表明，即使應(yīng)用中效肌松藥，以臨床或主觀方法是很難完全避免術(shù)后肌松藥的殘余作用。因此，對(duì)神經(jīng)—肌肉功能的客觀監(jiān)測(cè)和對(duì)殘余肌松藥作用的桔抗，對(duì)于肌松藥的安全應(yīng)用是十分重要的。,殘余肌松藥作用的危害性,對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)功能的影響Eriksson等(1993,1996),當(dāng)TOFr ≤ 0.7時(shí),對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)顯著低于對(duì)照

4、值，而大于0.8時(shí)接近對(duì)照值。 以維庫溴銨阻滯使TOFr為0.7或0.9時(shí)，對(duì)高CO2的通氣反應(yīng)未見明顯改變，而對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)顯著抑制，并隨著TOFr的恢復(fù)而恢復(fù)。結(jié)論：肌肉殘余作用時(shí)，對(duì)高CO2的通氣反應(yīng)無明顯影響，對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)有顯著抑制。,對(duì)呼吸功能的損害吸氣流速呼吸道梗阻誤吸入,殘余肌松藥作用與呼吸功能,術(shù)后殘余肌松藥作用對(duì)呼吸功能的影響是引起術(shù)后嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，但診斷較困難。用力肺活量(FVC)是

5、評(píng)價(jià)呼吸肌力的敏感參數(shù)，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽無力，不能有效清除分泌物，而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。,Eikermann：Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2003 Jun;98(6):1333,12名自愿受試者

6、。研究目的：加速度儀在測(cè)試肌松殘余作用，肺功能及上呼吸道功能中的作用。肺功能及上呼吸道功能與拇內(nèi)收肌TOFr之間的關(guān)系。方法：以羅庫溴銨0.01mg/kg誘導(dǎo)，維持TOFr為0.5和0.8在5min以上。在肌松穩(wěn)態(tài)時(shí)，評(píng)價(jià)喉部及面部肌肉功能。,在阻滯高峰時(shí)(TOFr為50％)：用力吸氣流速為對(duì)照值的53±19%，用力呼氣流速為對(duì)照值的75±20%,FVC at TOF ratio of 0.8,FVC ?

7、90%:80 %FVC 80－90%：15 %FVC < 80%： 5 % 20% impaired,,神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)與TOFr的關(guān)系(n=12),與TOFr=1.02比，＃p<0.05,結(jié) 論,當(dāng)TOFr為0.8時(shí)，仍可損害吸氣流速，有發(fā)生上呼吸道梗阻和誤吸入的危險(xiǎn)，拔除氣管內(nèi)插管是危險(xiǎn)的。雖然TOFr能有效預(yù)測(cè)神經(jīng)-肌肉功能的恢復(fù)狀況，但呼吸功能仍有可能受到損

8、害。,殘余肌松藥作用與術(shù)后并發(fā)癥呼吸衰竭肺部并發(fā)癥誤吸入,呼吸衰竭是在PACU中最常見的并發(fā)癥 (Cooper AL et al Anaesthesia 1989; 44: 953-958),Dr.Mogenson在上海,Mogensen(1997)腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥(POPC)的危險(xiǎn)性,腹部術(shù)后POPC的發(fā)生率隨著年齡增加而增加，并與肌松藥的類型有關(guān)。TOFr恢復(fù)到0.7時(shí)，長效肌松藥(潘龍)組的POPC發(fā)生率，顯著高

9、于卡肌寧或維庫溴銨組。應(yīng)用潘龍后，TOFr恢復(fù)到0.7時(shí)，年齡≥70歲者的POPC為45％，而≤40歲者僅為15％。年齡≥70歲者，潘龍組的POPC為45％，而中效肌松藥組為15％。,腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,Berg, Viby-Mogensen Acta Anaesth Scand 1997; 41: 1095-1103,年齡對(duì)羅庫溴銨靶控輸注藥效的影響北京大學(xué)人民醫(yī)院 楊占民 楊拔賢,羅庫溴銨誘導(dǎo)劑量后，待T1恢復(fù)

10、到10%開始羅庫溴銨的靶控輸注血漿靶濃度為2?g/ml，維持肌松T1　５%~10%手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注羅庫溴銨,比較：起效時(shí)間：T1達(dá)最大阻滯時(shí)間T1恢復(fù)到10%的時(shí)間恢復(fù)指數(shù)：T1從25%恢復(fù)到75%時(shí)間無反應(yīng)期：T1達(dá)最大阻滯至T1開始出現(xiàn)的時(shí)間,兩組肌松起效及恢復(fù)情況(x±s),老年組(n=15) 青壯年組(n=15)起效時(shí)間(s) 87±16.2 83±14

11、.9無反應(yīng)期(min) 28.1±5.4* 24.6±5.1 平均用藥量 7.6±0.9* 8.2±0.8 (?g/kg/min)*和青壯年組相比 p<0.01,,,,停止TCI后肌松恢復(fù)比較(x±s),老年組(n=15) 青壯年組(n=15)恢復(fù)時(shí)間(min) T1=25% 13.4±1.9* 9.

12、0±1.1 T1=50% 26.7±3.7* 18.1±2.7 T1=75% 42.4±4.8* 27.7±4.3恢復(fù)指數(shù)(min) 28.9±4.0* 18.6±3.7 *和青壯年組相比 p<0.01,,,,結(jié) 論,羅庫溴銨在單次給藥時(shí)，老年和青壯年的起效時(shí)間相同，但老年組無反應(yīng)

13、期明顯延長。停止TCI注藥后，T1恢復(fù)到25%、50%、75%的時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)老年組較青壯年組顯著延長。,認(rèn)為，食道括約肌張力的高低可影響術(shù)后誤吸入的發(fā)生率，因此觀察了殘余肌松的程度與食道括約肌張力的關(guān)系。結(jié)果表明,當(dāng)TOFr恢復(fù)到0.6、0.7、0.8時(shí)，食道括約肌張力都顯著低于對(duì)照組，TOFr＝0.9時(shí)才接近對(duì)照值。,Eriksson ：Anesthesiology 1997; 87: 1035,食道括約肌張力與TOFr的相關(guān)比

14、較,Eriksson LI et al Anesthesiology 1997; 87: 1035-1043,*,*,*,吞咽困難影像學(xué)分析(n=444),Sundman E, Anesthesiology 2000; 92:977,* p<0.05 vs. baseline,損害呼吸中樞對(duì)缺氧的調(diào)節(jié)功能。降低呼吸代償功能，增加呼吸道梗阻。增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，以通氣功能衰竭最高。降低食道括約肌張力，引起吞咽障礙，增加誤吸

15、入的發(fā)生率。,小 結(jié),殘余肌松藥作用的評(píng)估,標(biāo)準(zhǔn)的討論,肌松殘余作用的主要危害：呼吸道和肺通氣功能的損害，呼吸肌無力時(shí)FVC降低，導(dǎo)致咳嗽無力，使分泌物不能從氣道內(nèi)清除。肌松藥殘余作用的判斷－－神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。呼吸肌力的恢復(fù)必須：維持肺通氣功能、保持呼吸道通暢、恢復(fù)保護(hù)性反射功能。,主觀標(biāo)準(zhǔn)(臨床),一般認(rèn)為，如果病人清醒，并能很好合作的話，主觀標(biāo)準(zhǔn)具有一定可靠性，如有效咳嗽、舌抵抗、握拳、抬頭及抬高下肢持續(xù)5秒等。其他呼

16、吸參數(shù)測(cè)定，如肺活量、潮氣量和最大吸氣力等，對(duì)于判斷神經(jīng)－肌肉功能的恢復(fù)都很有幫助。但對(duì)于未清醒者，以上測(cè)試則很困難。,客觀標(biāo)準(zhǔn)(監(jiān)測(cè)),完全不需要病人合作的方法主要是對(duì)外周神經(jīng)刺激反應(yīng)性的測(cè)定(拇內(nèi)收肌):單次顫顫搐刺激(single twich)四個(gè)成串刺激(TOF)強(qiáng)直刺激(titanic)強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(post titanic count)雙爆發(fā)刺激(double burst stimulation),傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：拇內(nèi)

17、收肌TOFr<0.7,以TOFr0.7作為肌松作用基本消退的標(biāo)準(zhǔn)。,Ali HH et al： BJA 1975; 47: 570-574,質(zhì) 疑,但近年來越來越多的研究表明：不同肌群對(duì)肌松藥的敏感性不同個(gè)體之間的差異較大藥物的相互作用拇內(nèi)收肌的TOFr達(dá)0.7以上，仍有部分病人存在呼吸肌無力及吞咽困難而發(fā)生呼吸功能障礙，有誤吸入的危險(xiǎn)。因此，判斷肌松殘余作用的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重新評(píng)定。,Sundman(2000)：分析了存在肌松

18、殘余阻滯時(shí)，誤吸入的發(fā)生率與阻滯程度的關(guān)系，結(jié)果表明，在TOF恢復(fù)到0.6時(shí)，喉部肌肉功能障礙的發(fā)生率為28％，為對(duì)照組的4倍。Eikermann(2003)：當(dāng)TOF恢復(fù)到0.8時(shí)，仍有20％病人的FVC低于90％，有發(fā)生上呼吸道梗阻的可能，拔除氣管內(nèi)插管是危險(xiǎn)的。,Sundman et al Anesthesiology 2000; 92: 977,殘余阻滯與吞咽困難,Debaene：Residual paralysis in t

19、he PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042,目的：探討應(yīng)用單次插管劑量(2×ED95)的中效肌松藥后，在PACU的殘余肌松作用的發(fā)生率方法：526例病人，應(yīng)用vec

20、uronium, rocuronium, or atracurium進(jìn)行氣管內(nèi)插管。不再接受任何肌松藥，也不進(jìn)行拮抗。在PACU測(cè)定拇內(nèi)收肌TOFr，同時(shí)進(jìn)行抬頭、舌抵抗試驗(yàn)，人工評(píng)價(jià)TOFr和DBS衰減。,結(jié) 果,TOFr<0.9，占45%；觀察2h以上，仍有37%的TOFr<0.9。臨床判斷：為客觀判斷(TOFr<0.9)的11%-14%。認(rèn)為：主觀方法對(duì)殘余肌松藥作用的判斷不敏感，而客觀定量監(jiān)測(cè)對(duì)于診斷殘

21、余肌松藥作用是非常重要的。,單次注射2xED95中效肌松藥的術(shù)后殘余作用,n TOF 從注藥到記錄的時(shí)間 <0.7 <0.9 (min)Drug* 526 16%45%127 ± 56,,,,*阿曲庫銨(n=79),萬可松(n=47),愛可松(n=400),Debaene et al, Anesthesiology 2003,,不同標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)

22、間發(fā)生殘余作用的比較,,,,,,,,,,70 60 50 40 30 20 10 0,,,,,,,,,120min n=23 n=101 n=164 n=238,占病例總數(shù)的％,,,,TOFr<0.7TOFr<0.9,結(jié) 論,在單次注入中效肌松藥并不進(jìn)行拮抗的情況下，即使在2小時(shí)以上，發(fā)生殘余神經(jīng)肌肉阻滯仍較普遍?？陀^測(cè)定神經(jīng)肌肉傳遞功能是診斷殘余神經(jīng)肌肉

23、阻滯的較可靠方法。,Eriksson 1997, Kopman 1997 and Viby-Mogensen 2000,殘余肌松藥作用與循證醫(yī)學(xué),殘余肌松藥作用應(yīng)定義為拇內(nèi)收肌的TOFr ? 0.90,殘余肌松藥作用的監(jiān)測(cè)與拮抗,Gatke(2002)以隨機(jī)雙盲法比較了主觀和客觀方法在評(píng)估羅庫溴銨術(shù)后殘余肌松藥作用的差別,120例，隨機(jī)分為2組：客觀監(jiān)測(cè)組和主觀判斷組。術(shù)后以肌機(jī)械圖測(cè)定TOFr，TOFr<0.8為有肌松殘余作

24、用。結(jié)果：有殘余肌松，客觀組為3％，而主觀組為16.7％；手術(shù)結(jié)束到拔管的時(shí)間，客觀組(12.5min)明顯長于主觀組(10min)。結(jié)論：主觀判斷不能排除中效肌松藥術(shù)后殘余作用的發(fā)生，而客觀監(jiān)測(cè)方法可將殘余阻滯減少到最低程度。,主觀和客觀評(píng)估的比較,羅庫溴銨(n =120)主 觀 客 觀 麻醉時(shí)間 119 min. 105 min. 羅庫溴銨用量

25、58 mg 57 mg 拔管時(shí)間 10 min. 12.5 min.* TOFratio<0.8 16.7% 3% *,,,,Gätke et al, Acta Anaesth Scand. 2002;46:207-213,主觀和客觀評(píng)估的比較,潘龍(n=40) 主 觀 客 觀 麻醉時(shí)間

26、 136 min. 124 min. 潘龍用量 8 mg.kg-1 8 mg.kg-1 拔管時(shí)間 10 min. 15 min.* TOFratio<0.7 52% 5% *,,,,Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995;39:797-801,術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床(主觀)判斷指標(biāo)

27、,不可靠指標(biāo):睜開眼伸舌抬臂摸對(duì)側(cè)肩潮氣量正常肺活量正?；蚪咏Ｗ畲笪鼩鈮?lt;40~50cmH2O,術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床判斷指標(biāo),比較可靠指標(biāo)：頭抬高持續(xù)5秒以上腿抬高持續(xù)5秒以上緊握拳持續(xù)5秒以上舌抵抗實(shí)驗(yàn)陽性最大吸氣壓力>50cmH2O吞咽功能正常？,拮 抗,Cammu(2002)：研究長時(shí)間持續(xù)輸注順式卡肌寧和愛可松，術(shù)后殘余肌松藥作用的發(fā)生率。術(shù)中阻滯程度相同，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注，待肌松自

28、然恢復(fù)。當(dāng)病人已清醒而TOFr未達(dá)0.9時(shí)，以新斯的明進(jìn)行拮抗。結(jié)果：在手術(shù)結(jié)束時(shí)，順式卡肌寧和愛可松組的TOFr≥0.9者分別為27%和7%；需要拮抗者分別為40%和47%；拮抗時(shí)TOFr分別為63±7%和40±19%。說明持續(xù)輸注中效肌松藥后，殘余肌松藥作用的發(fā)生率還是很高的，即使病人蘇醒，而TOFr低于0.9仍應(yīng)進(jìn)行拮抗。,Kopman AF, Antagonism of cisatracurium an

29、d ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg. 2004；98(1):102,研究cisatracurium和rocuronium的安全性。常規(guī)應(yīng)用兩種肌松藥并監(jiān)測(cè)TOFr，維持術(shù)中適當(dāng)肌松條件。手術(shù)

30、結(jié)束后，待TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)，進(jìn)行拮抗，當(dāng)TOFr達(dá)0.9時(shí)返回PACU。結(jié)果：兩組在拮抗后10min時(shí)，TOFr都>0.9；拮抗后15min每組只有1例TOFr0.9。結(jié)論：在應(yīng)用cisatracurium和rocuronium時(shí)，在TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)拮抗，發(fā)生殘余作用者很少見。,新斯的明拮抗的缺點(diǎn),(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗　肌松作用；(2)對(duì)膽堿酯酶的抑制時(shí)間過長；(3)增加毒蕈堿樣受體興奮作用

31、而可能　產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。,新拮抗藥(Org25969),是一種環(huán)型多糖(cyclodextrin)，能夠螯合甾類肌松藥而使其脫離乙酰膽堿受體，迅速逆轉(zhuǎn)神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)阻滯作用。作用是直接的。對(duì)拮抗rocuronium的肌松作用特別有效，對(duì)其它甾類肌松藥如vecuronium or pancuronium的肌松作用也很有效。在阻滯比較深的時(shí)候即可以拮抗，逆轉(zhuǎn)作用迅速完善，副作用也極小。,Org 25969, complex forma

32、tion,rocuronium,Org 25969,臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果－有效性,,0.6mg/kg rocuronium after 3 minutes followed by 8mg/kg Org25969,結(jié)　語,(1)單次靜注中效非去極化肌松藥至病人到達(dá)PACU的時(shí)間，即使超過2小時(shí)，也不能保證不發(fā)生殘余肌松藥作用。(2)判斷神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是TOFr≥0.9；而臨床試驗(yàn)（如抬頭、抬腿或舌低抗試驗(yàn)）和定性測(cè)定（如對(duì)TOF和DBS