肌松藥的臨床應(yīng)用

1、肌松藥的臨床應(yīng)用,長海醫(yī)院麻醉科 許 濤,見血封喉（Antiaris toxicaria），又名箭毒木，為?？埔娧夂韺僦参铮悄颈局参镏凶疃镜囊环N。這一屬共有4種，生長在亞洲和非洲的熱帶地區(qū)，汁液都含有劇毒。我國只有一種見血封喉，分布于云南西雙版納、廣西南部、廣東西部和海南島等地。,授課內(nèi)容,肌松藥歷史和基礎(chǔ)知識(shí)回顧肌松藥臨床應(yīng)用肌松藥影響因素和不良反應(yīng)肌松藥監(jiān)測,第一節(jié) 概述,歷 史,歷史 氯筒箭毒堿

2、,1942年，Griffith 和Johnson1943年，Cullen1954年，Beecher和Todd,歷史 琥珀膽堿（Succinylcholine） 1952年，Thesleff和Foldes首次報(bào)道了琥珀酰膽堿的臨床應(yīng)用，大大方便了氣管插管,歷史 加拉碘銨、氯二甲箭毒和阿庫氯銨 1952～1953年 加拉碘銨(Gallamine) 氯二甲箭毒（Dimethyltub

3、ocurarine) 阿庫氯銨（Alcuronium）,歷史 泮庫溴銨 1967年，Baird 和Reid首次報(bào)道了人工合成的甾類肌松藥泮庫溴銨（Pancuronium）。雖然其作用時(shí)間與d-Tc類似，但其對(duì)心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)的副作用有了改善。其化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變也使肝臟通過脫乙酰基作用所導(dǎo)致的降解有所增加。從此臨床開始有了真正意義上經(jīng)過代謝途徑消除的肌松藥,歷史 阿曲庫銨和維庫溴銨 二十

4、世紀(jì)80年代，兩個(gè)中時(shí)效的肌松藥阿曲庫銨(Atracurium)和維庫溴銨(Vecuronium) ①肌松作用產(chǎn)生的同時(shí)極少或不依賴于腎臟排泄；②起效快，恢復(fù)迅速，殘余作用可被迅速、完全地拮抗。從此，氣管插管過程中同樣可以使用非去極化肌松藥，并能通過靜注肌松藥的方式方便地提供肌松狀態(tài)；③最為重要的是，它們使術(shù)后肌無力狀態(tài)的恢復(fù)時(shí)間大大縮短，因而大大地減少了由此帶來的術(shù)后恢復(fù)過程中的風(fēng)險(xiǎn),歷史 哌庫溴銨、杜十氯銨、米庫氯銨、

5、羅庫溴銨、萊庫溴銨 二十世紀(jì)90年代，美國出現(xiàn)了兩個(gè)長效而副作用極小的肌松藥：哌庫溴銨(Pipecuronium)和杜十氯銨（Doxacurium）。一個(gè)由血漿膽堿酯酶水解的短效肌松藥米庫氯銨（Mivacurium）和一個(gè)中效但起效迅速肌松藥羅庫溴銨（Rocuonium）也進(jìn)入了臨床 最令人振奮的為即將進(jìn)入臨床的萊庫溴銨（Rapacuronium, ORG9487）。其起效之迅速可與琥珀膽堿相比，作用持續(xù)介于短到中

6、效之間，可用于快速誘導(dǎo)插管，目前該藥已進(jìn)入臨床,起效快的非去極化肌松藥沒有組胺釋放和心血管不良反應(yīng)肌松藥易用拮抗藥逆轉(zhuǎn)有穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)，不受肝、腎疾病的影響,理想的肌松藥,肌松藥分類,按藥理作用分類去極化肌松藥 激活乙酰膽堿受體非去極化肌松藥 拮抗乙酰膽堿受體按作用時(shí)間分類超短效肌松藥 琥珀酰膽堿短效肌松藥 萊庫溴銨 米庫氯銨中效肌松藥 維庫溴銨 羅庫溴銨長效肌松藥 哌庫溴銨 杜十

7、氯銨,肌松藥的作用機(jī)理,競爭性阻滯（competitive block)非競爭性阻滯（non-competitive block)：包括離子通道阻滯和脫敏感阻滯(Ⅱ相阻滯)肌松藥對(duì)接頭外受體的作用肌松藥對(duì)接頭前膜受體的作用,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,肌松藥的適應(yīng)證,氣管插管全麻期間肌松維持機(jī)械通氣中消除呼吸對(duì)抗治療痙攣性疾病,肌松藥的麻醉期間的應(yīng)用,快速誘導(dǎo)下氣管插管：去極化肌松藥

8、非去極化肌松藥起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度：非去極化肌松藥的起效時(shí)間和藥效強(qiáng)度成反比預(yù)給量（Dosage for Priming)肌松藥的維持：追加量一般為初量的1/3～1/5肌松藥的復(fù)合應(yīng)用,非去極化肌松藥,肌松藥　　　ED95 (mg／kg)氣管插管量(mg／kg)起效時(shí)間(min)恢復(fù)指數(shù)(min) 　　　　　 　 　　   　　　　　　　　　氯箭毒堿　　　0.3　　　　 0.

9、6　　　　 4～5　　　 40～60潘庫溴銨  　　0.05　　　 0.07～0.1　　 3.5～4 　 30～40維庫溴銨  　　0.04　　　 0.08～0.1　　　 3　　　　　　 12阿曲庫銨  　　0.23　　　　

10、0.5　　　　 3～4　　 11～12順式阿曲庫銨 0.048　　　 0.15　　　   4～5　　 12～15羅庫溴銨　　　0.3　　　　 0.6　　　　 1.5　　　 14哌庫溴銨　　 0.045　　　 0.08　　　

11、 3.5～4　　 30～40米庫氯銨　　 0.08　　 　　 0.2　　　　   3　　　　 6～7多庫氯銨　　 0.03　　　 　 0.05　　　     6　　　　 40,,,,琥珀酰膽堿1.0mg/kg的琥珀酰膽堿通常

12、能夠在60s內(nèi)產(chǎn)生良好的氣管插管條件。0.6mg/kg和1.0mg/kg的琥珀酰膽堿可產(chǎn)生相似的臨床插管條件，但是0.6mg/kg的琥珀酰膽堿具有較短的恢復(fù)時(shí)間,,去極化肌松藥,預(yù)給量,目的：縮短非去極化肌松藥起效時(shí)間方法：1/5~1/10插管劑量原理：預(yù)給量阻滯大部分受體效果：縮短30~60s缺點(diǎn)：體弱患者有瀕死感,肌松藥復(fù)合應(yīng)用,琥珀膽堿與非去極化肌松藥誘導(dǎo)：減輕不良反應(yīng)維持：增強(qiáng)其后非去極化肌松藥作用術(shù)畢：加深肌

13、松，迅速恢復(fù)非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用前后復(fù)合：3~5個(gè)半衰期后呈現(xiàn)后用肌松藥特點(diǎn)同時(shí)復(fù)合：同種相加，不同種協(xié)同,肌松藥殘余作用的拮抗,拮抗原理：增加乙酰膽堿濃度，延長乙酰膽堿作用時(shí)間 拮抗藥物： K通道阻滯藥 抗膽堿酯酶藥 環(huán)糊精化合物伍用藥物：抗膽堿藥影響因素,4-氨基吡啶（4-aminopyridine）,機(jī)理：延長N的去極化作用?神經(jīng)內(nèi)鈣? ?ACHE釋放量?、釋放時(shí)間

14、延長 缺點(diǎn)：增加ACHE并無特異性，可作用于所有的神經(jīng)末梢，包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、植物神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起各種各樣的不良反應(yīng)應(yīng)用：僅用于一些特殊情況如用于抗生素引起的阻滯,抗膽堿酯酶藥物,新斯的明： 極量 0.07 mg/kg(Neostigmine) 吡啶斯的明 ： 極量 0.28 mg/kg(Pyridostigmine) 依酚氯銨 ： 極量 1 mg/kg(Edrophonium

15、),環(huán)糊精化合物,Org25969拮抗原理：與肌松藥1：1螯合→轉(zhuǎn)運(yùn)血循環(huán)適應(yīng)藥物：甾類肌松藥（羅庫溴銨）優(yōu)點(diǎn)：沒有毒蕈堿樣作用 深度羅庫溴銨阻滯亦有效果,影響抗膽堿酯酶藥的因素,殘余肌松程度酸堿和電解質(zhì)失衡：不利于發(fā)揮抗膽堿酯 酶藥的作用 呼酸：PaCO2?6.7kPa（50mmHg）時(shí)，拮抗無效 代堿：低K，高M(jìn)g也難以拮抗低溫?外周血管收縮?肌松藥難以從作用部位消

16、 除拮抗藥難以到達(dá)NM接頭,抗膽堿酯酶藥的伍用藥,目的：為消除抗膽堿酯酶藥的毒蕈堿樣 反應(yīng)阿托品7ug/kg+依酚氯銨0.5～1.0mg/kg伍用格隆溴銨（Glycopyrrolate）7ug/kg +新斯的明0.035～0.07mg/kg長托寧：對(duì)M受體亞型具有高度的選擇性，對(duì)M2受體亞型無明顯作用或作用較弱,注 意,拮抗藥難以逆轉(zhuǎn)時(shí)，可能存在其他影響因素老年人尤其是長期服用洋地黃，?--受體阻滯藥、三

17、環(huán)類抑制藥的老年患者應(yīng)慎用抗膽堿酯酶藥，避免心動(dòng)過緩、心律紊亂使用非去極化肌松藥發(fā)生II相阻滯時(shí)，使用抗膽堿酯酶藥雖有有拮抗作用，但以機(jī)械通氣使病人肌力自然恢復(fù)為宜,第三節(jié) 影響因素,影響因素——藥代動(dòng)力學(xué)因素,凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除者均可影響肌松藥作用,增加肌松藥與蛋白的結(jié)合量→時(shí)效↑增加細(xì)胞外液量→時(shí)效↑肝、腎功能損害→時(shí)效↑,影響因素——藥效動(dòng)力學(xué)因素,水、電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡神經(jīng)肌肉疾病家族性周期

18、性麻痹（血鉀高、低或正常）假性膽堿酯酶量或質(zhì)的改變,影響因素——藥物相互作用,吸入麻醉藥局麻藥和抗心律失常藥抗生素抗驚厥藥和精神病藥降壓藥：大劑量六鉀溴銨、樟磺咪吩平喘藥：茶堿利尿藥：呋塞米,吸入麻醉藥,特點(diǎn)：達(dá)到一定深度即能產(chǎn)生肌松 合用肌松藥減少用量，延長時(shí)效增強(qiáng)順序：異氟烷 安氟烷 地氟烷 氟烷 笑氣作用機(jī)制：中樞神經(jīng)抑制、接頭后膜受體敏感性↓、接頭后膜以外的肌纖維膜減少乙酰膽堿受體通

19、道平均開放時(shí)間,局麻藥和抗心律失常藥物,局麻藥物：大劑量阻滯神經(jīng)肌肉傳遞，較小劑量能增強(qiáng)非去極化和去極化肌松藥作用。作用機(jī)制: 神經(jīng)肌肉接頭 肌纖維膜其他機(jī)制：普魯卡因抑制血漿膽堿酯酶抗心律失常藥物：β-受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥,第四節(jié) 不良反應(yīng),不良反應(yīng),自主神經(jīng)系統(tǒng)作用組胺釋放惡性高熱,Side-effects of suxamethonium,Muscle painsIncr

20、eased intraocular pressureIncreased intragastric pressureHyperkalaemiaCardiovascular effects,第五節(jié) 肌松監(jiān)測,神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——臨床估測法,抬頭試驗(yàn)（5 s)握力試驗(yàn)下肢抬高試驗(yàn)睜眼反應(yīng)胸式呼吸和腹式呼吸幅度嗆咳反射通氣量測定撤離麻醉機(jī)試驗(yàn),神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測——神經(jīng)刺激,神經(jīng)刺激器（stimulator）

21、 ? 周圍神經(jīng)干 ? 支配肌群的收縮 ? 評(píng)價(jià)肌松藥作用程度，時(shí)效與阻滯性質(zhì),神經(jīng)刺激的種類,單次肌顫搐刺激（single twitch stimulation）簡稱單刺激 強(qiáng)直刺激：（tetanic stimulation）：f?20Hz時(shí)，肌顫搐融合成強(qiáng)直收縮 四個(gè)成串刺激（train of four s

22、timulation ，TOF）強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐計(jì)數(shù)（post tetanic count, PTC）在非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和四個(gè)成串刺激引起的肌顫搐時(shí)，可進(jìn)一步PTC來估計(jì)阻滯深度雙短強(qiáng)直刺激：（Double—Burst stimulation，DBS）,肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用,肝、腎功能障礙或全身情況差影響藥代重癥肌無力或肌無力綜合征（eaton-lambert）藥效支氣管哮喘、嚴(yán)重心肺疾病不適宜拮抗過度肥