妊娠期高血壓疾病ppt課件

1、妊娠期高血壓疾病,楊鑫,病例,患者，女性，39歲 孕29周。G1P0，因血壓升高(182／111mmHg)、頭痛以及蛋白尿(24小時(shí)尿蛋白6g)入院治療。,A．疾病與鑒別診斷,1．美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)( the American College of Obstetricians and Gynecologists)對(duì)妊娠期高血壓如何分類？2．什么是先兆子癇？3．什么是重度先兆子癇？4．什么是子癇？5．先兆子癇的危險(xiǎn)因素有哪

2、些？6．先兆子癇的死亡率是多少？7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制。8．先兆子癇的病理學(xué)改變。9．什么血壓最能預(yù)測先兆子癇的發(fā)生？10.妊娠期脈搏波速度(pulse wave velocity，PWV)增加的意義是什么？它與出生體重的相關(guān)性如何？11.先兆子癇的并發(fā)癥有哪些？,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,1．先兆子癇患者首先需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？2．先兆子癇患者重要的常規(guī)監(jiān)測有哪些？什么時(shí)候行中心靜脈壓監(jiān)測？3．什么情況不用考慮孕齡大

3、小，必須立即生產(chǎn)？4．先兆子癇的產(chǎn)科處理。5．在美國，哪種藥物可以用來預(yù)防子癇發(fā)作？6．硫酸鎂中毒的治療。7．硫酸鎂的作用機(jī)制。8．硫酸鎂治療對(duì)胎兒的影響有哪些？9．子癇的治療。,C ．術(shù)中管理,1．先兆子癇患者，宜選擇何種鎮(zhèn)痛／麻醉方法？2．預(yù)水化( prehydration)的優(yōu)點(diǎn)是什么？3．硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉下進(jìn)行分娩和生產(chǎn)之前，如何對(duì)患者進(jìn)行水化治療？4．?dāng)M采用硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉進(jìn)行分娩和生產(chǎn)的先兆子癇患者，在進(jìn)行

4、術(shù)前評(píng)估時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)出血出血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)。 5．分娩鎮(zhèn)痛和生產(chǎn)要求的鎮(zhèn)痛和麻醉平面是多少？6．分娩鎮(zhèn)痛常用的局部麻醉藥。7．對(duì)于先兆子癇患者，能否向局部麻醉藥中加入腎上腺素？,C ．術(shù)中管理,8．如何治療硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉后產(chǎn)婦低血壓所引起的胎兒心率異常？9．意外穿破脊膜后如何處理？如何治療脊膜穿破后頭痛？10.如何處理全脊麻？11.麥角新堿能否用于先兆子癇患者？12.何時(shí)以及如何進(jìn)行腰麻？13.如何在全麻下對(duì)先兆子癇患

5、者行剖宮產(chǎn)？14.對(duì)行剖宮產(chǎn)的先兆子癇患者進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可使用什么藥物預(yù)防高血壓？15.什么是HELLP綜合征？,D．術(shù)后管理,先兆子癇患者的產(chǎn)后管理。,A．疾病與鑒別診斷,A.1．美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(the American College of Obstetricians and Gynecologists)對(duì)妊娠期高血壓如何分類？妊娠期高血壓分類如下：·妊娠高血壓·先兆子癇·輕度&

6、#183;重度·HELLP（溶血，肝酶升高，血小板計(jì)數(shù)低）綜合征·妊娠前合并慢性高血壓·慢性高血壓并發(fā)先兆子癇,A．疾病與鑒別診斷,A．2．什么是先兆子癇？ 先兆子癇是一種多器官疾病，特點(diǎn)為妊20周后出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，其病因不明，產(chǎn)婦發(fā)病率約為8%，多數(shù)病例發(fā)生于首次姓娠中。高血壓的定義為收縮壓持續(xù)≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg,蛋白尿的定義為24小時(shí)尿蛋白≥300 mg,水腫表

7、現(xiàn)為近期體重迅速增加。,A．疾病與鑒別診斷,A．3．什么是重度先兆子癇？重度先兆子癇至少包括以下一條特征：·血壓：兩次測量的血壓值（至少間隔6小時(shí)）收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg;如果舒張壓超過110 mmHg可立即作出診斷·蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白≥5g（或半定量尿液分析尿蛋白+++～++++）·少尿：24小時(shí)尿量<500 ml·精神或視覺障礙：頭痛、視物模糊或

8、意識(shí)改變·肺水腫或發(fā)紺,A．疾病與鑒別診斷,·上腹部或右上腹部疼痛，可能由于肝水腫牽拉Glisson囊所致·肝破裂：罕見并發(fā)癥·肝功能損害·血小板減少：由于血小板與內(nèi)皮受損暴露出的膠原纖維黏附所致·HELLP綜合征·胎兒發(fā)育受影響（如：宮內(nèi)生長遲緩、羊水過少）或胎盤早剝A．4．什么是子癇？子癇是指由非神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如癲癇）引起的驚厥和（或）昏迷，可見于

9、妊娠期或產(chǎn)褥期符合先兆子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女。,A．疾病與鑒別診斷,A．5．先兆子病的危險(xiǎn)因素有哪些？先兆子癇的危險(xiǎn)因素如下：高血壓·既往先兆子癇史·妊娠早期出現(xiàn)收縮期高血壓·慢性高血壓病史·妊娠期高血壓家族史·妊娠前三個(gè)月脈壓增大并存血管和內(nèi)皮疾病·慢性腎臟病·紅斑狼瘡,A．疾病與鑒別診斷,·S蛋白缺乏癥·活化蛋白C抵抗

10、83;循環(huán)抗心磷脂抗體產(chǎn)科因素·非裔美國人·血管緊張素原基因T235·未產(chǎn)婦·年齡超過40歲·吸煙史·肥胖·滋養(yǎng)細(xì)胞層增厚（如：多胎妊娠、葡萄胎）,A．疾病與鑒別診斷,·大于胎齡兒·糖尿病·胎兒成紅細(xì)胞增多癥·羊水過多，尤其是年輕初孕婦A．6．先兆子病的死亡率是多少？在美國和英國，妊娠期高血壓導(dǎo)致的孕產(chǎn)

11、婦死亡率占總死亡率的15%～19%。,A．疾病與鑒別診斷,A．7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制。先兆子癇可能由母體和胎盤多種因素所引起。免疫因素 免疫紊亂可能來自異常的母嬰抗原抗體反應(yīng)或精液中的某些物質(zhì)。精子可造成抗體形成，而前列腺素可引起子宮血管收縮。胎兒從其父親那里可獲得50%的基因，當(dāng)胎兒滋養(yǎng)層移行植入到蛻膜母體面時(shí)，一部分作為父源植入物與母體組織發(fā)生反應(yīng)。正常情況下移行發(fā)生于兩個(gè)階段，妊20周前滋養(yǎng)層代替母體螺旋動(dòng)脈的肌肉組織

12、，導(dǎo)致其發(fā)生去腎上腺素能神經(jīng)支配，從而使其由高阻力血管轉(zhuǎn)化為低阻力血管。同時(shí)，母體血管系統(tǒng)發(fā)生生化適應(yīng)性改變，內(nèi)皮依賴的血管舒張物質(zhì)、前列環(huán)素[前列腺素l(PGI)]以及一氧化氮(NO)升高。先兆子癇造成滋養(yǎng)層的的第二次移行失敗，導(dǎo)致子宮胎,A．疾病與鑒別診斷,盤循環(huán)阻力升高、流量減少，胎盤缺血和缺氧。這些變化提示存在異常的免疫學(xué)機(jī)制。遺傳因素 某些人群存在發(fā)生先兆子癇的家族傾向，可能由隱性基因遺傳所致。內(nèi)皮因素 血

13、管內(nèi)皮損害或功能異常是先兆子癇的常見病理學(xué)特點(diǎn)，可發(fā)生于胎盤蛻膜血管和腎微血管系統(tǒng)。不明因素引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能不良可造成先兆子癇婦女激素失衡（圖28.1）。,A．7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制,A．7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制,血管內(nèi)皮正常的代謝終產(chǎn)物包括PGI2和內(nèi)皮衍生舒張因子(endothelium-derived relaxing factor．EDRF)．后者為NO或一種相關(guān)的亞硝?；镔|(zhì)。 PGI2和EDRF均為強(qiáng)效的血管舒張劑。在先兆子

14、癇患者，由于滋養(yǎng)層未能移行至子宮胎盤血管床可能促使蛻膜淋巴組織產(chǎn)生自由基和脂質(zhì)過氧化物增加，造成血管收縮物質(zhì)血栓素A2 (thromboxane A2，TXA2)（由血小板產(chǎn)生）與內(nèi)皮衍生PGI2的產(chǎn)生失衡，進(jìn)而導(dǎo)致絨毛間隙灌注減少。一些研究人員認(rèn)為，缺氧造成的合胞體滋養(yǎng)層生成NO功能受損，將會(huì)導(dǎo)致子宮胎盤功能不全，并產(chǎn)生某種毒素，造成先兆子癇患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 ET-1是一種最強(qiáng)的內(nèi)源性血管收縮劑，主要由血管平滑肌細(xì)胞和

15、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。研究表明，先兆子癇患者內(nèi)皮素1（endothelin 1，ET-1）的生成顯著增加，并與NO的生,A．7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制,呈負(fù)相關(guān)，因此．NO和ET-1的失衡可能在先兆子癇的病理生理中起關(guān)鍵作用。 胎兒胎盤血管，即人胎盤絨毛膜板動(dòng)脈，在ET-1作用下會(huì)收縮。有證據(jù)表明，先兆子癇妊娠時(shí)羊膜ET-1濃度升高。Margarit等發(fā)現(xiàn)，發(fā)生先兆子癇的孕婦在虹娠17周時(shí)羊水中ET-1的濃度顯著高于未發(fā)生先兆子癇孕婦，

16、妊娠中期胎膜早破孕婦羊水中的ET-1水平也較高。血小板因素 輕度先兆子癇，由聚集血小板釋放的5-羥色胺（serotonin,5-HT）作用于內(nèi)皮5-HT1受體，引起前列環(huán)素和NO (EDRF)的釋放。釋放的前列環(huán)素促使血管緊張素Ⅱ釋放，改善子宮胎盤的灌注。重度先兆子癇早期，受損的子宮胎盤血管對(duì)5-HT1的作用沒有反應(yīng)，5-羥色胺作用于血管,A．7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制,平滑肌細(xì)胞上的5-HT1受體，引起血管收縮。血小板衍生的5-

17、羥色胺還可激活5-HT2血小板受體，形成正反饋回路，增強(qiáng)血小板聚集。5-HT1受體缺失可阻止血管緊張素Ⅱ釋放的刺激（圖28.2）。,A．7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制,A．7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制,鈣 正常妊娠中，細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度增長緩慢，但先兆子癇孕婦妊娠晚期細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度增長較為顯著。血管緊張素Ⅱ可促進(jìn)細(xì)胞質(zhì)中鈣水平的增長，與血壓正常孕婦相比，先兆子癇孕婦這一促進(jìn)作用更強(qiáng)，這種對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)在先兆子癇體征變得明顯之前即可出現(xiàn)，

18、因此可作為隨后發(fā)生先兆子癇的敏感指標(biāo)。凝血因素 先兆子癇中血小板激活由表面介導(dǎo)。先兆子癇孕婦發(fā)生血栓栓塞的傾向增加，部分原因是由于vW因子和Ⅷ因子活性的血漿比值發(fā)生改變所致。,A．7．先兆子癇的發(fā)病機(jī)制,脂肪酸代謝 脂肪酸肝代謝改變是先兆子癇發(fā)病機(jī)制的一個(gè)關(guān)鍵因素。在發(fā)生先兆子癇的孕婦，肝對(duì)游離脂肪酸的攝取增加以及高甘油三酯血癥更為常見。血管發(fā)生的標(biāo)志物 在整個(gè)妊娠期間，先兆子癇患者血漿中內(nèi)皮糖蛋白及可溶性P

19、LT-l的水平升高，可溶性PLT-1是血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)受體。最近有研究表明，這些分子不僅是疾病的標(biāo)志物，同時(shí)也與先兆子癇的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。,A．疾病與鑒別診斷,A．8．先兆子癇的病理學(xué)改變。心血管系統(tǒng)改變·血壓。交感神經(jīng)活性過度增強(qiáng)引起外周血管阻力增加，導(dǎo)致血壓升高。另一方面，心輸出量增加（血容量增加-妊娠期典型改變）而主動(dòng)脈顧應(yīng)性不良可造成收

20、縮壓升高，此時(shí)，主要由小動(dòng)脈決定的全身血管阻力( systemic vascular resistance，SVR)并未增加，但由于主動(dòng)脈僵硬，每搏輸出量增加使得收縮壓顯著升高。·血容量。血容量降低導(dǎo)致血液更為濃縮。,A．8．先兆子癇的病理學(xué)改變,血流動(dòng)力學(xué)改變·存在3種血流動(dòng)力學(xué)亞型： 高動(dòng)力性循環(huán)伴有心輸出量增加，SVR正常或輕度增加，血容量和充盈壓正常或輕度降低。 高SVR伴心輸出量正常和充

21、盈壓降低。 SVR顯著增加伴血容量降低和左心室功能抑制。·中心靜脈壓( central venous pressure，CVP)和肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary arterial wedgepressure，PAWP)之間相關(guān)性差。·妊娠期血漿膠體滲透壓降低，在先兆子癇時(shí)則進(jìn)一步降低。膠體膨脹壓( colloid oncotic pressure，COP)降低，同時(shí)血管通透性增加以及血管內(nèi)液體及蛋白丟失進(jìn)

22、入間質(zhì)組,A．8．先兆子癇的病理學(xué)改變,織，造成肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。血液系統(tǒng)改變·高凝狀態(tài)（表28.1）。·血小板激活：先兆子癇或子癇產(chǎn)婦發(fā)生血小板減少的概率為15%～30%。先兆子癇可同時(shí)伴有顯著的血小板功能障礙和血小板數(shù)目減少。HELLP綜合征的特點(diǎn)為血小板減少但并不伴有其他凝血異常，同時(shí)存在溶血以及肝酶升高。,A．8．先兆子癇的病理學(xué)改變,A．8．先兆子癇的病理學(xué)改變,腎改變·腎小球增大引起缺血

23、，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率(GFR)降低。·由于對(duì)多數(shù)大分子蛋白的滲透性增加，可出現(xiàn)蛋白尿。·尿酸清除率降低，血清尿酸濃度升高。高尿酸血癥可早期提示先兆子癇的發(fā)生。·少尿與先兆子癇的嚴(yán)重程度相平行。內(nèi)分泌系統(tǒng)改變 先兆子癇產(chǎn)婦體內(nèi)血管舒張物質(zhì)[PGI2和一氧化氮(NO)]和血管收縮物質(zhì)[血管緊張素Ⅱ、血栓素A2 (TXA2)、5-HT、內(nèi)皮素]的正常平衡被打破，同時(shí)血漿腎素濃度降低，腎素-血管緊張

24、素-醛固酮系統(tǒng)受到抑制。,A．8．先兆子癇的病理學(xué)改變,呼吸系統(tǒng)改變·咽喉水腫可能增加氣道管理的難度，可能需要使用較細(xì)的氣管導(dǎo)管。* 3%的病例可發(fā)生肺水腫，其中某些病例在產(chǎn)后發(fā)生。肝改變·輕度先兆子癇患者常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高。·上腹部或肋下疼痛是一種不良癥狀，通常南水腫、被膜下或肝實(shí)質(zhì)出血造成肝被膜擴(kuò)張所引起。肝腫脹可引起上腹部疼痛。·肝破裂的死亡率超過80%。,A．8．先兆子癇

25、的病理學(xué)改變,神經(jīng)系統(tǒng)改變·先兆子癇的典型表現(xiàn)包插嚴(yán)重頭痛、視覺障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)( central nervous system，CNS)興奮性過高和反射亢進(jìn)。·出現(xiàn)抽搐提示發(fā)生子癇，除非有其他疾病證據(jù)。抽搐的病因包括高滲性腦病、血管痙攣、小梗死灶和點(diǎn)狀出血、血栓形成以及腦水腫。·產(chǎn)后子癇可發(fā)生于分娩后10天內(nèi)。子宮胎盤灌注·先兆子癇致子宮胎盤灌注降低，可能引起宮內(nèi)生長遲緩。,A．9．

26、什么血壓最能預(yù)測先兆子癇的發(fā)生？,妊娠會(huì)引起一些心血管反應(yīng)和適應(yīng)性改變，包括血管和血管外容量增加、心輸出量增加、外周血管阻力顯著下降，后者可有效地降低妊娠中期血壓。曾經(jīng)有許多研究試圖將妊娠早期和中期的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓( mean arterial pressure，MAP)與先兆子癇的發(fā)生之間進(jìn)行相關(guān)分析，不幸的是，上述血壓組分在整個(gè)妊娠期間變異非常大，而且測量時(shí)種族、年齡、未產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦以及妊娠差異等多種因素也會(huì)使分析進(jìn)一步

27、復(fù)雜化。此外，就診時(shí)焦慮（白大衣效應(yīng)）也常會(huì)造成血壓測量的變異，從而限制了其對(duì)先兆子癇的預(yù)測價(jià)值。Ravi等報(bào)道，與血壓正常婦女相比，盡管發(fā)生妊娠高血壓的孕婦收縮壓、舒張壓和MAP升高，但這些參數(shù)與隨后發(fā)生的先兆子癇,A．9．什么血壓最能預(yù)測先兆子癇的發(fā)生？,沒有相關(guān)性。妊娠7～15周的脈壓增大是先兆子癇的一個(gè)重要預(yù)測指標(biāo)．但并不能預(yù)測妊娠期高血壓。脈壓每增大l mmHg，先兆子癇的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加6%。,A．10．妊娠期脈搏波速度(pul

28、se wave velocity，PWV)繒加的意義是什么？它與出生體重的相關(guān)性如何？,與脈壓增大相似，PWV是動(dòng)脈僵硬度(stiffness)的標(biāo)志物。正常妊娠時(shí)由于血管平滑肌張力下降或血管壁重構(gòu)( remodeling)，造成妊娠早期動(dòng)脈僵硬度下降，這種情況一直持續(xù)直至妊娠結(jié)束，但即使在正常妊娠時(shí)動(dòng)脈僵硬度的變化范圍也非常廣泛，提示心血管適應(yīng)的程度差異很大。適應(yīng)不良可能導(dǎo)致胎兒生長遲緩，胎兒生長以出生體重和出生后追趕生長(postn

29、atal catch-up growth)為測量指標(biāo)。Elvan-Taspinar等發(fā)現(xiàn)，妊娠后期PWV與胎兒出生體重及出生后追趕生長之間存在顯著相關(guān)性，且獨(dú)立于平均動(dòng)脈壓( MAP)。例如，PWV每增加1m./s，出生體重降低17. 6%。與之相似，脈壓和出生體重之間也存在密切聯(lián)系，脈壓每增加10 mmHg,體重降低11.8%。PWV和脈壓均可以提供非常有價(jià)值的循環(huán)和預(yù)測方面的信息，這些信息與胎兒和新生兒預(yù)后有關(guān)。,A．11．先兆子癇

30、的并發(fā)癥有哪些？,產(chǎn)婦并發(fā)癥包括彌散性血管內(nèi)凝血、充血性心力衰竭和肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、急性腎衰竭、肝破裂、腦血管意外以及感染性休克。產(chǎn)婦死亡的首要原因是顱內(nèi)出血。 胎兒并發(fā)癥包括早產(chǎn)伴呼吸窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少、顱內(nèi)出血、小于胎齡以及胎糞誤吸。宮內(nèi)發(fā)病和死亡的首要原因是胎盤梗死造成的子宮胎盤功能不全，其次是胎盤早剝和絨毛膜羊膜炎。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．1．先兆子癇患者首先需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？·

31、;全血細(xì)胞計(jì)數(shù)·條件允許時(shí)行血小板計(jì)數(shù)和血小板聚集功能檢查·凝血分析包括活化部分凝血激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time．APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原和D-二聚體·血清電解質(zhì)·血尿素、肌酐和尿酸濃度·肝功能檢查·尿液分析、顯微鏡鏡檢、24小時(shí)尿蛋白和肌酐清除率

32、3;血型和抗體篩查（如果存在抗體需進(jìn)行交叉配型試驗(yàn)）,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．2．先兆子病患者重要的常規(guī)監(jiān)測有哪些？什么時(shí)候行中心靜脈壓監(jiān)測？重要的常規(guī)監(jiān)測包括：·無創(chuàng)血壓·產(chǎn)婦呼吸功能評(píng)估，包括氧飽和度·每小時(shí)檢查一次深部腱反射·肌力·監(jiān)測硫酸鎂水平·留置尿管以評(píng)價(jià)尿量·子宮收縮監(jiān)測·持續(xù)胎心監(jiān)測,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備--重要的常規(guī)監(jiān)測,&

33、#183;在嚴(yán)重頑固性高血壓、使用速效血管舒張劑如硝普鈉(sodium nitroferricyanide，SNP)或尼卡地平或無創(chuàng)血壓測量困難時(shí)（如肥胖），可考慮行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。·下列情況可行CVP監(jiān)測或置人肺動(dòng)脈(PA)導(dǎo)管： 持續(xù)少尿 產(chǎn)前和（或）產(chǎn)后液體管理治療困難 出現(xiàn)肺水腫,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,有一項(xiàng)調(diào)查，統(tǒng)計(jì)了麻醉醫(yī)師在先兆子癇患者使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的情況，結(jié)果表明，行中心監(jiān)測的患者占7.5%。當(dāng)

34、使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測時(shí)，56%的麻醉醫(yī)師采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，26%采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心監(jiān)測，20%僅采用中心監(jiān)測，而且其中92%的被調(diào)查者采用CVP監(jiān)測，只有8%置人PA導(dǎo)管。肺水腫的發(fā)病原因可能是由于毛細(xì)血管通透性增加或舒張功能障礙，這使得對(duì)心功能和容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)變得更為復(fù)雜，只有在重度先兆子癇時(shí)左心室收縮功能才會(huì)顯著降低。另外，置入PA導(dǎo)管時(shí)還會(huì)存在一些技術(shù)方面的困難，有的與患者有關(guān)，如清醒、焦慮、頸短且體表標(biāo)志不清和凝血障礙；

35、有的和醫(yī)師有關(guān)，如中心靜脈插管經(jīng)驗(yàn)不足，,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,這可能會(huì)造成有創(chuàng)監(jiān)測獲益與風(fēng)險(xiǎn)平衡的改變。條件允許時(shí)應(yīng)行床旁經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，但由于妊娠子宮造成腹部膨隆，使得供觀察的影像窗口非常有限。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．3．什么情況不用考慮孕齡大小，必須立即生產(chǎn)？ ·重度高血壓持續(xù)24～48小時(shí)后·進(jìn)行性血小板減低·肝功能不全·進(jìn)行性腎功能不全（包括嚴(yán)重少尿）·子

36、癇的先兆體征·存在胎兒危險(xiǎn)的證據(jù)·持續(xù)頭痛或先兆子癇的其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．4．先兆子癇的產(chǎn)科處理。治療的目標(biāo)是穩(wěn)定產(chǎn)婦病情，安全娩出胎兒和胎盤。·提高血管內(nèi)容量。·給予硫酸鎂預(yù)防癲癇發(fā)作。·給予抗高血壓藥物控制血壓。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備--抗高血壓藥物,拉貝洛爾是常用的抗高血壓藥物，當(dāng)用藥總劑量低于1 mg/kg時(shí)，可降低產(chǎn)婦全身血管阻力( SVR)

37、且不增加產(chǎn)婦心率或降低心臟指數(shù)、子宮血流量或胎兒心率。首次10～20 mg iv，起效時(shí)間快于肼屈嗪，如有必要，可每十分鐘劑量加倍。對(duì)頑固性高血壓的治療有效。如果必須使用第二種藥物（如肼屈嗪、硝普鈉或尼卡地平），拉貝洛爾有助于防止反射性心動(dòng)過速。有一點(diǎn)很重要，高血壓的機(jī)制主要是通過循環(huán)中兒茶酚胺介導(dǎo)，這使得拉貝洛爾成為首選的抗高血壓藥物，因?yàn)樗赊卓谷ゼ啄I上腺素的血管收縮作用。其他藥物也可使血壓下降，但這只能從外周血壓監(jiān)測儀上得到

38、反映，而在中心和微循環(huán)水平的血管收縮效應(yīng)并沒有得到緩解，因而依然可能造成末梢器官損害。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備--抗高血壓藥物,肼屈嗪是另一種可用的抗高血壓藥物，它可以直接擴(kuò)張血管。完全起效需20分鐘，因此，如果兩次給藥之間沒有足夠的時(shí)間間隔，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。用法為每20～30分鐘，將劑量增加5～10 mg直到舒張壓降低，累積不超過20 mg?？芍苯咏档屯庵苎茏枇Α７瓷湫越桓猩窠?jīng)興奮可引起心動(dòng)過速、每搏量和心輸出量增加。治療

39、心動(dòng)過速可靜脈給予拉貝洛爾10～20 mg。治療期間患者可能主訴頭痛和面部潮紅。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備--抗高血壓藥物,硝酸甘油( nitroglycerin，NTG)可通過在細(xì)胞內(nèi)降解為NO使血管平滑肌舒張。主要作用是擴(kuò)張靜脈，但對(duì)預(yù)水化的患者作用稍弱。易于通過胎盤。比較適宜用于短期治療（如控制氣管插管的升壓反應(yīng)）。用法為50～100ug小劑量靜脈給予，或400ug噴于舌下。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備--抗高血壓藥物,硝普鈉（SNP）

40、可以擴(kuò)張動(dòng)脈血管，從而降低后負(fù)荷，但也可減少靜脈回流。與NTG相似，也較適合行短期治療。注射速度超過4ug/(kg．min)持續(xù)注射數(shù)小時(shí)到數(shù)天即有可能發(fā)生氰化物中毒。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)使用硫代硫酸鈉和硝普鈉（目前非妊娠患者所用劑量），可預(yù)防胎兒和母親氰化物中毒。遺憾的是，尚不清楚這些發(fā)現(xiàn)是否適用于人，而且當(dāng)有更安全的藥物如尼卡地平和拉貝洛爾可用時(shí)，不禁使人們對(duì)硝普鈉在產(chǎn)科臨床上的繼續(xù)應(yīng)用存有很多顧慮。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備--抗

41、高血壓藥物,硝苯地平是一種鈣離子通道阻滯劑，主要作用于動(dòng)脈和小動(dòng)脈平滑肌。產(chǎn)婦常見副作用包括面部潮紅、頭痛和心動(dòng)過速?？诜蛏嘞陆o藥后硝苯地平可快速降低血壓。舌下首次給予10 mg，30分鐘后可重復(fù)一次，隨后每3～6小時(shí)給予維持劑量10～20 mg。對(duì)于同時(shí)使用硫酸鎂和鈣離子通道阻滯劑的患者應(yīng)特別小心，因?yàn)榭赡軙?huì)發(fā)生心肌抑制并導(dǎo)致肺水腫。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．5．在美國，哪種藥物可以用來預(yù)防子癇發(fā)作？比較硫酸鎂、苯妥英和

42、地西泮用于預(yù)防先兆子癇產(chǎn)婦癲癇復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂在預(yù)防癲癇復(fù)發(fā)方面效果優(yōu)于苯妥英或地西泮。硫酸鎂初始劑量為4～6g，20分鐘給完，隨后靜脈持續(xù)輸注每小時(shí)1～2g。硫酸鎂治療期間需監(jiān)測尿量、呼吸頻率和膝跳反射。治療開始后至少4小時(shí)需檢測血清硫酸鎂濃度。治療濃度范圍為4～6mEq/l濃度達(dá)10mEq/L時(shí)可出現(xiàn)深腱反射消失并伴有P-Q間期延長和QRS波形增寬；15mEq/L時(shí)可發(fā)生呼吸停止，20mEq/L時(shí)可發(fā)生心臟停搏。,B．

43、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．6．硫酸鎂中毒的治療。硫酸鎂由腎排泄必須嚴(yán)密監(jiān)測尿量并連續(xù)檢測硫酸鎂的血清濃度，尤其對(duì)伴有腎功能不全的產(chǎn)婦更應(yīng)如此。懷疑發(fā)生硫酸鎂中毒，必須立即停止輸注硫酸鎂。拮抗硫酸鎂的作用，可靜脈給予葡萄糖酸鈣lg或氯化鈣300 mg。如果出現(xiàn)呼吸窘迫，患者需要行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．7．硫酸鎂的作用機(jī)制。硫酸鎂具有以下作用：·具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用和抗驚厥作用。·

44、抑制神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，降低運(yùn)動(dòng)終板對(duì)乙酰膽堿的敏感性，并降低肌膜興奮性，因此可增強(qiáng)非去極化和去極化肌松劑的作用。·由于其對(duì)血管和子宮平滑肌的輕度松弛作用，它可減輕子宮的過度活動(dòng)，從而改善子宮血流。·通過直接或間接（鈣競爭機(jī)制）作用，它可使血管床（包括較細(xì)的腦血管）輕度擴(kuò)張；并具有輕度抗高血壓作用。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．8．硫酸鎂治療對(duì)胎兒的影響有哪些？硫酸鎂可通過胎盤。 胎兒心率可出現(xiàn)逐跳變

45、異性減低（decreased beat-to-beat variability）； 還可發(fā)生新生兒抑制（如呼吸抑制和反射減弱）。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,B．9．子癇的治療。·終止驚厥（硫噴妥鈉，50～100mg靜推）。·建立氣道。·將患者置于左側(cè)臥位；托起下頜。·呼吸囊面罩通氣。·必要時(shí)插入口咽通氣道。·維持通氣和氧合。·持續(xù)球囊面罩通氣。·

46、;行脈搏氧飽和度監(jiān)測。,B．術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,·維持循環(huán)。·開放靜脈通路。·密切監(jiān)測血壓。·監(jiān)測心電圖( ECG)。·給予硫酸鎂。·治療高血壓。·快速娩出胎兒。,C．術(shù)中管理,C．1．先兆子癇患者，宜選擇何種鎮(zhèn)痛／麻醉方法？ 多數(shù)麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師首選硬膜外鎮(zhèn)痛以緩解先兆子癇產(chǎn)婦用力和分娩帶來的疼痛。硬膜外鎮(zhèn)痛具有如下優(yōu)點(diǎn)：·硬膜外鎮(zhèn)痛的

47、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方法。·硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕疼痛造成先兆子癇產(chǎn)婦的嚴(yán)重高血壓反應(yīng)。·硬膜外鎮(zhèn)痛可降低循環(huán)中兒茶酚胺和相關(guān)應(yīng)激激素水平，有利于控制血壓。·硬膜外鎮(zhèn)痛可改善先兆子癇產(chǎn)婦絨毛間血流。·硬膜外鎮(zhèn)痛可使心輸出量穩(wěn)定。·與正常產(chǎn)婦相比，先兆子癇產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，早期通過硬膜外分娩鎮(zhèn)痛便于隨后急診行剖宮產(chǎn)時(shí)硬膜外麻醉。,C．術(shù)中管理,C．2．預(yù)水化( prehydrat

48、ion)的優(yōu)點(diǎn)是什么？ 預(yù)水化可以代償硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉引起的前負(fù)荷和后負(fù)荷降低。有兩項(xiàng)研究觀察了先兆子癇產(chǎn)婦輸入晶體液增加靜脈容量負(fù)荷對(duì)心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)分泌的影響。ANP是一種由心房分泌的血管擴(kuò)張物質(zhì)，它受急性容量負(fù)荷變化的影響。在先兆子癇婦女中這一反應(yīng)更為顯著, ANP可緩解血管痙攣并增加腎清除過多細(xì)胞外液的能力，這些研究結(jié)果支持先兆子癇產(chǎn)婦行區(qū)域麻醉之前先進(jìn)行擴(kuò)容。

49、 但在目前的臨床實(shí)踐中，多采用低濃度局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，較少進(jìn)行容量預(yù)負(fù)荷。仍應(yīng)警惕嚴(yán)重先兆子癇患者發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。,C．術(shù)中管理,C．3．硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉下進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛和生產(chǎn)之前，如何對(duì)患者進(jìn)行水化治療？采用晶體液進(jìn)行預(yù)水化，補(bǔ)液量為10ml/kg。須注意患者近期是否有體重過多增加或體內(nèi)液體負(fù)荷過多的情況，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測以防止發(fā)生肺水腫。如果硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉期間出現(xiàn)低血壓，可再輸注晶體液250～500m

50、l。,C．術(shù)中管理,C．4．?dāng)M采用硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉進(jìn)行分娩和生產(chǎn)的先兆子癇患者，在進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)出血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)。出血時(shí)間并不能特異性檢測血小板功能，在許多如凝血因子缺乏引起的凝血障礙中，出血時(shí)間均可表現(xiàn)異常。不能根據(jù)皮膚出血時(shí)間來預(yù)測重度先兆子癇產(chǎn)婦發(fā)生硬膜外腔靜脈刺破后出血的可能性．所以出血時(shí)間不應(yīng)用于檢測血小板功能。關(guān)于血小板計(jì)數(shù)，目前還不能確定應(yīng)該達(dá)到多少才可以避免區(qū)域麻醉并發(fā)癥。先兆子癇是一種動(dòng)態(tài)變化的疾病

51、，所以重要的是要注意血小板計(jì)數(shù)的變化趨勢，如血小板計(jì)數(shù)在短時(shí)期內(nèi)快速下降需要引起注意。,C．術(shù)中管理,許多麻醉醫(yī)師將血小板計(jì)數(shù)80 000/ul以上作為硬膜外麻醉的條件，而有些麻醉醫(yī)師在血小板計(jì)數(shù)略低于這一數(shù)值時(shí)也進(jìn)行硬膜外腔穿刺。麻醉前應(yīng)考慮每個(gè)患者的個(gè)體情況，并仔細(xì)詢問出血史，了解血小板計(jì)數(shù)的變化趨勢,C．術(shù)中管理,C．5．分娩鎮(zhèn)痛和生產(chǎn)要求的鎮(zhèn)痛和麻醉平面是多少？第一產(chǎn)程：T10～L1。第二產(chǎn)程：S2～S4。,C．術(shù)中管理,

52、C．6．分娩鎮(zhèn)痛常用的局部麻醉藥。常用分娩鎮(zhèn)痛藥包括布比卡因、羅哌卡因和左旋布比卡因（酰胺類局部麻醉藥），這些藥物運(yùn)動(dòng)阻滯的效果弱于等效濃度的利多卡因，并且使用稀釋后的低濃度溶液低血壓發(fā)生率更少。,分娩鎮(zhèn)痛常用的局部麻醉藥,布比卡因效能是利多卡因的4倍，90%-95%的布比卡因可與產(chǎn)婦血漿蛋白相結(jié)合。心臟毒性大于利多卡因，與其作用于心肌鈉離子通道有關(guān)。布比卡因和利多卡因均可阻滯神經(jīng)和心肌的鈉離子通道，二者的相似之處在于均可快速阻

53、滯去極化的心肌鈉離子通道，二者的區(qū)別是阻滯后的恢復(fù)過程不同。利多卡因在不到1秒內(nèi)即可阻滯完全，而布比卡因所需時(shí)間要長5倍。布比卡困是一種“快進(jìn)慢出型”藥物，它的主要優(yōu)點(diǎn)是作用持續(xù)時(shí)間較長，使用鎮(zhèn)痛濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯作用較弱。,分娩鎮(zhèn)痛常用的局部麻醉藥,羅哌卡因是甲哌卡因和布比卡因的同系物，為一種單純的左旋異構(gòu)體，而不是消旋混合物。羅哌卡因的心臟毒性低于布比卡因。左旋布比卡因也是一種純的左旋異構(gòu)體。它的心臟毒性也比布比卡因低。2-

54、氯普魯卡因是一種酯類的局部麻醉藥。它由血漿膽堿酯酶水解，代謝迅速，起效非?？?。,C．術(shù)中管理,C．7．對(duì)于先兆子癇患者，能否向局部麻醉藥中加入腎上腺素？ 臨床證據(jù)表明，含有腎上腺素的局部麻醉藥可安全用于先兆子癇產(chǎn)婦硬膜外腔給藥，但在重度先兆子癇產(chǎn)婦使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，意外血管內(nèi)注射可引起急性嚴(yán)重的高血壓。C．8．如何治療硬膜外鎮(zhèn)痛／麻醉后產(chǎn)婦低血壓所引起的胎兒心率異常？·面罩吸氧·將子宮向左側(cè)移位

55、3;補(bǔ)充液體·抬高下肢便于靜脈回流·如果血壓下降超過基礎(chǔ)值的20%，可靜脈給予小劑量麻黃堿2.5～5mg或去氧腎上腺素50～100ug。,C．術(shù)中管理,C．9．意外穿破脊膜后如何處理？如何治療脊膜穿破后頭痛？意外穿破脊膜后處理方法有兩種。第一，可在另一間隙重新置入硬膜外針，注意必須緩慢給予局部麻醉藥，因?yàn)榇藭r(shí)硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下腔通過脊膜破孔直接相通，所以可能發(fā)生較為廣泛的鎮(zhèn)痛／麻醉阻滯。硬膜外針意外穿破脊膜

56、后發(fā)生頭痛的概率超過50%。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)拔出硬膜外導(dǎo)管。鼓勵(lì)患者飲用含咖啡因飲料，也可靜脈給予咖啡因和口服鎮(zhèn)痛藥物。如果癥狀加重（如耳鳴、視物模糊、頸痛以及端坐或站立困難），應(yīng)該考慮硬膜外腔自體血填充，90%的患者首次治療即得到緩解，一過性副作用包括背痛和頸痛。,意外穿破脊膜后如何處理,第二，可在鞘內(nèi)置入硬膜外導(dǎo)管（20號(hào)）作為持續(xù)腰麻導(dǎo)管，分娩后拔出導(dǎo)管并按照之前的指南進(jìn)行處理，或考慮保留該鞘內(nèi)導(dǎo)管24小時(shí)使鞘內(nèi)導(dǎo)管周圍發(fā)生炎性反

57、應(yīng)。這～炎性反應(yīng)可減少腦脊液的漏出，從而降低脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。,C．術(shù)中管理,C．10．如何處理全脊麻?·高位脊髓麻醉可發(fā)生在硬膜外腔注射局麻藥后幾分鐘，與患者保持溝通至關(guān)重要。患者情緒激動(dòng)、呼吸困難以及說話困難預(yù)示可能發(fā)生全脊麻。·避免壓迫主動(dòng)脈和腔靜脈。·產(chǎn)婦吸入100%純氧。·給予正壓通氣，立即氣管插管。·監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心電圖( ECG)和胎兒心率。·產(chǎn)

58、婦循環(huán)支持，靜脈補(bǔ)液，根據(jù)需要使用麻黃堿。必要時(shí)，當(dāng)機(jī)立斷應(yīng)用腎上腺素。,C．術(shù)中管理,C．11．麥角新堿能否用于先兆子癇患者？麥角類生物堿在先兆子癇患者屬于相對(duì)禁忌證，因?yàn)榭赡軙?huì)誘發(fā)高血壓危象。子宮收縮無力且對(duì)縮宮素?zé)o反應(yīng)的先兆子癇患者可使用15-甲基前列腺素F2ａ。（欣母沛）治療。C．12．何時(shí)以及如何進(jìn)行腰麻？ 剖宮產(chǎn)手術(shù)可使用脊髓麻醉（腰麻），即便重度先兆子癇患者亦可采用腰麻?？山o予重比重0.75%布比卡因溶液11.25～

59、12mg，加或不加芬太尼15～20ug，或嗎啡100～200ug。,何時(shí)以及如何進(jìn)行腰麻,重度先兆子癇患者采用腰麻的優(yōu)點(diǎn)包括：·可以避免全身麻醉，以及因產(chǎn)婦氣道水腫所致的氣道管理困難；·消除了因喉鏡和氣管插管所致的嚴(yán)重血壓升高風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重高血壓可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血；·效果比硬膜外麻醉更為可靠；·比硬膜外穿刺針細(xì)，因此可降低硬膜外靜脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)； Aya等的研究表明腰麻下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，重度先兆

60、子癇產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較健康產(chǎn)婦低6倍。,C．術(shù)中管理,C．13．如何在全麻下對(duì)先兆子癇患者行剖宮產(chǎn)?·預(yù)防誤吸，可采取的措施包括口服30 ml非顆粒型抗酸劑和（盛）靜脈給予H2受體阻滯劑，也可靜脈給予10 mg甲氧氯普胺。·面罩吸入100%純氧去氮。·麻醉誘導(dǎo)時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨，給予硫噴妥鈉4～6 mg/kg。·使用琥珀酰膽堿1.5mg/kg，以創(chuàng)造滿意的插管條件。·因氣道水腫

61、，宜選用稍細(xì)的氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑6．O mm或6.5 mm）。·當(dāng)患者琥珀酰膽堿的肌松作用恢復(fù)后，可考慮使用非去極化肌松藥以維持神經(jīng)肌肉阻滯。硫酸鎂可增強(qiáng)去極化和非去極化肌松藥的肌松效應(yīng)。,如何在全麻下對(duì)先兆子癇患者行剖宮產(chǎn),·吸入麻醉藥濃度約相當(dāng)于非妊娠成人最低肺泡濃度的2/3，以確保麻醉深度足夠。·術(shù)中和術(shù)后繼續(xù)給予硫酸鎂。·重度先兆子癇患者．可在誘導(dǎo)前行動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測血壓。先兆子癇產(chǎn)

62、婦行氣管插管時(shí)出現(xiàn)一過性嚴(yán)重高血壓，可使產(chǎn)婦顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)顯著增加，并可能伴發(fā)腦血管意外。 ·根據(jù)需要給予抗高血壓藥物。,C．術(shù)中管理,C．14．對(duì)行剖宮產(chǎn)的先兆子癇患者進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可使用什么藥物預(yù)防高血壓？ 誘導(dǎo)前，給予拉貝洛爾，每次可增加5～10 mg;或硝酸甘油，每次可增加50 Vg;或硝普鈉( SNP)，每次可增加50 Vg．可減輕置入喉鏡和氣管插管引起的血壓

63、升高。SNP僅可用于行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的患著。,C．術(shù)中管理,C．15．什么是HELLP綜合征？HELLP綜合征是先兆子癇的嚴(yán)重形式，其特點(diǎn)為溶血(H)、肝酶升高(EL)和血小板計(jì)數(shù)減少(LP)。HELLP綜合征在產(chǎn)前或產(chǎn)后均可發(fā)生，分娩是HELLP綜合征唯一確定的治療手段,HELLP綜合征產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率較高。溶血的定義為外周血涂片異常且膽紅素水平升高（1.2 mg／dl或更高）。肝酶升高是指血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

64、）水平升高，至少為70U／L，乳酸脫氫酶水平超過600 U/L。血小板計(jì)數(shù)減少是指血小板計(jì)數(shù)小于100 000，／mm3。HELLP綜合征產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很高，包括彌散性血管內(nèi)凝血、胎盤早剝、需要輸血、胸膜滲出、急性腎衰竭和傷口感染。,D.術(shù)后管理,先兆子癇患者的產(chǎn)后管理。·完善的鎮(zhèn)痛。·產(chǎn)后至少24小時(shí)內(nèi)，需嚴(yán)格控制出入量或直到出現(xiàn)尿量增多。·產(chǎn)后至少24小時(shí)內(nèi)，繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂或直到出現(xiàn)尿量增