妊娠期高血壓疾病診治指南2015

1、妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）,,1分類,妊娠期高血壓疾病為多因素發(fā)病，可存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況，也受妊娠期環(huán)境因素的影響。妊娠期間病情緩急不同，可呈現(xiàn)進展性變化并可迅速惡化。,（一）妊娠期高血壓（gestational hypertension）,妊娠 20 周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 張 壓 ≥90mmHg，于產(chǎn)后 12 周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥16

2、0 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg為重度妊娠期高血壓。,（二）子癇前期-子癇（preeclampsia-eclampsia）,1 子癇前期（preeclampsia）：妊娠 20 周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、

3、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。,子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：,（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血

4、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。,2.

5、子癇（eclampsia）：,子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。,（三）妊娠合并慢性高血壓既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠 20 周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。,（四）慢 性 高 血 壓 并 發(fā) 子 癇 前 期（chronichypertension with superimposed preeclampsia） 慢性高血壓

6、孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3 g/24 h 或隨機尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。,2診斷,（一）病史 注意詢問患者妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無妊娠期高血壓疾病史；了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度；有無妊娠期高血壓疾病家族史。,（二）高血壓的診斷,,妊娠

7、期高血壓定義為同一手臂至少 2 次測量的收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg。若 血 壓 低 于 140/90 mmHg，但 較 基 礎(chǔ) 血 壓 升 高30/15 mmHg 時，雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4 h或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg 診斷為高血壓。對嚴重高血壓孕婦收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg時，

8、間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可以診斷。,（三）蛋白尿的檢測,所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測24 h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。應(yīng)注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。,（四）輔助檢查,1:妊娠期高血壓： （1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能；（4）腎功

9、能；（5）心電圖；（6）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于孕 20 周后才開始進行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，必要時進行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。,2. 子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下檢查項目：（1）眼底檢查；（2）血電解質(zhì)；（3）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況；（4）動脈血氣分析；（5）心臟彩超及心功能測定；（6）超聲檢查胎兒生長發(fā)育指標(biāo)；（7）頭顱 CT

10、或MRI檢查。,3處理,治療目的：預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。 治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測母兒情況，適時終止妊娠。,（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。（2）子癇前期：預(yù)防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測母胎情況，預(yù)防和治療嚴重并發(fā)癥，適時終止妊娠。（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥。（4）妊娠

11、合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,,（一）評估和監(jiān)測,1. 基本監(jiān)測：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，檢查血壓、體質(zhì)量、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動、胎心等的監(jiān)測。2. 孕婦的特殊檢查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。3. 胎兒的特殊檢

12、查：包括胎兒電子監(jiān)護、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。4. 檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。,（二）一般治療,1. 治療地點：妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測和治療。2. 休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝

13、入。3. 鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5.0 mg。,（三）降壓治療,降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。,目標(biāo)血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在 130～155 mmHg 為宜，舒張壓應(yīng)控制在80～105 mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在 130～139 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在 80～89 mmHg。降壓過程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于 13

14、0/80 mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。 在出現(xiàn)嚴重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48 h達到穩(wěn)定。,常用降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平緩釋片（Ⅱ-B）等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈

15、用藥 ；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（Ⅱ-2E）。,,拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50～150 mg口服，3～4次/d。靜脈注射：初始劑量20 mg，10 min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220 mg。靜脈滴注：50～100 mg加入5%葡

16、萄糖溶液250～500 ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。,,硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5～10 mg口服，3～4次/d，24 h總量不超過60 mg。緊急時舌下含服10 mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。緩釋片20 mg口服，1～2次/d。,硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量 5～10 μ

17、g/min 靜脈滴注，每 5～10 分鐘增加滴速至維持劑量 20～50 μg/min。,（四）硫酸鎂防治子癇,硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂。,1. 用法：（1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負荷劑量為 4～6 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20 ml 靜脈推注（15～20 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速靜脈滴注，

18、繼而1～2 g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌內(nèi)注射。24 h硫酸鎂總量25～30 g（Ⅰ-A）。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：負荷劑量2.5～5.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時間長短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6～12 h，24 h總量不超過25 g；用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要

19、注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用 24～48 h。（3）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。（4）硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時，為避免長期應(yīng)用對胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時評估病情，病情穩(wěn)定者在使用5～7 d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時間歇性應(yīng)用。,2. 注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0 mmol/L，超過 3.5 mmol/L 即

20、可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600 ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5～10 min）靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。,2. 注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0

21、mmol/L，超過 3.5 mmol/L 即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600 ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5～10 min）靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。,（五）擴容療

22、法,子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴容治療。,（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇。,1. 地西泮：2.5～5.0 mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（>2 min）。2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30 mg，3次

23、/d。控制子癇時肌內(nèi)注射0.1 g。3. 冬眠合劑：通常以1/3～1/2 量肌內(nèi)注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。,（七）利尿劑的應(yīng)用,子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇

24、主要用于腦水腫甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。,（八）糾正低蛋白血癥,嚴重低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補充白蛋白或血漿，同時注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴密監(jiān)測病情變化。,（九）促胎肺成熟,孕周<34周并預(yù)計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12 mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2 d。如果在較早期初次促胎肺成熟

25、后又經(jīng)過一段時間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍<34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。,（十）分娩時機和方式,子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。,1、終止妊娠時機：,（1）妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕 37 周以后 。（2）重度子癇前期孕婦：妊娠不足 26 周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。孕 26 周至不滿28周患者根據(jù)母胎

26、情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕 28 周～34 周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。>孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。,2、終止妊娠指征：,重要的是進行病情程度分析和個體化評估，既不失終止時機又爭取獲促胎肺 成熟時間。（1）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24

27、 h內(nèi)或48 h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。（2）蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評估的重要因素之一。,3. 終止妊娠的方式：,妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。,（十一）子癇的處理,,一般急診處理：,子癇發(fā)作時應(yīng)預(yù)防患者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)

28、尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等一切不良刺激。,控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。,子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48 h，當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。,控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。,當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg、舒張壓≥110 mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。注意監(jiān)測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥。,適時終止妊

29、娠：,子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。,產(chǎn)后處理,重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48 h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后 48 h 后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后3～6 d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出 現(xiàn) 甚 至 加 重 ，此 期 間 仍 應(yīng) 每 天 監(jiān) 測 血 壓 。,預(yù)防,加強教育，提高公眾對妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認識；強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識別子癇

30、前期的高危因素；·子癇前期高危因素包括：年齡≥40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在（潛在）的疾病（包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時間≥10年、此次妊娠收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg（孕早期或首次產(chǎn)前檢查時）、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白持續(xù)

31、存在（隨機尿蛋白≥++1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險因素。妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦，計劃再生育者有復(fù)發(fā)風(fēng)險，再次妊娠的孕前檢查非常重要。,對于鈣攝入低的人群（<600 mg/d），推薦口服鈣補充量至少為1 g/d以預(yù)防子癇前期。推薦對存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險如存在子癇前期史（尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史），有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可