全科醫(yī)學中的行為醫(yī)學

1、全科醫(yī)學中的行為醫(yī)學,復旦大學上海醫(yī)學院全科醫(yī)學系復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科周 云,內(nèi)容提要,心理社會因素對健康的影響生物心理社會醫(yī)學的實踐,內(nèi)容提要,心理社會因素對健康的影響健康與疾病狀況：了解心理社會因素心理社會因素相關(guān)的概念化的模式在臨床中社會心理問題的整合以證據(jù)為基礎(chǔ)的實踐,,內(nèi)容提要,生物心理社會醫(yī)學的實踐應激無處不在醫(yī)師沒意識到自己對患者思維、行為改變的巨大影響B(tài)ATHE技術(shù)能方便接觸到心理社會

2、問題的核心，引出焦慮和抑郁的證據(jù)治療性會談是聚集于患者力量和選擇的直接會談。,心理社會因素對健康的影響,Psychosocial Factors Influences on Health,第一節(jié)、心理社會因素影響健康嗎？,健康與疾病狀況,疾病發(fā)病率和患病率：人群中健康狀況門診就診病人構(gòu)成住院病人構(gòu)成死亡專率疾病負擔,,1、2003年居民前10種慢性病患病率（‰）,,中山家醫(yī)科門診中健康問題之分布,國外診所15種就診目的(60

3、%),國外診所15種診斷(60%),,3、2007醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％,,4、2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率（1/10萬）及死亡原因構(gòu)成（%）,死亡原因（世界衛(wèi)生組織）,第一類：傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、 營養(yǎng)因素有關(guān)的疾?。坏诙悾焊鞣N慢性非傳染性疾??；第三類：各種傷害。,美國前15位致死因素（1997）,前五位死因主要危險因素,美國導致死亡的因素（2003）,,疾病負擔（Dise

4、ase burden）,健康期望壽命 在健康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)。 新的流行病學趨勢下的新的指標。 發(fā)病率和死亡率的信息有機地融合為一整體疾病負擔 健康期望壽命損失的情況。 殘疾調(diào)整生存年(Disability-adjusted life year,DALY) 早死造成的損失——壽命損失年(YLLs) 殘疾造成的損失——殘疾生存人年(YLDs),,研究疾病

5、負擔的意義,評價衛(wèi)生服務(wù)項目的成本和效果評估不同疾病干預措施的優(yōu)先重點分析衛(wèi)生服務(wù)干預措施的可提供性 了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟損失,1993年世界銀行公布的不同國家和地區(qū)前5位DALY,心理社會因素影響健康,影響健康的主要因素,生活方式、行為因素：50％～55％環(huán)境因素：20％～25％人類生物遺傳學因素：15％～20％保健服務(wù)因素：10％～15％,影響健康的危險因素,吸煙飲食不當缺乏運動飲酒,應激即壓力（stres

6、s） 工作 生活,,重點衛(wèi)生問題,健康促進一級預防二級預防Cure → Care,臨床病例,42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動障礙1小時”入院。高血壓史；無吸煙飲酒，飲食控制。次日簽協(xié)定：勞累離婚：治療：“站起來面對前夫”,急性應激事件,慢性應激事件,第二節(jié) 概念化的模式,生物醫(yī)學模式的僵局感覺不適卻沒有疾病: 疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰劑效應。 考慮心理社會因素

7、影響,,CONCEPTUAL MODELS,Biopsychosocial model Ethnomedical cultural model Life span perspective Stress and coping model Systems approach,一、生命全程的觀點,強調(diào)個人發(fā)展的軌跡包括：過去的發(fā)展 目前的狀態(tài) 期待的發(fā)展變化和挑戰(zhàn)生物方面：細胞

8、功能變化心理方面：Erikson's eight stages社會方面：家庭和同事的變化,二、民族醫(yī)學文化模式（一）,就診是一種跨文化的交流植入了獨特的文化的態(tài)度、知識和信念種族、性別、地域、語言、教育和個人史形成的期望和行為醫(yī)師的文化能力患者的文化適應狀態(tài)和文化背景獨特性 強調(diào)與健康和疾病相關(guān)的文化概念 包括患者有關(guān)軀體、疾病和治療的信念和期待,二、民族醫(yī)學文化模式（二）,Listen：神

9、入和理解患者的感受Explain：患者理解的語言解釋你的感受和理解Acknowledge：差異和相同，并解釋Recommend：你說明的模式內(nèi)選擇的最佳治療Negotiate：尋找一個與你的倫理標準一致、患者接受的妥協(xié)的治療方案,三、系統(tǒng)途徑,系統(tǒng)：各構(gòu)成的動態(tài)相互作用。贊同多維度和多方向模式 反對線性的因果概念影響家庭功能概念、家庭系統(tǒng)（Smilkstein）注重：家庭成員的系統(tǒng)性的相互關(guān)系 危機、應對方式

10、和資源對家庭功能的影響APGAR：Adaptation, Partnership, Growth, Affection, and Resolve),四、生物心理社會模式（一）,環(huán)境應激和內(nèi)在的心里沖突被看做是個體潛在的致病源。情感可以看做是應激事件的含義（意義）和生理功能變化之間的有機體的橋梁評估患者生物、心理和社會因素方面以便有效理解和管理臨床問題。,四、生物心理社會模式（二）,生物因素：包括遺傳和影響生理功能的環(huán)境因素，影響生

11、理功能的行為如鍛煉、飲食和行為心理因素：包括：情感、認知和行為構(gòu)成諸如感覺、信念、期望、個性、應對方式等，對患者健康和疾病體驗有關(guān)社會因素：包括接近健康保健，可用的健康保健品質(zhì)，社會系統(tǒng)（如家庭、學校、工作、教堂、政府）和社會價值、風俗習慣和社會支持,四、生物心理社會模式的假設(shè),臨床照顧必須超越生物醫(yī)學，因為只有在心理和社會因素背景下才能完整地理解疾病。三個維度是相互關(guān)聯(lián)的。有效的治療要求關(guān)注這些復雜的相互作用和生物心理社會因素

12、的整合。,四、生物心理社會模式的誤解,Poland（1993）：人文主義的醫(yī)生不必應用生物社會心理模式：仍可能缺乏心理學、社會學、人類學和其它社會科學知識。減少地域的、心理的和社會分類的差異，對疾病作出一套科學的規(guī)范，簡化疾病的診斷和治療。,五、應激和應對模式（一）,生活事件,資源技能個性特征社會支持財產(chǎn)專業(yè)協(xié)助,學習處理技巧轉(zhuǎn)變時自我評價,應對方式評價↓反應選擇↓執(zhí)行,應激工作家庭疾病生活方式?jīng)_

13、突,,,,,,結(jié) 局,社會,工作,家庭,生活方式,健康狀況,健康結(jié)局,健康的結(jié)局是 生活應激事件 伴隨著一定的個體評價、應對反應 個性以及個體所能得到的社會資源 一起對個體產(chǎn)生影響的結(jié)果。,五、應激和應對模式（二）,生活事件和應激應激的評估和應對個人控制生活展望防御機制個人和社會資源,1、應 激（stress）(一),原因或者刺激（stimulus）對刺激的反應（outcome）一個過程（a proce

14、ss）,原因或者刺激（stimulus）,——應激源（stressors） 環(huán)境事件（environmental event） 生活事件（Life events） 個體需調(diào)整而產(chǎn)生緊張感覺的環(huán)境或者事件。災難事件（catastrophic events ）：自然災難主要生活事件（major life events ）：喪偶周期性的日常的爭論（recurrent daily hassles）,生活事件,戀愛婚姻和家

15、庭內(nèi)部學習和職業(yè)場所社會環(huán)境中共同問題和個人特殊遭遇,,對刺激的反應（outcome）,社交恐怖緊張（strain）,,,,一個過程（a process）,環(huán)境要求超載或超過了個體的適應力，從而導致可能使人處于疾病的危險中生物和心理的變化。Stress：stressors+strains 人和環(huán)境的相互作用,2、應激的評估(Stress Appraisal )（一）,應激源和應激反應之間的中間環(huán)節(jié) 個人對

16、應激的解釋和應對的方式對刺激的認識評價（Cognitive appraisal）決定著機體的反應。 反應各異：stress-related symptoms,,刺激,反應,評估,2、應激的評估(Stress Appraisal )（二）,初級評估 ↗ 正性情緒+趨向行為 個體需要 ↘ 負性情緒+回避行為,3、應對（coping)（一）,應對：個體處理應激的過程。個人如何管理環(huán)境

17、要求和處理應激性境遇時個人的資源之間真實或想象的差異。對應激的適宜取決于 個體評價 個人對應激源的理解和處理該應激源資源的判斷 應對 用于管理應激的觀念和行為,,3、應對(coping)（二）,應對方式 情感應對（emotion-focused coping）： 與個體內(nèi)在的狀態(tài)有關(guān) 集中精力調(diào)整內(nèi)心情緒狀態(tài) 間接處理應激事件的過程 問題應對（p

18、roblem-focused coping）： 面對應激事件，努力尋找解決方法 專注于減輕應激源或擴展處理應激源的資源,,3、應對(coping)（三）,應激性生活事件對健康的影響是與應對相關(guān)的很多相關(guān)的因素決定的，如認知類型(cognitive style)人格特征（personality characteristics）個人的防御結(jié)構(gòu) （defensive structure of the individu

19、al）,應激的基本過程,,,,4、個人控制（Personal control）(一),個人控制（ Personal control） 個體作出決定，采取有效行為而產(chǎn)生期望的結(jié)果，避免非期望結(jié)果的感覺。,,4、個人控制（Personal control）(二),個人控制分類（Sarafino，1990）行為控制 采取具體的行為減少應激源的影響認知控制 用思維過程和策略來調(diào)整應激源的影響決定控制 在可選擇的行動程序或過程中

20、選擇的機會信息控制 獲得有關(guān)應激性事件知識的機會， 其發(fā)生、原因和可能的結(jié)果回顧性控制 應激事件發(fā)生后，其原因的信念,4、個人控制（Personal control）(三),控制源（locus of control）（Rotter，1996） 內(nèi)部控制源 (internal locus of control)掌握自己成敗的人 外部控制源 (externa

21、l locus of control) 外力決定的人,,5、生活的展望,Peterson等（1988）：35年縱向研究 青少年時期悲觀 成年和晚年健康不佳的危險因素Sobel（1991）： 安慰劑療效 積極展望對健康結(jié)局的重要性,,,6、防御機制（defense mechanism）,Vaillant( 1990)：防御機制：個體固定的應對模式,,

22、,,,,,7、個人和社會支持的資源（一）,個體資源（Personality resource）：耐久力（Hardiness）3Cs(control、commitment、challenge)控制：強烈個人控制的感覺承擔義務(wù)：參與某事、活動或目的感覺挑戰(zhàn)：將變化看成是發(fā)展機會的能力。Kobasa（1979）：突出者健康佳,7、個人和社會支持的資源（二）,社會資源：社會支持(Social Support) Cobb(197

23、6)、Gentry和Kobasa(1984): 感受到來自他人或團體的的慰藉、關(guān)懷、尊敬或者幫助 一個人得到其他個人或集體的接受。支持的數(shù)量和質(zhì)量來源：配偶、戀人、朋友、家庭、同事或醫(yī)師。滿意度：親密的朋友；很大的社會網(wǎng)。作用：降低應激、產(chǎn)生更正性的健康結(jié)果,社會支持的種類,情感支持：對人關(guān)照、關(guān)心和神入的表達。這種安慰有助于減輕應激源的作用尊重支持：包含主動的尊重人表達和抵消在應激性生活事件期間不適感覺。切實的

24、或?qū)嵸|(zhì)的支持：包含在需要時提供直接的幫助。信息支持：包含給予該如何做的忠告、建議、或回饋。,社會支持影響健康的假設(shè),緩沖：社會支持通過保護人不受應激的負面影響，或許通過影響應激的認知評價而影響健康。當人們獲得朋友的忠告、安慰或物質(zhì)幫助時，社會支持也可能通過人對應激源的反應緩沖應激。直接作用：社會支持通過提高自尊和通過培養(yǎng)相信他人期待他們?nèi)酥蟹e極的健康行為而對健康和幸福產(chǎn)生益處的。,健康結(jié)局,評價和應對認知特點認知類型社會支持資

25、源,,家庭醫(yī)學（AAFP，1993）,為個人和家庭提供持續(xù)而全面衛(wèi)生保健的醫(yī)學專業(yè)。它是一個廣泛的專業(yè)，結(jié)合了生物、臨床和行為科學。服務(wù)對象涵蓋各個年齡群、性別、各器官系統(tǒng)以及各種疾病。綜合醫(yī)學實踐進一步完善的產(chǎn)物，醫(yī)療對象僅限于家庭成員內(nèi)。,臨床心理學與行為醫(yī)學,現(xiàn)代醫(yī)學已從局限性的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)向生物－心理－社會模式，關(guān)注心理社會因素對病因和疾病持續(xù)的影響已經(jīng)成為臨床心理學的一個基本概念，也對全科醫(yī)學實踐產(chǎn)生了影響，由此開創(chuàng)了

26、行為醫(yī)學領(lǐng)域（steptoe,1998）。,行為醫(yī)學,是一門把與健康和疾病有關(guān)的行為科學技術(shù)和生物醫(yī)學技術(shù)整合起來，并將這些技術(shù)應用于疾病的診斷、治療、預防和康復的一門邊緣性學科。,生物心理社會模式的訓練,Biopsychosocial Model的看病觀念， 必須且僅在家庭醫(yī)學科門診才可被訓練出來,第三節(jié) 在臨床實際中社會心理問題的整合,一、心理社會資料的收集（一）,年齡、性別、和性別取向；宗教、民族和文化群體；家庭構(gòu)成

27、、結(jié)構(gòu)和功能；工作或?qū)W習狀況；社會支持網(wǎng)和親密朋友；經(jīng)濟來源，包括健康保險狀況；,一、心理社會資料的收集（二）,重大缺陷、損傷和疾病的個人、家庭史心理狀況：物質(zhì)環(huán)境，包括住房和環(huán)境危害生活中近期的應激源和變化,,個性防御類型精神狀況,一、心理社會資料的收集（二）,收集方法：多次接觸中獲得：切入點：“工作和愛” 應用標準化測試：健康問卷，篩查問圈，應激、應對和社會支持測定；與家庭成員的會見包括結(jié)構(gòu)評價（APGAR

28、）回顧已有的記錄（如學校記錄）咨詢其它學科的同僚，如心理醫(yī)師在家訪時注意觀察患者的環(huán)境文化背景不同，翻譯,二、心理社會資料干預治療,全科醫(yī)生應該有選擇干預措施的能力 接受相關(guān)訓練模式：健康結(jié)局 應激生活事件、應對方式和資源（個體的和社會的）干預措施涉及到綜合模式的幾個維度、各維度組成成分灌輸希望、塑造樂觀、提供贊揚和建議 → 積極的應對團隊,三、心理社會干預的重要時間（一）,家庭生命循環(huán)的自然轉(zhuǎn)變：孩子的出生或配偶

29、的死亡 → 家庭角色、家庭功能改變 → 提供情感支持、評價患者的支持系統(tǒng)、使情感反應正常化、提供預期指導癥狀或體征的重大改變 → 心理社會因素重要的診斷→心理社會危機→潛在的家庭危機,三、心理社會干預的重要時間（二）,慢性疾病 → 心理社會照顧 → 醫(yī)學管理簡單有效慢性病八個主題：Pollin（1995）控制、自我形象、信賴、恥辱、放棄、憤怒、孤獨和死亡依從性或生活方式問題 健康發(fā)生沖突 → 社會環(huán)境和心理關(guān)懷,四、心理社

30、會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（一）,明顯過度使用醫(yī)療服務(wù) ： 最突出的問題：心理社會問題 重型抑郁或心境惡劣障礙 焦慮障礙 軀體化障礙 酒或其它物質(zhì)依賴,,四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）,抑郁者： 資源消耗2倍 費用2倍 就診次數(shù)增加7倍驚恐發(fā)作：急診科就診次數(shù)：＞10倍焦慮癥狀的哮喘： 住院次數(shù)3倍 與住院天數(shù)顯著相關(guān),四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務(wù)（二）

31、,管理性醫(yī)療服務(wù)和心理社會問題   管理化醫(yī)療服務(wù)： 危險情況的解決 可觀察到的癥狀的緩解 縮短治療長度 知識和技術(shù)的不足、時間的限制、經(jīng)濟利益管理化醫(yī)療服務(wù)實用的方法 相關(guān)問題的干預：確定優(yōu)先問題,第四節(jié)、循證實踐（EVIDENCE-BASED PRACTICE）（一）,一般和特殊的行為干預治療的有效性： 醫(yī)患關(guān)系非特異性的作用的結(jié)果發(fā)現(xiàn)提供信息和情感支持有助

32、于軀體疾病的恢復或改善。研究證實：歷來當做純醫(yī)學疾病的心理社會干預的效應。如癌癥、心血管疾病,第四節(jié)、循證實踐（EVIDENCE-BASED PRACTICE）（二）,以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療：創(chuàng)傷和廣泛的其它心理社會和精神問題的效應 APA： PTSD：EMDR therapy 驚恐障礙和恐怖癥的曝露治療 抑郁癥的認知行為治療 治療指南,小 結(jié)（一）,全科醫(yī)師：接診未分化的患者處理：生物醫(yī)學、心理

33、社會問題 全科醫(yī)師別于其他?？漆t(yī)師的標志全科醫(yī)師：行為醫(yī)學和社會學的知識 為患者提供結(jié)合應激事件、應對和資源等心理社會因素的醫(yī)療服務(wù),小 結(jié)（二）,敏銳的整合心理社會關(guān)懷方式從事臨床 全科醫(yī)師： 了解自己 了解自己的工作性質(zhì) 了解作為工作對象的患者 其所處的文化社會環(huán)境 風俗習慣等,,背景情況,小

34、 結(jié)（三）,全科醫(yī)師還要善于利用各種社會資源,,患者,獨特的個人經(jīng)歷教育水平行為方式文化傳統(tǒng)健康信念體系,醫(yī)療服務(wù),綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性預防性個性化,生物－心理－社會模式,第一節(jié) 適應轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式,1910年前：,第一節(jié) 適應轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式,1910年后（Flexner）：學院模式——強調(diào)科學,第一節(jié) 適應轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式,第一次轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)向強調(diào)科學的學院模式第二次轉(zhuǎn)變： 生物醫(yī)學

35、 行為 社會醫(yī)學 綜合管理患者,,整合起來,醫(yī)療保健的生態(tài)學,(From Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, et al: The Ecology of medical care revisited. N Engl J Med 344:2021-2025, 2001.,第一節(jié) 適應轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式,健康服務(wù)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,第二節(jié) 應激無處不在（UBIQUITY OF STRESS）,應

36、激貫穿生命周期 患者的臨床癥狀處理“困難”的能力↓ 疾病過程應激始終伴隨 生物功能障礙←→應激反應 應激影響疾病的病程和轉(zhuǎn)歸 處理應激,,客觀現(xiàn)實——患者,患者將私人保健醫(yī)師視為精神健康的源泉對基礎(chǔ)保健醫(yī)師的信任強于其他?？漆t(yī)師處理的問題： 抑郁、焦慮、居喪、婚姻問題、孩子問題和其它現(xiàn)實問題，以及應付慢性疾病95%的患者聲稱從基礎(chǔ)保健醫(yī)師處獲益,客觀現(xiàn)實——醫(yī)師,基層醫(yī)師：2/3的情

37、緒障礙不能識別尼古丁依賴、酒依賴等物質(zhì)依賴使用藥物中度自信： 抑郁、驚恐障礙、慢性焦慮使用心理治療自信度低,第三節(jié) 醫(yī)生的積極作用（一）,處理“可變因素”以及其影響社會能力（Social powers)： 人際相互關(guān)系中一個人改變另一個人的信念、態(tài)度或行為的能力。心理治療的核心：改變一個人的信念、態(tài)度或行為。,醫(yī)師最主要的五種社會能力,回報能力（Reward power）,提供象征性或物質(zhì)性資源以滿足患

38、者需求的能力。 社會已經(jīng)賦予醫(yī)生權(quán)威開藥以緩解患者的癥狀提供注意、信息和關(guān)懷簽署行政表格幫助患者取得健康和快樂的感受,強制能力（Coercive power）,醫(yī)生有權(quán)利強制患者要有良好的行為并使患者順從。多種形式：住院、拒絕要求等 負性結(jié)果對患者產(chǎn)生的不利影響 如患者不順從醫(yī)療生活規(guī)則或飲食住院/其它更嚴重的疾病。關(guān)系不佳時，順從性?,專業(yè)能力（Expert power）,患者視醫(yī)師是知識主體的擁有

39、者患者經(jīng)常直接從醫(yī)師那里接受醫(yī)學及相關(guān)知識并付諸實踐。 包括：專業(yè)知識,人 類 軀 體精 神社會相互作用,專業(yè)知識,參照能力（Referent power）,患者規(guī)律地、經(jīng)常性地應用醫(yī)患關(guān)系，作為證實和支持他們自我感覺的手段。醫(yī)師為患者服務(wù) 通過咨詢提供患者知識 榜樣作用：+情感?最有力、最持久?內(nèi)在化,“我的醫(yī)師說”,執(zhí)法能力（Legitimate power）,政府賦予醫(yī)生指導其他社會成員活

40、動的能力。 如確診后，醫(yī)生可： 患者應該咨詢醫(yī)生并接受合法指導。,阻止某人駕駛允許休息或改行住入精神病醫(yī)院,第三節(jié) 醫(yī)生的積極作用（二）,多數(shù)醫(yī)生沒意識到： 自己對患者思想和行為影響的巨大能力隨意的、無意識的言行對患者所造成的危害隨處可見!有意識地、巧妙地和恰當?shù)剡\用：可使,感到有力的支持 改變自我認識和選擇 促進疾病的康復!,患者,第四節(jié) 心理治療的要素——

41、傾聽和幫助患者,心理治療五要素：接受幫助的期待治療性關(guān)系獲得外界的看法鼓勵改變的體驗反復檢驗現(xiàn)實的機會,第四節(jié) 心理治療的要素——傾聽和幫助患者,醫(yī)師,其社會能力使其具備了： 心理治療的基礎(chǔ)和優(yōu)勢 是患者克服困境的社會資源作為一個傾聽者給患者支持 偶爾給予評述,患者,通過解決問題努力自我實現(xiàn),改變自己狀況,第五節(jié) 跨越診斷的局限,診斷過程的“全或無” 包括行為科學不適合：應

42、激：暫時功能紊亂疾病中伴隨的應激調(diào)整行為模式的醫(yī)學處理：疾病各組成,第六節(jié) 通用的技術(shù)（一）,BATHE：Stuart和Lieberman（1986）B(Background)：在生活中遭遇了什么事情？ →患者就診的癥結(jié)A(Affect)：對此你有什么覺受？/你的情緒怎樣？ →讓患者訴說現(xiàn)在的情感狀態(tài)T(trouble)：什么狀況使你最煩惱？

43、 →幫助醫(yī)師和患者注意其狀況的主觀含義H(Handling)：你如何處理那件最煩惱的事？ →評價其功能狀況E(Empathy)：對你來說，那確實是很難的。 →觀察和評估患者的反應是否合理。,Adapted from Stuart MR, Lieberman JA: The Fifteen Minute Hour, Practical Therapeut

44、ic Interventions in Primary Care, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, p 85.,第六節(jié) 通用的技術(shù)（二）,生物+心理+社會問題：巧妙整合 全科模式的實踐評估+治療：實用和高效的形式相整合 社會支持：支持性心理治療15分鐘內(nèi)： 有利于在有限時間內(nèi)處理大量患者締結(jié)良好的醫(yī)患關(guān)系獲得焦慮、抑郁等證據(jù)。 BATHEI

45、NG THE PATIENT,第八節(jié) 治療性會談的其他形式,一、給予忠告（Giving Advice）提供可選擇的指南：更有效使患者了解： 醫(yī)生：支持＋討論未來的情況 情緒反應：明顯而積極的改變集中在處理問題的過程，而不是內(nèi)容，here and now。,患者有能力：評價過去和現(xiàn)在選擇未來,自身資源,第八節(jié) 治療性會談的其他形式,二、區(qū)別思維、感情和行為,改變思維 促使情緒的改變,,第

46、八節(jié) 治療性會談的其他形式,三、假定有各種選擇,,好的心態(tài)應對各種可能 新方式審視世界 包括他們自己 意識到自己的選擇,,,第八節(jié) 治療性會談的其他形式,第九節(jié) 處理困難的患者,必須承認的事實： 每個人都試圖以他們認為此時可能的方法拼命使他們的需要得到滿足，因為他們很少體驗成功，因而變得更易受挫折和更困難。,第九節(jié) 處理困難的患者,接診時間＜15m→消極情緒,第九節(jié) 處理困難的患者,一、疑病患者（The Hypocho

47、ndriacal Patient）過分關(guān)注每個癥狀 引起真實的或想象的疾病焦慮。Barsky(1993)：信念：“好的健康=無癥狀”,第九節(jié) 處理困難的患者,二、長期抱怨者（The Chronic Complainer）主訴多、經(jīng)常提要求、罕見改善、從不感謝醫(yī)師的努力 疑病癥：過度關(guān)心健康策略：承認他們的痛苦認識到試圖緩解的困難同情,第九節(jié) 處理困難的患者,三、抑郁癥患者（The Depressed Patien）

48、,第十節(jié) 其他,基本規(guī)則：Stuart和Lieberman（1993）對你不能控制的事件不承擔責任；保重你自己，否則你不能關(guān)照其他人；無論從患者何處入手開始診治，都需意識到生物醫(yī)學問題相關(guān)的社會心理評估是極為重要的。 ——生物心理社會模式實踐的精髓,,自從以連續(xù)性、全面性醫(yī)療為標志的家庭醫(yī)學成為醫(yī)學的一門專科學科以來，行為醫(yī)學便被認為是醫(yī)療工作中不可或缺的一個組成部分。 Rakel，1993, 美國《Textboo

49、k of Family Practice》第6版主編,,從局限性的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)向生物社會心理模式是現(xiàn)代醫(yī)學正在發(fā)生的第二次變革，家庭醫(yī)師是這場醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的主力軍，是擔當生物心理社會模式實踐的主體，他們不僅考慮生物因素對健康的影響，還考慮心理、社會因素對健康的影響，“缺乏對這種作用的認識和理解有可能使全科醫(yī)師最好的臨床努力失。 Lieberman， 2003。,思考題：,簡述心理社會因素影響健康的一般模式。簡述利用心理社會因素