外三科手外傷處理劉衛(wèi)東

1、手外傷處理,內(nèi)丘縣人民醫(yī)院 劉衛(wèi)東,,由于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)機(jī)械的 應(yīng)用日益廣泛，人民生活中應(yīng)用機(jī)械、電器等產(chǎn)品的增多，手外傷也日益成為一種常見的多發(fā)外傷。手位于上肢的最遠(yuǎn)

2、端，上肢的功能就集中表現(xiàn)在手部，手部解剖復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，手的姿勢有休息位和功能位，這是兩個根本不同的概念！,,疾病分類 疾病描述 癥狀體征 疾病病因 診斷檢查 治療方案 治療原則

3、 疾病預(yù)防,,疾病分類普通外科,骨與創(chuàng)傷科,,疾病描述　　手的休息位即手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢，此時，手內(nèi)在肌和外在及、關(guān)節(jié)囊、韌帶的張力處于相對平衡狀態(tài)，表現(xiàn)五腕關(guān)節(jié)背伸10度—15度，輕度尺偏，掌指關(guān)節(jié)和指肩關(guān)節(jié)本屈曲位，從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲程度越大，當(dāng)腕關(guān)節(jié)被動背伸則手指屈曲程度增加，腕關(guān)節(jié)掌屈時手指屈曲程度減少，各指尖指向腕舟結(jié)節(jié)，拇指輕度向掌側(cè)外展，其指腹接近或觸及食指遠(yuǎn)側(cè)肩關(guān)節(jié)橈

4、側(cè)，,,如屈指肌腱尊上，該設(shè)置處于伸直位使手的休息位發(fā)生改變，手功能位是手可以隨著發(fā)揮最大功能的位置，如張手、握拳、捏物等，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背伸20度—25度，輕度尺偏，拇指處于對掌位，其掌指關(guān)節(jié)和指肩關(guān)節(jié)微屈技術(shù)手指略微翻開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指肩關(guān)節(jié)半屈位，遠(yuǎn)側(cè)指肩關(guān)節(jié)輕微屈曲，各指的關(guān)節(jié)屈曲位置較一致。,,手外傷后，特別是估計日后關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)正常，甚至?xí)l(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直者，在此位置固定，可使傷手保持最大的功能。,,癥狀體征手外傷一般較少

5、引起全身癥狀，但嚴(yán)重手外傷不僅可能引起嚴(yán)重的全身癥狀，而且可能合并身體其他部位的損傷。,,疾病病因損傷原因常見以下幾種： 　　1、刺傷 　　如釘、針、竹尖、木片、小玻片等刺傷。特點是進(jìn)口小，損傷深，可傷及深部組織，并可進(jìn)污物帶入深組織內(nèi)，導(dǎo)致異物存留及腱鞘或深部組織感染。,,1、刺傷 　　如釘、針、竹尖、木片、小玻片等刺傷。特點是進(jìn)口小，損傷深，可傷及深部組織，并可進(jìn)污物帶入深組織內(nèi)，導(dǎo)致異物存留及腱鞘或深部組織感染。,,2、銳器傷

6、　　日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷，勞動中的切紙機(jī)、電鋸傷，傷口一般較整齊，污染較輕，傷口出血較多，傷口的深淺不一，所致的組織損傷程度亦不同。常造成重要的深部組織如神經(jīng)、肌腱、血管的切斷傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致指端缺損、斷指或斷肢。,,3、鈍器傷 　　鈍器砸傷引起組織挫傷，可致皮膚裂傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮膚撕脫，肌腱、神經(jīng)損傷和骨折，重物的砸傷，可造成手指或全手各種組織嚴(yán)重毀損，高速旋轉(zhuǎn)的葉片，如輪機(jī)、電扇等，常造成斷肢和斷指,,4、擠壓傷 　　門

7、窗擠壓可僅引起指端損傷，如積下血腫，甲床破裂，遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折等，車輪、機(jī)器滾軸擠壓，則可致廣泛的皮膚撕脫甚至前手皮膚脫套傷，多發(fā)性開放性骨折和關(guān)節(jié)脫位，以及深部組織嚴(yán)重破壞，有時手指和全手毀損性損傷需行截肢（指）。,,5、火器傷 　　如鞭炮、雷管爆炸傷和和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口極不整齊。損傷范圍廣泛，常致大面積皮膚及軟組織缺損和多發(fā)性繁碎性骨折，這種損傷污染嚴(yán)重，壞死足智多，容易發(fā)生感染。,,皮膚損傷的檢查 包括以下三方面： 　　

8、（1）了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)：根據(jù)局部解剖關(guān)系，初步推測皮下各種重要組織如肌腱、神經(jīng)、血管等損傷的可能性。,,（2）皮膚缺損的估計：創(chuàng)口皮膚是否有缺損，缺損范圍大小，能否直接縫合和直接縫合后是否會影響傷口愈合。,,（3）皮膚活力的判斷：損傷的性質(zhì)是影響損傷皮膚活力的重要因素，如切割傷，皮膚邊緣活力好，創(chuàng)口易于愈合。碾壓傷，可致皮膚廣泛撕脫，特別是皮膚剝脫傷，皮膚表面完整，而皮膚與其下的組織呈潛行分離，皮膚與其基底部的血循環(huán)中斷，嚴(yán)重影響皮

9、膚的存活，應(yīng)予高度重視。,,下列方法可以幫助判斷皮膚的活力： 　　a、皮膚的顏色與溫度：如與周圍一致，則白色活力正常，如損傷局部呈蒼白，青紫且冰涼者，表示活力不良。 　　。,,b、毛細(xì)血管回流試驗：即按壓皮膚表面時，皮色變白，放開按壓的手指后，皮色很快恢復(fù)紅色者，表示活力良好，皮色恢復(fù)緩慢，甚至不恢復(fù)者，則活力不良或無活力,,c、皮瓣的形狀和大?。荷酄钇ぐ旰碗p蒂橋狀皮瓣活力良好，分葉狀或多角狀皮瓣其遠(yuǎn)端部分活力常較差，縫合后其尖端部分易

10、發(fā)生壞死。,,d、皮瓣的長寬比例：撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外，其蒂部所來的血供也會有不同程度的損傷。因此皮瓣存活的長寬比例要比正常皮膚切取皮瓣時為小，應(yīng)根據(jù)皮膚損傷的情況而定。不能按常規(guī)的長寬比例來決定損傷皮膚的去留。,,e、皮瓣的方向：一般來講，蒂在肢體近端的其活力優(yōu)于蒂在遠(yuǎn)端者。,,,f、皮膚邊緣出血狀況：修剪皮膚邊緣時，有點狀鮮后來血液緩慢流出，表示皮膚活力良好，如皮膚邊緣不出血?；蛄鞒霭底仙赫?，其活力差。,,2、肌腱損

11、傷的檢查 　肌腱斷裂表現(xiàn)出手的休息位發(fā)生改變，如屈指肌腱斷裂時該手指伸直角度加大，伸指肌腱斷裂則為該手指屈曲角度加大，而且還手指的主動屈指或伸指功能喪失，還會出現(xiàn)一些典型的畸形，如指深、淺屈肌腱斷裂、該手指呈伸直狀態(tài)。,,掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端的伸肌腱斷裂則掌指關(guān)節(jié)呈屈曲位，近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷則近側(cè)指間關(guān)節(jié)呈屈曲位，而中節(jié)指骨背側(cè)的施肌腱損傷則手指末節(jié)屈曲呈錘狀指畸形。應(yīng)該注意的是同一關(guān)節(jié)功能有多條肌腱參與作用者，其中一條肌腱損傷可不表現(xiàn)

12、出明顯的功能障礙。如屈腕、伸腕等。,,屈指肌腱的檢查方法為，固定傷指中節(jié)，讓病人主動屈遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷，固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂，當(dāng)指深、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。檢查拇長屈肌腱功能，則固定拇指近節(jié)，讓病人主動屈曲指間關(guān)節(jié)，業(yè)績蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，應(yīng)予以注意。,,3、神經(jīng)

13、損傷的檢查 　　手部的運動和感覺功能分別由來自臂叢神經(jīng)根組成的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)支配，手腕和手指屈伸活動的肌肉及其支配神經(jīng)的分支均位于前臂近端手部外傷時所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺功能和手內(nèi)在肌功能障礙。,,其主要表現(xiàn)為：正中神經(jīng)—拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇、食指捏物功能障礙，手掌骨側(cè)半、拇、食、中指和環(huán)指橈側(cè)半掌面，拇指指間關(guān)節(jié)和食、中指及環(huán)指橈側(cè)半近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的感覺障礙。,,尺神經(jīng)—骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)、

14、小指爪形畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即食指用力與拇指對指時，呈現(xiàn)食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸及拇指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，以及手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)感覺障礙。,,橈神經(jīng)—腕部以下無運動支，僅表現(xiàn)為手背橈側(cè)及橈側(cè)3個半手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端的感覺障礙。,,4、血管損傷的檢查 　　了解手部主要血管有無損傷、損傷的性質(zhì)和程度，手部血循環(huán)狀況和血管損傷可通過手指的顏色、溫度和毛細(xì)血管回流試驗和血管搏動

15、來判斷，,,如皮色蒼白，批文降低、指腹癟陷、毛細(xì)血管回流緩慢或消失，動脈搏動小時，表示為動脈損傷。,,如皮青紫，腫脹、毛細(xì)血管回流加快，動脈搏動良好，則為靜脈回流障礙。,,手部血運豐富，側(cè)支循環(huán)多，主要靠尺動脈和橈動脈供血。尺、橈動脈在手掌部有掌淺弓和掌深弓相互溝通，手掌的兩動脈弓完整時，尺、橈動脈的單獨損傷，很少會引起手部血循環(huán)障礙，,,Allen試驗可檢查尺、橈動脈通常和兩者間的吻合情況，方法為：讓病人用力握拳，將手中血液驅(qū)旨前臂，

16、檢查者用兩手拇指分別用力按壓前臂遠(yuǎn)端尺、橈動脈、不讓血流通過，再讓病人伸展手指，此時手部蒼白缺血。然后放開壓迫的尺動脈，讓血流通過則全手迅速變紅，,,重復(fù)上述試驗，然后放開壓迫的橈動脈，全手也迅速變紅，若放開尺動脈或橈動脈壓迫后，手部仍呈蒼白則表示該動脈斷裂或栓塞。,,5、骨關(guān)節(jié)損傷的檢查 　　局部疼痛、腫脹及功能障礙者，應(yīng)疑有骨關(guān)節(jié)損傷，如手指明顯縮短，旋轉(zhuǎn)、成角或側(cè)偏畸形及異常活動者則可確診為骨折，凡疑有骨折者應(yīng)拍攝X線片，了解骨折

17、的類型和移位情況，為其治療作準(zhǔn)備，因此，X線拍片應(yīng)列為手外傷的常規(guī)檢查。除拍攝正側(cè)位和X線片外，特別是掌骨在側(cè)位片時重疊，應(yīng)加拍斜位片。,,拇指掌指關(guān)節(jié)屈伸范圍大者可達(dá)90度。一般為30度—40度。指肩關(guān)節(jié)為80度—90度，拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為90度，內(nèi)收至食指近節(jié)橈側(cè)為0度，拇指對掌以拇指指腹與小指指腹對合為標(biāo)準(zhǔn)。,,檢查腕關(guān)節(jié)和手指各關(guān)節(jié)功能時，以關(guān)節(jié)完全伸直為0度。各關(guān)節(jié)活動范圍存在個體差異，且尚無精確的統(tǒng)計數(shù)字，檢

18、查時應(yīng)注意雙側(cè)對比，正常情況下，腕關(guān)節(jié)掌屈50度—60度。背伸50度—60度，橈偏25度—30度。尺偏30度—40度，兩腕關(guān)節(jié)活動度的對比可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕，分別觀察雙側(cè)腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸活動度的差別。,,手指掌指關(guān)節(jié)屈曲80度—90度，過伸0度—20度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90度—100度，伸0度。原側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70度—90度，伸0度。手指以中指為中心，遠(yuǎn)離中指為外展靠攏中指為內(nèi)收，內(nèi)收外展的活動度為30度—40

19、度。,,現(xiàn)場急救目的是止血，減少創(chuàng)口進(jìn)一步污染，防止加重組織損傷和迅速轉(zhuǎn)運，手外傷的急救處理包括止血，創(chuàng)口包扎和局部固定。,,1、止血 　　局部加壓包扎是手部創(chuàng)傷最簡便而有效的止血方法，即使尺、橈動脈損傷，加壓包扎一般也能達(dá)到止血目的，手外傷出血采用腕部壓迫或橡皮管捆扎止血，阻斷了手部靜脈回流，不能阻斷動脈血流，手部出血會更嚴(yán)重，因此這種方法是錯誤的。,,少數(shù)大血管損傷所致大出血才采用止血帶止血，應(yīng)用氣囊止血帶縛上臂上1/3部位，敷好

20、襯墊，記錄時間迅速轉(zhuǎn)運，壓力控制在33.3—40kPa（250—300mmHg）如時間超過1小時，應(yīng)放松5—10分鐘后再加壓，以免一起肢體缺血性攣縮和壞死，放松止血帶時應(yīng)在受傷部位加壓，因減少出血，縛于上臂的橡皮管止血帶易引起橈神經(jīng)損傷，不宜采用。,,2、創(chuàng)口包扎 　　用無菌敷料或清潔布類包扎傷口。防止創(chuàng)口進(jìn)一步被污染，創(chuàng)口內(nèi)不要涂用藥水或撤敷消炎藥物。,,3、局部固定 　　轉(zhuǎn)運過程中，無論傷手是否有明顯骨折，均應(yīng)適當(dāng)加以固定，以減輕病

21、人疼痛和避免進(jìn)一步加重組織損傷，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬紙板等，固定范圍應(yīng)達(dá)腕關(guān)節(jié)以上。,,治療原則1、早期徹底清創(chuàng) 　　清創(chuàng)的目的是清除異物，徹底切除被污染和遭嚴(yán)重破壞失去活力的組織，使污染創(chuàng)口變成清潔創(chuàng)口，避免感染，達(dá)到一期愈合，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會越少。療效越好，一般應(yīng)爭取在傷后6—8小時內(nèi)進(jìn)行，時間較長的創(chuàng)口應(yīng)根據(jù)污染程度而定。應(yīng)在良好的麻醉和氣囊止血帶控制下進(jìn)行，無血手術(shù)也可使解剖清晰，避免損傷重要組織

22、，縮短手術(shù)時間，減少出血。,,清創(chuàng)時，從淺層到深層，順利將各種組織進(jìn)行清創(chuàng)，創(chuàng)緣皮膚不宜切除過多，特別是手掌及手指，避免縫合時張力過大。挫傷的皮膚注意判斷其活力，以便決定切除或保留。深部組織應(yīng)既保證清創(chuàng)徹底又盡可能保留肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織。,,2、正確處理深部組織損傷 　　清創(chuàng)時應(yīng)盡可能地修復(fù)深部組織，恢復(fù)重要組織和肌腱、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)的連續(xù)性以便盡早恢復(fù)功能，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，組織損傷廣泛，傷后時間超過12小時，或者缺乏必要條件，可僅

23、作清創(chuàng)后閉合創(chuàng)口，待創(chuàng)口愈合后再行二期修復(fù)，但骨折和脫位在任何情況下，均必須立即復(fù)位固定，恢復(fù)手的骨骼支架，為軟組織修復(fù)和功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，影響手部血循環(huán)的血管損傷亦應(yīng)立即修復(fù)。,,肌腱縫合一般應(yīng)固定3—4周，待肌腱愈合后，拆除固定進(jìn)行活動功能噸位并輔以理療，近年來，認(rèn)為肌腱縫合后早期活動有利于減少粘連和功能恢復(fù)，主張屈指肌腱斷裂修復(fù)后將患指用橡皮條固定在屈曲位，術(shù)后早期采用主動伸指、被動屈指的保護(hù)性被動活動鍛煉，但這種方法應(yīng)在有經(jīng)

24、驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，否則可能引起縫合肌腱斷裂。,,神經(jīng)損傷：神經(jīng)斷傷，修復(fù)越早，效果越好，創(chuàng)口小清潔、皮膚覆蓋良好，具有一定技術(shù)和修復(fù)條件者，應(yīng)盡量在清創(chuàng)時一期進(jìn)行修復(fù)。,,如缺乏條件可及時轉(zhuǎn)送條件較好的醫(yī)院治療或?qū)⑸窠?jīng)兩斷端的神經(jīng)外膜固定于周圍組織，防止神經(jīng)退縮，記錄損傷情況，待傷口愈合2—3周后轉(zhuǎn)送他院在行修復(fù)。,,3、一期閉合創(chuàng)口 　　創(chuàng)口整齊，無明顯皮膚缺損者采用直接縫合，但創(chuàng)口縱行越過關(guān)節(jié)、與指蹼邊緣平行或與皮紋垂直者應(yīng)采用Z

25、字成形術(shù)的原則，改變創(chuàng)口方向，避免日后瘢痕攣縮，影響手部功能，張力過大或有皮膚缺損，而基底部軟組織良好或深部重要組織能用周圍軟組織覆蓋者，可采用自體游離皮膚移植修復(fù)。,,皮膚缺損而伴有重要深部組織如肌腱、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)外露者，不適于游離植皮，可根據(jù)局部和全身情況，選擇應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移皮瓣臨近的帶血管蒂島狀皮瓣傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣如臨指皮瓣，前臂交叉皮瓣，上臂交叉皮瓣、胸、腹部皮瓣等或吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)。,,少數(shù)污染嚴(yán)重，受傷時間較長，感人可

26、能性大的創(chuàng)口，可在清除異物和明顯壞死組織后用生理鹽水紗布濕敷，觀察3—5天，行再次清創(chuàng)延期縫合或植皮。,,4、正確的術(shù)處理 　　包扎傷口時用柔軟敷料墊于指蹼間，以免汗液浸泡皮膚而發(fā)生糜爛，游離植皮處應(yīng)適當(dāng)加壓，用石膏托將患肢固定，以利修復(fù)組織的愈合，一般應(yīng)于腕關(guān)節(jié)功能位、掌指關(guān)節(jié)屈曲位，指間關(guān)節(jié)微屈位固定，如關(guān)節(jié)破壞，日后難以恢復(fù)活動功能者，手部各關(guān)節(jié)應(yīng)固定于功能位，。,,神經(jīng)、肌腱和血管修復(fù)后固定的位置應(yīng)以修復(fù)的組織無張力為原則，固定

27、時間依修復(fù)組織的性質(zhì)而定。如血管吻合后固定2周，肌腱縫合后固定3—4周，神經(jīng)修復(fù)后根據(jù)有無張力固定4—6周，關(guān)節(jié)脫位為3周，骨折4—6周，抬高患肢，防止腫脹。,,應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒血清，并用抗生素預(yù)防感染。 　　術(shù)后10—14天拆除傷口縫線，組織愈合黑盡早拆除外固定，開始住和被動功能鍛煉，并輔以物理治療，促進(jìn)功能早日恢復(fù),,需二期修復(fù)的深部組織，根據(jù)創(chuàng)口愈合和局部情況，在1—3個月內(nèi)進(jìn)行修復(fù)。,,手部骨折與脫位 　　治療目的是保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)

28、的活動功能。治療原則為早期準(zhǔn)備復(fù)位和牢固的固定，閉合創(chuàng)口防止感人引起關(guān)節(jié)功能障礙，早期功能鍛煉防止關(guān)節(jié)僵直。,,無論創(chuàng)口情況和損傷的嚴(yán)重程度如何，骨折與關(guān)節(jié)脫位均應(yīng)立即處理，關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后應(yīng)注意關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，掌握、指骨骨折應(yīng)立即復(fù)位，并根據(jù)情況用克知針作固定，且克氏針應(yīng)盡量不穿入關(guān)節(jié)，以免影響關(guān)節(jié)功能，亦可采用微型鋼板螺絲釘固定。,,末節(jié)指骨骨折，多無明顯移位，一般勿須內(nèi)固定，末節(jié)指骨遠(yuǎn)端的粉碎性給這可視為軟組織損傷處理，

29、如有甲下血腫，可在指甲上刺孔引流，達(dá)到減壓和止痛的目的。,,肌腱損傷，有良好的皮膚覆蓋時，均應(yīng)進(jìn)行一期修復(fù)，伸指肌腱無腱鞘具有腱周組織，位于手背的疏松皮下組織中，術(shù)后粘連較輕，斷裂后均主張一期修復(fù)，且術(shù)后效果良好。屈指肌腱特別是從中節(jié)指骨中部至掌橫紋，即指淺屈肌腱中節(jié)指骨的止點到掌指關(guān)節(jié)平面的屈肌腱鞘起點。亦稱“無人區(qū)”，此區(qū)內(nèi)有指深、淺屈肌腱，單純指淺屈肌腱損傷可不予修復(fù)，而深、淺屈肌腱均損傷時，以往認(rèn)為術(shù)后粘連而不修復(fù)，二期行肌腱移

30、植術(shù)，隨著對肌腱愈合機(jī)制的研究和認(rèn)識，現(xiàn)在主張任何部位的屈指肌腱損傷，包括以往所謂的“無人區(qū)”均應(yīng)在清創(chuàng)后行一期修復(fù)。如腱鞘完整，亦主張修復(fù)腱鞘。,,肌腱損傷：肌腱是手部關(guān)節(jié)活動的傳動裝置，具有良好的滑動功能，肌腱損傷將導(dǎo)致嚴(yán)重的手部活動功能障礙。肌腱損傷除損傷范圍小雨肌腱的50％或損傷的肌腱功能可能被其他肌腱所替代，如單純指淺屈肌腱損傷，其功能可被指深屈肌腱所替代而可不予以修復(fù)外，均應(yīng)予以修復(fù)。,,肌腱縫合的方法很多，如雙“十”字縫合