急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護(hù)理

1、2010/09/14,1,重癥急性胰腺炎的監(jiān)測與護(hù)理,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院綜合ICU陳曉梅,2010/09/14,2,內(nèi)容概括,胰腺的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能胰腺炎的常見原因與臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎的定義、臨床特點(diǎn)重癥胰腺炎治療方式、策略及護(hù)理要點(diǎn),2010/09/14,3,胰腺的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能,,2010/09/14,4,胰腺的解剖結(jié)構(gòu),胰腺長15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm。分頭、頸、體、尾四部,2010/09/1

2、4,5,胰腺的血流供應(yīng),胰頭：胃十二指腸動脈的胰十二指腸上動脈和腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈胰體尾：脾動脈發(fā)出的胰大動脈、胰尾動脈以及胰背動脈及其分支胰橫動脈靜脈：匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈,,2010/09/14,6,胰腺生理功能,外分泌：胰液。由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生，主要成分為碳酸氫鹽和消化酶內(nèi)分泌：胰島素，主要胰島B細(xì)胞產(chǎn)生；A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素,7,胰腺的神經(jīng),交感神經(jīng)節(jié)后纖維主要終于血管，影響胰腺的外分泌副

3、交感神經(jīng)節(jié)后纖維終于胰腺腺泡及胰島細(xì)胞，可控制胰腺的內(nèi)外分泌,2010/09/14,8,SAP：常見病因及處置,,2010/09/14,9,,,,2010/09/14,10,晚期妊娠：高血脂性胰腺炎,1、不典型的宮縮掩蓋胰腺炎上腹疼痛2、SIRS癥狀重：妊娠晚期孕婦體內(nèi)生理改變顯著，各種內(nèi)分泌激素的分泌作用疊加，(呼吸-循環(huán)系統(tǒng))3、嚴(yán)重威脅母子生命：常伴發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫。4、終止妊娠：有利于SAP的救治。先行急診剖宮產(chǎn)，再行胰腺被

4、膜切開松解胰床、腹腔引流,2010/09/14,11,重癥急性胰腺炎的定義、臨床特點(diǎn),,2010/09/14,12,,重癥急性胰腺炎占整個急性胰腺炎的10%-20%，病情兇險、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展迅速、病死率高。,2010/09/14,13,SAP與FAP的定義,2010/09/14,14,SAP：三個分期二個死亡高峰,2010/09/14,15,局部并發(fā)癥,自行吸收芒硝外敷,壞死組織清除局部盥洗引流,隨訪觀察手術(shù)引流,立即手術(shù)引

5、流,2010/09/14,16,SAP：外科治療時機(jī),2周后實施：盡量避開全身炎癥反應(yīng)期，在胰腺和胰周壞死組織充分分界后。盡可能晚些干預(yù)：在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、各臟器功能維持良好的狀態(tài)下。,2010/09/14,17,SAP治療方案——多元化綜合治療模式,1、一般治療 禁飲食+制酸+抑制分泌+胃腸減壓2、抗感染(抗生素+外科) 血胰屏障+腹腔感染（腸瘺）+ 肺部感染+導(dǎo)管感染3、營養(yǎng)治療（PN

6、+EN） 鼻胃管+鼻腸管+空腸造瘺 中心靜脈4、CRRT治療 CVVH / CVVHDF5、呼吸支持治療6、早期液體復(fù)蘇,7、手術(shù)治療 膽囊造瘺+胃造瘺+空腸造瘺 壞死組織清除8、微創(chuàng)治療 超聲引導(dǎo)下穿刺引流（腹腔+胸腔）9、充分沖洗引流10、介入治療 假性動脈瘤栓塞11、中醫(yī)中藥 大黃/疏通腸道+皮硝12、

7、加強(qiáng)監(jiān)測 CVP+ACS+CT+glu+cal+,2010/09/14,18,SAP：液體復(fù)蘇治療,,2010/09/14,19,液體復(fù)蘇的作用,SAP第一個死亡高峰(急性反應(yīng)期)：SIRS+MODS為特點(diǎn)，病理生理學(xué)特點(diǎn)-血流動力學(xué)，液體治療是核心治療環(huán)節(jié)之一。液體復(fù)蘇效用：穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善胰腺微循環(huán)，利于病人平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期，為后續(xù)治療打下堅實的基礎(chǔ)。SAP早期液體治療無統(tǒng)一方案：SAP病人的液體治療的敏感性及

8、耐受性存在高度個體差異,2010/09/14,20,2010/09/14,21,2010/09/14,22,Case 1,男性，40歲，上腹部疼痛并惡心嘔吐4d既往史: 急性胰腺炎,膽囊結(jié)石膽囊炎,糖尿病,嗜酒(2010-06-12, 2010-06-28)診斷: SAP,ARF,休克,腹腔感染膀胱內(nèi)壓 17cmH2O24h液體正平衡： 總?cè)肓?190ml—總出量3259ml(尿124ml,胃減200ml,便850ml,

9、超濾2085ml)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流(左側(cè)腹腔及右側(cè)盆腔) 左側(cè)腹腔引出少量血性液+ 右側(cè)盆腔引出大量血性液，共放液約2400ml剖腹手術(shù): 胰周清創(chuàng)引流術(shù)+胃腸造瘺術(shù)+空腸造瘺術(shù)+膽囊造瘺術(shù),2010/09/14,23,Case 2,男性，60歲，酒后腹部不適伴大汗喘憋少尿皮膚濕冷花斑2d，既往史: 膽囊結(jié)石,胰腺炎發(fā)作1次診斷: FAP,低血容量休克,ARDS,ARF（2009-04-19）膀胱內(nèi)壓 25-

10、30cmH2O超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流 左側(cè)腹腔引出大量血性液，共放液約1300ml剖腹手術(shù): 胰周清創(chuàng)引流術(shù)+胃腸造瘺術(shù)+空腸造瘺術(shù)+膽囊造瘺術(shù),2010/09/14,24,Case 3,男性，45歲，腹痛惡心嘔吐38h，伴意識錯亂呼吸急促皮膚花斑腹脹8h既往史: 慢性膽囊炎結(jié)石病史3年（AMY13000,Cr293,）診斷:SAP,低血容量休克,ARDS,ARF,胰性腦?。?009-09-22）,2010/09/1

11、4,25,SAP：液體復(fù)蘇治療的液體選擇,2010/09/14,26,SAP：感染的處理,,2010/09/14,27,感染關(guān),1、是順利度過早期MODS后的又一難關(guān)。2、胰腺壞死感染： sepsis 體溫平穩(wěn)后再度上升-持續(xù)高熱 胃腸功能不恢復(fù)-不能耐受EN 增強(qiáng)CT示胰腺-胰周低密度灶-氣泡征。,2010/09/14,28,2010/0

12、9/14,29,感染處理措施,2010/09/14,30,SAP：CRRT的策略與實施,,2010/09/14,31,2010/09/14,32,CRRT注意要點(diǎn),1994年開始用于治療SAP，地位得到肯定。高脂血癥引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液濾過器，而不能清除細(xì)胞因子。可以通過更換血濾器/2-4小時，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更換/次）。或首先接受血脂吸附，然后再行血液濾過。血液濾過適合SAP (APA

13、CHEⅡ評分≥8分),輕型AP不伴有SIRS，若加用血液濾過可導(dǎo)致免疫抑制加重感染。高流量（＞45ml/kg/h）CVVH可有效清除中分子物質(zhì)，若伴有ARF，選擇CVVHD。高血流量與之相匹配，血流速度120-240ml/min。,2010/09/14,33,SAP：腸道狀態(tài)—營養(yǎng)治療策略與效果,,2010/09/14,34,SAP營養(yǎng)狀態(tài),2010/09/14,35,PN與EN的特點(diǎn)--營養(yǎng)治療貫穿SAP的整個病程,2010/09/

14、14,36,營養(yǎng)——護(hù)理觀察與監(jiān)測,腸外PN：血糖腸內(nèi)EN：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、返流（胃潴留）、引流管引流液的性狀-刀口滲液的性狀（胃瘺-腸瘺-膽瘺-胰瘺）策略：減慢-停止輸用,2010/09/14,37,腸蠕動恢復(fù)的方法,“三步法”1、生大黃胃管灌注：30g bid2、胃腸起搏器起搏：3、生大黃灌腸：30g bid促進(jìn)胃腸道功能復(fù)蘇，強(qiáng)化了治療的序貫性，使胃腸道功能的恢復(fù)從被動性轉(zhuǎn)變成主動性，為盡快實施營養(yǎng)支持奠定了

15、基礎(chǔ),2010/09/14,38,關(guān)于“大黃”——排空腸道保護(hù)腸粘膜,大黃含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌、止血和保護(hù)胃腸道粘膜的作用。大黃內(nèi)含有的番瀉甙具有明顯的導(dǎo)瀉作用，可以促進(jìn)胃腸蠕動。作用部位在小腸的中遠(yuǎn)段，不影響營養(yǎng)物質(zhì)在近段小腸中的吸收大黃含有的大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素可以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖。促進(jìn)胃腸粘膜的血運(yùn)循環(huán)，減低毛細(xì)血管的通透性，減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)胃粘膜，減少菌群移位，降低毒素吸收大黃酚具有止血的作用,2

16、010/09/14,39,腸外瘺,2010/09/14,40,腸外瘺的護(hù)理,2010/09/14,41,腸液收集回輸?shù)姆椒?1、精密引流袋收集和回輸法2、負(fù)壓吸引瓶收集和回輸法3、腸造口袋收集和回輸法 隨時引流、即時回輸，保證了腸液的新鮮程度。與EN 液同時輸注速度勻速，維持腸道的連續(xù)性和完整性。如果含有棉絮狀雜質(zhì)時，先用無菌紗布過濾，再回輸。如果過于粘稠，須稀釋后再輸用,2010/09/14,42,SAP：腹腔間室綜合癥的處

17、理ACS,,2010/09/14,43,腹腔間室綜合征（ACS）的護(hù)理,ACS分兩型：1、以腹腔積液為主：濁音2、以腸麻痹、腸道積氣為主：鼓音,2010/09/14,44,測量方法,體位：仰臥位 Supine膀胱：排空 empty0點(diǎn)：恥骨聯(lián)合鹽水：100ml,2010/09/14,45,腹內(nèi)壓 （IAP）,健康人正常值 IAP范圍0—5 mmHg 腹腔內(nèi)高壓 IAH: IAP 持續(xù)

18、高于12 mmHg 腹腔間室綜合征ACS: IAP 持續(xù)高于 20 mmHg ，并伴有一個器官衰竭。,2010/09/14,46,,IAP超過25mmHg，會引發(fā)臟器功能衰竭。應(yīng)當(dāng)及時采取及時有效的措施緩解腹腔內(nèi)壓腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓,2010/09/14,47,2010/09/14,48,SAP：出血的處理,,2010/09/14,49,假性動脈瘤大出血,SAP直接所致的急性出血，來勢兇猛，病死率高。表現(xiàn)為反復(fù)多次

19、或持續(xù)出血，或者突發(fā)腹腔出血、休克。胰腺炎癥、壞死感染或含多種胰酶的胰液直接侵蝕胰腺及胰腺周圍血管壁形成小的假性動脈瘤，進(jìn)行性膨脹破裂可引起出血。出血血管為動脈：脾動脈、胃12指腸動脈、胰12指腸動脈等,2010/09/14,50,SAP大出血的診斷,1、突發(fā)腹痛伴HCT下降、循環(huán)不穩(wěn)定/休克2、無明顯原因的胃腸道出血3、術(shù)后腹腔引流管有大量鮮血流出，CT高度懷疑假性動脈瘤的形成,2010/09/14,51,SAP大出血的處理,

20、1、選擇性血管造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。能明確出血部位，能進(jìn)行栓塞治療 2、如果栓塞不成功，再及時手術(shù)止血,2010/09/14,52,SAP：個體化治療方案,,2010/09/14,53,1、醫(yī)生片面強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療的地位：對容量治療、臟器保護(hù)和感染綜合防治缺乏可供參考的量化評價標(biāo)準(zhǔn)2、醫(yī)生對于手術(shù)治療的抉擇上存在誤區(qū)：對手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式缺乏可供參考的優(yōu)化方案 合并IAH的SAP患者需要準(zhǔn)確判斷是否進(jìn)展

21、到ACS，ACS為MOF的主要成因，是否需要早起減壓引流。不恰當(dāng)?shù)脑缙谑中g(shù)造成二重打擊可能加重MOF+增加死亡率。 胰腺合并感染的診斷、抗感染綜合策略（抗生素+EN+外科干預(yù)）時機(jī)和方式的選擇對于外科醫(yī)生是難點(diǎn)。不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)和手術(shù)方式顯著增加腹腔出血+消化道瘺/漏的幾率，加大治療難度3、需要參考量化指標(biāo)指導(dǎo)臨床實踐：對個體化治療方案進(jìn)一步深化，,2010/09/14,54,心理護(hù)理,由于重癥胰腺炎疾病的嚴(yán)

22、重性，病情容易反復(fù)，高昂醫(yī)療費(fèi)用，滿身管道，限制自由。病人常在痛苦中艱熬，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥如腸外瘺、出血等，患者常產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，甚至產(chǎn)生輕生的念頭。護(hù)士更應(yīng)親近病人，講解此病的大致轉(zhuǎn)歸過程，使病人配合治療。對每項護(hù)理操作應(yīng)耐心細(xì)致，以情感人，用實際行動使患者感到被愛戴，被尊重，而不是成為別人的負(fù)擔(dān)，打消緊張恐懼焦慮的心情，使之有一個良好的心態(tài)，并積極的對待各種治療。,2010/09/14,55,,SAP是危重病理論的典范疾病，他詮

23、釋了危重病理論的內(nèi)涵SAP的治療和護(hù)理是重癥監(jiān)護(hù)病房作用和意義最佳體現(xiàn)，它涵蓋了幾乎所有的最先進(jìn)的治療方案，如機(jī)械通氣、CRRT、TPN等等管理好SAP是一家醫(yī)院綜合救治能力和水平體現(xiàn),2010/09/14,56,,多學(xué)科的合作與團(tuán)隊內(nèi)部合作，是實現(xiàn)SAP治療的高生存率與高生命質(zhì)量的關(guān)鍵所在,謝謝,2010/09/14,57,思考題,如何監(jiān)護(hù)SAP腹脹？如何解決腹脹？答：測量腹圍、測量膀胱內(nèi)壓。未發(fā)生腹腔間室綜合癥時，給與芒硝外敷

24、、大黃灌肛、腹腔引流；若發(fā)生ACS時，可行開腹減壓。,2010/09/14,58,,重癥急性胰腺炎的分期答：分3期 1、急性炎癥期：最初2周 2、全身感染期：2周—2月 3、殘余感染期：2月---3月,2010/09/14,59,重癥急性胰腺炎的治療有哪些？答：1、禁飲食及持續(xù)胃腸減壓 2、應(yīng)用抑酶藥物 3、抗生素 4、腸外營