重癥急性胰腺炎診治進展

1、重癥急性胰腺炎診治進展,一、發(fā)病機制,感染或損傷等誘因,Mφ,PAF,PMNS,炎性介質(zhì),補體,IL-10,ILS,TNF,內(nèi)皮細胞,SIRS,MOF,SAP發(fā)病機理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、發(fā)病過程,三、影像學(xué)診斷,1、CT（spiral CT優(yōu)選）SAP表現(xiàn)：,并發(fā)癥表現(xiàn)：,CT分級,Balthager分級,2、B超和MRI同CT,四、實驗室檢查,1、WBC>16×109/L2、生化：Ca2

2、+400u/L，AST>250u/LGlu>11.1mmol/L，Pao2120mg/LLDH>270u/L →SAP（85%）彈力蛋白酶>120g/L,,五、嚴重度評價,為了對急性胰腺炎的嚴重度便于進行比較和描寫，Ranson于1947年提出了多因素評分系統(tǒng)。現(xiàn)將該評分表（表9-1）及其他評分系統(tǒng)（表9-2~表9-6）描述如下。,表9-1 Ranson評分表,注：凡符合表中標準

3、的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。,表9-2 急性胰腺炎的CT嚴重度指數(shù)（CTSI）,CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度,表9-3 Balthazar CT分級系統(tǒng),表9-4 瑞金醫(yī)院CT評分標準,注：將胰腺分為12個區(qū)，每個區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個區(qū)，每個區(qū)打1分。胰外侵犯：每區(qū)

4、為1分。共7分。1、小網(wǎng)膜；2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū)；4、右側(cè)結(jié)腸后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜分離,表9-5 Binder并發(fā)癥評分,Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21,表9-6 APACHE Ⅱ評分系統(tǒng),表9-6 APACHE Ⅱ評分系統(tǒng),APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)評分=A+B+

5、C,FiO2(吸氧濃度）的計算方法：FiO2＝空氣氧濃度常數(shù)21＋鼻導(dǎo)管吸氧流量(L/min)×4(%)AaDO2（肺泡－動脈氧壓差）計算方法：AaDO2＝肺泡氧分壓PAO2－動脈氧分壓PaO2PAO2簡化計算公式：PAO2＝平原大氣壓常數(shù)760mmHg－氣道內(nèi)水蒸氣壓常數(shù)470mmHg－PaCD2＝713×FiO2－PaCD2AaDO2＝713×FiO2－PaCD2－PaO2,慢性健康狀況評分

6、：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分，采用擇期手術(shù)者記2分。①肝：活檢證實肝硬化，伴門脈高壓，上消化道出血，肝功能衰竭，腦病或昏迷史②心血管：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全③呼吸系統(tǒng)：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（>40mmHg)，或需要呼吸機支持。④腎：長期接受透析。⑤免疫障礙：接受免

7、疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Glasgow評分方法：,M運動反應(yīng)（motor response,M):,V言語反應(yīng)（verbal response, V):,E睜眼反應(yīng)（eye opening, E):,Glasgow積分=M+V+E,六、治療,（一）膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見）手術(shù)EST+ENBD（或ERBD）無膽道

8、梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石）非手術(shù)治療→擇期手術(shù),（二）非膽源性SAP1、SIRS期（1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理糾正休克補充血漿、白蛋白、全血水電平衡防治ARDS、ARF、DIC等,（2）營養(yǎng)治療Total parenteral nutrition TPN→（第一步 48—72小時內(nèi)）TPN+(enteral nutrition) EN → TEN第二步(尿Amy正常，在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺）

9、 第三步注意點：TPN內(nèi)脂肪乳：MCT為好，TG≤1.7mmol/L正常用1.7—5.1mmol/L慎用 qod≥5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine, Gln）,（3）持續(xù)胃腸減壓（4）抑酸（5）抑制酶活性（6）改善胰腺微循環(huán)，復(fù)方丹參或PGE（7）生長抑素：8肽（善寧）0.1ugivst→25ug~50ug/h 維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+→250ug~500μg/h 維持靜注

10、（8）抗感染早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌三線：青霉素類二重感染，注意真菌感染,2、全身感染期治療同上抗感染，但該期二重感染多3、局部并發(fā)癥（1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無需手術(shù)和引流。（2）胰腺及胰周組織壞死：無感染征象→嚴密觀察→繼發(fā)感染→手術(shù)引流。（3）假性囊腫：＜6cm觀察，如感染→引流； ＞6cm引流：(內(nèi)、外引流)。（4