精神活性物質(zhì)依賴治療

1、精神活性物質(zhì)依賴治療,湯士林,概述,藥物依賴：20萬左右，海洛因依賴：114萬脫毒治療后三個月內(nèi)復(fù)發(fā)率：90%以上,濫用藥物分類,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑 致幻劑,毒品的分類按照國際禁毒公約可將其分為三大類,,有關(guān)依賴的概念,,濫用依賴 耐受性戒斷癥狀,濫用的診斷標(biāo)準(zhǔn),社會功能受損意外導(dǎo)致軀體傷害出現(xiàn)違法現(xiàn)象盡管出現(xiàn)各種問題仍不能停止使用不符合依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn),依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn),,戒斷綜合癥的診斷

2、標(biāo)準(zhǔn),耐受性戒斷癥狀長時間大量使用渴求或不能自控耗費(fèi)大量時間使用或獲得藥物社會功能受損盡管知道其危害或已經(jīng)出現(xiàn)軀體損傷仍不能停止12月,渴求是一種強(qiáng)加在藥物濫用者思想中的強(qiáng)制性的沖動,它可以影響到濫用者心境,并且強(qiáng)制性的改變其行為。,渴求,,對于渴求的形成的理論應(yīng)對以下三個問題作出回答：1.由簡單的用藥行為如何發(fā)展到強(qiáng)制性的用藥行為，為什么依賴者對藥物如此地渴求？2.藥物依賴是一種慢性的，極易復(fù)發(fā)的疾病，為什么即使在

3、長時間戒斷后仍極容易回復(fù)到原有的強(qiáng)制性用藥狀態(tài)？3.為什么隨濫用藥物時間的延長，在用藥后的快感逐漸減輕的同時依賴者對藥物的渴求卻與日俱增？,渴求,,用藥動機(jī) 追求主觀舒適感，即對藥物的渴求是因為他們喜歡藥物，對藥物越是喜好他們越是欲求，二者間存在著一種必然的聯(lián)系。問題 不斷增加的渴求并非同時伴隨著不斷增加的藥物所帶來的舒適感，也就是說，反復(fù)地使用藥物并沒有使得調(diào)節(jié)舒適感受的神經(jīng)反射得到強(qiáng)化，而是由于調(diào)節(jié)“誘因突顯化過程”的神

4、經(jīng)系統(tǒng)敏感性增強(qiáng)，從而使“欲求”上升為“渴求” 渴求并不等于喜好，二者分屬于不同的神經(jīng)系統(tǒng)。,追求享樂理論,,,負(fù)性強(qiáng)化理論,用藥動機(jī)：緩解戒斷癥狀（沒有明顯戒斷癥狀者，是為了緩解用藥前的抑郁、苦悶、焦慮或疼痛等不良體驗）。問 題可以形成軀體依賴的藥物并不一定導(dǎo)致成癮行為。長期停藥后即使戒斷癥狀已經(jīng)基本消失但仍極易復(fù)發(fā)?？煽ㄒ蚩是蟾叻灏l(fā)生在獲得舒適感以后，此時并不存在戒斷癥狀。如果渴求與戒斷有必然的聯(lián)系，則不應(yīng)

5、在已經(jīng)獲得舒適感和尚未出現(xiàn)戒斷癥狀時達(dá)到頂點(diǎn)。結(jié)論：戒斷癥狀是導(dǎo)致覓藥行為的一個因素但不是最主要的因素,,用藥動機(jī)：藥物可以引起舒適可以引起舒適的正性強(qiáng)化作用的藥物都可以引起動物的自身給藥行為問 題：尼古丁不能產(chǎn)生明顯的欣快作用，但成癮性很強(qiáng)很多藥物最開始不產(chǎn)生欣快感體質(zhì)下降，失去家庭，好友疏遠(yuǎn)等遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了藥物所帶來的舒適感。 “前依賴者”給予引起的主觀感受與安慰劑沒有區(qū)別的極小劑量的海洛因或可卡因時，受試仍選擇小

6、劑量的藥物。,正性強(qiáng)化理論,藥物依賴的行為方式一旦建立則呈現(xiàn)一種類似于糖尿病，高血壓或哮喘病等慢性疾病的遷延病程，從依賴到停止濫用藥物是一個漫長的過程。給予適當(dāng)?shù)乃幬锸共∏榈玫阶畲蟪潭鹊臏p輕是可能的。脫毒治療只是治療的開始，其本身并非對于成癮性疾病治療，現(xiàn)代對于成癮的治療目標(biāo)主要是側(cè)重于減少渴求從而達(dá)到預(yù)防復(fù)吸的目的。,慢性腦疾患的概念,藥物依賴的現(xiàn)代治療觀點(diǎn),,一、成癮性障礙的治療與康復(fù),,成癮性障礙特點(diǎn)：慢性、復(fù)發(fā)性藥物依賴治療：

7、觀念在進(jìn)行著不斷的演變和充實。,（一）成癮性障礙治療的現(xiàn)代概念成癮性障礙的病程具有以下特點(diǎn)1．從開始放棄成癮物質(zhì)到保持穩(wěn)定的戒斷需經(jīng)歷相當(dāng)長的磨練過程需要克服反復(fù)的復(fù)發(fā)歷程需要改變行為模式和自身人格方面的缺陷,2．不經(jīng)歷康復(fù)過程就不可能達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)3．脫毒治療僅僅是成癮性障礙的預(yù)治療成癮性障礙的治療：特別強(qiáng)調(diào)康復(fù)這一環(huán)節(jié)康復(fù)是治療的重要組成部分，離開康復(fù)就談不上對成癮性障礙的治療。,從對于成癮性障礙分類可見

8、，成癮性障礙包括了急性與慢性的疾病狀態(tài)，二者均需要治療。,（三）現(xiàn)代治療康復(fù)措施：1. 急、慢性狀態(tài)的藥物干預(yù)2. 減少導(dǎo)致復(fù)發(fā)的多種心理因素與環(huán)境因素3. 防復(fù)發(fā)的早期干預(yù)（1） 廣泛建立心理咨詢處所：進(jìn)行心理干預(yù)（2）普及認(rèn)知心理治療的知識，建立平衡的生活方式，使依賴者重新社會化,4. 調(diào)動家庭，社區(qū)中的積極因素，無毒社區(qū)的建立5. 職業(yè)康復(fù)：使依賴者重新走向社會生活,二、成癮性障礙的現(xiàn)代康復(fù)治療原則

9、很多工作應(yīng)該實施，但限于各種條件的制約，只能挑選其中最重要的步驟入手，減少危害是康復(fù)的最現(xiàn)實的目標(biāo)。,（一）康復(fù)治療應(yīng)達(dá)到的基本目的        1.   最大限度地改善精神和軀體狀態(tài)：增強(qiáng)最終獲得完全戒斷的信心。,2.   提高獲得完全戒斷的動機(jī)：了解成癮性障礙的病程特點(diǎn)阻止由于瞬間出現(xiàn)的用藥沖動導(dǎo)致的復(fù)發(fā)

10、拮抗劑：納曲酮如厭惡療法：戒酒硫,3.   幫助重新建立一種不依賴藥物的生活方式提高工作技能和發(fā)展業(yè)余愛好家庭咨詢建立沒有吸毒伙伴的社交圈教會如何打發(fā)業(yè)余時間等。,4.   避免復(fù)吸和減少復(fù)吸持續(xù)時間掌握應(yīng)對渴求和濫用藥物沖動的技巧的輔導(dǎo)。,（二）康復(fù)治療的方式        1.  

11、;盡可能以門診治療方式為主經(jīng)濟(jì)原因在其所生活的環(huán)境中教會他如何建立沒有毒品的生活。,2.    住院以短期治療為主（2-4周）重癥和門診脫毒治療無效者不能接受門診咨詢合并嚴(yán)重的軀體或精神方面合并癥駐地遙遠(yuǎn)長期住院或其他方式的長期強(qiáng)化治療并不比短期治療加較長時間隨訪（6-12個月）的治療方式更有效。,3.  脫毒完成后盡量少用或不使用藥物治療（納曲酮或美沙酮維持治療除

12、外）現(xiàn)有的其他藥物干預(yù)措施療效尚不肯定,（三）康復(fù)期心理治療       集體心理咨詢較個別心理咨詢更重要適于遷延和隨時可能復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，應(yīng)開展長期和隨時可以求助的心理咨詢3.  向患者介紹自助式治療團(tuán)體：AA，NA，CA 等有助于獲得康復(fù)和保持操守狀態(tài)4. 保證咨詢質(zhì)量：應(yīng)由受過專門培訓(xùn)，熟悉成癮性障礙醫(yī)學(xué)和心理問題的人員實施咨詢工作,

13、（四）預(yù)防復(fù)吸治療一開始就應(yīng)實施。讓患者及其親友了解復(fù)吸的促發(fā)因素,方式1. 共同分析或親歷引起復(fù)吸的場景和遇到這些場景時應(yīng)如何應(yīng)對，以及萬一發(fā)生復(fù)吸應(yīng)采取哪些步驟2.  避免將“失足（slip）”發(fā)展為完全復(fù)吸3.  自助式治療小組從治療一開始就介入,4.預(yù)防復(fù)吸計劃應(yīng)深入到家庭成員，以便有效地參與治療，防止患者本人傳遞不準(zhǔn)確的信息5. 保持6-12個月的隨訪6.家庭或

14、社會支持系統(tǒng)不完整的個體應(yīng)有3-六個月的鞏固性措施：進(jìn)入日間病房，,四、我國成癮性障礙治療工作的展望,與發(fā)達(dá)國家相比短期藥物脫毒缺乏康復(fù)內(nèi)容缺乏以遠(yuǎn)期療效為目標(biāo)的治療計劃中長期治療以懲罰性強(qiáng)制性勞動康復(fù)為主,努力方向心理學(xué)和行為科學(xué)的介入，建立并擴(kuò)大專業(yè)隊伍，加強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn)工作加強(qiáng)以遠(yuǎn)期療效為目標(biāo)的治療開展維持治療的試點(diǎn)開展心理、行為及家庭問題的干預(yù),加強(qiáng)成癮性疾病作為一個慢性腦疾患的普及和教育，成癮性疾病象

15、其他慢性疾病一樣需要長期治療和關(guān)心。取得更多社會人群的共識。,海洛因依賴,一、阿片類依賴戒斷綜合癥,停藥8-12小時出現(xiàn)，用藥間隔短出現(xiàn)早最初表現(xiàn)：哈欠、流淚、流涕、出汗似感冒癥狀。隨后陸續(xù)出現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、打噴嚏、起雞皮疙瘩、寒戰(zhàn)；厭食、惡心嘔吐、腹絞痛、腹瀉；全身骨和肌肉酸痛，肌肉抽動；軟弱無力、失眠、易醒、心跳加快、血壓升高；情緒惡劣、易激惹、煩躁不安、抑郁、甚至出現(xiàn)攻擊行為。,伴強(qiáng)烈的心理渴求。36-72小時之間達(dá)高峰，

16、大部分癥狀7-10天內(nèi)消失。,阿片類依賴戒斷綜合癥,二、診斷,病史臨床癥狀：診斷標(biāo)準(zhǔn)體格檢查監(jiān)測 尿液檢查 血液檢查 其他監(jiān)測方法,三、阿片類成癮性障礙康復(fù)治療的現(xiàn)時進(jìn)展,（一）治療對象特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素        1.  阿片成癮者群體有著以下特點(diǎn)：

17、0;  年輕人居具多   多伴有反社會人格   可能有著各種各樣的犯罪前科   多藥濫用問題極為普遍。,2. 治療的預(yù)后受到各種因素的影響。（1）預(yù)后良好者有穩(wěn)定的工作和收入穩(wěn)定的住所健康狀況良好無犯罪前科（2）預(yù)后不良者犯罪手段是維持其吸毒生活的唯一來源者。,脫毒治療模式：最終停止使用阿片類藥物為目的美沙酮短程脫毒（三周）療法適宜人選劑

18、量時間阿片片替代遞減療法（針對吸阿片）,（一）、解決急性戒斷癥狀,藥物治療模式解決稽延性戒斷癥狀：非阿片類藥物替代維持治療：阿片受體激動劑的的維持治療（MMT）阻斷正性強(qiáng)化作用：納曲酮維持治療非藥物模式TC：DAYTOP（居住性治療康復(fù)集體）NA: 戒毒互助會對多次復(fù)吸的勞教所進(jìn)行康復(fù)探索建立以社區(qū)為基地的自助組織進(jìn)行防復(fù)吸,康復(fù)治療模式,（一）阿片受體激動劑的維持治療并非治愈性的治療措施給濫用者一個喘息的機(jī)會，

19、以便接受心理治療或社會輔導(dǎo)，同時減少對于非法藥物的需求 激動劑維持治療的對象 較長的依賴史（至少一年以上） 以徹底戒斷為目的的治療無效者,激動劑維持治療的目的（1）    以長效代替短效激動劑（2）    減少對于黑市藥物的需求（3）    建立健康穩(wěn)定的家庭生活（4）    保持就業(yè)機(jī)會（5

20、）    減少犯罪機(jī)會（6）    增進(jìn)健康,（7）減少由于交換注射器針頭而播散的血液傳染性疾病，如：艾滋病，乙型肝炎等。（8）減少渴求，部分阻斷“飄”的感受（9）減少其他藥物的濫用。強(qiáng)調(diào)：藥物維持只是整體治療的一部分，同時進(jìn)行家庭治療、職業(yè)培訓(xùn)、法律教育和咨詢、自助式組織NA的介入和心理及行為治療等。,美沙酮具有幾乎與海洛因相同的藥理學(xué)特性，作用維持24-36小

21、時。劑量：低劑量（30-40mg） 高劑量（60-120mg）根據(jù)維持的效果，采用周末帶回家服用的方法。,適用人群：各種人群，各種種族，尤其是多藥濫用者。維持時間：6-12個月后，用約1年的時間逐漸減量。平均用藥時間：2年。也可維持?jǐn)?shù)年，或想用多長時間就用多長時間。,安全性不良反應(yīng)少且輕適于懷孕婦女，對胎兒無影響。過量中毒，治療最初階段，頭2周死亡率2.2‰（澳大利亞）。,長期維持者應(yīng)注意嚴(yán)重

22、的抑郁藥物流入非法渠道濫用其他藥物（可卡因，苯二氮卓類藥物，酒等）,LAMM美沙酮類似物，半衰期72-96小時。劑量：20~30、100mg，每周三次。療效與美沙酮相當(dāng)。優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省醫(yī)療服務(wù)人員，更適于邊遠(yuǎn)地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少的地區(qū)。,丁丙諾啡激動作用拮抗作用。激動作用的天花板樣效應(yīng)：不易發(fā)生過量中毒。用法及用量：3/d：8mg/d，或3/W：16mg（M），16mg(W)，32mg(F)。,與安慰劑比較：維持率，尿檢陰

23、性率，渴求強(qiáng)度優(yōu)于安慰劑。與美沙酮比較：尿檢結(jié)果：Bup. 12mg/d <Methadone 65mg/d，伴隨濫用可卡因的改善不及美沙酮組。安全性：過量中毒較少。警惕濫用問題。,（二）阿片受體拮抗劑的應(yīng)用,康復(fù)期維持治療中毒搶救促發(fā)試驗,納洛酮：作用時間短口服吸收不良阻斷15mg海洛因，需使用3g/d搶救或促發(fā)戒斷癥狀時使用。,烯丙嗎啡：通過用藥后瞳孔的變化，曾一度用來鑒別阿片類成癮性用藥和非成癮性用藥。,

24、納曲酮：再用后的軀體依賴，不能降低渴求 50mg：阻斷海洛因15mg達(dá)24小時；125~150mg：阻斷靜脈海洛因25mg達(dá)72小時治療在完全戒斷阿片類藥物5-7天后開始5-7天后達(dá)到50mg/d3/w：100,100,150mg。維持率不如美沙酮，半年維持率：25-50%。脫失率較高，40-60%脫落,維持治療者，濫用其他藥物比率較美沙酮維持者減少，無撤藥癥狀。不良反應(yīng)：用藥數(shù)天后即可緩解。肝臟功能異常者應(yīng)慎重使用

25、用藥初期抑郁情緒和惡劣心境選擇納曲酮維持治療者大大低于美沙酮維持治療者。,（三）其他治療措施,針灸治療：減少疼痛調(diào)整內(nèi)源性阿片系統(tǒng)功能缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶φ昭芯亢苡星巴镜闹委煼椒娽樦委熞彩艿綇V泛的注意。,中草藥治療：henantos在越南有成功的報道服用henantos釀制的液體，500ml/d，連續(xù)4天隨后服用含有這種中草藥的膠囊6個月在鴉片收成不好的年份發(fā)揮療效,非阿片類藥物可樂定洛非西丁中藥：一安回生口服液等

26、阿片受體部份激動劑：丁丙諾非的開發(fā)應(yīng)用?？焖僦委煟褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合阿片受體拮抗劑,（四）以維持操守為目的的治療計劃,愿望徹底停止使用長期保持操守問題不僅僅藥物與軀體作用行為及社會生活的各個方面建立新的生活方式,以維持操守為目的的治療糾正行為的每一個細(xì)小環(huán)節(jié)居住式治療平均治療時間1年。,TC治療模式集體內(nèi)居住脫離街頭文化賦予新的生活理念方式對抗（confrontation）發(fā)現(xiàn)行為中的問題建

27、立新的生活方式。,美國：基于匿名理念或Daytop模式建立的康復(fù)計劃。確切療效因為缺乏對照研究而很難做出準(zhǔn)確的評價。,TCs和美沙酮維持治療參加TCs多為年輕的白人，選擇美沙酮維持治療者多為少數(shù)民族。美沙酮維持治療比較容易跟蹤。TCs：獲得較好療效者多為有職業(yè)者，文化素養(yǎng)較高者,飲酒、酒濫用和酒依賴,,飲酒行為的分類,社交性飲酒酒濫用酒依賴,適量飲酒,男性：168/w女性：112/w,乙醇的代謝,乙醇的氧化：

28、乙醇脫氫酶系微粒體乙醇氧化酶：過氧化氫酶：乙醛的氧化：10毫升/小時,酒依賴的診斷,病史依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意軀體疾病的診斷,肢體震顫、激越靜坐不能、惡心、嘔吐、大汗、易激惹、感知異常、幻覺。嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫譫妄，癲癇大發(fā)作，可致死，應(yīng)積極治療。,酒戒斷綜合癥,震顫譫妄,一組較嚴(yán)重的戒斷癥狀，臨床表現(xiàn)：意識模糊，時間地點(diǎn)定向錯誤，近記憶困難幻覺妄想(幻覺多為恐怖性)，恐懼不安；粗大震顫植物神經(jīng)功能障礙(出汗、心跳快、血壓高、

29、瞳孔擴(kuò)大)脫水, 電解質(zhì)紊亂, 肝功異常,（一）脫酒治療,動機(jī)治療：了解危害，激發(fā)戒酒動機(jī)藥物治療：替代治療：（安定）替代治療，500ml 50%-60%（V/V)的白酒=地西泮40-60mg/d大劑量B族維生素抗精神病藥物治療：大多低劑量，短期使用。,急性酒中毒的診斷,飲酒后不久在飲酒期間或之后不久出現(xiàn)明顯的行為和心理的改變出現(xiàn)下列癥狀一條以上口齒不清不合作步態(tài)不穩(wěn)眼震記憶力受損或注意力不集中昏睡或昏迷不能