綜合科常見的軀體形式障礙

1、綜合科常見的軀體形式障礙,2010-6-11王海珍,歷史,1859年，Briquet在巴黎的一所醫(yī)院觀察了430例以多種軀體癥狀為主的患者，診斷為癔癥，并作了詳細(xì)描述。20世紀(jì)70年代提出用Briquet綜合征來表示涉及多個系統(tǒng)的癔癥，即10個癥狀群中有25個癥狀。直到«美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊»（第3版）（DSM-III），才有了新的名稱——軀體形式障礙，取代了以人名命名的疾病名稱。,據(jù)WHO報道，在全世界

2、50億人口中，約5億人有心理衛(wèi)生問題。1992年WHO組織14個國家的15個城市進(jìn)行全球合作研究顯示：心理障礙患者多以軀體不適為主訴到綜合醫(yī)院就診。,概述（1）,概述（2）在臨床診治中，一些病人往往反復(fù)陳述軀體不適癥狀，不斷尋求醫(yī)學(xué)檢查，卻得不到任何陽性結(jié)果。盡管反復(fù)說明其癥狀并無軀體基礎(chǔ)，并給予再三保證，仍不能減輕患者的憂慮和軀體癥狀臨床識別率低、漏診率低、治療率低,幾個概念,軀體化(Somatization) ：是一個常見的

3、臨床癥狀，不是診斷名稱。有軀體化癥狀的患者，自覺大量身體不適癥狀，但沒有可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。軀體化可見于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、軀體形式障礙（somatoform disorder）等。軀體化障礙(Somatization disorder) ：是疾病診斷名稱，不應(yīng)和 “軀體化” 混為一談 軀體形式障礙（Somatoform disorders）：是一類疾病的總稱，包括軀體化障礙等幾種疾病,軀體化的特征,患者

4、體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適與癥狀;這些軀體不適與癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)解釋;患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病;患者據(jù)此向臨床各科求助; 一般認(rèn)為，這是對心理社會應(yīng)激獨(dú)特的反應(yīng)，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng),徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13:359-360,軀體化主訴常見于精神疾患,※最常見于 ★抑郁癥 ★焦慮障礙（尤其是驚恐障礙） ※在軀體形式障礙

5、中也是比較常見的,徐俊冕. 軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué). 2004. 13:359-360,軀體化可分為三種形式,1、醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（medically unexplained symptoms）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。2、疑病性的軀體化（hypochondriacal somatization）：身體不適并過分擔(dān)憂可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。3、精神障礙的軀體表現(xiàn)（somatic presenta

6、tion of psychiatric disorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形式障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。,軀體化的分類,三類（Kirmayer和Robbins ，1991) ： 以軀體化癥狀為臨床表現(xiàn) 強(qiáng)調(diào)抑郁情緒和醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀之間的關(guān)系 否認(rèn)心理悲傷，而代之以軀體癥狀,Simon, GE, Michael V, Marco P, et al. An In

7、ternational Study of the Relation between Somatic Symptoms and Depression. N Engl J Med. 1999; 28:1329-1335,軀體形式障礙（somatoform disorders）,是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙。,病因研究,（一）遺傳因

8、素（二）個性（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（四）心理社會因素,（一）遺傳因素,在對一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質(zhì)性疼痛；多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關(guān)。,（二）個性,一些心理測量發(fā)現(xiàn)此類患者有一定的特征，如艾森克人格問卷EPQ發(fā)現(xiàn)，患者N 分和E 分有改變。N 分高的人較為神經(jīng)質(zhì)，對體內(nèi)變化敏感，易認(rèn)為自己有病，軀體形式障礙患者常N 分較高E 分高（外傾）的人喜訴說，要找人表達(dá)自己的感受，此

9、病患者E 分常較低,（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究,可能是正常的上行性內(nèi)部刺激濾過功能失常，而導(dǎo)致病理的內(nèi)部刺激感覺亢進(jìn)，患者將注意力指向自己的身體，終日在體驗(yàn)體內(nèi)的異常和變化。 內(nèi)臟感覺常常有含糊、定位不準(zhǔn)確的特點(diǎn)，常體驗(yàn)為牽拉、脹滿、隱痛等等?？傊|體形式障礙患者是由于神經(jīng)生理上出現(xiàn)了某些改變，這是不能用妄想或人格障礙來解釋的。 實(shí)驗(yàn)證明，給腹部施加同樣的壓力，當(dāng)正常人只感到腹部壓迫時，軀體形式障礙患者已感腹痛難忍，表明其感覺閾

10、值和忍耐性均降低。,神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（續(xù)）,有研究發(fā)現(xiàn)該類患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)系起來，對軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)（S11），該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動力學(xué)機(jī)制。有人認(rèn)為在情緒沖突時體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。,（

11、四）心理社會因素,潛意識獲益 認(rèn)知作用 述情障礙 生活事件 社會文化因素,軀體形式障礙的主要特征（一）,病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。 病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處。可以長期固定不變，也可以不時變換花樣或到處游走。有的主要是訴述各種不適感。,軀體形式障礙的主要特征（二）,有的則主要是一套推斷和解釋

12、。有的暗示性很高，看的醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈多。有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫(yī)學(xué)書上描述的任何一種病都不同。有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥。,軀體形式障礙的主要特征（三）,病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由。病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會憤憤不平。,目前現(xiàn)狀：識別率低,有國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中40%以上患

13、者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60%患者長期受病痛的折磨，同時浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源。,軀體形式障礙的臨床分類,軀體化障礙（Somatization Disorder）未分化軀體形式障礙（Undifferentiated Somatoform Disorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式的植物神經(jīng)功能障礙持續(xù)的軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，Body Dysmorphic Dis

14、order，BDD）,軀體化障礙（somatization disorder）,是軀體形式障礙的一種以一種多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道的不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如搔癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見常存在明顯的抑郁和焦慮常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙女性遠(yuǎn)多于

15、男性，多在成年早期發(fā)病。,常見軀體癥狀,,慢性疲勞,胸痛,頭昏,頭痛,背痛,呼吸困難,腹痛,頸痛,軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）,至少4個多部位的疼痛不適至少2個胃腸道癥狀至少1個泌尿生殖或性癥狀至少1個假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30歲前起病，病程多年醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)或解釋,頭痛歸因于精神疾?。℉eadache attributed to psychiatric disorder）,12.1頭痛歸因于軀體化障礙

16、 （Headache attributed to somatisation disorder）　12.2頭痛歸因于精神疾病 （ Headache attributed to psychotic disorder）A12.3頭痛歸因于抑郁障礙 軀體化障礙、抑郁障礙等經(jīng)常出現(xiàn)頭痛。其部位多不固定，多變，性質(zhì)多樣，呈鈍痛，脹痛，易受外界或情緒影響，歷時數(shù)周甚至數(shù)

17、年。常伴睡眠及記憶，理解等精神方面的癥狀,頭痛,原發(fā)性頭痛 90%,繼發(fā)性頭痛 10%,IHS國際頭痛疾病分類第二版,1. 偏頭痛（Migraine）　2.緊張型頭痛（Tension-type headache，TTH）3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias）　4.其他原發(fā)性頭痛（Other primary h

18、eadaches）,原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛,5.頭痛歸因于頭和/或頸部外傷（Headache attributed to head and/or neck trauma）　6.頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾?。℉eadache attributed to cranial or cervical vascular disorder）　　　7.頭痛歸因于非血管性顱內(nèi)疾?。℉eadache attributed to non-vascular

19、 intracranial Disorder）　8.頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷（Headache attributed to a substance or its withdrawal）　9.  頭痛歸因于感染（Headache attributed to infection）　10.頭痛歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患（Headache attributed to disorder of homoeostasis）　　　1

20、1.頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患?。℉eadache or facial pain attributed to disorder of cranium，neck，eyes，ear， nose，sinuses，teeth， mouthor other facial or cranial structures）　12.頭痛歸因于精神疾病（Headache attributed to psychi

21、atric disorder）　13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛（Cranial neuralgias and central causes of facial pain）　14.其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛（Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain）,IHS國際頭痛疾病分類第二版,未分化軀體化障礙,只有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)軀體癥狀主訴病程至少6

22、個月,疑病癥（Hypochondriasis）,對嚴(yán)重疾病或健康的害怕，存在對軀體癥狀的先占（Preoccupation）醫(yī)學(xué)檢查或保證不能消除病人的先占將癥狀來代替疾?。▍捠?、體重下降=消化道腫瘤；咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）病程至少6個月,疑病障礙（Hypochondriasis）,基本特征是持續(xù)存在的先占觀念，即認(rèn)為可能患有一種或多種嚴(yán)重的進(jìn)行性的軀體障礙。多在50歲以前發(fā)病，為慢性波動病程，男女均可發(fā)生。確診需存在以下

23、兩條：（1）長期相信所表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重的軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在持續(xù)的先占觀念，認(rèn)為自己某些部位存在畸形或變形。（2）總是拒絕接受多位不同的醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。,軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂（Somatoform autonomic dyofunction ）,表現(xiàn)的癥狀集中在主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制的器官或系統(tǒng)的軀體障礙。心血管系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”）

24、呼吸系統(tǒng)（心因性咳嗽和過度換氣）胃腸系統(tǒng)（“胃神經(jīng)癥”、“神經(jīng)性腹瀉”、“心因性腸胃脹氣”、“幽門痙攣”）泌尿生殖系統(tǒng)（心因性尿頻和排尿困難）,如何確診“軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂”,確診需以下各點(diǎn)：（1）持續(xù)存在植物神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、顫抖、臉紅，這些癥狀令人煩惱；（2）涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴；（3）存在上述器官可能患嚴(yán)重（但常為非特異性的）障礙的先占觀念和由此而生的痛苦，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事。

25、（4）所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)。,慢性疼痛的臨床特征,“The disease of the Ds”能力喪失 （Disability）功能退縮 （Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain）藥物不恰當(dāng)使用

26、 （Drug misuse）逛醫(yī)生商場 （Doctor shopping）依賴 （Dependency/ emotional）道德感減退 （D

27、emoralization）抑郁癥 （Depression）過多的體訴不適 （Dramatic accounts of illness）,持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙（Persistent somatoform pain disorder）,突出的主訴是持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完

28、全加以解釋。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)，且足以得出它們是主要致病原因的結(jié)論。臨床可見精神性疼痛、心因性背痛或頭痛。,軀體化及其軀體形式障礙的處理原則,重視解釋安排定期隨訪治療情緒抑郁和焦慮障礙減少多藥合用必要時給予特殊治療改變社會環(huán)境重新認(rèn)識和控制負(fù)性反應(yīng)和反移情,軀體形式障礙的治療,心理治療藥物治療其他治療,,,(二)藥物治療,單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用。 抗抑郁劑療效機(jī)制大致

29、有三種解釋：通過緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑郁劑（如SSRI等）治療效果才明顯疼痛和軀體不適只不過是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也隨之消失有研究發(fā)現(xiàn)，感覺/疼痛閾的降低與5-HT的水平下降有關(guān)，抗抑郁劑可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感覺閾值，使軀體化癥狀減輕或消失。,常用的抗抑郁藥,對伴有軀體癥狀病人的精神檢查要點(diǎn),異常疾病行為的特征/體征病人描述其癥狀的性質(zhì)與癥狀發(fā)生有關(guān)的想法、行為和情緒

30、情緒反應(yīng)的“度”（廣度/范圍、強(qiáng)度/嚴(yán)重程度）病人對其軀體癥狀的解釋，以及對檢查結(jié)果陰性的含義對內(nèi)科醫(yī)師的不正常敵意表現(xiàn),與軀體形式障礙患者接觸時注意事項(xiàng),注意傾聽 與軀體疾病鑒別。 與情感（抑郁）障礙相鑒別。 與妄想障礙（如精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）相鑒別。與焦慮癥相鑒別。 詐病,抗抑郁劑治療軀體形式障礙注意事項(xiàng),有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)本病的治療要有一個