分離性障礙和身體形障礙

1、第5章 軀體形式障礙和分離性障礙,,軀體形式障礙,主要特征是病人反復(fù)陳述軀體或外表的癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無軀體疾病的再三保證。包括疑病癥、軀體化障礙軀體形式疼痛障礙軀體變形障礙轉(zhuǎn)換型障礙,疑病癥，又稱疑病性神經(jīng)癥，本病患者擔(dān)心或相信患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病的持久的先占觀念，病人訴軀體癥狀，反復(fù)就醫(yī)，雖經(jīng)反復(fù)醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋沒有相應(yīng)疾病的證據(jù)也不能打消病人的顧慮，焦慮

2、是問題的核心，常伴有抑郁。1.疑病的心理障礙2.疼痛：是本病最常見癥狀，約有2/3病人有疼痛癥狀。3.軀體癥狀：表現(xiàn)廣泛而多樣，涉及身體許多不同區(qū)域。發(fā)病高峰在青春期和中年期，及60歲以后，慢性傾向,一個女病人眉頭緊皺，滿臉憂愁，緩緩地向醫(yī)生訴說她的病情：半年前的一天，她突然感到心臟跳得特別快，胸部發(fā)悶，心想可能心臟有毛病了，趕緊到醫(yī)院檢查。檢查后，醫(yī)生說她心臟沒有問題。她不相信，又到另一家醫(yī)院檢查。結(jié)果醫(yī)生還是維持“原判”。

3、她認(rèn)定這些醫(yī)生水平低、技術(shù)差或不負(fù)責(zé)任，這么嚴(yán)重的心臟病居然檢查不出來。就這樣半年轉(zhuǎn)了十多家醫(yī)院。而她感覺到自己的“心臟病”越來越嚴(yán)重了?！翱赡苁俏业男呐K病沒治了，要不各家醫(yī)院怎么都不肯收治呢？”越想越怕，越怕越緊張，越感到心臟脈搏跳動得快。以至心悸氣促、兩腿發(fā)軟、頭昏腦脹，站立不穩(wěn)。她堅持認(rèn)為自己有嚴(yán)重的心臟病，訴說了自己的許多不適癥狀。接診她的有豐富經(jīng)驗的李醫(yī)生在耐心聽了她的述說、詳細(xì)翻閱了她在各醫(yī)院的檢查診斷，認(rèn)真給她作了各項檢查

4、后，確定她的心臟器官確實沒有病變，各醫(yī)院的診斷是正確的。但李醫(yī)生判斷這位女子又確實有病，不過不是心臟病，則而是心理疾病——疑病癥,,病因：對身體的敏感和歪曲信念：把軀體癥狀和感覺曲解為軀體疾病，形成惡性循環(huán)壓力生活事件兒童期家庭中經(jīng)歷過不尋常的疾病社會及人際影響（繼發(fā)獲益）治療：困難，心理治療為主，認(rèn)知行為、壓力管理、支持保證藥物治療為輔，簡單形式的醫(yī)學(xué)治療。,軀體化障礙,軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主

5、的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。,,病因：研究尚不充分神經(jīng)生理易感性，與反社會人格障礙具有密切關(guān)系，沖動性社會文化特征治療：困難 減少使癥狀

6、保持的支持性行為,轉(zhuǎn)換型障礙（癔癥性軀體障礙）被壓抑的精神能量可以被轉(zhuǎn)換為某種軀體障礙，一旦軀體障礙出現(xiàn)情緒反應(yīng)便褪色或消失，這種軀體癥狀便叫轉(zhuǎn)換癥狀。這些癥狀可能給病人帶來某些好處，如有利于病人擺脫困境，即所謂繼發(fā)受益（secondary gain）。同時患者對癥狀采取漠然的態(tài)度,,1.身體感覺障礙：包括感覺缺失、感覺過敏和感覺異常。常見的有偏側(cè)感覺麻木，訴從頭到腳的偏側(cè)身體麻木，以正中為界限。不同情況下檢查分界線可發(fā)生改變，均

7、不符合正常的神經(jīng)解剖分布。有的患者感覺過敏，甚至頭痛，也無神經(jīng)解剖基礎(chǔ)。2.癔癥性失明：突然雙目失明或弱視，但對光反應(yīng)良好，眼底正常，視誘發(fā)電位正常，無眼器質(zhì)性疾病證據(jù)。有的患者視野呈同心型縮小，稱管狀視野。,3.癔癥性耳聾：在強烈的精神因素的影響下，突然失去聽力，缺乏器質(zhì)性耳聾的證據(jù)。4.癔癥性抽搐：常因心理因素引起，發(fā)作時常突然倒地，全身僵直，角弓反張，四肢不規(guī)則抖動，呼吸急促、呼之不應(yīng)，有時扯頭發(fā)、撕胸衣，表情痛苦，雙目噙淚，

8、一般發(fā)作可達(dá)10~20分鐘或1~2小時，隨周圍的暗示而變化，發(fā)作結(jié)束后呈昏睡，雙目緊閉，如強行睜開眼睛，可見眼球向上或左右轉(zhuǎn)動，發(fā)作可一日多次，但發(fā)作時無咬傷唇舌，無跌傷，無大小便失禁。,,5.癔癥性癱瘓：以單肢癱，偏癱和截癱多見。常有明顯的軀體誘因。癱瘓程度可輕可重，呈遲緩性。輕者可活動但無力，重者則完全不能活動。有的患者臥床并無明顯癱瘓，但不能站立和行走，稱癔癥性立行不能癥?？陀^檢查不符合神經(jīng)損害體征，無病理反射，除慢性病例，一般肌

9、肉顯著萎縮者則要疑為器質(zhì)性病變。,6.癔癥性失音：不伴有唇、舌、腭或聲帶任何器質(zhì)性障礙。患者保持不語，常用手勢或書寫表達(dá)自己的思想。但可以正?？人?，檢查聲帶正常。7.其他轉(zhuǎn)換型障礙：如癔癥性震顫，表現(xiàn)為粗大的、不規(guī)則的全身抖動。注意力集中時，或別人看到時明顯加劇，相反，分散注意力時則減輕。,,病因：生物：心理：1.無法接受的潛意識沖突2.壓抑3.將焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀以減輕壓力4.繼發(fā)獲益社會文化：低階層多見治療：1.支持療

10、法2.心理療法（催眠、精神分析）3.對癥治療，包括暗示療法、藥物、理療等。4.去強化,軀體形式疼痛障礙,是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，并使社會功能受損。診斷需排除抑郁癥或精神分裂癥病程中被假定為心因性疼痛的疼痛、軀體化障礙，以及檢查證實的相關(guān)軀體疾病與疼痛。,軀體變形障礙,認(rèn)為自己的面孔或形

11、體改變了形狀，而在其他人看來，患者完全正常可以列入妄想的范圍,分離性障礙(解離障礙),分離型障礙:人格成分的分離,一些心理功能(認(rèn)同\記憶\對自我和環(huán)境的認(rèn)知)被隔離出意識，并且被隔離的功能不能自主召回。常在嚴(yán)重的心理應(yīng)激后出現(xiàn)，作為一種應(yīng)對應(yīng)激的方式而產(chǎn)生。,人格解體障礙,一種對自己的陌生感和不現(xiàn)實感。好像與自己隔離了開來、或像機器人一樣、象做夢一樣。陌生感可擴大到軀體，感到四肢變大或變小、好像機器、好像死了、好像被禁錮在另一個

12、人的體內(nèi)。常伴隨現(xiàn)實感喪失，對外部世界陌生感。他人像機器人一樣、象夢境一樣?！八圃嘧R感或舊事如新感”。創(chuàng)傷事件中可出現(xiàn)適應(yīng)性的人格解體體驗，具保護(hù)作用。當(dāng)人格解體嚴(yán)重和持久程度擾亂了個人生活時，診斷為人格解體障礙。（案例P230）,分離性遺忘癥,無腦器質(zhì)性損害，幾乎總是順行的，忘記的是壓力事件之后的那段時間以選擇性遺忘為主要表現(xiàn)，遺忘的內(nèi)容或者與心理創(chuàng)傷有關(guān)，或者是想忘記的事件。對自己的遺忘似乎毫不擔(dān)心，漠然。一般定向能

13、力不受影響，學(xué)習(xí)、智力不受影響在催眠條件下，常可以恢復(fù)記憶。 常表現(xiàn)出內(nèi)隱記憶的存在有的會突然恢復(fù)，但容易復(fù)發(fā)，有的則變?yōu)槁?，常伴有其它癥狀：抑郁、頭痛、性功能障礙等,分離性漫游癥（伴隨著出走的遺忘癥）,除了具有分離遺忘的全部特征外，同時還有發(fā)生在白天覺醒時，離家或離開工作單位進(jìn)行表面看來是有目的的旅行，旅行期間保留自我照顧能力（如進(jìn)食、梳洗等），并能與他人進(jìn)行簡單的社會交往（如買票、問路、點菜）。在不知情的旁觀者看來，病

14、人在這段時間里的行為顯得相當(dāng)正常。 有些病例甚至采取一種新的身份，一般只持續(xù)幾天，也有達(dá)幾個月或幾年。其安排的旅行可能是前往已知的并有情感意義的地方。病人此時意識范圍縮小，可有自我身份識別障礙，事后有遺忘。盡管如此，癔癥性漫游開始和結(jié)束都很突然。容易在嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷后出現(xiàn)案例：伯妮斯——羅斯,分離性認(rèn)同障礙（身份障礙）,兩種或兩種以上明顯不同的人格交替出現(xiàn)（分別稱雙重人格和多重人格），但在某一時間只有其中之一很突出。涉及的

15、每種人格都是完整的，有自己的記憶、行為、偏好，可以與該病人的病前人格完全對立。從一種人格向另一種的轉(zhuǎn)變，開始時通常很突然，與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)。以后，一般只在遇到應(yīng)激性事件，或者接受放松、催眠或宣泄等治療時，才發(fā)生轉(zhuǎn)換，此時病人對周圍環(huán)境缺乏充分覺察。,易患分離障礙的危險群體,分離性認(rèn)同障礙患病率可能低于1％，女性是男性的5-9倍，其中大多數(shù)有抑郁癥狀或有藥物濫用史或自殺企圖。人格解體障礙女性中更為常見分離性漫游癥在男性中比在女性

16、中更為常見。,分離性障礙的原因與治療,心理動力學(xué)觀點：防御焦慮，是極度的、適應(yīng)性的防御?？梢詼p輕焦慮。分離性遺忘癥是的壓抑的一個簡單癥狀。漫游癥是壓抑加上間接或象征性地表達(dá)了被壓抑的愿望。分離性認(rèn)同障礙：形成了一個不同的，不被認(rèn)可的自我。治療分三階段： 1,讓患者平靜下來，建立信任，幫助患者控制分離性癥狀。 2,恢復(fù)創(chuàng)傷并為此感到悲痛 3,重建創(chuàng)傷記憶，使患者不再用分離來對其隔離。催眠可以作為一種輔助的