焦慮、抑郁和軀體形式障礙的徐俊冕

1、焦慮、抑郁和軀體形式障礙的治療——聚焦于黛力新的應(yīng)用,徐俊冕復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,提綱：,焦慮、抑郁和軀體形式障礙的臨床黛力新的藥理與應(yīng)用黛力新治療病例的經(jīng)驗(yàn)分享,綜合醫(yī)院各科醫(yī)師都應(yīng)重視病人的心理和行為問題,臨床研究證實(shí)，軀體疾病常和心理疾病一起出現(xiàn)，稱為“心身共病”，而心理疾病常被忽略，這種忽略不但存在危險(xiǎn)（如抑郁嚴(yán)重者可能自殺），而且延遲軀體疾病的好轉(zhuǎn)和康復(fù)。抑郁、焦慮等心理疾病可有軀體化傾向，貌似軀

2、體疾病，有引起誤診與誤治的可能。治療軀體疾病的藥物可引起心理或精神癥狀，需要醫(yī)師的識(shí)別與處理。,忽視心理疾病的可能后果：,誤診、重復(fù)檢查治療無效治療錯(cuò)誤更高的治療費(fèi)用消耗過多醫(yī)藥資源引起醫(yī)患關(guān)系問題,病例1：抑郁少女被胃切除！,女性，14歲，前年期終考試一門課程意外地考得不佳，心情不好、失眠、不思飲食，服安定一二周后好轉(zhuǎn)如常。去年暑期考試又有發(fā)作，進(jìn)食且有嘔吐。此次為第3次發(fā)病，每餐均有嘔吐，日漸消瘦。某市醫(yī)院診為“胃粘膜脫

3、垂”，行胃大部切除朮，術(shù)后依然嘔吐，耒滬求治。檢查發(fā)現(xiàn)符合抑郁癥伴發(fā)嘔吐，經(jīng)舒必利和支持性心理治療癥狀消失出院。,病例 2：心臟病還是心理疾??？,東北某地一位40多歲男性患者目睹好友心臟病發(fā)作搶救無效死亡后，當(dāng)夜發(fā)生胸悶、心慌發(fā)作，以為自己也得了心臟病，去醫(yī)院急診檢查無異常。此后多次發(fā)作，多地診治無效，仍每日發(fā)作。為澄清問題性質(zhì)是心臟病還是心理障礙（驚恐障礙），建議他做一個(gè)試驗(yàn)：每當(dāng)覺得將要發(fā)病時(shí)用一個(gè)完好信封套做口鼻呼吸。 經(jīng)一

4、周試驗(yàn)患者未再發(fā)作，從而接受自己確有心理障礙的判斷。經(jīng)心理咨詢和抗焦慮藥治療好轉(zhuǎn)，一年后恢復(fù)工作。,廣泛性焦慮癥,持續(xù)存在的焦慮>3月典型癥狀：運(yùn)動(dòng)性緊張。如肌肉疼痛或緊張，運(yùn)動(dòng)不安或顫抖、疲勞植物神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)。如氣短、胸悶、心悸、頭暈、頭痛、視力模糊、肩背疼痛、頭昏、震顫、出汗、面紅、口干、尿頻等警覺性增高。如易激惹、難于入睡、注意力不集中等,軀體疾病常伴發(fā)“焦慮綜合征”,內(nèi)外各科疾病病人常見“焦慮綜合征”（不稱作“廣泛

5、性焦慮癥”），要注意識(shí)別其多種多樣的軀體焦慮癥狀，處理非常重要。,驚恐障礙（PD）,嚴(yán)重焦慮的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定情境。以下兩組癥狀有特征性： 1、過度換氣所致頭暈、面手發(fā)麻、非真實(shí)感等； 2、認(rèn)知癥狀：瀕臨死亡感、怕失控、怕發(fā)瘋。,驚恐障礙鑒別診斷問題,癲癇心臟病發(fā)作嗜鉻細(xì)胞瘤甲亢自發(fā)性低血糖癥,貌似軀體疾病的驚恐障礙,類癲癇發(fā)作 不典型胸痛（“心絞痛”） IBS 呼吸困難 頭

6、痛,驚恐發(fā)作與心臟病的區(qū)別,驚恐發(fā)作 心臟病發(fā)作心搏增強(qiáng)，節(jié)律整齊 心律失常常見胸痛數(shù)秒，休息也有 胸痛持續(xù)較長(zhǎng)昏厥罕有 嚴(yán)重心律失常時(shí)發(fā)作約5-30分鐘 幾秒至幾天不等,驚恐發(fā)作與癔癥發(fā)作鑒別問題,由于驚恐發(fā)作找不到相應(yīng)的軀體病變，發(fā)作給人夸張印象，“想到要發(fā)就發(fā)”的暗示性，易被誤診為癔癥。但是，驚

7、恐發(fā)作時(shí)以情緒驚恐為核心，沒有意識(shí)范圍縮??；發(fā)作突然，常無誘因；癥狀有特定的模式如自主神經(jīng)亢進(jìn)、瀕死感、失控感等，與癔癥不同。,焦慮癥的軀體化,焦慮癥321例軀體化23.4% 據(jù)上海中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理門診資料，1991,識(shí)別抑郁,抑郁指心境低落，常伴下列成分：自我評(píng)價(jià)降低（內(nèi)疚、自責(zé)）行為改變（動(dòng)力缺乏、遲緩、激動(dòng)、自殺）軀體癥狀 (失眠、早醒、食欲不振等),如何區(qū)分抑郁癥的輕重程度？,嚴(yán)重抑郁癥有以下特點(diǎn)：

8、有明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激動(dòng)有較多生物學(xué)癥狀與晨重夜輕的變化自責(zé)、自罪，甚至出現(xiàn)妄想頻繁出現(xiàn)自殺想法、自殺行動(dòng)借助量表區(qū)分，如BDI>25為重度，15～25為輕度,抑郁與神經(jīng)衰弱的鑒別,由于兩者都可申訴失眠、疲乏、記憶不好等癥狀，容易混淆。鑒別要點(diǎn)：抑郁時(shí)情感低落，神衰時(shí)常有煩惱抑郁時(shí)自我評(píng)價(jià)降低，神衰時(shí)怨天尤人抑郁時(shí)可有晨重夜輕，神衰時(shí)無此現(xiàn)象抑郁時(shí)常有消極想死意念，神衰時(shí)沒有,ICD-10：神經(jīng)衰弱鑒別診斷的說明

9、,“許多過去診斷為神經(jīng)衰弱的病例，符合現(xiàn)在抑郁障礙或焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)?！?“在采用神經(jīng)衰弱的診斷類別時(shí)，首先應(yīng)排除抑郁性疾病和焦慮障礙?！?神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁問題,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.,軀體疾病與抑郁障礙

10、共病的發(fā)生率,抑郁癥病人的軀體癥狀,睡眠 98%疲乏 83%喉頭和胸部緊縮感 75%便秘

11、 67%體重減輕 63%頭痛 42%身痛 42%胃腸癥狀

12、36%,由于軀體癥狀掩蓋，很多抑郁癥未被認(rèn)識(shí)和治療：胃腸道功能障礙常見于抑郁癥，食欲障礙是抑郁癥的一部分疼痛與抑郁、焦慮關(guān)系密切，主訴疼痛的患者抑郁癥常被忽略慢性疲勞、疑病、“神經(jīng)衰弱”，可以是心境惡劣的表現(xiàn)抑郁癥常有性欲抑制、陽痿、性高潮缺乏等性功能障礙,抑郁癥的軀體表現(xiàn),(Ari Kiev 1974),抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病,抑郁癥 231例

13、誤認(rèn)為軀體疾病 74例（32.0%）,,（徐俊冕，1991）,,,抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.M

14、anagement of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,抑郁癥,過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮癥,抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,軀體化的概念,軀體化有以下特點(diǎn)：訴說軀體不適與軀

15、體癥狀沒有相應(yīng)的軀體疾病證據(jù)認(rèn)知上患者歸咎于身體患病行為上患者求助于內(nèi)外科患者對(duì)應(yīng)激的獨(dú)特反應(yīng)形式,軀體化常見原因,軀體化（Somatization）是一種臨床現(xiàn)象，不是診斷名稱，這種現(xiàn)象可見于許多心理疾病：抑郁癥焦慮癥軀體形式障礙其他,神經(jīng)癥分類概念的進(jìn)展,神經(jīng)癥現(xiàn)行分類：(CCMD-3)恐懼癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱,軀體形式障礙(CCMD-3),是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征

16、的神經(jīng)癥。主要特征是病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。即使患者有時(shí)存在某種軀體疾病，但其所患軀體疾病并不能解釋其癥狀的性質(zhì)和程度或病人的痛苦與先占觀念。經(jīng)常伴抑郁和焦慮情緒。,1.軀體化障礙 2.疑病癥 3.軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂 4.持續(xù)性軀體形式疼痛障礙 5.其他軀體形式障礙。,軀體形式障礙的分類,,黛力新藥理與

17、應(yīng)用方法,黛力新的藥理,抗抑郁成分： 四甲蒽丙胺（美利曲新）10mg/T 阻斷單胺類介質(zhì)（NA、5-HT）再攝取 神經(jīng)阻斷成分： 氟哌噻噸 0.5mg/T 阻斷突觸后 D1與D2和突觸前D2,氟哌噻噸在這里的作用說明,氟哌噻噸在這里不起抗精神病作用，因?yàn)轺炝π旅科锏暮績(jī)H0.5mg，只有抗精神病

18、藥氟哌噻噸每片含量（5mg）的1/10，它在此極小量的情況下，不阻斷突觸后膜上的DA受體，而抑制突觸前膜DA的自身受體，使突觸間隙DA增加。,黛力新對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的作用,黛力新 氟哌噻噸DA 起效 美利曲新5HT NE 抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。,,,,,,,,,,,黛力新的臨床選用,適用于：焦慮，輕中度抑郁，疲乏與“神經(jīng)衰弱”，慢性疼痛不適用

19、于：嚴(yán)重抑郁癥，驚恐障礙伴場(chǎng)所恐懼癥，強(qiáng)迫癥,黛力新的作用特點(diǎn)：,起效快不良反應(yīng)很少安全性高病人樂于接受服用方便突然停藥也有停藥反應(yīng),抗抑郁藥的停藥反應(yīng),發(fā)生率：氯米帕明33%賽樂特35%左洛復(fù)9%-18%百憂解0%-16%停藥癥狀頭痛、頭暈、惡心、失眠、緊張不安出汗、震顫,黛力新停藥反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法,可能由于焦慮、抑郁癥狀沒有完全消失，停藥引起癥狀復(fù)燃，治療目標(biāo)不應(yīng)僅停留于好轉(zhuǎn)，應(yīng)使癥狀完全緩解。

20、突然停藥，撤藥方法不對(duì)。應(yīng)在癥狀消失后鞏固3～4個(gè)月，再逐漸緩慢減量?；颊哂薪箲]性、依賴性人格特征，應(yīng)結(jié)合進(jìn)行心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為治療。,黛力新用法注意：,黛力新一般用量：每日1～2片，早餐后服，或早、中各1片。黛力新每日2片一般為3～4個(gè)月，然后減為1片，服2～3個(gè)月后再減半，觀察1～2個(gè)月可停服。黛力新每日2片不要服用時(shí)間過長(zhǎng)（如2年以上），尤其是有腦動(dòng)脈硬化、糖尿病者。,,黛力新治療的病例介紹,應(yīng)用黛力新病例介紹：例1,女性

21、，28歲，醫(yī)院收費(fèi)人員。近2月來因工作壓力較大，感到緊張不安，頭痛，睡不著覺，心緒不寧，有時(shí)有心悸、手掌出汗。無明顯抑郁表現(xiàn)。 身體無其他重病。 印象：焦慮。（病程不足3月，不診斷廣泛性焦慮癥。）,例1（續(xù)）,治療經(jīng)過：黛力新早1片、中1片，一周后顯著改善，心情安定，睡眠好轉(zhuǎn)（未用安眠藥），頭痛消失。繼續(xù)治療3個(gè)月后減量，改服黛力新每天一次，早飯后1片，連服2個(gè)月后改為每天半片，再服1月后情況良好，遂停服。隨

22、訪6個(gè)月情況穩(wěn)定，無不適申訴。,例1治療的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：,黛力新對(duì)焦慮有良好治療效果，迅速改善焦慮伴隨的頭痛、心悸等身體癥狀。黛力新起效迅速，一周即有好轉(zhuǎn)。黛力新對(duì)此例治療過程中未見不良副作用。黛力新治療數(shù)月后可逐漸減量，緩慢減量直到停服，以防停藥反應(yīng)。,應(yīng)用黛力新病例介紹：例2,女性，59歲，近一個(gè)多月情緒不好，感到孤獨(dú)，時(shí)常想到過去不好的事情（其夫在十年動(dòng)亂中被迫害致死），常常通宵不眠，不想做事，也不想外出，興趣減退，食欲下降，但

23、沒有消極觀念。有高血壓病，BP 150/100mmHg，現(xiàn)仍服降壓藥。以往無抑郁或躁狂發(fā)作，家族中無精神病史。女兒已婚，另外居住。印象：輕度抑郁（癥）,例2（續(xù)）,治療經(jīng)過：黛力新早1片、中1片，舒樂安定1mg 睡前1小時(shí)服，兩周后復(fù)診稱，睡眠好轉(zhuǎn)，心情也有改善，繼續(xù)治療一月后癥狀都已消失，食欲增加，能外出活動(dòng)。漸減舒樂安定，睡眠保持良好。4個(gè)月后黛力新減為每天1片，連服3個(gè)月后再減為每天半片，經(jīng)2個(gè)月后改為隔天半片，

24、又服1月停藥。共服黛力新11個(gè)月。隨訪多年，情況良好。,例2黛力新治療的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),黛力新對(duì)輕度抑郁癥有效。黛力新安全性高，治療過程中無明顯不良反應(yīng)，未見和降壓藥的不良相互作用。黛力新治療有效后應(yīng)鞏固治療3～4個(gè)月，其后減量維持2～3個(gè)月，再逐步減少用量直到停藥。如不注意鞏固，抑郁癥可能復(fù)燃，再用黛力新療效可能欠佳。,應(yīng)用黛力新病例介紹：例3,女性，42歲，公司職員。原有較重的胃炎，近半年來因人際關(guān)系問題情緒低落，疲乏無力，不思飲食，

25、體重下降，睡眠少而多夢(mèng)，曾在其他醫(yī)院用過氟西汀、帕羅西汀，均因服后胃難過而不能繼續(xù)服用，但癥狀未好轉(zhuǎn)故來門診。 印象：輕度抑郁（癥）,例3（續(xù)）,治療經(jīng)過：囑停服其他SSRI類藥物，黛力新早1片，中1片，兩周后復(fù)診報(bào)告情緒改善，胃口很好，無不適反應(yīng)，一月后稱情緒良好，睡眠亦佳，無任何不適，囑連服4個(gè)月后可以減為每天1片，早餐后服。此后情況一直良好，4個(gè)月后按醫(yī)囑減為每天1片，保持穩(wěn)定，又服3個(gè)月后隔天服1片，后停藥。,

26、例3黛力新治療的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),黛力新無SSRI類抗抑郁藥的消化道不良反應(yīng)，有嚴(yán)重胃炎、胃潰瘍的病人能更好地接受。黛力新對(duì)焦慮或輕度抑郁均有良好療效。,,謝謝！,徐俊冕，男，72歲，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主任醫(yī)師。 曾任上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理教研室主任、中國(guó)心理咨詢與心理治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)常委兼醫(yī)學(xué)心理咨詢學(xué)組組長(zhǎng)、上海市心理衛(wèi)生學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)等職?，F(xiàn)還擔(dān)任教育部普通高校心理健康教育