精神障礙6軀體疾病所致精神障礙

1、病例,雷某，男性，40歲，一周前患出血熱在傳染科住院。住院三日無尿準(zhǔn)備透析治療前，出現(xiàn)時而喃喃自語，內(nèi)容聽不清楚；時而高聲大喊驚叫，在床上不停的折騰，翻滾，亂抓物品，拔掉輸液器，不認(rèn)識周圍的陪護(hù)家屬。因兩天來意識不清，躁動不安，先后兩次注射安定20mg未能控制興奮，急請精神科會診協(xié)助處理。,精神檢查：對高聲言語呼喚反應(yīng)緩慢，對疼痛刺激有回避反應(yīng)，眼神呆滯，表情茫然，不停的低聲自語扭動（床邊有四位陪護(hù)人員按壓），蹬腿，掙扎欠身，反復(fù)問其姓

2、名，答曰雷某。對其他問話則胡亂做答，如問“你現(xiàn)在在什么地方？”答曰：“在家里，不知道?！彪S后突然雙目圓睜，高聲驚叫：“馬科長、媽呀、凳子、八哥呀路、血、滾開、鬼?！辈⒆雠ゎ^掩面回避動作。與患者完全不能交流。 問題：該患者應(yīng)考慮什么精神病理診斷？有哪些精神癥狀做依據(jù)？,軀體疾病所致精神障礙Mental Disorders due to General Medical Conditions,概述,是由于腦以外的軀

3、體疾病,如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等影響腦功能所致的精神障礙。,病因及發(fā)病機(jī)理,病因——軀體疾病 相關(guān)因素 性別、年齡、遺傳因素、人格特征、既往精神障礙史、應(yīng)激狀態(tài)，長期的心理困惑; 環(huán)境因素如居住擁擠、環(huán)境嘈雜、潮濕、空氣污染等。,發(fā)病機(jī)制,能量供給不足 軀體疾病→代謝障礙→大腦供給下降→大腦功能紊亂腦缺氧 軀體疾病（心血管疾?。?→機(jī)體、大腦循環(huán)障礙,攜氧能力不足，微循環(huán)障礙→腦缺血、

4、缺氧毒素作用 細(xì)菌、病毒、寄生蟲、化學(xué)物質(zhì)、有害氣體等侵入機(jī)體損害腦細(xì)胞,水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌激素與維生素不足等 。中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變 如錳選擇性作用于蒼白球及視丘抑制多巴胺脫羧酶-多巴胺含量減少；利血平-NE、DA、5-HT下降；大劑量激素-DA 、NE↑；抗膽堿能、擬腎上腺素能藥物亦影響腦內(nèi)遞質(zhì)平衡；煙酸缺乏時兒茶酚胺甲基化增高。精神障礙的發(fā)病常常是多種發(fā)病機(jī)制交互作用的結(jié)果,臨床表現(xiàn)：共同特點,精

5、神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關(guān)系，在時間上有先后關(guān)系。軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變，智能障礙和人格改變也可由急性期遷延而來。在急性期、慢性期、遷延期均可以疊加精神病性癥狀、情感癥狀及神經(jīng)癥癥狀。精神障礙缺乏獨特癥狀，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又表現(xiàn)出類似的精神癥狀。治療原發(fā)疾病及處理精神障礙，可是精神癥狀好轉(zhuǎn)。,臨 床 表 現(xiàn),（一）腦衰弱綜合征 主要表現(xiàn)疲倦，虛

6、弱無力，思維遲鈍，注意力渙散，情緒不穩(wěn)定或脆弱，頭痛，頭暈，感覺過敏、心悸、多汗、食欲不振等。,,（二）急性腦病綜合征 1.意識障礙輕重不等意識模糊，譫妄常見嚴(yán)重病例可昏睡，昏迷,意識障礙的判斷,感知覺的清晰度降低，遲鈍。注意障礙，記憶減退，遺忘或部分遺忘。思維遲鈍，不連貫。理解困難，判斷出錯。情感遲鈍，茫然。動作遲鈍，缺乏目的性指向性。定向障礙 。 注意譫妄狀態(tài)，朦朧狀態(tài),,2. 急性精神

7、病狀態(tài)不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮緊張綜合征類躁狂狀態(tài)短暫幻覺妄想狀態(tài) 其意識障礙較輕,病例2,邵某，男，19歲。以易激惹，破壞東西 ，經(jīng)常流浪為主訴在精神科就診。據(jù)親屬訴，患者12歲時曾患重性肺炎，高熱，體溫達(dá)40.40C 曾呼吸衰竭昏迷達(dá)六日，經(jīng)搶救恢復(fù)，住院40余天后出院。此后經(jīng)常頭疼、注意力難以集中、記性差、無法堅持上學(xué)。約半年后患者出現(xiàn)孤僻，對周圍的什么都不感興趣，經(jīng)常獨處，言語很少。,3年前開始

8、表現(xiàn)很易激惹，為小事大發(fā)脾氣，砸家具，打罵父母，花錢大手大腳，經(jīng)常說謊，伺機(jī)外出流浪，回來后遍體鱗傷。個人料理很差，對異性有猥褻行為，遭訓(xùn)斥責(zé)打后還洋洋自得。 精神檢查：神志清楚，衣著不整，思維尚活躍，但內(nèi)容凌亂，有時強(qiáng)詞奪理。解釋為什么花錢大手大腳時，說“我爸的錢多我就得花，把錢放下也生不出個啥來，經(jīng)濟(jì)社會就要多花錢，多循環(huán)。”問其為什么打罵父母時則解釋為,“誰不聽話都得挨打”?！?00-7”的連續(xù)運算不斷出錯，抽象概括能力差 ，

9、如問“蘋果、梨 、香蕉的統(tǒng)稱是什么？”答“甜的，都能吃，還湊合。” 問：“過河拆橋是什么意思？” 答“拆了橋搭棚子?！?EEG:中度異常腦電圖。 問題：該病人有哪些精神癥狀？精神科考慮什么診斷？,,（三）慢性腦病綜合征 緩慢發(fā)病，不伴意識障礙。類分裂癥狀態(tài)抑郁狀態(tài)類躁狂狀態(tài)人格改變,智能障礙 嚴(yán)重軀體疾病引起的腦部彌漫性損害，或較長時間昏迷，醒后可表現(xiàn)為輕重不等的智能障礙。具

10、有不可逆性、慢性或進(jìn)行性性質(zhì)。輕者學(xué)習(xí)、工作、社交能力下降，中度者除進(jìn)食、穿衣、大小便能自理外，其余活動則需人幫助，重者生活完全不能自理。,遺忘綜合征 近記憶障礙，遠(yuǎn)記憶障礙較輕，可伴虛構(gòu)、錯構(gòu)，意識清楚，智能的其它方面尚可。診斷的病程標(biāo)準(zhǔn)至少1個月以上。,診斷軀體疾病所致精神障礙的依據(jù),有軀體疾病的依據(jù)，并且有文獻(xiàn)報道這種軀體疾病可引起精神障礙。有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病所致，如軀體疾病與精神障礙在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方

11、面有時間上和程度上的關(guān)系。精神障礙的表現(xiàn)不典型，難以構(gòu)成典型的功能性精神障礙的診斷。,診斷（CCMD-III標(biāo)準(zhǔn)）,癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1）通過病史，軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)。 （2）精神障礙的發(fā)生，發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)，并至少有下列1項：①智能損害②遺忘綜合征③人格改變④意識障礙（如譫妄）⑤精神病性癥狀（如幻覺、妄想或緊張綜合征等）,情感障礙（如抑郁或躁狂綜合征等）神經(jīng)癥樣癥狀以上癥

12、狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)（3）無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用，應(yīng)激因素）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損,病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙的發(fā)生，發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn) 排除精神分裂癥，情感性精神障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。,治 療 原 則,1.原發(fā)病治療 2.支持治療 ①保證營養(yǎng)、水分、維持電介質(zhì)及酸堿平衡 ②改善腦循環(huán)。 ③促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。 3. 精神癥狀的控

13、制 抗精神病，抗抑郁、抗焦慮、控制興奮。 4. 護(hù)理 環(huán)境和心理護(hù)理，對意識障礙者防 沖動、自傷、傷人、外跑。,軀體疾病所致精神障礙對癥治療,藥物選用：精神病性癥狀抗精神病藥物抑郁癥狀抗抑郁劑焦慮、睡眠障礙抗焦慮劑癡呆尚無療效肯定的藥物人格改變無治療藥物使用：種類少、劑量小、副作用小、療程短,軀體感染所致精神障礙,病因及發(fā)病機(jī)理毒素作用腦循環(huán)障礙機(jī)體代謝障礙

14、發(fā)熱、水電解質(zhì)紊亂藥物副作用機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)（免疫、內(nèi)分泌）病前性格遺傳因素,精神癥狀注意力不集中、焦慮、抑郁、易激惹、失眠、精神易疲勞。急性感染表現(xiàn)為意識障礙和譫妄等綜合征。慢性感染表現(xiàn)為遺忘綜合征和癡呆。精神癥狀特點： 起病急，病程發(fā)展起伏不定。治療原發(fā)病的治療精神癥狀的控制,軀體疾病所致精神障礙常見疾病,1．軀體感染：肺炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎傷寒、副傷寒、瘧疾HIV感染,常見疾病,2．內(nèi)臟疾病

15、心血管：冠心病、風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、先臟病呼吸：肺性腦病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病腎臟：腎透析、慢性腎臟疾患消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性腦病 胰腺炎，胰腺癌,常見疾病,3．內(nèi)分泌疾?。?）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 減退（2）甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 減退（3）垂體前葉機(jī)能亢進(jìn) 減退（4）腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn) 減退（5）性腺功能異常：月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后、 更年期綜合征、周期性精神病

16、（6）糖尿病、低血糖,常見疾病,4．營養(yǎng)缺乏：煙酸、維生素B1、葉酸 水電解質(zhì)代謝紊亂 5．結(jié)締組織疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性肌炎與皮肌炎風(fēng)濕、類風(fēng)濕,常見疾病,6．血液?。喊籽?貧血7．其他 手術(shù)前后 癌癥 燒傷 軀體外傷,*糖尿病伴發(fā)精神障礙,原因：胰島素絕對、相對不足 靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低表現(xiàn)：持續(xù)性高血糖 多器官損害 軀

17、體、神經(jīng)癥狀、精神癥狀,*糖尿病伴發(fā)精神障礙,抑郁情緒：不同程度僅有抑郁情緒抑郁綜合征（某臟器損害）抑郁綜合征（符合抑郁障礙診斷）,*糖尿病伴發(fā)精神障礙,抑郁發(fā)生的原因社會心理因素軀體臟器損害糖尿病的某些病生理改變糖尿病 - 抑郁（同?。┮钟?糖尿病,,一 肺 炎 高熱時出現(xiàn)精神錯亂和譫妄狀態(tài) 二 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 鏈球菌感染，合并腦器質(zhì)性疾病時，出現(xiàn)激越行為、精神錯亂和意識障礙。三 小舞蹈

18、病 精神癥狀：易激惹、情緒不穩(wěn)、沖動行為、木僵、緘默、人格改變、神經(jīng)衰弱樣、類抑郁表現(xiàn)。,內(nèi)分泌障礙伴發(fā)精神障礙,腎上腺功能異常（一）皮質(zhì)醇增多癥 1 系糖皮質(zhì)激素分泌過多，伴有鹽皮質(zhì)激素與雄性激素分泌增加，主要機(jī)制是ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺增生和腎上腺皮質(zhì)瘤。 2 臨床表現(xiàn) 軀體癥狀：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、高血壓、女性閉經(jīng)。 精神癥狀：抑郁、認(rèn)知功能、躁狂癥狀、精神病性癥狀。

19、3 治療 原發(fā)病治療 抗抑郁劑治療 抗精神病藥治療 抗躁狂藥治療,腎上腺皮質(zhì)功能減退,1 概念 腎上腺分泌類固醇激素不足所致。2 臨床表現(xiàn) 急性腎上腺皮質(zhì)功能減退：譫妄、木僵、昏迷 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退：類似于抑郁癥。表現(xiàn)為:易疲勞、肌肉痙攣、乏力、體重減輕、食欲下降、情感淡漠、易激惹、和情緒低落等3 治療 替代療法,甲狀旁腺功能異常,（一）甲狀旁腺功能亢進(jìn) 1 臨床表現(xiàn) 軀體癥狀：骨痛

20、、骨折、骨畸形、腎結(jié)石、肌無力、口渴、多尿、厭食、惡心。 精神癥狀：類似抑郁 ，情緒低落、乏力、缺乏主動性和易激惹。 2 治療 手術(shù)、抗抑郁劑,,（二）甲狀旁腺功能減退 1 臨床表現(xiàn) 軀體癥狀：白內(nèi)障、手足抽 、麻木、手足和口唇部位麻刺、肌肉痙摩、喉痙摩、喘鳴和闌尾炎發(fā)作。 精神癥狀： 譫妄。注意難以集中、智能損害和“假性神經(jīng)癥”：在兒童病人表現(xiàn)為暴怒發(fā)作和夜驚，成人表現(xiàn)為抑郁和易激惹，

21、伴有哭叫。 2 治療 補(bǔ)充鈣劑、且慢性認(rèn)知功能損害也可好轉(zhuǎn)。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,1 臨床表現(xiàn) 軀體癥狀：心悸、心動過速、房顫、多汗、細(xì)微震顫、食欲亢進(jìn)、體重減輕、月經(jīng)紊亂、肌無力或健反射亢進(jìn)。 精神癥狀：精神運動性興奮，包括失眠、話多、易激惹、煩躁等。嚴(yán)重者可有幻視、幻聽和被害妄想。甲狀腺危象，表現(xiàn)為發(fā)熱、譫妄甚至昏迷。2 治療 原發(fā)病的治療 精神癥狀可應(yīng)用精神藥物,甲狀腺功能減退癥,1 臨床表現(xiàn) 軀體

22、癥狀 昏睡、肌肉痙攣、怕冷、便秘、體重增加、部分性耳聾、聲音嘶啞、脫發(fā)、女性月經(jīng)不調(diào)、男性陽痿，心動過緩，心肌肥大。 精神癥狀 抑郁表現(xiàn)，言語緩慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退和注意力不集中。嚴(yán)重的患者出現(xiàn)淡漠、退縮、癡呆。亞臨床性甲狀腺功能減退可出現(xiàn)抑郁癥狀和認(rèn)知功能障礙。甲狀腺功能減退與難治性抑郁癥有關(guān)。 2 治療 甲狀腺素替代治療 抗抑郁劑,結(jié)締組織疾病所致精神障礙,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎精神癥狀：1 功能障礙使患者的

23、工作、家庭和性生活等方面受損，引起情緒障礙如焦慮、抑郁和治療的不合作。2 對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用的藥物治療可導(dǎo)致精神癥狀 NSAIDs—認(rèn)知功能障礙、譫妄、抑郁、躁狂和精神病性癥狀。 類固醇制劑—情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、譫妄和精神病性癥狀。治療：抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）1 臨床表現(xiàn)軀體癥狀：游走性關(guān)節(jié)痛，皮疹，疲乏，發(fā)熱、體重減輕。神經(jīng)癥狀：面癱、周圍神經(jīng)病、運動障礙、顱內(nèi)缺血、下肢輕癱、癲癇發(fā)

24、作。精神癥狀：急性腦病綜合癥多見、慢性腦病綜合癥、焦慮、抑郁等。,2 診斷與鑒別診斷 DNA測定 鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染高血壓性腦病類固醇制劑治療所致的精神障礙3 治療 類固醇制劑、免疫制劑。精神癥狀可應(yīng)用抗精神病藥、SSRI。,內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙,（一）肝臟疾病 1 WILSON病 稱肝豆?fàn)詈俗冃?，是一種銅代謝障礙的隱性遺傳疾病。主要的病理生理變化是由血漿銅藍(lán)蛋白減少，導(dǎo)致銅沉積

25、于豆?fàn)詈?，肝臟、角膜和腎臟。 臨床表現(xiàn) 兒童：病情發(fā)展快，情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)假性延髓病（假性球麻痹），錐體外癥狀 肌痙攣和肌強(qiáng)直。 青年、成年：病程遷移，震顫、強(qiáng)直和運動減少，極少出現(xiàn)抽搐。,臨床表現(xiàn)情緒高漲幻覺-妄想綜合癥敵對和反社會人格改變癡呆診斷角膜外緣出現(xiàn)黃褐環(huán)（k-F環(huán)）血漿銅藍(lán)蛋白減少,治 療治療原發(fā)性疾病精神癥狀對癥治療2 肝功能不全和肝昏迷早期肝功能不全所導(dǎo)致的精神障礙，類似與

26、雙相情感障礙，可有欣快或情感淡漠交替出現(xiàn)，并伴有睡眠障礙和情緒不穩(wěn)。后期肝功能受損，認(rèn)知功能損害，注意力不集中，警覺性下降，甚至昏迷。,肝性腦病,精神癥狀：初期：情緒改變和行為異常為主。欣快、淡漠，嗜睡，中期：意識障礙、定向障礙、和認(rèn)治功能障礙，譫妄和幻覺。后期：混睡、神經(jīng)系統(tǒng)體征和及精神癥狀為主，可出現(xiàn)幻覺。,腎臟疾病,1 尿毒癥 尿毒癥:是一種以多種代謝混亂為特征的疾病，體內(nèi)含氧代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)聚集。 精神癥狀：表

27、現(xiàn)為意識障礙、類躁狂、類抑郁、類神經(jīng)癥癥狀。慢性尿毒癥患者可出現(xiàn)逐漸加重的智能障礙。 治療：原發(fā)疾病、精神藥物。,2 透析所致癡呆 原因 透析期間水電解質(zhì)平衡突然發(fā)生變化所致，表現(xiàn)為短時間的定向障礙和意識混濁。透析的慢性作用可造成持久的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)行性智能受損。,呼吸系統(tǒng)疾病,呼吸困難導(dǎo)致： 1 焦慮：驚恐發(fā)作 2 低氧血癥：判斷力下降，記憶力減退，智能障礙、意識障礙 3 高碳酸血癥：頭痛、頭暈，冷