討論病例顱內(nèi)多發(fā)病灶

1、病 例 討 論,南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,顱內(nèi)廣泛性對(duì)稱性脫髓鞘性病變一例,一、入院基本情況,基本信息：陽某某，51歲，女性，2016-2-29第一次入住我科；主訴：反復(fù)發(fā)作性頭痛7月?，F(xiàn)病史： 1、2015年7月開始頭痛：雙側(cè)眼眶周圍陣發(fā)性脹痛，10余min/次，3-4次/天，自行緩解，嚴(yán)重時(shí)雙下肢無力，每天3-4次，10月份先后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及南華附一醫(yī)院診治，頭部CT示顱內(nèi)多發(fā)低密度灶。頭部MRI示：大面積脫髓鞘樣改

2、變，考慮為“腦梗死”。 2、近期再發(fā)頭痛，放射至頂部，疼痛性質(zhì)與前一致。,一、入院基本情況,既往史：既往體??；個(gè)人史：無明顯特殊；月經(jīng)史：14y,(4-5)/(28-30),50y,既往月經(jīng)正常；婚育史：23歲結(jié)婚，育有1子1女，家人體健;家族史：無明顯特殊。,一、入院基本情況,體格檢查：生命體征平穩(wěn)，無明顯陽性體征；輔助檢查： 頭部CT（2015-11、常寧市人民醫(yī)院）：顱內(nèi)多發(fā)低密度灶。

3、 頭部MRI（2015-11-20、南華附一）：大面積脫髓鞘樣改變。入院初步診斷： 頭痛查因： 脫髓鞘性病變？顱內(nèi)感染？,二、入院后診治過程,1、實(shí)驗(yàn)室檢查：,1）、血常規(guī)：RBC 3.42、HB 104；肝腎功能、TB-AB、血管炎四項(xiàng)、風(fēng)濕五項(xiàng)、免疫球蛋白、補(bǔ)體、自身抗體譜等均正常：2）、3-2、第一次腰穿：腦脊液壓力125mmH2O，腦脊液常規(guī)正常、生化如下：,3-14、第二

4、次腰穿：腦脊液壓力160mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化如下：,二、入院后診治過程,2、影像學(xué)檢查：,1）3-2，頭顱MRI平掃+增強(qiáng)： 腦干、雙側(cè)大、小腦半球廣泛對(duì)稱性脫髓鞘性病變：代謝性腦?。恐卸拘阅X?。孔陨砻庖咝圆∽?？請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。,二、入院后診治過程,2、影像學(xué)檢查：,2）3-7，頭顱MRI波譜成像、頭顱MRA、MRV ： 1、左側(cè)半卵圓中心前部Ch峰增高改變，結(jié)合2016-02-29頭顱MRI平掃及臨床病史考慮：

5、脫髓鞘病變可能性大； 2、頸5/6椎間盤膨出； 3、頸椎退行性變； 4、頭顱MRA、MRV未見明顯異常。,二、入院后診治過程,1、激素治療：,3-3至3-7，甲強(qiáng)龍1g qd，3-2晚7:30：第一次腰穿，3-7無頭暈、頭痛,3-14之后，甲強(qiáng)龍對(duì)半逐漸減量；3-14上午10:30：第二次腰穿,3-8至3-10，甲強(qiáng)龍0.5g qd,3-11至3-13，甲強(qiáng)龍0.25g qd,二、入院后診治過程,2、脫水治療：,3-2晚7:

6、30：第一次腰穿,3-14上午10:30：第二次腰穿,3、其他治療：,利尿、護(hù)腦、改善循環(huán)……,三、復(fù)查情況,復(fù)查：2016-4-20第二次入住我科；癥狀：無明顯頭痛等不適；影像學(xué)檢查： （2016-4-23）頭顱MRI+DWI:顱內(nèi)脫髓鞘病變，部分病灶范圍較前縮?。X干、雙側(cè)丘腦、胼胝體區(qū)異常信號(hào)范圍較前縮小，信號(hào)較前減低。）。,四、目前情況,1、癥狀：無頭暈、頭痛，無肢體乏力；2、體征：生命體征平穩(wěn)，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽

7、性體征；3、診斷：顱內(nèi)廣泛對(duì)稱性脫髓鞘性病變，病因不明？,五、診斷分析,定向診斷： 是否屬于神經(jīng)內(nèi)科疾病診治范圍？ 存在神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，累及神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷： 局灶性？多造性？彌漫性？系統(tǒng)性？ 腦干、雙側(cè)大、小腦半球廣泛對(duì)稱性脫髓鞘性病變,四、診斷分析,定性診斷： 血管性？

8、感染性？腫瘤性？外傷性？ 脫髓鞘性？營養(yǎng)代謝性？變性疾??？ 其他？,四、診斷分析,血管性：,高危因素：老年女性 癥狀：頭暈、頭痛 檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,高危因素：既往體健，無高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等病史； 癥狀：起病緩慢，癥狀反復(fù)，無肢體癱瘓、意識(shí)障礙、失語等癥狀； 檢查：頭顱MRA、MRV正常，頸動(dòng)脈、

9、椎動(dòng)脈彩超正常。,四、診斷分析,感染性：,高危因素：老年女性，體質(zhì)偏差； 癥狀：頭暈、頭痛,高危因素：既往體健，無高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等病史； 癥狀：起病緩慢，癥狀反復(fù)，無畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀； 體征：神經(jīng)系統(tǒng)體征（-） 檢查：腦脊液病原學(xué)檢查（-）；TB-AB（-）；血清免疫學(xué)檢查（-）。,四、診斷分析,腫瘤性：,高危因素：老年女性，體質(zhì)偏差； 癥狀：起病慢，癥狀反復(fù)：頭暈、頭痛

10、；進(jìn)行性加重,高危因素：既往體健，無高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等病史； 癥狀：無明顯消瘦、惡病質(zhì)癥狀； 體征：神經(jīng)系統(tǒng)體征（-） 檢查：腫瘤標(biāo)志物檢查（-）；頭顱、胸部檢查（-）。,四、診斷分析,外傷性：,高危因素：老年女性，體質(zhì)偏差，易摔倒； 癥狀：頭暈、頭痛；,高危因素：近期無外傷史； 癥狀：頭暈、頭痛，乏力； 體征：無明顯傷口，神經(jīng)系統(tǒng)體征（-）； 檢查：頭顱、胸部檢查

11、：無骨折、脫位、血腫。,四、診斷分析,脫髓鞘性：,高危因素：老年女性，體質(zhì)偏差； 癥狀：起病較慢，亞急性？頭暈、頭痛反復(fù)，進(jìn)行性加重； 檢查：頭顱MRI、視聽覺誘發(fā)電位（+）； 治療：激素治療后癥狀緩解。,癥狀：……； 體征：……； 檢查：……。,四、診斷分析,營養(yǎng)代謝性：,高危因素：老年女性，體質(zhì)偏差； 癥狀：起病較慢，病程較長，頭暈、頭痛反復(fù)，進(jìn)行性加重； 檢查：（-）；,癥狀