骨一科臨床路徑髖關(guān)節(jié)

1、臨床路徑：髖關(guān)節(jié)置換,骨一科2017.1.8,匯報(bào)內(nèi)容,適用病種路徑情況質(zhì)量分析,本路徑適用病種,股骨頸骨折ICD-10：S72.00股骨頭壞死ICD-10：M87.-5髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良ICD-10:M16.2/M16.3髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎ICD-10：M16,路徑介紹,診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。治療方

2、案的選擇及依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。,路徑介紹,參考文獻(xiàn)： 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組. 創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15(12):1013-1017.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議[J]. 中華骨科雜志, 2008, 28(

3、1):78-81. 3.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）. 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào). 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J]. 中華骨科雜志，2016,36(2):65-71.,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),（1）股骨頸骨折：1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.00股骨頸骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以

4、進(jìn)入路徑。3.單純閉合性股骨頸骨折。4.除外病理性骨折。,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),（2）股骨頭壞死：1.第一診斷必須符合ICD-10：M87.-5股骨頭壞死疾病編碼。 2.股骨頭壞死終末期，已出現(xiàn)股骨頭塌陷變形。3.除外股骨近端腫瘤及骨折。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5.病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患髖疼痛及活動(dòng)度的要求。,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),（3）髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

5、：1.第一診斷必須符合ICD-10:M16.2/M16.3髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)高位脫位疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),（4）髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：1.第一診斷必須符合ICD-10：M16髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）疾病編碼。 2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可

6、以進(jìn)入路徑。,路徑天數(shù)及基本內(nèi)容,標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天術(shù)前準(zhǔn)備：第1-3天，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。調(diào)整患者一般情況，主要包括：營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備，超前鎮(zhèn)痛，抗凝干預(yù)。手術(shù)日：第4天，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后生命體征監(jiān)控，鎮(zhèn)痛、抗凝及營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后觀察期：第5-7天，繼續(xù)生命體征監(jiān)控，逐漸進(jìn)行肌肉恢復(fù)性功能鍛煉。康復(fù)治療期：第8-18天?？祻?fù)科介入，關(guān)節(jié)功能鍛煉。,患者宣教,應(yīng)用髖關(guān)節(jié)知識(shí)手冊(cè)、康復(fù)訓(xùn)教等形式

7、，進(jìn)行患者宣教,出院標(biāo)準(zhǔn),1.體溫正常，血常規(guī)及血生化等常規(guī)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常,血沉及C-反應(yīng)蛋白除外；2.切口干潔，無(wú)紅腫滲出；3.髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，NRS疼痛評(píng)分小于3分；4.髖關(guān)節(jié)X片無(wú)異常；,效果統(tǒng)計(jì),效果統(tǒng)計(jì),入徑率分析：2016年第1、2季度入徑率在70%以上。第3季度入徑率較前下降。,效果統(tǒng)計(jì),第3季度入徑率降低因素主要與環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)生和患者有關(guān)。分析原因，整改用藥、治療、形成MDT協(xié)作組，提高患者合

8、并癥治療。,環(huán)境因素,設(shè)備因素,醫(yī)生因素,患者因素,季節(jié)變化，臥床后肺炎發(fā)生率高,檢查設(shè)施增加，原路徑難以執(zhí)行,路徑用藥及檢查不完善,,對(duì)于入徑標(biāo)準(zhǔn)判斷錯(cuò)誤,電子醫(yī)囑系統(tǒng)有所限制,對(duì)于臨床路徑不了解,高齡、合并癥較多,入徑率降低,,,效果統(tǒng)計(jì),經(jīng)過(guò)整改，第4季度入徑率提高至70.37%。整改有效，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。,效果統(tǒng)計(jì),經(jīng)過(guò)臨床路徑的控制，平均住院天數(shù)均小于標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，床位周轉(zhuǎn)率得到有效提高。我科結(jié)合過(guò)去實(shí)際制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住

9、院天數(shù)為18天，經(jīng)過(guò)科室質(zhì)量控制，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)可進(jìn)一步縮短。,效果統(tǒng)計(jì),因關(guān)節(jié)置換所用假體不同，總費(fèi)用變化較大。我科費(fèi)用控制的主要依據(jù)為藥占比。臨床路徑應(yīng)用以來(lái)，髖關(guān)節(jié)置換藥占比明顯下降，對(duì)于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，具有積極作用。,效果統(tǒng)計(jì),臨床結(jié)果：術(shù)后近期效果滿意，中遠(yuǎn)期效果隨訪中。并發(fā)癥發(fā)生率：無(wú)切口感染、深部感染發(fā)生，術(shù)后院內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓形成1例，經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)。病人再住院率：0。,變異分析,術(shù)前住院日

10、第3季度：4例正變異≤3天；10例負(fù)變異≥5天；術(shù)前住院日5.3天?？剖冶O(jiān)測(cè)指標(biāo)：提高擇期限期手術(shù)入院3天內(nèi)完成率。第4季度：8例正變異≤3天；7例負(fù)變異≥5天，術(shù)前住院日4.3天。,變異分析,第三季度、第四季度入院3天內(nèi)完成率對(duì)比、術(shù)前住院日對(duì)比，明顯改善。,退出原因分析,全年共退出5例，1月退出2例，6月退出2例，7月退出1例。退出原因分析：1月份2例：其中1例為入院后檢查診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核，已不符合路徑標(biāo)準(zhǔn)，予以出徑；另1例

11、為年輕患者股骨頸骨折，手術(shù)方式選擇為空心螺釘固定，不符合路徑標(biāo)準(zhǔn)，予以出徑。6月份2例：其中1例為高齡合并較多疾病，家屬拒絕手術(shù)治療，不符合路徑標(biāo)準(zhǔn)，予以出徑。另1例術(shù)后合并肺炎，延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，變異較大，予以出徑。7月份1例：患者術(shù)前準(zhǔn)備階段出現(xiàn)腦出血，屬較大變異，予以出徑。,退出原因分析,原因分析：退出原因多為患者病情變化。解決方案：（1）完善入院前評(píng)估，減少較嚴(yán)重合并癥對(duì)路徑干擾。 （2）成立髖

12、部骨折MDT協(xié)作組，多科室跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作，有效 聯(lián)動(dòng)，減少手術(shù)并發(fā)癥，特別是老年患者并發(fā)癥的 發(fā)生。 （3）增進(jìn)有效溝通，減少因患者主觀因素造成的路徑拒 絕或退出。,改進(jìn)計(jì)劃,分析2016年我科髖關(guān)節(jié)臨床路徑，存在問(wèn)題：1、術(shù)前等待時(shí)間較長(zhǎng)。（AAOS2014指南推薦48h內(nèi)手術(shù)） 整改措施：修改表單

13、，完善科室監(jiān)測(cè)指標(biāo)，縮短術(shù)前住院日。2、合并癥處理及術(shù)前評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，增加住院日及次均藥費(fèi)。 整改措施：成立老年髖部骨折MDT協(xié)作組，多學(xué)科跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提 高治愈滿意度。3、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用及住院天數(shù)增加。 整改措施：引進(jìn)快速康復(fù)（ERAS）理念，加強(qiáng)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估處理，早期功能鍛煉，縮短康復(fù)時(shí)間。4、路徑變異統(tǒng)計(jì)存在問(wèn)題，匯報(bào)相關(guān)科室協(xié)作改善。,總結(jié),髖關(guān)節(jié)置換實(shí)施臨床路徑應(yīng)用以來(lái)：治療過(guò)程更為規(guī)范。