風(fēng)濕一科護理個案病例

1、個案病例,風(fēng)濕病一科,患者蔣樹燕，女性，59歲，主訴:全身肌肉疼痛無力近30年，漸進性咳嗽10余年，加重3個月收入院。,,現(xiàn)病史:患者于20余年前無明顯誘因出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)疼痛，曾就診于河北省人民醫(yī)院，考慮為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，具體檢查及治療不詳，后出現(xiàn)全身肌肉疼痛伴肌力下降，嚴(yán)重時蹲起不能，行走費力，雙上肢抬舉受限，平臥抬頭困難，不伴有飲水嗆咳及呼吸困難，遂就診于白求恩國際和平醫(yī)院，行肌肉活檢、肌電圖等檢查，時測肌酶結(jié)果已不清，診斷為“多

2、發(fā)性肌炎”，予以“潑尼松”30mg 1/日口服、“甲氨蝶呤”10mg 1/周口服等綜合治療，并激素緩慢減量，病情漸趨穩(wěn)定。,,10余年前因干咳在白求恩國際和平醫(yī)院診斷為肺間質(zhì)纖維化，免疫抑制劑改為“硫唑嘌呤”長期口服，多年來病情相對穩(wěn)定。3個月前患者咳痰氣短明顯加重，遂再次就診于白求恩國際和平醫(yī)院，相關(guān)檢查提示肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓（重度）、肺源性心臟病、右心功能不全、心包積液、胸腔積液，予以“枸櫞酸西地那非片”50mg 1/日口服控

3、制肺動脈高壓，激素維持小劑量口服，免疫抑制劑仍服用硫唑嘌呤，余對癥處理，病情好轉(zhuǎn)出院。,,1個月前患者因發(fā)熱、咳嗽氣短，體溫波動于38.0-39.0℃之間而再次于白求恩國際和平醫(yī)院住院治療，予以抗感染、強心利尿等對癥處理，病情緩解不理想，現(xiàn)為進一步診治而住院，門診以“多發(fā)性肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化（重度）”收入院，目前情況：入院體溫35.8℃ 脈搏92次/分 呼吸19次/分 血壓101/67mmHg，患者精神差，陣發(fā)性咳嗽，咳痰

4、無力，氣短，稍活動癥狀加重，無明顯心慌胸悶，四肢肌力Ⅳ級，雙下肢浮腫。無明顯肌肉關(guān)節(jié)疼痛，肌肉萎縮不明顯，無飲水嗆咳及呼吸困難。飲食差，二便可，睡眠差。自發(fā)病來全身未見皮疹紅斑，無口腔潰瘍，無光過敏、雷諾現(xiàn)象，無口干眼干。,,既往史:既往腰椎椎體壓縮性骨折、肋骨骨折病史8年；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病史8年；慢性支氣管炎病史4年；胃多發(fā)息肉、結(jié)腸多發(fā)息肉、慢性非萎縮性胃炎病史1年；結(jié)腸息肉切除術(shù)后1年。,,中醫(yī)診斷：痿證（脾腎虧虛 痰濕阻絡(luò)

5、）西醫(yī)診斷：1.多發(fā)性肌炎并發(fā)肺間質(zhì)纖維化肺動脈高壓2.慢性支氣管炎3.肺源性心臟病4.右心功能不全5.心包積液6.骨質(zhì)疏松癥（重度）7.腰椎椎體壓縮性骨折8.肋骨骨折9.慢性非萎縮性胃炎10.胃多發(fā)息肉11.結(jié)腸息肉切除術(shù)后12.慢性膽囊炎13.膽囊結(jié)石,,輔檢：血常規(guī)：WBC8.33x10^9/L、N71.8%↑、RBC4.65x10^12/L、Hb137g/L、PLT290x10^9/L。尿常規(guī)潛血（+），其他未見異常。糞便常

6、規(guī)未見異常。血沉：24.00mm/1h↑、CRP：15.00↑。電解質(zhì)：K：4.08mmol/L、Na：140.6mmol/L、Cl：103.7mmol/L。痰結(jié)核菌涂片檢查示：未找到抗酸桿菌（-）。腎功能：BUN：7.24/L、CRE：62.0/L、UA：303.0。,,肝功能：ALT：15.0U/L、ALP：101.0IU/L、 GGT：79.0IU/L↑、TP：72.6g/L、ALB：34.2g/L↓、GLO：38.4g/

7、L↑、A/G0.89↓、TB：25.50μmol/L↑、 DB：13.10μmol/L↑、IBIL：12.40μmol/L。肌酶：CK：58.0IU/L、CK-MB：17.0IU/L、LDH：291.0IU/L↑、HBDH：264.0IU/L↑、AST：34.0IU/L、CHE：4336U/L。血脂：CHO：3.29mmol/L、TG：1.20mmol/L、HDL：0.72mmol/L↓、LDL：2.02mmol/L。,,免疫球蛋白

8、：HS-CRP：15.00mg/L↑、IgA：4.82g/L↑、IgM：1.94g/L、IgG：26.00g/L↑、C3：1.13g/L、C4：0.14g/L。電解質(zhì)未見異常。葡萄糖GLU：3.49mmol/L↓。凝血四項：PT14.70秒↑、TT18.80秒、APTT41.6秒↑、FIB3.42g/L。,,甲狀腺功能：TSH：7.130uIU/ml↑、T3：0.94nmol/l↓、T4：63.07nmol/l↓、FreeT3：2

9、.62pmol/l↓、FreeT4：14.08pmol/l、Anti-TPO：10.0IU/ml。血氣分析：TCO2：18.90mmol/L↓、PH：7.4、PCO2：29.00mmHg↓、PO2：59.00mmHg↓、HCO3：18.00mmol/L、Beecf：-6.80mmol/L↓、SO2：90.00%↓。BNP>15000.0pg/mol，D-二聚體504.69ngFEU/mol。,,腹部超聲示：肝內(nèi)鈣化斑 膽囊結(jié)

10、石 膽囊壁斑點狀強回聲---膽固醇結(jié)晶斑可能；慢性膽囊炎聲像圖。胸部CT平掃：1.雙肺間質(zhì)纖維化；2.支氣管炎 肺氣腫；3.縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；4.左心室增大 心包積液；5.肺動脈高壓。心電圖示：1.竇性心律2.心電軸右偏-116。3.不完全右束支傳導(dǎo)阻滯4.ST-T異常5.右室肥大6.不正常心電圖。,,心臟彩超示肺心病聲像圖表現(xiàn)：右心增大 主肺動脈及左、右肺動脈增寬 肺動脈高壓（重度 估測肺動脈收縮壓約96mmHg）主動脈瓣鈣化

11、并輕度反流 肺動脈瓣中重度反流 三尖瓣重度反流 左室收縮功能正常 舒張功能減低 右室功能減低 心包腔積液(少-中量）。肺功能測定提示肺活量，用力肺活量，一秒量，最大通氣量均減低，提示限制性通氣功能障礙。,,入院治療：中內(nèi)科護理常規(guī)一級護理，給予甲潑尼龍，碳酸鈣D3，阿法骨化醇，鹽酸氨基葡萄糖，乙酰半胱氨酸泡騰片，羅紅霉素，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，枸櫞酸西地那非片，氯化鉀緩釋片，奧美拉唑片口服。頭孢哌酮舒巴坦，乳酸左氧氟沙星，多索茶堿，锝亞甲

12、基二磷酸鹽，痰熱清，環(huán)磷酰胺，靜注人免疫球蛋白組液體靜點，鹽酸氨溴索，二羥丙茶堿靜脈注射，低分子肝素鈣5000u皮下注射1/日，給予持續(xù)2L/分氧氣吸入，給予關(guān)元氣海足三里艾灸治療，超聲波治療雙膝，雙肘，給予口腔外陰護理1/日，室內(nèi)紫外線消毒病室，8-4液擦拭地面，桌面。,,護理措施：1.在與患者及家屬做好溝通的同時，視文化、經(jīng)濟、心理情況，逐漸進行耐心解釋介紹疾病，及時發(fā)現(xiàn)異常心理，解除顧慮，使患者及家屬能積極接受，配合治療。2.

13、注意飲食衛(wèi)生，指導(dǎo)患者進食高蛋白、易消化、高維生素飲食，限制食鹽的攝入及飲水，以減輕水腫及心臟負(fù)擔(dān)。少食多餐，進食山藥、木耳、海帶、黑豆、海帶、薏苡仁、茯苓等補益脾腎、祛濕化痰的食物。禁食油膩及辛辣刺激性食物。,,3.病情觀察，密切監(jiān)測血壓變化，觀察患者神志，注意水腫情況。注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式、發(fā)紺情況，監(jiān)測患者血氣情況，特別是血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。4.指導(dǎo)患者規(guī)律生活，協(xié)助患者取半臥位，

14、持續(xù)吸氧，改善缺氧狀況，保持床單位清潔干燥、無皺褶。協(xié)助病人定時翻身、叩背，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。,,5.做好基礎(chǔ)護理，定時開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒病室，8-4液擦拭桌面、地面，醫(yī)護人員進出病室?guī)Э谡?，減少人員探視。6.給予口腔及外陰護理每日一次。指導(dǎo)患者每日飯前飯后制霉菌素漱口。7.加床檔，穿防滑鞋，下床活動時家屬給予攙扶，放止跌倒墜床的發(fā)生。8.艾灸治療隨時詢問觀察患者有無不適，及時彈去艾灰，注意保暖，防止?fàn)C傷。,,9.指導(dǎo)患

15、者每日進行肺功能鍛煉。10.掌握藥物知識，避免藥物外滲 環(huán)磷酰胺為白色晶體，溶解度低，水溶液不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配；環(huán)磷酰胺對局部組織刺激性較大，如果外滲可造成組織壞死。輸液時應(yīng)有計劃的選擇血管，力爭一次成功，保護血管，確保針頭在血管內(nèi)再輸注環(huán)磷酰胺。若不慎外滲，應(yīng)立即停止輸液，給予冰敷，重者給予局部封閉。,,通過19天的治療護理，患者病情相對穩(wěn)定，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，咳痰癥狀不明顯，無明顯心慌胸悶，全身肌力基本正常，無關(guān)節(jié)疼痛，活動

16、度增加，食欲增加，睡眠可，二便正常。,,復(fù)查血常規(guī)：WBC6.9x10^9/L、N74.6%、RBC4.8x10^12/L、Hb147g/L、PLT166x10^9/L。腎功能：BUN：9.48mmol/L↑、CRE：57μmol/L、UA：305μmol/L。肝功能：ALT27U/L、ALP：57IU/L、 GGT：101IU/L↑、TP：79.2g/L、ALB：35.3g/L、GLO：43.9g/L↑、A/G0.8↓、TB：17

17、.4μmol/L、 DB：6.9μmol/L↑、IBIL：10.5μmol/L，,,免疫球蛋白：IgA：4.39g/L↑、IgM：2.59g/L↑、IgG：23.63g/L↑、C3：1.14g/L、C4：0.14g/L，血沉15mm/1h、CRP：2mg/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，出院轉(zhuǎn)門診治療。,,出院醫(yī)囑：1、繼續(xù)系統(tǒng)綜合足療程治療，定期強化。2、定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、體液免疫、心臟彩超等（1-2月1次）。3、不適隨診。患者自