麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

1、麻醉前評(píng)估,,麻醉前評(píng)估,一般將手術(shù)分為擇期手術(shù)、限期手術(shù)、急診手術(shù)。根據(jù)不同的手術(shù)，對(duì)不同患者做出正確的術(shù)前評(píng)估尤為重要。,1.根據(jù)患者的具體情況，確定患者時(shí)候處于適合的手術(shù)時(shí)機(jī)2.是否必要進(jìn)行其他檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求,3.填寫(xiě)術(shù)前訪視單，為麻醉準(zhǔn)備提供依據(jù)。,麻醉前評(píng)估,麻醉前評(píng)估,2013年《臨床麻醉藥理雜志》推薦的麻醉前訪視及評(píng)估簡(jiǎn)單記憶法：A2、B2、C2、D2、E2、F2、G2。,麻醉前評(píng)估,A——Aff

2、irmative history：確切的病史A——Airway：氣道B——Blood hemoglobin，blood loss estimation，and blood availability：血紅蛋白， 失血量估計(jì)，備血B——Breathing：呼吸C——Clinical examination：臨床檢查C——Co-morbidities：合并其他疾病D——drugs being used by the pati

3、ent：患者用藥情況E——Evaluate investigations：評(píng)估調(diào)查E——End point to take up the case for surgery：接受手術(shù)前狀態(tài)F——Fluid status：液體狀態(tài)F——Fasting：禁食G——Give physical status：身體狀態(tài)評(píng)分G——Get consent：知情同意,麻醉前評(píng)估,根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American

4、 Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日常活動(dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASA Ⅲ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉 和手術(shù)仍有顧慮；ASA Ⅳ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能

5、代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)—手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)；ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。 如系急診手術(shù)，在分類(lèi)順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。,麻醉前評(píng)估,歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）成人非心臟手術(shù)前評(píng)估指南強(qiáng)調(diào)主要評(píng)估：心血管疾病呼吸疾病吸煙和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）腎臟疾病糖尿

6、病肥胖凝血異常貧血和術(shù)前血液保護(hù)策略老年酒精誤用與成癮過(guò)敏,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,1.心功能分級(jí)： 對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類(lèi)法NYHA心功能分級(jí)法分級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) Ⅰ 體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日

7、?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難 Ⅱ 日?；顒?dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適 Ⅲ 體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適 Ⅳ 休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左

8、室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系下表所述。心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級(jí) Ⅰ Ⅱ Ⅲ ⅣEF

9、 ＞0.55 0.5～0.4 0.3 0.2靜息時(shí)LVEDP(mmHg) 正常(≤12) ≤12 ＞12 ＞12運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP(mmHg) 正常(≤12) 正?；颍?2 ＞12 ＞12CI[L/(min·

10、;m2)] ＞2.5 約2.5 約2.0 約1.5注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,先天性心臟病 先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。 房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急

11、癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。 已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變

12、等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,高血壓 高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。 只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。 凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善。抗高血壓藥物可持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)

13、）,缺血性心臟病 對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周?chē)鷦?dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過(guò)速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病。 準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。 陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來(lái)心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。 心梗后心肌

14、的愈合主要發(fā)生在4～6周。 一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。 二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,心律失常 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右 Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半

15、支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備 無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無(wú)需特處理 在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制,麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）,起搏器 安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的

16、型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能 如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位與起搏失敗 手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類(lèi)型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)

17、術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。 麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出四倍。,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：1.呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困

18、難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。2.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。3.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。5.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開(kāi)始就有變化，20 支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒

19、煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,肺功能評(píng)估 對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：1.屏氣試驗(yàn)：20秒以上，麻醉無(wú)特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床

20、情況而確定。2.吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。3.火柴試驗(yàn)：施行時(shí)是將一點(diǎn)燃 (紙型) 火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1秒) 肺含量85%以下。,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,血?dú)夥治雠c肺功能檢查基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙

21、的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。 阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。 限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過(guò)測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提

22、供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。,麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）,一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大肺功能檢查結(jié)果與預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能不全的危險(xiǎn)指標(biāo)肺功能檢查項(xiàng)目 正常值

23、 高度危險(xiǎn)值肺活量(VC) 2.44～3.47L ＜ 1.0L第1秒時(shí)間肺活量(FEV1) 2.83L ＜ 0.5L最大呼氣流率(MEFR)

24、 336～288L/min ＜ 100L/min最大通氣量(MVV) 82.5～104L/min ＜ 50L/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2，mmHg) 75～100 ＜ 55動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2，mmHg) 35～45

25、 ＞ 45呼吸系統(tǒng)疾病肺功能測(cè)定指標(biāo) 肺總量(TLC) FRC RV VC FEV1.0 FEV1.0/FVC 肺CO彌散功能阻塞性疾病 無(wú)改變或增加 增加 增加 無(wú)改變或減少 降低 降低

26、 無(wú)改變或降低限制性疾病 降低 減低 降低 減低 無(wú)改變或降低 無(wú)改變或增加 降低,麻醉前評(píng)估（肝臟）,肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝動(dòng)脈供給肝臟血流的25%和需氧量的50%，門(mén)靜脈提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝臟疾病的嚴(yán)重程度可通過(guò)Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估圍手術(shù)期危險(xiǎn)改良Child分級(jí) 白

27、蛋白(g/L） 膽紅素(mg/dl) 腹水 肝性腦病 凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間A ＞35 ＜2.0 無(wú) 無(wú) ＜2.0B 30～35 2.0～3.0 已控制 輕度 2.0～3.0C

28、 ＜30 ＞3.0 未控制 嚴(yán)重 ＞3.0,麻醉前評(píng)估（肝臟）,絕大多數(shù)全麻及局麻藥對(duì)肝臟均有暫時(shí)影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長(zhǎng)時(shí)間使用血管收縮藥等可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞損害。 肝功能極其多樣復(fù)雜，但對(duì)于麻醉則以凝血機(jī)制和解毒功能最為重要。1.輕度肝功能不全病人，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大

29、。2.中度肝功能不全或?yàn)l于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。3.急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)凝血機(jī)制障礙、休克等并發(fā)癥，預(yù)后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。,麻醉前評(píng)估（腎臟）,腎臟重量?jī)H占全身體重的0.5%，但腎血流量是心排血量的20%，當(dāng)腎動(dòng)脈壓在80～160mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)腎臟雖有自身調(diào)節(jié)功能以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)仍可引

30、起腎血流的變化，因此，應(yīng)重視急性腎功衰的防治。 老年或并存高血壓、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力。 麻醉前應(yīng)查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。,麻醉前評(píng)估（腎臟）,尿常規(guī)檢查有助于對(duì)一般腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià) 晨尿比重＞1.018提示腎濃縮功能正常

31、 肌酐測(cè)定是檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過(guò)率的可靠指標(biāo)，也是鑒別急性腎衰的主要指標(biāo)之一 血肌酐(Cr)濃度上升一倍時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率即下降一半 血肌酐清除率(Ccr)是推測(cè)腎儲(chǔ)備功能的最佳指標(biāo) 其正常值為80～120ml/min，Ccr50～80 ml/min為輕度腎功不全 計(jì)算公式為Ccr＝[(140-年齡)×體重(kg)]/72×Cr(男)，Ccr＝[(140-年齡)×體重(kg)]/72

32、×Cr×0.85(女),麻醉前評(píng)估（腎臟）,臨床上一般把腎功能分為四期：1.正常期：檢測(cè)結(jié)果均正常；2.腎功能不全代償期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；3.失代償期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒癥期：尿素氮＞18.6μmol/L。 正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不超過(guò)7.14μmol/L。如果尿素氮超過(guò)8.9μ

33、mol/L，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損；如果超過(guò)28.6μmol/L，患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70～106 μmol/L，女性53～80 μmol/L。根據(jù)血清肌酐濃度可將腎功能損害分為：1.輕度損害：132.6～221μmol/L；2.中度損害：229.8～397.8μmol/L；3.重度損害：＞397.8μmol/L。,麻醉前評(píng)估（內(nèi)分泌）,患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險(xiǎn)

34、性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。1.甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對(duì)呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人，術(shù)前必須得到良好的準(zhǔn)備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不復(fù)成為嚴(yán)重問(wèn)題。在麻醉時(shí)的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而應(yīng)稍高于此

35、水平。此種病人常合并動(dòng)脈血管硬化。血管硬化的心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量的病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過(guò)嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。4.嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂，病情兇險(xiǎn)、變化多端，故可認(rèn)為是“功能惡性腫瘤”。此種病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術(shù)。5.腎上腺皮質(zhì)功能不全多由于其他疾病而長(zhǎng)期使用激素治療；或由于自身免疫反應(yīng)所致，引起血液中腎上腺皮質(zhì)激

36、素降低, 難以承擔(dān)手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加以防治。,麻醉前評(píng)估（中樞神經(jīng)）,顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常見(jiàn)體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時(shí)常多見(jiàn)急性顱內(nèi)高壓，病人往往進(jìn)入昏迷狀態(tài)?？筛鶕?jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度?？捎肎lasgow Coma Scale(GCS)昏迷評(píng)分來(lái)表示昏迷深度。Glasgow昏迷量表檢查項(xiàng)目 睜眼反應(yīng)

37、自動(dòng)睜眼 聞聲睜眼 針刺后睜眼 針刺無(wú)反應(yīng)評(píng)分 4 3 2 1檢查項(xiàng)目 回答反應(yīng) 切題 不切題 答非所問(wèn) 難辨之聲 毫無(wú)反應(yīng)評(píng)分 5 4 3

38、 2 1檢查項(xiàng)目 動(dòng)作反應(yīng) 遵囑動(dòng)作 針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作 有躲避反應(yīng) 有肢體屈曲 有肢體伸直 毫無(wú)反應(yīng)評(píng)分 6 5 4 3 2 1注：總分3～15分，評(píng)分越低說(shuō)明昏迷越深,麻醉前評(píng)估

39、（水和電解質(zhì)）,水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。 判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗(yàn)結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后 采取相應(yīng)方法進(jìn)行處理。 急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見(jiàn)，對(duì)人體生理機(jī)能擾亂也較大，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。 血容量補(bǔ)充以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血

40、量15%時(shí)，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補(bǔ)充，但輸液量須大于失血量2～3倍。,麻醉前評(píng)估（水和電解質(zhì)）,急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫或腦腫脹。此時(shí)須快速利尿使血鈉達(dá)130mmol/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時(shí)間內(nèi)可以糾正，同時(shí)對(duì)麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。 低鉀時(shí)心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)術(shù)前及早進(jìn)行補(bǔ)鉀，使血鉀達(dá)到 3.5mmol/L以上方能進(jìn)行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測(cè)下

41、，連續(xù)輸入含鉀溶液進(jìn)行麻醉和手術(shù)，維持血清 K+ 濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴(kuò)容后，尿量恢復(fù)到40ml/h 方可補(bǔ)鉀，且速度不宜超過(guò)20mmol/h。 高鉀病人，有心律失常時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，或用50%葡萄糖加胰島素10單位靜脈推注，隨后應(yīng)用15%葡萄糖液，每2g糖加1單位胰島素靜滴。,麻醉前評(píng)估（藥物）,一般而言，大部分藥物將被持續(xù)用于術(shù)前包括術(shù)晨，可能在劑量上有所調(diào)整如抗高血壓藥

42、、胰島素，某些藥物應(yīng)在術(shù)前停用如單胺氧化酶抑制藥（術(shù)前2～3周停用）、左旋多巴（手術(shù)當(dāng)日停用）、鋰劑（術(shù)前2～3天停用）、阿斯匹林(術(shù)前至少停用1周)等,麻醉前評(píng)估（藥物）,1.術(shù)前應(yīng)用降壓藥病人，因吸入麻醉藥能增強(qiáng)血管平滑肌擴(kuò)張、交感神經(jīng)阻斷藥和一些去極化肌松弛藥的作用。如硝酸甘油，能增強(qiáng)和延長(zhǎng)本可松的作用，故本可松應(yīng)減量。應(yīng)用洋地黃后應(yīng)用鈣劑，心率失常發(fā)生率增加。2.β-受體阻斷藥：術(shù)前病人應(yīng)用心得安時(shí)，可不停藥，但須掌握合適劑

43、量。對(duì)于術(shù)前已有充血性心力衰竭的病例，應(yīng)予逐漸減量并停藥。對(duì)于未過(guò)量的并顧慮停藥后可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的病人，只有在麻醉時(shí)嚴(yán)格掌握麻醉處理，必要時(shí)借助于較大劑量的擬交感藥物對(duì)心臟進(jìn)行支持。3.單胺氧化酶抑制藥等：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、兒茶酚胺類(lèi)藥物等與單胺氧化酶抑制劑有相互作用。單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧、呋喃唑酮、苯乙肼、異煙肼、灰黃霉素等，如兩周內(nèi)使用過(guò)這類(lèi)藥，使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起興奮、高熱、出汗、神志不清等，應(yīng)慎用或減量。

44、與擬交感胺有較強(qiáng)的協(xié)同作用，某些抗心律失常藥也不宜與之合用，如普萘洛爾不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。否則作用減弱。應(yīng)高度警惕。,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,大約90%的困難氣道病人可通過(guò)術(shù)前探視評(píng)估被發(fā)現(xiàn)。對(duì)已知存在困難氣道的病人有所準(zhǔn)備，按一定的規(guī)范程序處理可明顯提高病人的安全性。因此，對(duì)所有需要麻醉的病人在麻醉實(shí)施前必須作出氣道評(píng)估。病人不會(huì)死于插管失敗，只會(huì)死于通氣失敗所以在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行氣道的評(píng)估至關(guān)重要,麻醉前評(píng)估（

45、氣管插管）,造成氣道困難的常見(jiàn)疾患 先天性顱頜面畸形創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,1.病史2.頭頸活動(dòng)度3.甲頦距離4.Mallampati氣道分級(jí)5.Cormack-Lehane喉頭分級(jí)6.口齒情況7.鼻腔、咽喉,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,病史

46、 打鼾史，睡眠呼吸暫停綜合癥，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史，麻醉史，有無(wú)氣道腫瘤，頸部感染，創(chuàng)傷，病態(tài)肥胖，肢端肥大，有無(wú)頸椎骨折，下頜外傷等,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,頭頸活動(dòng)度 檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度，正常的頭頸屈伸范圍在165°--90°，如果頭后伸不到80°即可能造成插管操作困難，常見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，頸椎結(jié)核，頸椎骨脫位等,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,甲頦距離 頭伸展位時(shí)，測(cè)量甲狀軟骨

47、切跡至下頦尖端的距離正常值為≥6.5厘米插管無(wú)困難6-6.5厘米間尚可在喉鏡下插管<6厘米(三指),無(wú)法用喉鏡插管,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,I級(jí) 可見(jiàn)軟腭，咽腭弓，懸雍垂II級(jí) 可見(jiàn)軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III級(jí) 僅能見(jiàn)軟腭IV級(jí) 看不見(jiàn)軟腭，只能看見(jiàn)硬腭,Mallampati氣道分級(jí),麻醉前評(píng)估（氣管插管）,Cormack-Lehane喉頭分級(jí),

48、麻醉前評(píng)估（氣管插管）,正常成人張口度最大時(shí)上下門(mén)齒間的距離應(yīng)為3.5--5.5CM，如果小于2.5CM（兩橫指）則妨礙喉鏡置入，上切牙前突，牙齒排列不齊，面部瘢痕攣縮以及巨舌癥均妨礙窺喉,口齒情況,此外還應(yīng)檢查有無(wú)義齒，在麻醉前應(yīng)該取下，以防落入食管和氣道，還應(yīng)該檢查有無(wú)松動(dòng)的牙齒，特別是上切牙，及其容易被喉鏡片損傷脫落，必要時(shí)可先用打樣石膏固定,麻醉前評(píng)估（氣管插管）,詢(xún)問(wèn)鼻腔暢通情況，并分別阻塞單側(cè)鼻孔進(jìn)行呼吸，還應(yīng)詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)鼻

49、損傷，咽部手術(shù)史，檢查有無(wú)扁桃體腫大，咽后壁膿腫等，以上情況嚴(yán)重時(shí)可在全麻誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)充分認(rèn)識(shí),鼻腔、咽喉,麻醉前評(píng)估（椎管）,注意患者是否有以下情況患者拒絕或不合作者 穿刺部位感染 未糾正的低血容量 凝血功能異常 脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常 中樞神經(jīng)系 菌血癥 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥） 應(yīng)用小劑量肝素,麻醉前評(píng)估（急診）,急診

50、患者特點(diǎn) 患者病情緊急，注意生命體征是否平穩(wěn) 病情嚴(yán)重程度不等，有無(wú)生命威脅和肢體是否保全 病情復(fù)雜，特別是外傷，有可能為多發(fā)傷 大多數(shù)患者伴有劇痛 患者常常飽胃,麻醉前評(píng)估（急診）,迅速對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括 外傷情況，包括受傷程度和范圍、失血量、氣道情況 出血程度評(píng)估 患者一般情況（年齡、體重），最后一次進(jìn)食時(shí)間

51、 是否合并其他處外傷，有無(wú)并發(fā)癥存在,麻醉前評(píng)估（急診）,急診外傷常合并多發(fā)傷，需要做全身檢查和評(píng)估，按CRASHPLAN順序C（circulation，心臟及循環(huán)系統(tǒng)）↓R（respiration，胸部及呼吸系統(tǒng)）↓A（abdomen，腹部臟器）↓S（spine，脊柱脊髓）↓H（head，顱腦）↓P（pelvis，骨盆）↓L（limb，四肢）↓A（arteries，動(dòng)脈）↓N（nerves，神經(jīng)

52、）,麻醉前評(píng)估（急診）,休克的分期 根據(jù)病理生理變化特點(diǎn)，休克可分為3期，既代償期、失代償期和不可逆期。 一期（代償期） 該期也就是休克早期，表現(xiàn)為過(guò)度興奮、煩躁不安、意識(shí)清楚、面色及皮膚蒼白濕冷、口唇和甲床輕度紫紺、脈搏快而有力、血壓正?；蚱摺⑹鎻垑荷陨?、脈壓減小。 二期（失代償期）該期也就是休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無(wú)力，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，收縮壓降至

53、10.64kPa（80mmHg）以下，脈壓<2.66kPa（20mmHg），淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下。經(jīng)過(guò)充分代償后不能維持血壓，器官出現(xiàn)功能障礙，代謝紊亂，微循環(huán)淤血。 三期（不可逆期）該期為休克晚期，也就是器官功能衰竭期。長(zhǎng)期組織灌注不足導(dǎo)致細(xì)胞功能損害，微循環(huán)及重要器官功能衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識(shí)障礙甚至昏迷，收縮壓<7.89kPa（60mmHg），甚至測(cè)

54、不出，無(wú)尿。此外，患者皮膚粘膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（表現(xiàn)為血尿），肺出血，腎上腺出血后導(dǎo)致急性腎上腺功能衰竭。發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭后，患者出現(xiàn)急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、腦功能障礙等。,麻醉前評(píng)估（急診）,一看，二摸，三測(cè) 一看——神志、面色、口唇和皮膚色澤、毛細(xì)血 管充盈 二摸——脈搏、肢端溫度 三測(cè)——血壓、中心靜脈壓、尿量必要的CT、X線(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢