麻醉前呼吸系統(tǒng)評估盧文龍

1、麻醉前對呼吸系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備,章李鋼 2015年4月15日,麻醉前對呼吸系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備的重要意義,麻醉前對病人重要系統(tǒng)和臟器功能進行客觀評估，完善麻醉前的各項準(zhǔn)備工作，對提高圍術(shù)期治療的安全性具有重要意義。由于呼吸系統(tǒng)在麻醉中的特殊意義，不論我們準(zhǔn)備采用何種麻醉方式，均應(yīng)向患者

2、及家屬詳細(xì)了解既往病史和現(xiàn)病史至關(guān)重要，特別是呼吸系統(tǒng)相關(guān)的癥狀。然后結(jié)合查體和實驗室報告進行準(zhǔn)確評估，才能針對個體進行恰當(dāng)?shù)穆樽頊?zhǔn)備。,呼吸道疾病史,患者近期兩周內(nèi)有呼吸道感染病史，麻醉前無任何癥狀和體征(即臨床痊愈)，圍麻醉期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比無呼吸道感染病史者高數(shù)倍，因為他們?nèi)蕴幱诤粑啦±砩黼A段，其呼吸道黏膜的應(yīng)激性高。麻醉藥物可引起腺體比正常生理階段分泌更多的分泌物，引發(fā)氣道平滑肌收縮的自主神經(jīng)的興奮閾值也降低，淺麻醉下的

3、任何刺激(疼痛、分泌物、低氧等)都可以激發(fā)氣道痙攣。呼吸道感染病史遺漏時，麻醉醫(yī)師如果手術(shù)前查體認(rèn)真仔細(xì)仍然可能發(fā)現(xiàn)陽性體征(咽部充血、呼吸音粗糙)。正值呼吸道疾病時查體有相應(yīng)癥狀、體征，通過詢問患病癥狀的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)過、用藥情況，結(jié)合胸部X線片、血常規(guī)可以初步確診。,,擇期手術(shù)時對有近期呼吸道感染病史或現(xiàn)病史的患者來說，力圖降低麻醉引發(fā)的呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率的最佳方案是“等待”，等呼吸道疾病臨床痊愈1個月后，再接受麻醉。而急診手術(shù)需要

4、通過我們手術(shù)前充分評估和準(zhǔn)備，將風(fēng)險降到最低。急診手術(shù)時患者的外科疾病或外傷不允許我們選擇麻醉時機，但強調(diào)任何急診手術(shù)麻醉前都不能免去詢問病史和查體，且需要更認(rèn)真，準(zhǔn)確判斷與麻醉相關(guān)的病理變化，設(shè)計相應(yīng)的麻醉方案，準(zhǔn)備完善的應(yīng)對措施和氣管插管器材。,,需要我們術(shù)前特別注意的是氣道高反應(yīng)性(airway reaction higher，AHR)，AHR是指患者對各種刺激產(chǎn)生支氣管過度收縮反應(yīng)，具有可逆性支氣管痙攣的呼吸疾病過程。哮喘是一

5、種典型AHR的綜合病征，以支氣管對物理、化學(xué)、藥物和(或)免疫刺激呈高反應(yīng)性為特征。主要臨床癥狀是發(fā)作性呼吸困難或胸悶，胸部聽診可發(fā)現(xiàn)彌漫性哮鳴音，呼氣期較重。當(dāng)氣道發(fā)生異常收縮或支氣管痙攣時，因呼吸氣流受阻引起肺容量、最大呼氣流速(PEFR)和胸壁順應(yīng)性變化，同時引起通氣分布和灌流改變，嚴(yán)重者可發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及心血管功能改變。偶發(fā)支氣管痙攣并得到及時控制的患者，不致引起心肺功能損害；頻發(fā)哮喘的患者可發(fā)生不可逆性的肺氣腫，嚴(yán)重

6、者導(dǎo)致右心衰竭。正常人群中AHR患者占10%。兒童哮喘發(fā)生率為1.7～4.7%，成人為2.0～6.2%。麻醉期間支氣管痙攣發(fā)生率為0.16%。氣管插管、呼吸道感染、經(jīng)口內(nèi)窺鏡手術(shù)和氣道阻塞等因素可增加支氣管痙攣的發(fā)生率，而麻醉期間支氣管痙攣常誘發(fā)于機械刺激。,根據(jù)哮喘史和需用藥物控制支氣管痙攣的情況，可以將病人分成三類,第一類，患者有哮喘史，但數(shù)年來未急性發(fā)作，亦未使用藥物治療。物理檢查和通氣試驗無明顯異常，圍手術(shù)期一般不會發(fā)生支氣管

7、痙攣。第二類，患者經(jīng)常發(fā)生支氣管痙攣，需常規(guī)預(yù)防性地使用支氣管擴張藥物，但在麻醉前檢查時無明顯喘息。該類患者需更詳細(xì)地評估肺功能，測定FEV1、MEFR和FEF25%～75%，并與以往測定數(shù)值比較。如果測定數(shù)值不低于預(yù)測值的80%或不比以往測定數(shù)值差，可以在繼續(xù)抗支氣管痙攣治療時安排擇期手術(shù)。如肺功能試驗顯示患者有明顯氣道阻塞(測定數(shù)值低于預(yù)測值的80%或比以往測定數(shù)值差)，該患者應(yīng)屬第三類，擇期手術(shù)前需進行抗哮喘的系統(tǒng)治療。第三類

8、，患者有支氣管痙攣，全身情況惡化或未使用適合劑量的藥物治療，該類患者的擇期手術(shù)應(yīng)延期進行，先采用系統(tǒng)藥物治療，直到支氣管痙攣消失或全身情況恢復(fù)到較佳狀態(tài)。如呼氣流速或FEV1下降，可給患者吸入支氣管擴張氣霧劑后重復(fù)肺功能試驗，評估氣道阻塞的可逆程度。如果FEV1的增幅大于15%,可以認(rèn)為屬于明顯可逆性氣道收縮，提示進一步降低氣道收縮性的治療對患者是有益的。,,哮喘患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比非哮喘者高。未控制的哮喘或哮喘急性發(fā)作期的病人不

9、應(yīng)安排擇期手術(shù)。麻醉前處理需考慮疾病的病因，術(shù)中注意病理生理變化，并加強圍手術(shù)期的監(jiān)測。麻醉科醫(yī)生的嫻熟技術(shù)、全身麻醉后早期恢復(fù)和手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛及護理能明顯防止哮喘發(fā)作和降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。除了麻醉和手術(shù)能產(chǎn)生肺功能改變外，術(shù)后控制呼吸和氣道黏膜纖維功能異常亦可引起哮喘。,,但是AHR患者麻醉期間發(fā)生的喘息并非都?xì)w因于哮喘發(fā)作，應(yīng)該與肺水腫、支氣管插管、肺栓塞、張力性氣胸、胃內(nèi)容誤吸、氣管導(dǎo)管機械性阻塞(如導(dǎo)管扭曲、分泌物或血塊堵

10、塞)，以及過敏反應(yīng)等進行鑒別，后者臨床上也表現(xiàn)為呼吸困難，但在處理方法上可能相差甚遠(yuǎn)，如氣管導(dǎo)管機械性阻塞時必須解除導(dǎo)管梗阻，張力性氣胸者需立即進行胸腔閉式引流。另外，由于靜水壓增高引起的肺水腫和支氣管痙攣的處理亦完全不同，前者對利尿藥反應(yīng)良好，而后者出現(xiàn)氣道壓力增高和低血壓時往往需要補充液體。,術(shù)前檢查與評估,2.1 麻醉耐受力估計麻醉前要重點掌握有關(guān)病史和體檢，以判斷感染程度和肺功能減退程度，并據(jù)此進行細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備工作。下面列舉

11、常見的病史和體檢項目。,,2.1.1呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。 0級，無呼吸困難癥狀； 一級，能較長距離緩慢平道走動，但懶于步行； 二級，步行距離有限制，走一或二條街后需要停步休息； 三級，短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難； 四級，靜息時也出現(xiàn)呼吸困難。,,2.1.2慢性咳嗽多痰： 慢性咳嗽多痰術(shù)后極易并發(fā)彌散性肺泡通氣不足或肺泡不張，術(shù)前應(yīng)做痰細(xì)菌培養(yǎng)，并應(yīng)用相應(yīng)的抗

12、生素控制感染。,,2.1.4哮喘： 提示小氣道明顯阻塞，肺通氣功能減退，但一般均可用支氣管擴張藥和腎上腺皮質(zhì)激素治療而獲得緩解。 哮喘病人圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常的病人高4倍。,,2.1.3感冒：可顯著削弱呼吸功能，呼吸道阻力增高可持續(xù)達(dá)5周，同時對細(xì)菌感染的抵抗力顯著減弱，或使原有呼吸系疾病加重。,,2.1.5咯血： 急性大量咯血可能導(dǎo)致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出現(xiàn)休克，有時需施行緊急手術(shù)，麻醉處理的

13、關(guān)鍵在于控制呼吸道，必須施行雙腔支氣管插管。,,2.1.6吸煙： 凡每日吸煙20支以上，并有10年以上歷史者，即可認(rèn)為已經(jīng)存在慢性支氣管炎，平時容易繼發(fā)細(xì)菌感染而經(jīng)常咳嗽咳痰，麻醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴(yán)重并發(fā)癥。,,2.1.7高齡： 老年人易并發(fā)慢性非疾病，并由此繼發(fā)肺動脈高壓和肺心病，這是高齡老人麻醉危險的重要原因之一。,,2.1.8過度肥胖： 體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%以上者，易并存慢性肺功能減退，術(shù)后呼吸并發(fā)癥可增高兩

14、倍。,,2.1.9胸部物理檢查： 應(yīng)注意患者的體形和外貌，極度肥胖、胸廓畸形或脊柱側(cè)彎者肺容積可明顯減少，肺順應(yīng)性下降，容易發(fā)生肺不張和低氧血癥。 觀察皮膚和粘膜的色澤，有無蒼白或紫紺。 成人平靜呼吸時頻率超過25次/min是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)。呼氣費力常提示有氣道梗阻。 注意輔助呼吸肌是否參與呼吸運動。聽診時注意呼吸音的強弱、是否粗糙以及有無羅音，有高音調(diào)的喘鳴音提示小氣道痙攣。,2.2 肺功能的估計,

15、通氣試驗是評估氣道疾病、氣道收縮反應(yīng)可逆程度及對藥物治療效果的常用方法。,,2.2.1簡易的肺功能試驗：①屏氣試驗：正常人可以持續(xù)屏氣30s以上，能持續(xù)屏氣20～30s者麻醉危險性較小。<10s者，提示病人心肺代償功能很差，麻醉手術(shù)風(fēng)險很高。②測量胸圍：深吸氣與深呼氣胸圍差大于4cm 者，一般沒有嚴(yán)重肺疾患或呼吸功能不全。③吹火柴試驗：深吸氣后快速吹氣，能將15cm遠(yuǎn)的火柴吹熄者，提示肺儲備功能良好。,,2.2.2肺功能測

16、驗： FEV1主要反映大氣道阻塞程度，不能說明外周氣道的精細(xì)變化。FEF25 %～75 %能較好地反映小氣道狀態(tài)。 支氣管痙攣時PEFR明顯降低。MVV是一種呼氣試驗，急性支氣管痙攣發(fā)作時不適用。 流速-容量環(huán)是小氣道疾病的敏感指標(biāo)，能夠同時評估用力相關(guān)部分的呼氣和非用力相關(guān)部分的呼氣。,,臨床上可以用術(shù)前測定的肺功能預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險性。 當(dāng)FVC小于預(yù)計值的50%、FEV1小于2L、FEV1%小

17、于預(yù)計值70%或MVV小于預(yù)計值50%時，有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的中度危險； 當(dāng)FVC小于15mL/kg、FEV1小于1L、FEV1%小于預(yù)計值35%或FEF25%～75%小于14L/s時，有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的高度危險。,,2.3 動脈血氣分析(ABG) 動脈血氣分析是評價肺功能的常用指標(biāo)。在肺功能測驗高度異常的哮喘患者(FEV1小于預(yù)測值的25%或PEFR小于預(yù)測值的30%)，可見到高碳酸血癥和/或低氧血癥。當(dāng)PaCO

18、2大于45mmHg時，術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險明顯增加。,,2.4 胸部影像學(xué)檢查 胸部影像學(xué)檢查用于發(fā)現(xiàn)或排除可引起呼吸功能障礙的胸廓、氣管和肺組織的異常情況，如：胸廓畸形、脊柱嚴(yán)重側(cè)彎、氣管或支氣管梗阻(包括氣管外原因?qū)獾缐浩然驙孔б约皻夤軆?nèi)新生物引起的氣道狹窄)、膈肌上移或運動障礙、氣胸或胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化、肺大皰、肺氣腫、毀損肺等。,麻醉前用藥,苯二氮卓類藥物有良好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，但對呼吸中樞有抑制作用，C

19、OPD患者對其尤其敏感，因此在用于呼吸功能障礙患者時應(yīng)注意控制和調(diào)整劑量。鎮(zhèn)痛藥的使用目前仍有爭議。 嗎啡能抑制由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管痙攣，但又能升高血漿中的組胺濃度，引起氣道阻力增加。雖作為麻醉前用藥不大可能對氣道產(chǎn)生直接或反射性作用的支氣管痙攣，但鎮(zhèn)痛藥可使麻醉期呼吸抑制延長，故不主張麻醉前使用。,,抗膽堿能藥物可解除迷走神經(jīng)反射，減少氣道分泌物，但會增加分泌物的粘稠度，不利于痰液排出。H1受體拮抗藥具有鎮(zhèn)靜和氣道干燥作用，而H