急性結(jié)膜炎、急性虹膜炎、急性閉角型青光眼

1、新春快樂(lè),,,,急性結(jié)膜炎、急性虹膜炎、急性閉角型 青光眼的診斷與鑒別診斷及治療,第一節(jié) 急性結(jié)膜炎,急性卡他性結(jié)膜炎俗稱暴發(fā)火眼，為一種較常見(jiàn)的流行性病變，一年四季均可發(fā)生，可以散發(fā)，也可以成群發(fā)生。特點(diǎn)是發(fā)病急，多雙眼發(fā)病，結(jié)膜充血，有膿性或粘液性分泌物，有自發(fā)痊愈趨勢(shì)。【病因】為細(xì)菌感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為白喉?xiàng)U菌、流感桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌和鏈球菌等。感染途徑以直接接觸傳染為主。,,【臨床表現(xiàn)】起病急

2、，常在感染病原菌后數(shù)小時(shí)至一天內(nèi)發(fā)病。雙眼同時(shí)或相隔1—2天發(fā)病。 主要表現(xiàn)為眼異物感、燒灼刺痛，結(jié)膜充血，色澤鮮紅，結(jié)膜水腫，結(jié)膜囊內(nèi)有大量粘液或粘液膿性分泌物，晨間起床或睡眠后分泌物使睫毛粘住而不能睜眼。視力一般不受影響，有時(shí)有一時(shí)性視物模糊，是因分泌物附于角膜表面所致，當(dāng)擦拭或沖洗掉分泌物后視力即恢復(fù)。嚴(yán)重者，眼瞼顯著腫脹，球結(jié)膜高度充血、水腫，還常有結(jié)膜下點(diǎn)狀、片狀充血，滲出物可以形成假膜。嬰幼兒患者還可以伴有上呼

3、吸道感染。整個(gè)病程約5—10天。本病預(yù)后良好。當(dāng)畏光、流淚和疼痛癥狀明顯時(shí)，多為角膜受累的表現(xiàn)。無(wú)耳前淋巴結(jié)腫大。,【診斷】1、結(jié)膜充血、色澤鮮紅。2、結(jié)膜囊內(nèi)大量粘液性或粘液膿性分泌物。3、應(yīng)注意與急性虹膜睫狀體炎和急性閉角型青光眼進(jìn)行鑒別，急性虹膜睫狀體和急性閉角型青光眼為睫狀充血或混合充血，而結(jié)膜炎則是結(jié)膜充血。急性虹膜睫狀體炎裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)角膜灰白色KP，房水混濁，而急性閉角型青光眼則前房淺，瞳孔擴(kuò)大，眼壓升高等有明

4、顯區(qū)別。,治 療,,,【治療】 去除病因，抗感染治療，在等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果時(shí)，醫(yī)生應(yīng)開始使用廣譜抗生素，確定致病菌屬后給予敏感抗生素 。根據(jù)病情的輕重可選擇結(jié)膜囊沖洗、局部用藥、全身用藥或聯(lián)合用藥。切勿包扎患眼，但可佩戴太陽(yáng)鏡以減少光線的刺激。超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎應(yīng)在診斷性標(biāo)本收集后立即進(jìn)行，以減少潛在的角膜及全身感染的發(fā)生，局部治療和全身用藥并重。成人急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎一般選擇滴眼劑。兒童則選擇眼膏，避免滴眼劑哭泣時(shí)

5、隨眼淚排除，而且其作用時(shí)間更長(zhǎng)。慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎治療基本原則與急性結(jié)膜炎相似，需長(zhǎng)期治療，療效取決于患者對(duì)治療方案的依從性。各類型結(jié)膜炎波及角膜時(shí)應(yīng)按角膜炎治療原則處理。,,,【局部治療】（1）當(dāng)患眼分泌物多時(shí)，可用無(wú)刺激性的沖洗劑如3%硼酸水或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。沖洗時(shí)要小心操作，避免損傷角膜上皮，沖洗液勿流入健眼，以免造成交叉感染。（2）局部充分使用有效的抗生素滴眼劑和眼藥膏。急性階段每1—2小時(shí)一次。目前常使用廣譜氨基苷類或喹諾

6、酮類藥物，如0.3%妥布霉素、0.3%氧氟沙星、0.3%—0.5%左氧氟沙星滴眼劑或眼藥膏。在特殊情況下，可使用合成抗生素滴眼劑，如甲氧苯青霉素耐藥性葡萄球菌性結(jié)膜炎可使用5mg/ml萬(wàn)古霉素滴眼劑。慢性葡萄球菌性結(jié)膜炎對(duì)桿菌肽和紅霉素反應(yīng)良好，還可適當(dāng)應(yīng)用收斂劑，如0.25%硫酸鋅滴眼劑。,結(jié)膜周邊充血與睫狀充血的鑒別,項(xiàng)目 周邊充血 睫狀充血充血部位 愈近穹窿部充血愈明顯， 愈

7、近角膜緣充血愈明顯，愈 愈近角膜緣充血愈輕 近穹窿部充血愈輕顏色 鮮紅色 紫紅色移動(dòng)性 推移球結(jié)膜時(shí)，血管隨之 推移球結(jié)膜時(shí)僅結(jié)膜移動(dòng) 移動(dòng)

8、 血管不移動(dòng)血管形態(tài) 樹枝狀或網(wǎng)狀 從角膜緣向四周放射狀排 列血管支配 結(jié)膜后動(dòng)脈 角膜緣血管網(wǎng)（睫狀前動(dòng)

9、 脈前分支）臨床意義 結(jié)膜炎 角膜炎、虹膜睫狀體炎、 青光眼等,,,,,,,結(jié)膜周邊充血與睫狀充血的鑒別項(xiàng)目

10、 周邊充血 睫狀充血充血部位 愈近穹窿部充血愈明顯 愈近角膜緣充血愈明顯 愈近角膜緣充血愈輕 愈近穹窿部充血愈輕顏色 鮮紅的 紫紅色移動(dòng)性 推移球結(jié)膜時(shí)，血管隨 推移球結(jié)膜時(shí)僅結(jié)膜移 之移動(dòng)

11、 動(dòng)，血管不移動(dòng)血管形態(tài) 樹枝狀或網(wǎng)狀 從角膜緣向四周放射狀 排列血管支配 結(jié)膜后動(dòng)脈 角膜緣血管網(wǎng)（睫狀前

12、 動(dòng)脈前分支）臨床意義 結(jié)膜炎 角膜炎、虹膜睫狀體炎 青光眼等,,,,第二節(jié)前葡萄膜炎,前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、紅膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三種類型。它是葡萄膜炎中最常見(jiàn)的類型，占我國(guó)葡萄膜炎總數(shù)的50%左右

13、。 從病因和病程上大致可將前葡萄膜炎分為三類:1、第一類僅出現(xiàn)急性前葡萄膜炎，此類患者多呈HLA-B27陽(yáng)性，并且多合并有強(qiáng)直性 脊椎炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征和炎癥性腸道疾??；2、第二類為慢性前葡萄膜炎，如Fuchs綜合征、兒童白色葡萄膜炎;3、第三類是既可出現(xiàn)急性炎癥又可出現(xiàn)慢性炎癥，幼年型慢性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、梅毒等均可引起此類炎癥。,（一）前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn) 1、癥狀 患者可出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視物

14、模糊，在前房出現(xiàn)大量纖維蛋白滲出或反應(yīng)性黃斑水腫、視盤水腫時(shí)，可引起視力下降或明顯下降，發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障或繼發(fā)性青光眼時(shí)，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。,,2、體征（1）睫狀充血或混合性充血:睫狀充血是指位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一個(gè)常見(jiàn)的體征。但角膜炎、急性閉角型青光眼也可以引起此種充血，應(yīng)注意鑒別。（2）角膜后沉著物（keratic precipitates，KP）：炎癥細(xì)胞和色素沉積于角膜后表面，被稱為KP

15、。其形成索性需要角膜內(nèi)皮損傷和驗(yàn)證細(xì)胞或色素的同時(shí)存在。根據(jù)KP的形狀，可將其分為3種類型，既塵狀、中等大小和羊脂狀。前兩種主要由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞沉積而成，后者則主要由單核巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞構(gòu)成。塵狀KP主要見(jiàn)于非肉芽腫性前葡萄膜炎，也可見(jiàn)于肉芽腫性葡萄膜炎的某一個(gè)時(shí)期；中等大小KP主要見(jiàn)于Fuchs綜合征和單皰病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎；羊脂狀KP主要見(jiàn)于肉芽腫性前葡萄膜炎。 KP有3種分布類型，即：1)、下方的三角

16、形分布，是最常見(jiàn)的一種分布形勢(shì)，見(jiàn)于多種類型的葡萄膜炎；2)、角膜瞳孔區(qū)分布，主要見(jiàn)于Fuchs綜合征、青光眼睫狀體炎綜合征和單皰病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎；3)、角膜后彌漫性分布，主要見(jiàn)于Fuchs綜合征和單純病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎。,（3）、前房閃輝（anterior chamber flare）：是由血-防水屏障功能破壞，蛋白進(jìn)入房水所造成的，裂隙燈檢查時(shí)表現(xiàn)為前房?jī)?nèi)白色的光束?；顒?dòng)性前葡萄膜炎常引起前房閃輝，前葡萄膜炎消

17、退后，血-房水屏障功能破壞可能尚需要一段時(shí)間始能恢復(fù)，所以仍可有前房閃輝。急性閉角型青光眼、眼鈍挫傷也可導(dǎo)致血-房水屏障功能破壞而引起前房閃輝，因此前房閃輝并不一定代表有活動(dòng)性炎癥，也不是局部使用糖皮質(zhì)激素的指征。,（4）前房細(xì)胞（anterior chamber cell）：在病理情況下，房水中可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞、紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞或色素細(xì)胞。葡萄膜炎時(shí)主要為炎癥細(xì)胞，裂隙燈檢查可見(jiàn)到大小一致的灰白色塵狀顆粒，近虹膜面向上運(yùn)動(dòng)，近角膜面則向

18、下運(yùn)動(dòng)。炎癥細(xì)胞是反映眼前段炎癥的可靠指標(biāo)。當(dāng)房水中大量炎癥細(xì)胞沉積于下房角內(nèi)，可見(jiàn)到液平面，稱為前房積膿（hypopyon）。在炎癥嚴(yán)重時(shí)尚可出現(xiàn)大量纖維蛋白性滲出，使房水處于相互凝固狀態(tài)。,（5）虹膜改變：虹膜可出現(xiàn)多種改變，虹膜與晶狀體前表面的纖維蛋白性滲出和增殖可是兩者粘附在一起，稱為虹膜后粘連（posterior synechia of the iris）。如果出現(xiàn)廣泛虹膜后粘連，房水不能由后房流向前房，導(dǎo)致后房壓力升高，虹膜

19、被向前推移而呈膨隆狀，稱為虹膜膨??；虹膜與角膜后表面的黏附則稱為虹膜前粘連，此種粘連發(fā)生于房角處，則稱為房角粘連；炎癥損傷可導(dǎo)致虹膜脫色素、萎縮、異色等改變。,,(6)瞳孔改變：炎癥時(shí)由睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的持續(xù)性收縮，可引起瞳孔縮小；虹膜部分后粘連不能拉開，散瞳后常出現(xiàn)多種形狀的瞳孔外觀，如梅花狀、梨狀或不規(guī)則狀，如虹膜發(fā)生360度粘連，則稱為瞳孔閉鎖；如纖維膜覆蓋整個(gè)瞳孔區(qū)，則被稱為瞳孔膜閉。（7）晶狀體改變：前葡萄膜炎時(shí)，色素

20、可沉積于晶狀體前表面，在新鮮的虹膜后 粘連被拉開時(shí)，晶狀體前表面可遺留下環(huán)形色素。（8）玻璃體及眼后段改變：在虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎時(shí)，前玻璃體內(nèi)可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞，單純虹膜炎患者的前玻璃體內(nèi)一般無(wú)炎癥細(xì)胞。前葡萄膜炎一般無(wú)玻璃體混濁，但偶爾可出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑囊樣水腫或視盤水腫。,（二）前葡萄膜炎的并發(fā)癥,1、并發(fā)性白內(nèi)障 炎癥反復(fù)發(fā)作或慢性化，造成房水改變，影響晶狀體代謝，從而引起白內(nèi)障，主要表現(xiàn)為晶狀體后囊下混濁。此外，在前葡萄

21、膜炎時(shí)，由于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，也可引起晶狀體后囊下混濁。2、繼發(fā)性青光眼 前葡萄膜炎時(shí)，可因以下因素引起眼壓升高或繼發(fā)性青光眼：（1）、炎癥細(xì)胞、纖維蛋白性滲出以及組織碎片阻塞小梁網(wǎng)；（2）、虹膜周邊前粘連或小聯(lián)網(wǎng)的炎癥，使房水引流受阻；（3）、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉阻斷了房水由后方進(jìn)入前房。3、低眼壓及眼球萎縮 炎癥反復(fù)發(fā)作或慢性化，可導(dǎo)致睫狀體脫離或萎縮、房水分泌減少，引起眼壓下降，嚴(yán)重者可致眼球萎縮。,（三）

22、 急性前葡萄膜炎,【臨床表現(xiàn)】通常有突發(fā)眼痛、眼紅、畏光、流淚等癥狀。檢查時(shí)可見(jiàn)睫狀充血、塵狀KP、明顯的前房閃輝、大量的前房細(xì)胞，可伴有纖維蛋白滲出、前房積膿、瞳孔縮小、虹膜后粘連等改變。,【診斷】根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可做出診斷。由于多種全身性疾病都可引起或伴發(fā)此種葡萄膜炎，確定病因和伴隨疾病對(duì)于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要的價(jià)值。因此對(duì)急性葡萄膜炎應(yīng)詳細(xì)尋問(wèn)病史，特別要詢問(wèn)有無(wú)骶髂關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、尿道炎、消化道異常、呼吸系統(tǒng)異常、牛皮癬

23、、皮膚病變等，以確定是否伴有強(qiáng)直性脊椎炎，炎癥性腸道疾病、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、梅毒等疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLA-B27抗原分型等，對(duì)懷疑病原體感染所致者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢查。,【鑒別診斷】1.急性結(jié)膜炎 呈急性發(fā)病，有異物感、燒灼感，分泌物多。檢查見(jiàn)眼瞼腫脹、結(jié)膜充血，這些表現(xiàn)與急性前葡萄膜炎的畏光、流淚、視物模糊、睫狀充血以及前房炎癥反應(yīng)有明顯不同。2.急性閉角型青光眼 呈急性發(fā)病，視力突然下降、頭痛、惡心

24、、嘔吐、角膜上皮水腫、角膜霧狀混濁、前房淺、前房閃輝等，但無(wú)前房炎癥細(xì)胞，瞳孔呈橢圓形散大，眼壓增高，與急性前葡萄膜炎的角膜可透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎癥細(xì)胞、瞳孔縮小、眼壓正常或偏低等易于鑒別。3.引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎 一些類型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田綜合征等均可表現(xiàn)為前葡萄膜炎，但這兩類葡萄膜炎往往伴有眼外表現(xiàn)，在診斷時(shí)要注意鑒別。,【治療】治療原則是：立即擴(kuò)瞳以防止虹膜后粘

25、連；迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。由于前葡萄膜炎絕大多數(shù)為非感染因素所致，因此一般不需用抗生素治療，對(duì)高度懷疑或確診為病原體感染所致者，則應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療。對(duì)非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用藥在眼前段能夠達(dá)到有效濃度，所以一般不需要全身治療。,1.睫狀肌麻痹劑 是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，一旦發(fā)病應(yīng)立即給藥。其目的在于：（1）防止和拉開虹膜后粘連，避免并發(fā)癥；（2）解除睫狀肌、瞳孔括約肌的痙攣，以減輕充血、水腫

26、及疼痛，促進(jìn)炎癥恢復(fù)和減輕患者痛苦。最常用的睫狀肌麻痹劑為后馬托品眼膏（1%、2%、4%），作用時(shí)間約18—36小時(shí)，可使瞳孔處于不斷運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，因此可有效預(yù)防虹膜后粘連的發(fā)生。后馬托品的擴(kuò)瞳及睫狀肌麻痹作用不及阿托品，但是阿托品的睫狀肌麻痹作用和瞳孔擴(kuò)大作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（10—14天），使瞳孔處于相對(duì)固定的開打狀態(tài)，易發(fā)生瞳孔開大狀態(tài)下的的虹膜后粘連，給患者帶來(lái)更為嚴(yán)重的后果。因此，對(duì)于嚴(yán)重的急性前葡萄膜炎，應(yīng)給與1%--2%阿托品眼膏每

27、日1—2次，治療數(shù)天待炎癥有所減輕時(shí)，改用2%后馬阿托品眼膏點(diǎn)眼，每日1—2次。新鮮的虹膜后粘連不易拉開時(shí)可結(jié)膜下注射散瞳合劑（1%阿托品、1%可卡因、0.1%鹽酸腎上腺素等量混合）0.1—0.2ml，對(duì)炎癥恢復(fù)期可給予0.5%--1%的托吡卡胺滴眼劑點(diǎn)眼，每日一次。,2.糖皮質(zhì)激素滴眼劑 常用的試劑有醋酸氫化可的松（2%、2.5%）、醋酸地塞米松（0.1%）、醋酸波尼松龍（0.12%、0.125%、0.5%、0.1%）和地塞米松磷酸

28、鹽（0.1%）懸液或溶液。對(duì)嚴(yán)重的急性前葡萄膜炎，可給予0.1%地塞米松磷酸鹽溶液每15分鐘點(diǎn)眼一次，連續(xù)四天后改為每小時(shí)點(diǎn)眼一次，連續(xù)應(yīng)用數(shù)天后，根據(jù)炎癥消退情況逐漸減少點(diǎn)眼次數(shù)，并應(yīng)改為作用緩和的糖皮質(zhì)激素滴眼劑。 · 一般不宜或不宜反復(fù)給予糖皮質(zhì)激素結(jié)膜下注射。因?yàn)榈窝蹌c(diǎn)眼可在房水中達(dá)到足夠的濃度，達(dá)到與結(jié)膜下注射相同的效果，并能避免結(jié)膜下注射給患者帶來(lái)的痛苦和并發(fā)癥。,3.非甾體消炎藥 非甾體消炎藥

29、主要通過(guò)阻斷前列腺素、白三烯等花生四烯酸等代謝產(chǎn)物而發(fā)揮其抗炎作用。已經(jīng)證明：急性前葡萄膜炎，特別是手術(shù)后或外傷后所致者有花生四烯酸代謝產(chǎn)物的參與。因此可給予吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等點(diǎn)眼劑治療，每日3—8次，一般不需要口服治療。,4.糖皮質(zhì)激素眼周注射和全身治療 對(duì)于出現(xiàn)反映視乳頭水腫或黃斑囊樣水腫的患者，可給與地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是選用25號(hào)針頭，從顳上方或顳下方穹窿部結(jié)膜和球結(jié)膜移行處進(jìn)針，在進(jìn)針過(guò)程中要注

30、意左右擺動(dòng)，以避免針頭誤刺入眼球內(nèi)。對(duì)于不宜后Tenon囊下注射者，或雙側(cè)急性前葡萄膜炎出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑水腫、視盤水腫著，可給予波尼松口服，開始劑量為30—40mg，早餐頓服，使用一周后減量，一般治療時(shí)間為2—4周。,5.病因治療 由感染因素所引起的急性前葡萄膜炎，應(yīng)給與相當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?.并發(fā)癥治療 （1）繼發(fā)性青光眼：可給予降眼壓藥物點(diǎn)眼治療，必要時(shí)聯(lián)合口服或靜脈滴注降眼壓藥（參見(jiàn)青光眼一章）。對(duì)有瞳孔阻滯者應(yīng)在積極抗炎治療下

31、，盡早行激光虹膜切開術(shù)或行虹膜周邊切除術(shù)，如果房角粘連廣泛者可行濾過(guò)行手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)局部或全身使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)給予其他免疫抑制劑治療，以預(yù)防術(shù)后葡萄膜炎的復(fù)發(fā)。,第三節(jié) 原發(fā)性青光眼,結(jié)膜周邊充血與睫狀充血的鑒別,項(xiàng)目 周邊充血 睫狀充血充血部位 愈近穹窿部充血愈明顯， 愈近角膜緣充血愈明顯，愈 愈近角膜

32、緣充血愈輕 近穹窿部充血愈輕顏色 鮮紅色 紫紅色移動(dòng)性 推移球結(jié)膜時(shí)，血管隨之 推移球結(jié)膜時(shí)僅結(jié)膜移動(dòng) 移動(dòng) 血管不移動(dòng)血管形態(tài) 樹枝狀或網(wǎng)狀

33、 從角膜緣向四周放射狀排 列血管支配 結(jié)膜后動(dòng)脈 角膜緣血管網(wǎng)（睫狀前動(dòng)

34、 脈前分支）臨床意義 結(jié)膜炎 角膜炎、虹膜睫狀體炎、 青光眼等,,,,,原發(fā)性青光眼是指病因機(jī)制尚未充分闡明的一類青光眼，根據(jù)眼壓升高時(shí)前房角的狀態(tài)----關(guān)閉或是開放，又可分為閉角型青光眼和開角型青光眼。由于種族差異和眼

35、球解剖結(jié)構(gòu)方面的差異，中國(guó)人以閉角型青光眼居多，而歐美國(guó)家白種人則以開角型青光眼多見(jiàn)。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，開角型青光眼的早期診斷技術(shù)提高，也隨著中國(guó)人近視眼發(fā)病增加，眼球解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，近年在我國(guó)開角型青光眼的構(gòu)成比也有增高的趨勢(shì)。,結(jié)膜周邊充血與睫狀充血的鑒別,項(xiàng)目 周邊充血 睫狀充血充血部位 愈近穹窿部充血愈明顯， 愈近角膜緣充血愈明顯，愈

36、 愈近角膜緣充血愈輕 近穹窿部充血愈輕顏色 鮮紅色 紫紅色移動(dòng)性 推移球結(jié)膜時(shí)，血管隨之 推移球結(jié)膜時(shí)僅結(jié)膜移動(dòng) 移動(dòng) 血管不移動(dòng)

37、血管形態(tài) 樹枝狀或網(wǎng)狀 從角膜緣向四周放射狀排 列血管支配 結(jié)膜后動(dòng)脈 角膜緣血管網(wǎng)（睫狀前動(dòng)

38、 脈前分支）臨床意義 結(jié)膜炎 角膜炎、虹膜睫狀體炎、 青光眼等,,,,,一、原發(fā)性閉角型青光眼 原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle

39、-closure,PACG)是周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。患眼具有房角狹窄，周邊虹膜易于與小梁網(wǎng)接觸的解剖特征。根據(jù)眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，又可分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。,（一）急性閉角型青光眼,是一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織病理改變?yōu)樘卣鞯难鄄?，多?jiàn)于50歲以上老年人，女性更常見(jiàn)，男女之比為1：2，患者常有遠(yuǎn)視，雙眼先后或同時(shí)發(fā)病。情緒激動(dòng)

40、、暗室停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物，均可使瞳孔散大、周邊虹膜松弛，從而誘發(fā)本病。長(zhǎng)時(shí)間閱讀、疲勞和疼痛也是本病的常見(jiàn)誘因。,【發(fā)病因素】 病因尚未充分闡明，眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異，被公認(rèn)為是本病的主要發(fā)病因素。這種具有遺傳傾向的解剖變異包括眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄，且晶狀體較厚，位置相對(duì)靠前，使虹膜與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過(guò)瞳孔是阻力增加，后房壓力相對(duì)高于前房并推擠虹膜向前膨隆，使前房變淺，房角進(jìn)一步變窄，

41、這就是閉角型青光眼的瞳孔阻滯機(jī)制。隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體厚度增加，前房變淺，瞳孔阻滯加重，從而使閉角型青光眼的發(fā)病率增高。一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，房角即告關(guān)閉，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。近年應(yīng)用UBM活體觀察虹膜形態(tài)和房角結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步揭示瞳孔阻滯、周邊虹膜異常肥厚堆積和睫狀體前位均是閉角型青光眼的房角關(guān)閉的發(fā)病因素。,【臨床表現(xiàn)及病期】 典型的急性閉角型青光眼有幾個(gè)不同的臨床階段（分期），不同的病期各有其特征和治療原則。

42、 1、臨床前期 急性閉角型青光眼為雙側(cè)性眼病，當(dāng)一眼急性發(fā)作被確診后，另一眼即使沒(méi)有任何臨床癥狀也可以診斷為急性閉角型青光眼臨床前期。另外，部分閉角型青光眼患者在急性發(fā)作以前，可以沒(méi)有自覺(jué)癥狀，但具有前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等表現(xiàn)，特別是在一定誘因條件下，如暗室試驗(yàn)后眼壓明顯升高者，也可診斷為本病的臨床前期。,2、先兆期 表現(xiàn)為一過(guò)性或反復(fù)多次小發(fā)作，發(fā)作多出現(xiàn)在傍晚時(shí)分，突

43、感霧視、虹視，可能有患側(cè)額部疼痛，或伴有同側(cè)鼻根部酸脹。上述癥狀歷時(shí)短暫，休息后自行緩解或消失。若即刻檢查可發(fā)現(xiàn)眼壓升高，常在40mmHg以上，眼局部輕度充血或不充血，角膜上皮水腫呈輕度霧狀，前房極淺，但房水無(wú)混濁，房角大范圍關(guān)閉，瞳孔稍擴(kuò)大、光反射遲鈍。小發(fā)作緩解后，除具有特征性淺前房外，一般不留永久性組織損害。,3、急性發(fā)作期 表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚、視力嚴(yán)重減退，常降到指數(shù)或手動(dòng)，可辦有惡心、嘔吐、等全身癥狀。體征有眼

44、瞼水腫、混合性充血、角膜上皮水腫，裂隙燈下上皮呈小水珠狀，患者可有“虹視”的主訴，虹視的出現(xiàn)主要是由于水腫的角膜上皮及其上皮細(xì)胞間出現(xiàn)大量的小水泡，這些小水泡由于重力作用呈水滴狀，類似棱鏡片，使通過(guò)的光線產(chǎn)生折射現(xiàn)象，從而出現(xiàn)虹視。角膜后色素沉著，前房極淺，周邊部前房幾乎完全消失。如虹膜有嚴(yán)重缺血壞死，房水可有混濁，甚至出現(xiàn)絮狀滲出物。瞳孔中等散大、常呈豎橢圓形、光反射消失，有時(shí)可見(jiàn)局限性后粘連。房角完全關(guān)閉，常有較多色素沉著，眼壓常在

45、50mmHg以上。眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈搏動(dòng)、視盤水腫或視網(wǎng)膜血管阻塞，但在急性發(fā)作期因角膜水腫，眼底多看不清。高眼壓緩解后，癥狀減輕或消失，視力好轉(zhuǎn)，眼前段常留下永久性組織損傷，如扇形虹膜萎縮、色素脫失、局限性后粘連、瞳孔散大固定、房角廣泛性粘連。晶狀體前囊下有時(shí)可見(jiàn)小片狀白色混濁，稱為青光眼斑。臨床上凡見(jiàn)到上述改變，即可證明患者曾有過(guò)急性閉角型青光眼大發(fā)作。,4、間歇期 指小發(fā)作后自行緩解，房角重新開放或大部分開放，小梁尚未遭受嚴(yán)重?fù)p

46、害，不用藥或僅用少量縮瞳劑，眼壓不在升高。間歇期的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）有明確的小發(fā)作史；（2）房角開放或大部分開放；（3）不用藥或單用少量縮瞳劑眼壓能穩(wěn)定在正常水平。從理論上講，急性大發(fā)作經(jīng)過(guò)積極治療后，也可進(jìn)入間歇期，但實(shí)際上由于房角廣泛粘連，這種可能性很小。,5、慢性期 急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后，房角廣泛粘連,（通常大于180°）小梁功能已遭受嚴(yán)重?fù)p害，眼壓中度升高，眼底?？梢?jiàn)青光眼性視盤凹陷并有相應(yīng)的視野缺損。

47、6、絕對(duì)期 指高眼壓持續(xù)過(guò)久，眼組織特別是視神經(jīng)已遭嚴(yán)重破壞，視力已降至無(wú)光感且無(wú)法挽救的晚期病例，偶爾可因眼壓過(guò)高或角膜變性而劇烈疼痛。 急性大發(fā)作 間歇期 慢性期 絕對(duì)期 臨床前期 發(fā)作期{

48、 先兆期小發(fā)作,,,,,,,,,,,【診斷與鑒別診斷】先兆期小發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短，臨床醫(yī)生不易遇到，大多依靠一過(guò)性發(fā)作的典型病史、特征性淺前房、窄房角等表現(xiàn)作出診斷。先兆期小發(fā)作有時(shí)會(huì)誤診為偏頭痛，對(duì)可疑患者可利用暗室試驗(yàn)進(jìn)行檢查。囑患者在暗室內(nèi)，清醒狀態(tài)下靜坐60~120分鐘，然后在暗光下測(cè)眼壓，如眼壓較試驗(yàn)前明顯升高，超過(guò)8mmHg為陽(yáng)性。,,,急性閉角型青光眼

49、急性發(fā)作期與急性 虹膜睫狀體炎的鑒別鑒別項(xiàng)目 急性閉角型青光眼 急性虹膜睫狀體 急性發(fā)作期 炎前房 明顯淺，閃光陰性或可 深度正常，閃光明 疑陽(yáng)性，偶見(jiàn)浮動(dòng)物 顯陽(yáng)性，有浮動(dòng)物瞳孔 開大，豎橢圓形，對(duì)光 縮小，有后粘連，

50、 反映消失 呈不規(guī)則形，對(duì)光 反應(yīng)遲緩或消失眼壓 明顯升高 正常，偏低或稍高角膜 上皮水腫，后壁少量色 透明，后壁

51、有灰白 素性沉著物 色沉著物，常較多自覺(jué)癥狀 虹視、劇烈眼痛及同側(cè) 疼痛較輕 偏頭痛、惡心、嘔吐視力 突然明顯減退 逐漸減退,,,,,,大發(fā)作的癥狀和眼部體征都很典型，診斷多無(wú)困難，房角鏡檢查證實(shí)房角關(guān)閉則是重要的診斷依據(jù)

52、。有些患者需要首先藥物降壓和局部甘油點(diǎn)眼，緩解角膜水腫后才能看清房角情況。加壓房角鏡檢查可以鑒別虹膜根部與小梁是相貼還是粘連，以幫助醫(yī)生判斷房角關(guān)閉是否可以通過(guò)治療而重新開放。但經(jīng)治療后眼壓下降，房水仍有不同程度的混濁時(shí)，容易和急性虹膜睫狀體炎相混淆，應(yīng)掌握以下鑒別要點(diǎn)：1、角膜后沉著物為棕色色素而不是白色細(xì)胞；2、前房及淺；3、瞳孔中等擴(kuò)大而不是縮??；4、虹膜有節(jié)段性萎縮；5、可能有青光眼斑；6、以往可有小發(fā)作病史；7、對(duì)側(cè)眼具有前房

53、淺、虹膜膨隆、房角狹窄等解剖特征。急性虹膜睫狀體炎一般無(wú)角膜上皮水腫，眼壓也常常偏低。如果對(duì)側(cè)眼前房較深，則應(yīng)考慮患眼可能為繼發(fā)性閉角型青光眼，如眼后節(jié)占位性病變所導(dǎo)致的房角關(guān)閉。,【治療】（一）治療原則1、以手術(shù)治療為主，明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)2、急性發(fā)作期，先用藥物治療，使房角開放眼壓下降，待炎癥反應(yīng)消退后再行手術(shù)。,,,（二）常規(guī)治療1、前驅(qū)期和間歇期 早期行周邊虹膜切除術(shù)可獲根治。虹膜周邊切除術(shù)可打破瞳

54、孔阻滯，房水可通過(guò)切除區(qū)從后房流到前房，前后房壓力平衡，虹膜不膨隆，前房角加寬不致發(fā)生關(guān)閉。可用氬激光、YAG激光或手術(shù)方法進(jìn)行周邊虹膜切除。2、急性發(fā)作期 積極搶救，盡快使房角開放，以免發(fā)生永久性房角粘連。在高眼壓下進(jìn)行手術(shù)合并癥較多，效果差。應(yīng)先用藥物控制眼壓，待充血現(xiàn)象消退后再行手術(shù)。為使眼壓迅速下降，可同時(shí)使用下述多種藥物。（1）2%毛果蕓香堿液，每5—10分鐘滴一次，根據(jù)病情決定用藥時(shí)間。（2）乙酰唑胺0.5g配以

55、蘇打1g口服。 （3）甘油50g口服。（4）2%利多卡因1.5ml球后注射，麻痹睫狀神經(jīng)節(jié)，較少放水生成和止痛。（5）20%甘露醇（1—2g/kg體重）或30%尿素（1—1.5g/kg體重）靜脈滴注， 每分鐘60滴左右。經(jīng)前4項(xiàng)治療眼壓仍不下降或因惡心、嘔吐，患者不能口服藥物時(shí)，用此項(xiàng)治療。,由于急性閉角型青光眼大發(fā)作期常伴有惡心、嘔吐和劇烈頭痛，這些癥狀甚至可以掩蓋眼痛及視力下降，臨床上應(yīng)注意鑒別，以免誤

56、診為胃腸道疾病、顱腦疾患或偏頭痛而貽誤治療。,,急性閉角型青光眼急性發(fā)作期與急性虹膜 睫狀體炎的鑒別鑒別項(xiàng)目 急性閉角型青光眼 急性虹膜睫狀體炎 急性發(fā)作期前房 明顯淺，閃光陰性或可 深度正常，閃光明顯陽(yáng)性，有

57、 疑陽(yáng)性，偶見(jiàn)浮動(dòng)物 浮動(dòng)物瞳孔 開大，豎橢圓形，對(duì)光 縮小，有后粘連，成不規(guī)則形， 反映消失 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失眼壓 明顯升高 正常，偏低或稍高角膜 上皮水腫，后壁少量色

58、 透明，后壁有灰白色沉著物，常 素性沉著物 較多自覺(jué)癥狀 虹視、劇烈眼痛及同側(cè) 疼痛較輕 偏頭痛、惡心、嘔吐視力 突然明顯減退 逐漸減退,,,,,,,,（二）常規(guī)治療1、前驅(qū)期和間歇期 早期行周邊虹膜切除術(shù)可獲根治。虹

59、膜周邊切除術(shù)可打破瞳孔阻滯，房水可通過(guò)切除區(qū)從后房流到前房 ，前后房壓力平衡，虹膜不膨隆，前房角加寬不致發(fā)生關(guān)閉?？捎脷寮す?、YAG激光或手術(shù)方法進(jìn)行周邊虹膜切除。2、急性發(fā)作期 積極搶救，盡快使房角開放，以免發(fā)生永久性房角粘連。在高眼壓下進(jìn)行手術(shù)合并癥較多，效果差。應(yīng)先用藥物控制眼壓待充血現(xiàn)象消退后再行手術(shù)。為使眼壓迅速下降，可同時(shí)使用下述多種藥物。（1）2%毛果蕓香堿液，每5—10分鐘滴一次，根據(jù)病情決定用藥時(shí)間

60、。（2）乙酰唑胺0.5g配以蘇打1g口服。（3）甘油50g口服。（4）2%利多卡因1.5ml球后注射，麻痹睫狀神經(jīng)節(jié)，減少房水生成和止痛。（5）20%甘露醇（1—2g/kg體重）或30%尿素（1—1.5g/kg體重）靜脈滴注，每分鐘60滴 左右。經(jīng)前4項(xiàng)治療眼壓仍不下降或因惡心、嘔吐，患者不能口服藥物時(shí)，用此項(xiàng)治療。,經(jīng)上述處理眼壓多能降至正常，但仍需繼續(xù)使用縮瞳劑，并根據(jù)眼壓情況酌情用碳酸酐霉劑或高滲劑。注意檢查房角，如

61、房角已大部或全部開放，則可觀察數(shù)日，待炎癥反應(yīng)消退后在進(jìn)行手術(shù)。如果房角仍然關(guān)閉，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切不可因眼壓恢復(fù)正常而忽略了對(duì)房角的觀察，否則可能因產(chǎn)生安全感的假象而延遲手術(shù)，以致形成房角粘連，失去進(jìn)行周邊虹膜切除的機(jī)會(huì)。,,,手術(shù)選擇：（1）在使用縮瞳劑情況下，眼壓能降至2.6kp（20mmHg）以下，房角2/3以上開放，房水流暢系數(shù)大于0.20者可用激光或手術(shù)進(jìn)行周邊虹膜切除術(shù)。（2）縮瞳劑不能控制眼壓，房角粘連已達(dá)2/3圓周

62、，房水流暢系數(shù)小于0.10者，需做濾過(guò)性手術(shù)。（3）病情介于二者之間者，即眼壓能用縮瞳劑控制，房角粘連已達(dá)1/2圓周，房水流暢系數(shù)介于0.10—0.20之間者，因?yàn)V過(guò)手術(shù)較虹膜周邊切除術(shù)的近期與遠(yuǎn)期合并癥均較多，可先行虹膜周邊切除術(shù)，尤其是激光虹膜周邊切除術(shù)；對(duì)眼壓不能控制者，再加用縮瞳劑或再進(jìn)行濾過(guò)性手術(shù)。,,,關(guān)于眼壓描記，因儀器常不準(zhǔn)確且檢查時(shí)受多種因素影響，目前國(guó)際上在臨床工作中已不常規(guī)使用。在選擇手術(shù)適應(yīng)證時(shí)也可不考慮房水流

63、暢系數(shù)這一因素。3、慢性期 根據(jù)房角及眼壓情況做濾過(guò)手術(shù)或周邊虹膜切除術(shù)。一般情況下對(duì)房角已大部粘連者，需做濾過(guò)性手術(shù)。4、臨床前期（1）預(yù)防性激光虹膜切開術(shù)或虹膜周邊切除術(shù)：根據(jù)道約53%--68%將會(huì)發(fā)生急性發(fā)作，故多數(shù)人主張手術(shù)，以期獲得治愈。（2）密切觀察或用縮瞳劑。5、絕對(duì)期（1）繼續(xù)用縮瞳劑。（2）疼痛重者，可球后注射酒精，必要時(shí)摘除眼球。一般不做切開眼球的抗青光眼手術(shù)。,,,急性結(jié)膜炎與急性閉角型青光眼及

64、急虹 膜睫狀體炎的鑒別診斷 急性結(jié)膜炎 急性閉角型青光眼 急性虹膜睫狀體炎癥狀 異物感、灼熱 眼劇烈脹痛伴頭痛 輕度眼痛、頭痛、 感、粘液或膿 、惡心、嘔吐 畏光、流淚 性分泌物

65、 視力 正常 高度減退 不同程度減退 充血 結(jié)膜充血 混合充血 睫狀充血或混合充血角膜 透明 水腫呈霧狀混濁 透明、角膜后有沉著物瞳孔 正常 散大、常