機(jī)械通氣模式

1、機(jī)械通氣模式選擇,完全通氣支持：CMV、SIMV（當(dāng)設(shè)定呼吸頻率接近正常呼吸頻率時）、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）部分通氣支持：低頻率的SIMV 或SIMV+PSV、PSV、容積支持通氣（VSV）、壓力釋放通氣（APRV）、BiPAP 和CPAP等,通氣模式選擇的原則,肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸衰竭），多選擇完全通氣支持模式單純的低氧性呼吸衰竭，自主通氣功能良好，采用部分通氣支持加PEEP既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼吸

2、衰竭最好選用完全通氣支持加PEEP,持續(xù)控制通氣（CMV ,IPPV ）,容量為目標(biāo)（Volume-targeted）以壓力為目標(biāo)（Pressure-targeted）,容量目標(biāo)和壓力目標(biāo)通氣的比較,比較內(nèi)容 Volume-targeted Pressure-targeted 肺順應(yīng)性不變時一定 相同 相同

3、壓力對容量的影響 肺順應(yīng)性降低 壓力增高 容量降低 阻力增高 順應(yīng)性/阻力一定時 增高 降低 氣道峰壓 氣流波形 設(shè)定

4、 隨病人努力和力學(xué)而異 呼吸功 增加 相對減少,,,,PCV Limitations,Spontaneous inspiration is easy but exp is impededLonger I-times may cause asynchrony,CMV應(yīng)用適應(yīng)證,CMV通常用于嚴(yán)重呼吸衰竭的開始階

5、段 特別是存在呼吸肌疲勞 呼吸驅(qū)動缺乏或不穩(wěn)定時顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行控制性高通氣時,CMV調(diào)節(jié)方法,只需將觸發(fā)靈敏度調(diào)高阻止病人觸發(fā)VCV通氣時，應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量使氣道峰壓力控制在35cmH2O以下。PCV通氣時，應(yīng)調(diào)節(jié)壓力保證足夠的潮氣量和可以接受的PaCO2和PH水平。CMV時調(diào)節(jié)I：E十分重要,應(yīng)用CMV時應(yīng)注意事項,大部分病人對CMV耐受差，容易產(chǎn)生不同步呼吸和人機(jī)對抗，

6、使呼吸功增加，因此用CMV時多需要對患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜/肌松劑。CMV時病人的通氣完全由呼吸機(jī)控制，如發(fā)生呼吸機(jī)故障或呼吸機(jī)管路脫落均可危及患者的生命。因此，報警裝置在此時顯得尤為重要。,輔助/控制通氣 （Assist-control ventilation，ACV）,ACV的調(diào)節(jié)方法,當(dāng)選擇容量目標(biāo)通氣時需設(shè)定VT（8—10ml/kg，ARDS時5—8ml/kg）、吸氣流速（60—80L/min）或I：E（>1：2）、流速波形、觸

7、發(fā)靈敏度（1—2cmH2O）和指令通氣的頻率（6—8次/分）。當(dāng)選擇壓力為目標(biāo)的ACV時，需設(shè)定壓力水平（根據(jù)肺順應(yīng)性不同而異，一般在30—40cmH2O之間）和吸氣時間、指令通氣的次數(shù)、觸發(fā)靈敏度。,應(yīng)用ACV的注意事項,自主呼吸過強(qiáng)時，容易導(dǎo)致過度通氣和呼吸性堿中毒，此時多需給鎮(zhèn)靜或肌松劑。在COPD患者ACV模式有加重氣體在肺內(nèi)陷閉的可能。吸氣流速和觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)在患者呼吸驅(qū)動強(qiáng)時可增加病人的呼吸功，應(yīng)用壓力控制通氣能減

8、少呼吸功耗。設(shè)定好備用通氣頻率則沒有必要擔(dān)心發(fā)生窒息。,IMV/SIMV,IMV/SIMV與CMV比較,（1）避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用，（2）減少呼吸性堿中毒的發(fā)生（3）預(yù)防呼吸肌萎縮（4）加速撤機(jī)過程（5）減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率（6）與CPAP/PEEP聯(lián)合應(yīng)用時能保持肺開放（7）肺內(nèi)氣體分布更加均勻（8）減少發(fā)生對呼吸機(jī)精神依賴的可能。,IMV/SIMV臨床適應(yīng)證,主要用于呼吸機(jī)的撤機(jī)過程中目

9、前也可將其用于急性呼吸衰竭的早期治療，對此存在較大的爭議（特別是COPD患者），早期使用IMV/SIMV過早地將呼吸負(fù)荷施加給患者，有時能加重呼吸肌疲勞。,IMV/SIMV的調(diào)節(jié)方法,（1）潮氣量設(shè)置一般為10ml/kg左右（2）IMV/SIMV頻率的設(shè)定原則為在保持病人有一定程度的呼吸做功和動脈血?dú)獯笾抡５那疤嵯率褂米畹偷闹С诸l率。,（3）最初應(yīng)用IMV/SIMV頻率應(yīng)稍高，在病情相對平穩(wěn)后8—10次/分的通氣頻率病人就很少需要

10、自主呼吸（4）如果病人的自主呼吸頻率超過25—30次/分，或潮氣量降低至250ml左右，提示呼吸功能不良，應(yīng)增加IMV/SIMV頻率或換為輔助/控制模式。,應(yīng)用IMV/SIMV的注意事項,（1）當(dāng)病人呼吸衰竭嚴(yán)重，自主呼吸功能不良時，IMV/ SIMV很容易使患者發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸困難。（2）提供IMV的持續(xù)氣流儲存系統(tǒng)和SIMV的按需閥供氣有時落后于病人的自主吸氣努力，主要是由呼機(jī)本身性能所決定，此時也容易增加呼吸功和導(dǎo)致患

11、者疲勞。（3）在撤機(jī)過程中過快降低IMV/ SIMV頻率或不能及時減少機(jī)械支持的頻率均可延長撤機(jī)時間。,壓力支持通氣（PSV）,PSV的優(yōu)點,PSV能最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能與呼吸機(jī)的同步性好，病人感覺舒適吸氣壓力支持通過減輕呼吸肌負(fù)荷和克服人工氣道的阻力降低了呼吸功耗,PSV的適應(yīng)癥,（1）有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人，特別是當(dāng)呼吸頻率超過20次/分且分鐘通氣量需求超過10L/min時。（2）有自主呼吸的CO

12、PD患者或其他呼吸肌疲勞患者需長時間機(jī)械通氣（大于48小時）治療，并且已經(jīng)使用SIMV或CPAP模式進(jìn)行通氣支持時。（3）具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應(yīng)用低頻率的IMV及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時。,PSV的設(shè)定,低水平PSV，壓力支持范圍在5—30cmH2O之間，主要用于克服氣管插管、呼吸機(jī)的按需閥及管路的阻力高水平PSV，壓力支持范圍在5—30cmH2O或能為病人提供10—12ml/kg的

13、潮氣量。能給患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息。PSV大于40 cmH2O的支持通氣主要用于對分鐘通氣量需求很大的急性呼衰患者的治療。,PSV的調(diào)節(jié),反復(fù)調(diào)節(jié)壓力支持水平，使呼吸頻率保持在15—25次/分（超過30次/分多提示呼吸肌負(fù)荷過重或有呼吸肌疲勞的存在）調(diào)節(jié)氣流和壓力上升的速度，使氣流和壓力的上升速度能滿足患者的需要。Bear1000（壓力斜率控制）、Siemens300（吸氣上升時間控制）和 EVITA（時間控

14、制上升百分比）三種型號的呼吸機(jī)有此功能。,其他幾種新的通氣模式,比例輔助通氣（PAV）壓力增強(qiáng)通氣分鐘指令通氣（MVV）氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容積支持通氣（VSV）,Then What Is APRV?,APRV is similar but utilizes a very short expiratory time for PRESSURE RELEASEthis short tim

15、e at low pressure allows for ventilationAPRV always implies an inverse I:E ratioAll spontaneous breathing is done at upper pressure level,Clinical Advantages To APRV,,Results in lower PIP at similar MAP (CPAP w/ rele

16、ase)Spontaneous breathing and synchronized transitions can lead to increased Patient Comfort and SynchronySubstantially more literature than any other new mode,,APRV Literature Results,All studies but one showed simi

17、lar gas exchange and pulmonary mechanicsresulted in lower PIP at similar MAP (CPAP w/ release)Other studies utilized I.T. 2 sec. was used - resultedin deteriorationof gas exchange,,,Potential Reason Why APRV Is Gai

18、ning Clinical Interest,Can result in nearly constant airway pressures, helping to keep alveoli stableVentilation enhanced in the fast compartments due to the short release timeReduced deviation from an optimal lung v

19、olume maintains higher MAP at lower peak alveolar pressures,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,臨床適應(yīng)證（1）自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機(jī)械通氣建立前應(yīng)用（2）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（3）COPD和哮喘（4）心源性肺水腫的治療,PEEP的應(yīng)用和調(diào)節(jié),低水平PEEP：1—5cmH2O，主要適用于（1）存在autoPEEP的COPD患者，可以改善癥狀。（

20、2）拔管前中等水平PEEP：5—20cmH2O，是臨床應(yīng)用最多的治療水平，主要用于肺順應(yīng)性下降、功能殘氣量減少和肺內(nèi)分流增多的ALI/ARDS患者的治療。高水平PEEP：>20cmH2O，大約對20%左右的嚴(yán)重ALI/ARDS患者可能有效。,PEEP的生理學(xué)分類,最佳PEEP（best PEEP）：是指肺順應(yīng)性達(dá)最大時的PEEP值理想PEEP（optimal PEEP），是指使肺內(nèi)分流最小時的PEEP更好的PEEP （ p

21、referred PEEP），是指達(dá)到最大組織氧輸送的PEEP,基本PEEP （least PEEP），是指在FiO2 60mmHg的PEEP值。當(dāng)PEEP水平超過15cmH2O時，對循環(huán)功能產(chǎn)生干擾，此時應(yīng)按上述目標(biāo)尋找一個合適的PEEP。,PEEP主要生理效應(yīng)和不良作用,表：中等水平以上PEEP對機(jī)體的主要生理學(xué)效應(yīng) 有利的作用 不利的作用增加功能殘氣量

22、 心輸出量降低使閉陷的肺泡重新開放 右心前負(fù)荷降低改善氧合 右心后負(fù)荷增加改善肺順應(yīng)性 室間隔左移減少分流 左心室功能改變 使肺泡內(nèi)水重新分布

23、 尿量減少 肺泡腔內(nèi)液體減少 顱內(nèi)壓增高 肺間質(zhì)內(nèi)液體增加 氣壓傷危險增加,,,,PEEP的臨床應(yīng)用指征,（1）ARDS——有發(fā)生傾向或明確診斷即應(yīng)盡早應(yīng)用（2）重癥哮喘出現(xiàn)呼衰時（3）急性肺水腫（4）COPD呼吸衰竭常規(guī)機(jī)械通氣效果不理想時可加用低水平PEEP,（5）充血性心力衰竭時可試用低水平PEEP/CPAP（6）存在明顯的內(nèi)源性

24、PEEP時，加用外源性PEEP 的水平應(yīng)為PEEPi的75%。（7）手術(shù)后應(yīng)用預(yù)防術(shù)后肺不張（8）嚴(yán)重的雙側(cè)彌漫性肺部炎癥（9）新生兒呼吸窘迫綜合征。,PEEP應(yīng)用的呼吸生理指標(biāo),達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)之一者應(yīng)采用PEEP治療（1）FiO2為0.8時 PaO2始終低于60mmHg者（2）FiO2為1.0時P(A-a)O2低于300 mmHg者 (3)肺內(nèi)分流大于30%(4)肺順應(yīng)性顯著降低者.,PEEP的禁忌癥,絕對禁忌證（1）未經(jīng)治

25、療的氣胸或張力性氣胸（2）其它各種類型的氣壓傷（3）支氣管胸膜瘺。,相對禁忌證（1）低血容量狀態(tài)（2）單側(cè)肺損傷（3）近期內(nèi)行肺切除術(shù)后（4）顱內(nèi)高壓。,調(diào)整PEEP的原則和方法,（1）ARDS時應(yīng)盡量確立最佳PEEP，絕大多數(shù)ARDS患者的最佳PEEP值在10-15 cmH2O之間（2）先從低水平開始，每次調(diào)節(jié)升高2-5cmH2O，穩(wěn)定15分鐘后判斷是否合適,（3）PEEP值一般不超過20cmH2O，過高其生理效應(yīng)不再繼

26、續(xù)增加（4）病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸撤消PEEP，每次遞減2-5cmH2O，每次間隔1-6小時,最合適的PEEP判斷的生理指標(biāo),（1）當(dāng)FiO2低于0.4，PaO2在60—100mmHg之間（2）能最大限度地維持氧運(yùn)輸（DO2），正常情況下DO2一般在1000ml/min；（3）Qs/Qt低于15%；,（4）心血管功能受影響最?。ê线m的動脈血壓，收縮壓下降不超過20mmHg，心輸出量降低不超過20%）；（5）肺順應(yīng)性改善達(dá)最大值；（6