常見的機械通氣模式

1、常見的機械通氣模式,代菁 MICU,機械通氣的目的,嚴重呼吸衰竭病人的一種呼吸支持方法，不是病因治療，而是為病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件。明確機械通氣的目的，恰當掌握適應癥和應用指針當建立機械通氣的病理生理基礎不再存在時，機械通氣應盡早撤出。,常見的模式,A/C－VCVA/C－PCVPSVSIMV(VC or PC)+PSVIRVPAVBIPAPVV+MMV,選擇不同機

2、械通氣模式的目的,改善通氣改善氣體的交換緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗，逆轉呼吸肌疲勞改善壓力-容量關系預防和治療肺不張改善順應性預防進一步損傷其他 保障鎮(zhèn)靜肌松安全、維持胸壁穩(wěn)定性,呼吸模式介紹,吸氣如何開始吸氣如何進行吸氣如何結束呼氣如何進行,呼氣末正壓PEEP,呼氣末肺泡壓大于0實際上PEEP在整個呼吸周期皆存在使呼吸周期的基線上臺，影響峰壓、平臺壓和平均氣道壓,呼氣末正壓PEEP,治療急性肺損傷或肺水腫

3、 提高氧分壓 改善肺泡和肺間質水腫 擴張陷閉的肺泡 保持FRC 增加肺組織順應性對抗內源性PEEPi，治療COPD降低機械通氣阻力,呼氣末正壓PEEP,一般設置為3~5cmH2O在COPD病人中，一般按照PEEPi的75％設置在ARDS病人中，以P-V曲線上的低位拐點參考,觸發(fā)靈敏度,在有自主呼吸時，病人通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機送氣。壓力觸發(fā)(pressure trigger)

4、-1 to -2 cmH2O流量觸發(fā)(flow trigger)-1 to -3 lpm其設置值要盡量保證既沒有假觸發(fā)，又不存在觸發(fā)困難。,吸氣開始,患者觸發(fā)時間觸發(fā)呼吸機的使用應盡量保留病人的自主呼吸,吸氣的開始,,,,,,,,,,,,,,,,,,,VIM,PIM,VIM,Tb = 60/f,The ventilator monitors time intervals from a specific event (for

5、 example, triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.) During A/C in the absence of patient effort, the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period, as shown in figu

6、re. Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory (VIM) breath. If the patient’s inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed, the ventilator delivers a PIM.,吸氣的開

7、始,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,t,,,,吸氣相根據(jù)預置的呼吸頻率或當患者觸發(fā)時開始,,,,,吸氣觸發(fā)的方式 — 壓力觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P (cmH2O),呼氣末氣道壓力下降= 患者開始吸氣= 呼吸機開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式 — 壓力觸發(fā),壓力觸發(fā)靈敏度的設置指氣道壓力較PEEP下降的水平0 –－20 cmH2O例如P

8、EEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為-2 (8) cmH2O時呼吸機開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式 — 流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量? 吸氣管路中氣體流量,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,呼氣末,,,,,,,,,吸氣觸發(fā)的方式 — 流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量< 吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,開始吸氣,,,,,,,,,吸氣觸發(fā)的設置,,,,-20,0,觸發(fā)靈敏度,難,易,,A/C 模式,即輔助/控制模式病人無自主呼吸病人有自主呼吸分為A/C－VCV和A/C—PCV兩種,,控制,,輔助,容量控制通氣,Volume Control Ventilation (VCV),A/

10、C－VCV,是以控制送氣時的潮氣量為目的，即呼吸機在給病人送氣時，每次送氣的容量一定。氣道壓力是變化的。有自主呼吸的病人，通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機送氣。呼吸機送氣的方式由呼吸機決定。吸氣過程幾乎由呼吸機做功，病人所做的功很少。,參數(shù)設置,FiO2 (%)潮氣量(Vt)或分鐘通氣量觸發(fā)靈敏度吸氣流速(l/min)流速波形呼吸頻率(b/min)吸氣末暫停時間(s)或吸氣末暫停百分比(%)吸呼比PEEP (cmH2O)

11、,潮氣量的設置,成人5-15ml/kg病人身材、基礎VT、肺胸順應性、死腔量、氣道阻力以及如何避免VILI盡量保持氣道峰壓不超過40cmH2O,平臺壓不超過35cmH2O.,潮氣量的設置,小潮氣量5-8ml/kg ARDS、嚴重氣流阻塞,呼吸頻率（f）(b/min),當患者沒有自主呼吸時，患者總的呼吸頻率等于設置的背景頻率。當患者有自主呼吸時，患者總的呼吸頻率等于或大于背景頻率，但是患者的呼吸是由患者自己觸發(fā)的。,呼吸

12、頻率（f）(b/min),控制頻率12-20次/min潮氣量和吸氣流量決定吸氣時間，頻率與呼氣時間有關頻率越快，呼氣時間就越短為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發(fā)生，應給與足夠呼氣時間。,流量波形,方波：流速恒定，設置的流速既是峰流速，又是平均流速減速波：設置峰流速正弦波：設置峰流速,,,,,,,,,,,,,潮氣量相同時，面積相等,流量波形,吸氣流速的選擇需要根據(jù)病人吸氣用力水平，理想的吸氣流速應與病人最大吸氣

13、需要相配成人40-100L/min，嬰兒4-10L/min,流量波形,流速越大，氣道峰壓和胸內壓越大，但易致局部肺泡過度擴張，氣體分布不均，氣壓傷危險增加低流速時，氣道峰壓和平均壓降低，氣體分布較均勻，氣壓傷危險減少流速的選擇應考慮病人的舒適性,流量波形,恒定流量比減速流量產生的氣道峰壓要高，氣道平均壓低。氣體的分布在應用減速流量方式時較好。近年研究認為與其他波形比較，減速流量比較理想。,容量控制通氣: 吸氣的進行,根據(jù)設置

14、的流速方式給病人送氣體直到送完VT。,容量控制通氣中參數(shù)的關系,參數(shù)MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp),容量控制通氣中參數(shù)的關系,吸氣末暫停時間(s)或其百分比(%),屏氣

15、時間的設定可以促進氣體在肺內的均勻分布。用于測定平臺壓和靜態(tài)順應性。,,,容量控制通氣: 吸氣末暫停,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P,t,Flow,t,容量控制通氣: 吸氣末暫停,肺泡的呼吸力學分類快反應肺泡(時間常數(shù)較小)慢反應肺泡(時間常數(shù)較大)時間常數(shù)∝氣道阻力×順應性,,,,,,R,C,r,c,容量控制通氣: 吸氣末暫停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PE

16、EP,,inspiration,expiration,,Compliance,low,high,PENDELLUFTduring thePlateau Phase,容量控制通氣: 吸氣的結束,當沒有設置吸氣末暫停時間，呼吸機屬于容量轉換，即VT送完時吸氣就結束，呼氣開始。當設置吸氣末暫停時間，呼吸機屬于時間轉換，即VT送完后，呼吸機雖然不再送氣，但是呼氣閥并不打開，這時處于屏氣時間。等到屏氣時間結束后，轉為呼氣。當吸氣過程中出現(xiàn)

17、氣道壓力突然增高超過報警線時，吸氣結束，呼氣開始。,容量控制通氣: 吸氣的結束,,,,,,,,,,,,,,,,,a,,,t,,,,,,,,,,,,,,,UPL,,,,,,,Pause,b,當給予設置潮氣量, 且經過預置的吸氣末暫停后,如果達到氣道壓力報警上限,,,容量控制通氣: 呼氣相,呼氣相為自主過程胸廓及肺的彈性回縮力氣道壓力下降到PEEP水平,容量控制通氣: 評價,優(yōu)點潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設置簡單,缺點氣道壓力

18、不恒定吸氣力量Raw, Crs, stVt, Flow通氣不均一吸氣末暫停人機對抗,壓力控制通氣,Pressure Control Ventilation (PCV),PCV,是以控制送氣時的壓力為目的，即呼吸機在給病人送氣時，每次送氣的氣道壓力一定。潮氣量是變化的。有自主呼吸的病人，通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機送氣。呼吸機送氣的方式由呼吸機決定。吸氣過程呼吸機所功占絕大部分，病人做功很少。,壓力控制通氣: 參數(shù)設置,壓

19、力控制水平(PC)PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度呼吸頻率(b/min)吸氣時間(s)或吸氣時間百分比(%)壓力上升時間(s)或壓力上升時間百分比(%)或壓力上升斜率分鐘通氣量上限及下限報警FiO2 (%),壓力控制通氣: 參數(shù)設置,吸氣如何開始呼吸機或患者觸發(fā)吸氣如何進行恒定壓力吸氣如何結束設置吸氣時間呼氣如何進行,壓力控制通氣 – 吸氣的進行,,,,,,,,,,,,2,3,I,壓力控制模式保證在整個吸氣相持續(xù)保持預置

20、的吸氣相壓力. 呼吸機根據(jù)預置的呼吸頻率, 吸氣時間及吸氣壓力水平進行通氣, 吸氣流速為減速氣流.呼吸機控制預置的壓力水平. 設置的壓力水平, 吸氣時間, 及肺的機械特性均影響潮氣量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸氣上升時間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Insp rise time,100%,,,,壓力控制通氣 – 吸氣的進行,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,2,3,1,吸氣末流速水平根據(jù)吸氣時間有所不同若吸氣時間足夠長, 吸氣末流速可能達到0,在這個模式下設置的吸氣時間（Ti）是用來控制呼吸機送氣時間和吸呼比的。例如，當設置Ti為1s，呼吸頻率20次，則吸呼比為1：2.,壓力控制通氣 – 吸氣的進行,壓力控制通氣 – 吸氣的結束,,,,,,,,,,,,a,b,I,下列情況下吸氣相終止:經過預置的吸氣時間后達到氣道壓力報警上限,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UPL,壓

22、力控制通氣：呼氣相,呼氣相為自主過程胸廓及肺的彈性回縮力氣道壓力下降到PEEP水平,壓力控制通氣 – 評價,優(yōu)點壓力恒定通氣均一漏氣補償設置簡單,缺點潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量Raw, Crs, st,壓力支持通氣,Pressure Support Ventilation (PSV),PSV,是一種部分通氣支持方式。由自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣、維持通氣壓力和決定吸呼氣轉換。在吸氣過程中給予一定的壓力輔助(PS)

23、。潮氣量的大小由患者因素和呼吸機設置壓力的大小共同決定。用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。,壓力支持通氣 – 參數(shù)設置,壓力支持水平（PS）PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣上升時間(s)或吸氣上升時間百分比(%)分鐘通氣量報警上限和下限FiO2 (%),壓力支持通氣: 參數(shù)設置,吸氣的識別：吸氣如何開始患者觸發(fā)吸氣壓力的維持：吸氣如何進行恒定壓力吸氣終止的識別：吸氣如何結束設置呼氣觸發(fā)靈敏度,壓力支持通

24、氣 – 吸氣的進行,,,,,,,,,,,,1,2,壓力支持模式保證患者吸氣過程中吸氣壓力維持恒定呼吸機按照預置吸氣壓力送氣, 患者決定呼吸頻率及吸氣時間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,影響各參數(shù)的因素,潮氣量：支持壓力水平、自主呼吸能力、氣道阻力、肺組織彈力最大吸氣流速：支持壓力水平、自主呼吸能力吸氣時間：自主呼吸能力壓力坡度：壓力坡度越陡直，流速高、潮氣量大吸呼氣轉換：自主呼氣能力、呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣壓力

25、：自主呼吸能力、PEEP、壓力支持水平,壓力支持通氣,壓力支持通氣在病人吸氣的過程中，給予部分支持。在此模式下，病人吸氣時所做的功由呼吸機和病人共同承擔。所以對病人的呼吸肌有一定的鍛煉作用。當PS越小，呼吸機做的功越少，病人所做的功越多，病人的呼吸肌越能都得到鍛煉。,呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100%,40%,10%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10%,5%,1%,呼氣觸發(fā)靈敏度對保證患

26、者舒適及人機同步非常重要.呼氣觸發(fā)靈敏度是吸氣轉變?yōu)楹魵獾臅r間點. 例如, 對呼氣阻力較高(COPD)的患者, 應將呼氣觸發(fā)靈敏度設置較高, 以確保有充分的呼氣時間,,呼氣觸發(fā)靈敏度,呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,,,,吸氣峰流量,,,25%,15%,,,45%,壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,Tinsp,呼氣觸發(fā)靈敏度的影響,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of differ

27、ent inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.,,,壓力支持通氣 – 吸氣的結束,,,,,,,,,4a,4b,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,UPL,3,,,當患者觸發(fā)呼吸機時吸氣開始,吸氣結束:當吸氣流速下降到預置水平以下時(呼氣觸發(fā)靈敏度)若達到氣道壓力報警上限,,,,,,,,,%,100,x,,,,壓力支持通氣 – 評價,優(yōu)點氣道壓力恒定,缺點潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率,間歇指令通氣,Intermittent Mandatory Ventilation (IMV),IMV,是指呼吸機按預設的呼吸周期或呼吸頻率送氣，每個送氣過程由預設的潮氣量或吸氣壓力

29、、吸氣時間完成，兩次呼吸機送氣之間是不受呼吸機影響的自主呼吸。,同步間歇指令+壓力支持通氣,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support (SIMV + PSV),SIMV,呼吸機按預設值送氣時，與自主呼吸同步，則為同步間歇指令通氣，SIMV。在兩次呼吸機送氣之間是不受呼吸機影響的自主呼吸，如果在病人自主呼吸時給予一個壓力支持水平，即PS時，則

30、此模式變?yōu)镾IMV+PSV模式。,SIMV + PSV – 參數(shù)設置,壓力支持水平PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度SIMV頻率(b/min)潮氣量吸氣時間(s)或吸氣時間百分比(%)吸氣末暫停時間(s)或吸氣末暫停時間百分比(%)分鐘通氣量上限及下限報警FiO2 (%),SIMV + PSV,,,,,Tb,,,,,Tm,,,,Ts,Tb = SIMV breath cycle(includes Tm and Ts),Tm = M

31、andatory interval(reserved for a PIM breath),Ts = Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm),SIMV (VC) + PSV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Pressure SupportLevel above PEEP,,PEEP,,,,Trig.,Trig.,

32、SIMV-period,SIMV-cycle,每個SIMV周期為60Preset SIMV-rate每個SIMV周期包括兩個部分:SIMV窗口: 指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口: 觸發(fā)產生壓力支持通氣,,SIMV (VC) + PSV,SIMV觸發(fā)窗內患者第一次觸發(fā)時呼吸機將給予控制/輔助通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEEP,,,,Trig.,Trig.,SIMV-period,SI

33、MV-cycle,Pressure SupportLevel above PEEP,SIMV (VC) + PSV,在SIMV通氣后, 患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEEP,,,,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,Pressure SupportLevel above PEEP,,,,SIMV (VC) + PSV,,,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEEP,,Trig.,如果SIMV觸發(fā)窗內沒有任何吸氣動作, 則在SIMV觸發(fā)窗結束后, 呼吸機將給予指令容量控制通氣,SIMV-period,SIMV-cycle,Pressure SupportLevel above PEEP,SIMV (VC) + PSV,在病人自主呼吸時，機器可以給予一個壓力支持，即PS。PS的給予可以增加病人的自主呼吸潮氣量，分擔病人吸氣做功。,SIMV

35、 + PSV – 評價,優(yōu)點保證最小分鐘通氣量人機同步性有所改善,缺點模式復雜,成比例輔助通氣,Proportional Assist Ventilation (PAV),原 理,Pmus +Paw =Pres +Pel Pres= R×f Pel= E×VT 得出：Pmus +Paw= R×f + E×VT Pmus:呼吸肌收縮力; Paw:機械通氣壓力

36、 Pres:克服氣道阻力的壓力;Pel:克服胸肺彈性阻力的壓力 R:氣道阻力;f:吸氣流速;E:彈性阻力;VT:潮氣量,原 理-Pmus +Paw= R×f + E×VT,在A/C-VCV時，通氣時的f和VT是恒定的，R和E也是恒定的，所以Pmus和Paw是呈反向變化的。在PSV時，Paw是恒定的，所以患者VT和f的改變僅僅依靠患者呼吸肌收縮力的改變。,在PAV中，Paw隨Pmus的變化而變化。呼吸機持續(xù)監(jiān)測患

37、者的R和E，及上次送氣時的VT和f設定通氣輔助占氣道阻力和胸肺彈力的比例，以此確定Paw設置氣道壓力高報警線,原 理-Pmus +Paw= R×f + E×VT,PAV – 評價,優(yōu)點符合患者生理參數(shù)少調節(jié)客觀，方便,缺點只能有自主呼吸的病人測定誤差引起通氣量不足漏氣高敏感性,反比通氣,Inverse Ratio Ventilation (IRV),IRV,吸氣延長技術。將符合呼吸生理的吸呼時間比

38、“強制性”縮短，使I:E≥1。目的是為了改善氧合，而避免肺過度充氣。主要用于ARDS患者頑固性低氧血癥。,改善氧合的因素,增加FiO2：最主要常用的方法PEEP：最重要的方式，但是不能無限增加通氣量：對于時間常數(shù)不同的肺泡？吸氣正壓：氣壓傷的可能性增加吸氣時間或 IRV,IRV改善換氣的原理,肺泡的呼吸力學分類快反應肺泡(時間常數(shù)較小)慢反應肺泡(時間常數(shù)較大),,,,,,R,C,r,c,IRV的缺點,肺泡過度通氣：氣

39、體陷閉PEEPi的形成：氣體陷閉人機對抗：不符合呼吸生理影響血流動力學：增加平均肺泡內壓,雙水平氣道正壓通氣,Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP),原 理,基本工作特點是傳統(tǒng)正壓控制通氣(PCV)和完全自主通氣(CPAP)的結合隨參數(shù)調節(jié)和自主呼吸變化，可以表現(xiàn)為 反比通氣(PC-IRV) 間歇指令通氣(PC-IMV) 氣道壓力釋放通氣(APRV) 持續(xù)

40、氣道內正壓(CPAP),呼吸機在PEEPH和PEEPL上都可以隨意或間斷的自主呼吸自主呼吸時有PS提供壓力支持T總＝TH＋TLT總＝60/f,原 理,…,,,,,,,,t,P,,,,,,,,PEEPH,,,PEEPL,,,TH,,,TL,參數(shù)設置,呼吸頻率PEEPHPEEPLTH和TL壓力支持水平吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度高壓限制水平,PCV和PC-IRV,當無自主呼吸時，可以轉變?yōu)镻C模式當TH＜TL ，為PC

41、V當TH＞TL ，為PC-IRV,,,,,,,,t,P,,,,,,,,PEEPH,,,PEEPL,,,TH,,,TL,PC－SIMV、APRV、CPAP,當存在自主呼吸時，若呼吸頻率較慢， TH較短， TL較長，自主呼吸出現(xiàn)在PEEPL水平，則變?yōu)镻C-SIMV模式TH較長， TL較短，自主呼吸出現(xiàn)在PEEPH水平，則變?yōu)锳PRV模式當PEEPH ＝ PEEPL ，則為CPAP模式,,,,,,,,t,P,,,,,,,,PEEPH,

42、,,PEEPL,,,TH,,,TL,BIPAP—評價,優(yōu)點氣道壓力穩(wěn)定人機配合較好獨特的壓力調節(jié)方式“萬能”通氣模式不良作用小改善氧合,缺點易導致通氣不足設置方式太多，不易掌握,容量支持通氣,Volume Ventilation Plus (VV+),原 理,新型定容”雙重模式“：自主呼吸方式醫(yī)生設置目標潮氣量或目標分鐘通氣量，通過壓力升高或降低來維持設定的目標潮氣量，加快脫機過程當呼吸驅動力增加時，呼吸機自動降

43、低支持力度,參 數(shù),VS (ml) 通過設置VS，保證病人自主呼吸時的潮氣量TC 氣管插管補償,VV+ – 評價,優(yōu)點保證潮氣量和通氣量保證患者的流量需求比PS更安全，更易操作,缺點氣道壓力不穩(wěn)定患者容易呼吸肌疲勞尚待研究,指令分鐘通氣,Mandatory Minute Ventilation (MMV),MMV,呼吸機通過改變自身每分通氣量使患者的實際每分通氣量達預設值有改變潮氣量和改變呼吸頻率兩種

44、基本方式當實際通氣量低于預設值，呼吸機增加通氣輔助，直至達預設值當無自主呼吸時，呼吸機按預設通氣量通氣,MMV 實現(xiàn)方式－改變呼吸頻率,需設定潮氣量，通過定容型模式完成當MMV運行時，呼吸機每次輸送的潮氣量不變呼吸機以監(jiān)測一定時間內通氣量作為基礎當患者分鐘通氣量大于預設值時，呼吸機僅提供氣源，或者提供壓力支持,MMV 實現(xiàn)方式－改變潮氣量,通過定壓型模式完成提高壓力支持水平實現(xiàn),MMV – 評價,優(yōu)點保證最低通氣量用于

45、自主呼吸不穩(wěn)定的患者用于脫機,缺點不能保證適當?shù)暮粑问綔\快呼吸和肺泡通氣量不足,1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A,

46、 Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Character