大骨瓣減壓專(zhuān)家共識(shí)

1、2013版顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),杜昌旺,概述,去骨瓣減壓術(shù)是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無(wú)效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭(zhēng)議。澳大利亞學(xué)者Cooper等人通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術(shù)治療，能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善患者預(yù)后?！度ス前隃p壓術(shù)治療彌漫性外傷性腦損害》，2011年4月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)

2、制,顱腔容積固定腔內(nèi)容物包括腦組織(1400 g)【恒定】、腦脊液(75 ml)【可調(diào)節(jié)】和血液(75 ml)【可調(diào)節(jié)】腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3％左右。腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物中最易變動(dòng)的成分，可被壓縮的容積約占顱腔容積的5．5％可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8％左右。,顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)制,內(nèi)出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，當(dāng)其增加體積超過(guò)代償容積后，即可導(dǎo)致

3、顱內(nèi)壓持續(xù)升高,顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的臨床分期,顱內(nèi)壓增高的發(fā)展過(guò)程，根據(jù)臨床癥狀和病理生理特點(diǎn)，分為四個(gè)不同階段代償期早期高峰期晚期(衰竭期),代償期,病變本身和病理變化后所占的體積在代償容積內(nèi)顱腔內(nèi)有占總?cè)莘e8％～10％以下的代償容積顱內(nèi)壓保持在正常范圍內(nèi)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征不明顯早期診斷較為困難此期進(jìn)展的快慢，取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展的速度等因素。,早期,病變發(fā)展超過(guò)顱腔的代償容積顱內(nèi)壓低于平均體動(dòng)脈壓正

4、常值1／3，小于4．7 kPa(35 mm Hg)腦灌注壓值為平均體動(dòng)脈壓正常值的2／3腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)均還保持良好逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高的動(dòng)作而加重急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，尚可出現(xiàn)血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的Cushing反應(yīng)。,高峰期,病變已發(fā)展到嚴(yán)重階段顱內(nèi)壓為平均動(dòng)脈壓正常值的1／2=4．7～6．6

5、kPa(35～50 mm Hg)腦灌注壓也相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓值的一半如顱內(nèi)壓接近動(dòng)脈舒張壓水平，PaC02>6．1 kPa(46 mm Hg)而接近6．6 kPa(50 mm Hg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)可喪失，可出現(xiàn)腦微循環(huán)彌散性障礙此時(shí)患者有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現(xiàn)眼球固定、瞳孔固定散大或強(qiáng)迫頭位等腦疝癥狀。,晚期(衰竭期),病情已發(fā)展到瀕危階段顱內(nèi)壓增高到相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓，灌

6、注壓<2．6 kPa(20 mm Hg)，血管管徑已接近完全閉塞PaCO，接近6．6 kPa(50 mm Hg)，Pa02下降到6．6 kPa(50 mm Hg)，SaO，<60％此時(shí)患者處于深昏迷，各種反射均可消失，出現(xiàn)雙瞳孔散大、去腦強(qiáng)直等現(xiàn)象，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺快或不規(guī)則甚至停止,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù),美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)編寫(xiě)的顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南：去骨瓣減壓術(shù)是用于急性顱腦創(chuàng)傷、內(nèi)科治療無(wú)效惡

7、性顱高壓患者的救命性手術(shù)。手術(shù)指證：臨床意識(shí)進(jìn)行性障礙、CT掃描顯示顱內(nèi)損傷占位效應(yīng)明顯、ICP持續(xù)升高>30 mm Hg經(jīng)脫水等內(nèi)科治療無(wú)效、甚至瞳孔散大的急性顱腦創(chuàng)傷患者。,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù),澳大利亞去骨瓣減壓術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(I級(jí)證據(jù))澳大利亞Cooper等通過(guò)8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷患者、傷后內(nèi)科治療后1 h期間ICP>20 mmHg、間斷或持續(xù)超過(guò)20 min的患者隨機(jī)分為去骨瓣減壓組

8、和內(nèi)科藥物治療組結(jié)果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善患者預(yù)后。,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù),澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(I級(jí)證據(jù))27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：去骨瓣減壓術(shù)組患者恢復(fù)良好率為53．8％、預(yù)后不良率46．1％；非手術(shù)組患者恢復(fù)良好率僅14．3％、預(yù)后不良率85．7％。,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù),臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院去

9、骨瓣減壓術(shù)回顧性研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者行去骨瓣減壓術(shù)，觀察30 d病死率和影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：傷后30 d去骨瓣減壓術(shù)患者病死率26．4％。其中79．2％患者死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死?；颊吣挲g和GCS評(píng)分是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù),美國(guó)弗吉利亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院手術(shù)與非手術(shù)回顧性研究(1I級(jí)證據(jù))。85例急性顱腦創(chuàng)傷、平均GCS 9分患者。55例開(kāi)顱減壓手術(shù)，30例非手術(shù)。3個(gè)

10、月隨訪結(jié)果：手術(shù)組和非手術(shù)組病死率分別為33％和30％，恢復(fù)良好率都為47％。,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù),日本腦挫裂傷患者手術(shù)與非手術(shù)對(duì)照研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))21例腦挫裂傷、ICP>40 mm Hg患者，去骨瓣減壓手術(shù)患者病死率22％，非手術(shù)組患者病死率為88％。他們推薦對(duì)于意識(shí)減退、ICP進(jìn)行性增高、CT掃描占位效應(yīng)明顯的腦挫裂傷患者應(yīng)該積極行去骨瓣減壓手術(shù)。,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù),國(guó)內(nèi)采用不同去骨瓣減壓術(shù)

11、對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷惡性顱高壓患者臨床對(duì)照研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))486例嚴(yán)重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)組(n=241)與常規(guī)顳頂瓣手術(shù)組(n=245)。術(shù)后6個(gè)月的臨床隨訪結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組患者恢復(fù)良好和中殘39．8％、重殘和植物生存34．0％、死亡26．2％；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組患者恢復(fù)良好和中殘28．6％、重殘和植物生存36．3％、死亡35．1％。,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷專(zhuān)家推薦,強(qiáng)

12、力推薦：①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)。②ICP進(jìn)行性升高、>30 mm Hg持續(xù)30 min的重型顱腦創(chuàng)傷患者。推薦：進(jìn)行性意識(shí)障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無(wú)法控制的患者不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消失、GCS 3分

13、、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。,去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷專(zhuān)家推薦,手術(shù)方法：?jiǎn)蝹?cè)大腦半球損傷病人采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。雙側(cè)大腦半球損傷病人行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù) 或冠狀前半顱減壓術(shù)。顳底減壓必須充分。對(duì)于術(shù)中嚴(yán)重腦拌裂傷腦腫脹發(fā)生腩膨出的患者，應(yīng)該盡量清除失活腦組織和必要內(nèi)減壓。根據(jù)顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積。提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫(粘)合。有條件的單位

14、在去骨瓣減壓術(shù)后建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，指導(dǎo)術(shù)后治療和預(yù)后判斷。,去骨瓣減壓術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥處理,嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人去骨瓣減J玉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥和后遺癥包括：硬腦膜下積液、腦積水、顱內(nèi)出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術(shù)干預(yù)，有明顯占位效應(yīng)的硬膜下積液需要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治療。廣泛性腦萎縮導(dǎo)致的腦室代償性擴(kuò)大不需要外科處理、進(jìn)展性和梗阻性腦積水等需要行外科分流手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)后

15、患者的顱內(nèi)壓降至正常范圍、病情允許的條件下，建議盡早行顱骨成形術(shù)。,臨床研究證據(jù)分級(jí),臨床研究可簡(jiǎn)要分為五級(jí)（可靠性依次降低）：一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。五級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)。在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可依此使用其他級(jí)別的證據(jù)作為參考依